以通為法膽脹一證，首見于《靈樞·脹論》篇：”膽脹者，脅下脹痛，口中苦，善太息……“其所述主癥與膽囊炎的臨床表現(xiàn)頗相似。近代醫(yī)家依據(jù)臨床癥狀，將膽囊炎劃歸于”脅痛“、”黃疸“的范疇，但從疾病的定位、定性來看以膽脹命名似較妥切，脅痛及黃疸皆在其中。

本病之成因多由飲食不節(jié)，嗜食酒辣肥甘、情志憂思郁怒而致肝膽疏泄失常、脾胃運化不健，導致氣滯、濕郁、熱蘊的病理狀態(tài)。由于濕熱久蘊不清，膽胃不和，可致反復遷延不已，易成慢性膽囊炎，有時或見急性發(fā)作。另外，氣滯濕郁日久，膽汁排泄不暢，濕熱之邪易凝結(jié)成石，因此本病常伴有膽石癥。膽為六腑之一，以通降下行為順，病則肝膽疏泄失常，氣機升降失暢，氣滯、濕郁、熱蘊，　”不通則痛“。因此在治法上應”以通為法“，但由于病因病機不同，通法各有所宜。

.肝膽氣郁，疏之以通，理氣化濕本病初起或急性發(fā)作輕證，多見肝膽氣郁氣滯夾濕的證候。如右脅痛，上、中脘部經(jīng)常悶脹或脹痛，痛徹脅背，進食油膩加重，伴有泛惡欲吐，噫氣矢氣不暢，納呆嘈雜，大便多燥，舌苔白膩或微黃，脈象弦緊或弦細，幽門穴拒按壓痛，臨床所見本病多為單純性膽囊炎。治以疏肝利膽，理氣化濕。方用理氣膽通湯：柴胡7.5～15克、炒白芍10～克、炒枳殼7.5～10克、黃芩10～15克、香附10～15克、郁金10～15克、川楝子7.5～10克、元胡10～15克、甘草.5～10克，水煎服。本方由《傷寒論》四逆散合黃芩湯化裁組成。四逆散（柴胡、白芍、枳殼、甘草）疏肝利膽，調(diào)和氣機之升降；黃芩湯（黃芩、白芍、甘草）和中利膽，清少陽之濕熱；配香附、郁金，理氣祛瘀；伍川楝子、元胡行氣止痛，諸藥合奏疏肝利膽、理氣化濕之效。偏濕重，口苦口粘、脘腹悶脹、惡心嘔吐加姜半夏、厚樸、生姜；偏熱重，大便秘結(jié)、舌苔黃燥加大黃、龍膽革；夾瘀滯，右脅刺痛、舌淡紫、舌下絡(luò)脈淡紫粗長加丹參、龍膽草；合并膽石加金錢草、虎杖，合服或單服消石散（郁金20克、明礬克、火硝35克、滑石60克、魚腦石20克、甘草10克，共研細末），每服3克，膠囊裝，早、午、晚各1次；痛劇者合服蘇合香丸1?；?。

.濕熱蘊結(jié)，瀉之以通，清利濕熱膽脹遷延日久，濕郁化熱，或濕熱蘊結(jié)急性發(fā)作重證，右脅下或上、中脘部持續(xù)脹痛較重，痛徹脅背或右脅下，發(fā)冷熱，納呆嘔惡，口渴不多飲，或發(fā)黃疸，尿黃濁，大便秘，身重倦怠，頭昏目眩，多兼有膽石癥，舌紅苔黃，脈弦滑數(shù)，幽門穴拒按壓痛，期門穴、肝膽俞穴有叩擊痛。治以清肝利膽，通腑瀉熱。方用清熱膽通湯：柴胡10～15克、黃芩10～15克、炒白芍10～15克、姜半夏7.5～10克、枳實10～15克、大黃15～20克（后入）、玄明粉15克（分次烊服）、甘草7.5～10克，水煎服，重者日2劑，晝夜服藥。本方由《傷寒論》大柴胡湯合調(diào)胃承氣湯化裁組成。方中柴胡合枳實升清降濁，疏肝利膽；白芍配甘草疏肝柔肝，緩急止痛；大黃伍玄明粉，通腑瀉熱，導熱下行；黃芩伍半夏清熱化濕，和中降逆。諸藥具有清利肝膽、通腑瀉熱之效。濕熱重發(fā)黃加茵陳、龍膽草、炒梔子；發(fā)熱者重用柴胡，加金銀花、連翹；高熱不退、煩躁不安合服片仔黃或紫雪丹；合并膽石癥加金錢草、虎杖，合服消石散（方見前）。

本證重者多為急性化膿性膽囊炎、總膽管結(jié)石、膽囊胰腺炎等，如見寒戰(zhàn)、高熱、黃疸伴見神志淡漠，脈沉細，血壓下降者。應注意急腹癥休克，需急請外科會診，進行中西醫(yī)結(jié)合搶救。

.寒飲內(nèi)伏，溫之以通，理中化飲本證多為膽脹遷延日久不解，濕從寒化而成伏飲，經(jīng)常上中脘及右脅部悶脹不適，或隱痛綿綿，背寒惡風，脘部喜暖，口干喜熱飲，脘腹痞滿，納呆食少，大便不實，小便清長，舌質(zhì)淡苔白滑，脈象細弦。治以溫中化飲，理氣和胃，方用溫中膽通湯。柴胡3～6克、桂枝10～15克、干姜7.5～克、炮附子7.5～10克、荔核10～15克、元胡10～克、川楝子7.5～10克、香附10～15克、黃連3～6克、郁金10～15克，水煎服?；蜓屑毮┧簽橥瑁蹫橐?，每付10克，早晚各1付。本方原名膽通丸，治療慢性膽囊炎有較好療效。方由《傷寒論》柴胡桂枝干姜湯化裁組成。

方中柴胡、香附、荔核疏肝理氣，使氣行飲化；干姜、附子溫中祛寒，扶陽化飲；郁金、元胡疏氣利膽，祛瘀止痛；川楝子、黃連苦寒制熱藥之燥，兼清余熱止痛。偏脾虛大便溏薄者加炒山藥、扁豆；偏胃虛食少難化加雞內(nèi)金、炒谷麥芽；合并結(jié)石加金錢草、雞內(nèi)金，合服或單服消石散（方見前）。

病案舉例：

（1）氣滯膽脹（慢性膽囊炎急性發(fā)作）證石某，女，41歲。1978年1月13日初診，病志號140。

病史與主癥：既往患胃脘痛（慢性膽囊炎）史8年，常因生氣或飲食不節(jié)而發(fā)病。2天前因生氣，脘痛又作，上攻脅背，口苦且干，噫氣頻頻。經(jīng)用抗菌素及解痙止痛劑均不效而來診?；颊咄纯嗝嫒荩l頻噫氣，脘痛拒按，脈弦滑略數(shù)，舌質(zhì)紅，苔黃膩而燥。

辨證：郁怒不解，肝氣郁結(jié)，郁久化熱，胃失和降，故見脘脅背痛，口苦且干，噫氣頻頻，脈弦滑略數(shù)，舌紅苔黃膩燥等癥。

治則：舒肝利膽，佐以清熱止痛。

處方：柴胡3錢、白芍3錢、郁金3錢、香附3錢、廣木香2錢、黃芩3錢、甘草2錢，水煎服，3劑。

服藥1劑，痛減。3劑后，脹痛、噫氣均除，遂停藥飲食調(diào)養(yǎng)數(shù)日而上班工作。

按語：肝膽氣郁之脘脅痛，有偏寒偏熱之異。本案雖為氣滯，但證偏郁熱，故用四逆散加減，枳實易木香、香附，加強理氣之效，加郁金活血化瘀，增黃芩清熱和中，二藥合用有清熱利膽之效。諸藥合奏舒肝利膽、清熱止痛之功而收到滿意效果。

（2）濕蘊膽脹（慢性膽囊炎、膽石癥）證楊某，男，36歲。1976年10月7日初診，病志號790。

病史與主癥：慢性膽囊炎并膽結(jié)石3年。經(jīng)常右上腹部及脅背脹痛，近因飲酒太過、肥甘厚味不節(jié)而發(fā)病。右上腹劇痛，向兩脅下放射，疼痛劇烈，目黃，身黃，小便黃赤，大便秘結(jié)。曾住某醫(yī)院，B超及Cr檢查診為慢性膽囊炎并膽管結(jié)石（1.5厘米×1.0厘米）。發(fā)冷熱，體溫38.5℃。

經(jīng)抗感染及對癥治療，病情緩解而出院。出院3天，突發(fā)冷熱，右上腹及脅背劇痛難忍，伴嘔吐酸苦，大便秘，小便短赤如醬油，目黃、身黃而癢，體溫38.5℃，脈弦滑而數(shù)，舌紅苔黃膩而燥。

辨證：宿疾膽脹，濕邪久伏。因飲酒、過食肥甘，助濕生熱，內(nèi)外合邪而發(fā)病。濕邪久郁不解，凝聚成石；郁久化熱，濕熱蘊結(jié)，導致中清之腑不暢，膽汁外溢而發(fā)黃；肝與膽合，胃腑相聯(lián)，濕郁其經(jīng)，不通則痛，循經(jīng)脈所過而疼痛；胃失和降，上逆而吐；腑氣不暢，大便秘結(jié)；濕熱內(nèi)蘊，苔黃脈數(shù)，諸癥相繼而生。證屬濕郁膽脹。

治則：清利肝膽，通腑瀉熱?！　?

處方：柴胡3錢、枳實2錢、赤芍2錢、香附3錢、郁金3錢、茵陳6錢、大黃3錢（后下）、川樸2錢、芒硝錢（烊化分服）、甘草2錢、金錢草6錢，水煎服，日1劑，空腹早晚分服。

10月20日復診，進藥1劑，瀉下3次，脘脅痛略減。

繼進2劑，疼痛再減，嘔逆已止，寒熱亦解，體溫36.9℃，脈舌同前，發(fā)黃如故。藥已中病，守方再服3劑，發(fā)黃漸退，脘脅痛基本緩解，舌苔已退，脈轉(zhuǎn)弦細。此腑熱已除，濕郁氣滯尚存。原方去芒硝，減大黃、茵陳量，加木香、干姜以溫通氣滯濕郁，藥后發(fā)黃盡退，脘脅痛止，能進飲食，二便通調(diào)。原方加減，合服消石散（方見上），早、午、晚各1付，治療20余日，諸癥盡除，結(jié)石亦排出，遂停藥飲食調(diào)養(yǎng)。2周后恢復工作，隨訪半年未再復發(fā)。

按語：膽是六腑之一，因此膽脹在治法方面以通降下行為順，仲師在《傷寒雜病論》里為我們創(chuàng)立了辨治大法及方藥，如大、小柴胡湯、柴胡加芒硝湯、柴胡桂枝干姜湯、四逆散等以和解疏泄、溫化通降為治療法則的方藥。本案證屬濕郁化熱蘊結(jié)膽腑之膽脹證，即采用了大柴胡湯化裁，通腑瀉熱，疏利肝膽，獲得良效，即其一例。本師古而不泥于古的原則，方中運用四逆散疏理肝膽氣機，以升清降濁；大承氣湯瀉陽明之腑，以導泄膽熱下行；茵陳蒿湯清利濕熱以除發(fā)黃；加香附、郁金、金錢草合服消石散理氣、祛瘀、溶石、排石，又是近代治療膽囊炎、膽石癥的有效方藥。如此，寓古今于一法，古為今用，是余學習仲景、發(fā)揚仲景的一點體會。

（3）寒濕內(nèi)蘊證趙某，男，32歲。1980年8月15日診，病志號890。

病史與主癥：患慢性膽囊炎10余年，平日常服利膽片而解，本次發(fā)病因過食冷飲而誘發(fā)，右脅下及上腹脹痛難忍，時泛惡清水，怯冷發(fā)熱，體溫37.8℃，白細胞160×／L，自服利膽片瀉下而不減。遂來院急診，診為慢性膽囊炎急性發(fā)作，予抗生素靜點、口服阿托品等抗痙攣止痛藥不效，又進大柴胡湯加芒硝，晝夜服藥治2日，雖瀉下多次，而痛未稍減，且不敢進飲食，體質(zhì)瘦弱不堪，舌苔白膩而不燥，脈濡滑數(shù)而上實。

辨證：結(jié)合病史，脈癥合參，證系寒濕內(nèi)伏留飲，由貪食冷飲而誘發(fā)，此非結(jié)熱，屬屢經(jīng)瀉下，傷其中陽，內(nèi)寒愈盛，飲不得化，以致寒飲阻遏中焦及膽腑，膽失通降，虛陽外浮而呈現(xiàn)一派假熱現(xiàn)象。

治則：溫通化飲，理氣和中。方用溫化膽通湯加減，柴胡1錢5分，桂枝、干姜、炮附子、半夏各2錢、香附、郁金、茯苓各3錢，生牡蠣6錢，水煎服。晝夜進2劑，服藥劑，熱降，藥已中病，守方再服，日1劑。3日后諸癥消失，體溫及白細胞均轉(zhuǎn)正常，遂出院回家：寧養(yǎng)，月余一切良好，隨訪半年，未見復發(fā)。

按語：本案當時雖呈表熱現(xiàn)象，突由寒飲所致，浮陽外泛，故治以溫化寒飲，佐以理氣和中之法而取效。此為治療膽囊炎急性發(fā)作之另一治法。