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傷寒六經(jīng)表證分類學(xué)習(xí)淺識(shí)———參考姚荷生《<傷寒論>有關(guān)疾病分類學(xué)綱目》
《傷寒論》以六經(jīng)六氣結(jié)合八綱作為認(rèn)識(shí)疾病的分類方法，是基于“六經(jīng)皆有營衛(wèi)”，風(fēng)寒邪氣入侵，營衛(wèi)首當(dāng)其沖，且營衛(wèi)循行于十二經(jīng)脈，周身內(nèi)外上下，無處不到等理論，故六經(jīng)皆有表證。從而避免學(xué)習(xí)《傷寒論》容易產(chǎn)生只有太陽病才屬于表證、太陽病只有表證而無里證、其它五經(jīng)皆屬于里證的三個(gè)誤解。 1 六經(jīng)皆有表證 太陽主表，外邪侵襲，衛(wèi)氣奮起抗邪，太陽表證較其它五經(jīng)的表證更為典型易見，故容易產(chǎn)生六經(jīng)只有表證的誤解。太陽表證的本證主要有太陽中風(fēng)、太陽傷寒、表郁輕證三種證型，在太陽篇章作為主要部分論述。 六經(jīng)營衛(wèi)有強(qiáng)弱之別，六經(jīng)感邪不可囿于一日太陽、二日陽明的機(jī)械傳遞。其實(shí)尚有“直犯”、“直中”的感邪途徑，勢(shì)必影響六經(jīng)營衛(wèi)的調(diào)和，出現(xiàn)營衛(wèi)失調(diào)的表證。營衛(wèi)除宣發(fā)于上焦外，衛(wèi)濡養(yǎng)于中焦（脾胃），胃為衛(wèi)之本，陽明胃主肌肉，故風(fēng)寒邪氣直犯（不經(jīng)太陽經(jīng)）陽明，形成陽明表證。據(jù)其脈證不同，也有陽明表虛、表實(shí)證之分。如“陽明病，脈遲，汗出多，微惡寒者，表未解也，可發(fā)汗，宜桂枝湯”（原文234 條），此條是陽明經(jīng)感受外邪的表證。惡寒是表證之主癥，所以說“表未解也”，有表未解的惡寒癥狀，才“可發(fā)汗”。陽明病本應(yīng)有汗，“汗出多”是胃氣抗拒外邪不斷迫津外泄所致。因汗出多影響脈勢(shì)，故見脈遲，“脈遲”是對(duì)太陽表虛證的“浮緩”而言。表證自汗，故宜桂枝湯。若見“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”（原文235 條）。第234 條是指敷布于肌肉的陽明表氣受風(fēng)寒所致，故自汗出；第235 條的陽明表證是胸中陽明之表氣受風(fēng)寒抑郁，故見“無汗而喘”?！懊}浮”是表脈，當(dāng)有惡寒發(fā)熱的表證；表證無汗，故宜用麻黃湯發(fā)汗。只不過此種情況臨床見之極少，正所謂“惡寒一日必自罷”、“萬物所歸無所復(fù)傳”，反見陽明氣分熱者多。 少陽居于半表半里，其外合于腠理，若平素腠理不固，風(fēng)寒邪氣可直犯少陽（亦可因太陽誤治傷正，邪氣內(nèi)陷而致），如原文97 條“血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相搏，結(jié)于脅下，正邪分爭”可證，結(jié)合原文和臨床可以見到少陽中風(fēng)、少陽傷寒。如264 條云：“少陽中風(fēng)，兩耳無所聞、目赤、胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚”。265 條云：“傷寒，脈弦細(xì)、頭痛、發(fā)熱者屬少陽……”。 三陰表證來路有二：一是風(fēng)寒直中三陰，“直中”必定以正氣虛弱為前提，當(dāng)風(fēng)寒侵襲三陰時(shí)，病邪每每尚未入臟，突顯以表證為主；二是三陰病變過程中，陽氣來復(fù)，病邪由臟還腑，由陰出陽，由里出表。此時(shí)原來被掩蓋的營衛(wèi)不和病機(jī)重新出現(xiàn)，故三陰表證之治，仍不離調(diào)和營衛(wèi)法。太陰病篇原文276 條云：“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”，為太陰表證。此條繼第274 條敘太陰表證的證治，其治法同太陽中風(fēng)證。本條舉脈略證，故引起醫(yī)家的爭論。其實(shí)“脈浮者”可發(fā)汗，是針對(duì)太陰里虛寒的脈證不甚。今示“脈浮者”目的有二：一是脈浮主表，不言表證的具體證候可視為省文；二是浮脈主病機(jī)向外。結(jié)合“可發(fā)汗，宜桂枝湯”一句，推之應(yīng)有惡風(fēng)，四肢煩痛，脈浮緩等脈證。另外，與第278 條“傷寒，脈浮而緩，手足自溫，系在太陰”互參，言風(fēng)寒直中太陰，勢(shì)必有太陰表證亦兼有太陰里虛寒證，但太陰里虛寒證不甚，如脈勢(shì)緩慢，惡風(fēng)，頭痛，身不發(fā)熱而手足自溫，腹?jié)M，時(shí)腹痛，嘔吐等證。其治可先表后里或先里后表二種治則，這二種治則取決于臨床脈證而定。若太陰表證明顯，太陰里虛寒證不急不重（如無下利益甚），當(dāng)先桂枝湯治表，表解里和；反之，先里后表，以太陽病篇原文163 條的桂枝人參湯證可據(jù)，這是臨床常見的證治原則。如夏季過食冷凍之品又感受風(fēng)寒暑邪為病，似今之胃腸型感冒，化裁桂枝湯療效甚佳，運(yùn)用自如，得心應(yīng)手，值得借鑒。 少陰病篇原文301 條云：“少陰病，始得之，反發(fā)熱，脈沉者，麻黃細(xì)辛附子湯主之”，言少陰陽虛，風(fēng)寒直中少陰，稱之為少陰表證，以條文中“反發(fā)熱”可據(jù)。少陰本無發(fā)熱，今發(fā)熱故加一個(gè)“反”字，言惡寒發(fā)熱、無汗等癥意在其中，故為本條文辨證要點(diǎn)。“脈沉者”有二個(gè)內(nèi)涵：一是示少陰里虛寒證存在；二是少陰表證與太陽表證（脈?。┯袆e。區(qū)別在于外有風(fēng)寒表證，亦有少陰里虛寒但不甚，故以“反發(fā)熱，脈沉者”一癥一脈作為少陰表證辨證著眼點(diǎn)，治宜溫陽解表法。但表證重者，麻黃附子細(xì)辛湯主治；輕者，麻黃附子甘草湯治之。從嚴(yán)格意義上講，此兩張方屬于少陰表證，不屬于太少兩感，因太少兩感屬于合病的一種特殊形式，即兩經(jīng)或兩經(jīng)以上同時(shí)發(fā)病，應(yīng)該側(cè)重于治療太陽或少陰為主。 厥陰表證有或無，歷來爭議頗多，眾說紛紜，持厥陰無表證者亦不少。按姚荷生先生觀點(diǎn)認(rèn)為厥陰同樣有表證，如原文351、352 條：“手足厥寒，脈細(xì)欲絕”、“其人內(nèi)有久寒者”，此條文系平素營血不足又感寒邪（直中）致血脈運(yùn)行不暢，故仲景首冠“手足厥寒”，其義深也?！懊}細(xì)欲絕”，營血虧虛。惡寒、骨節(jié)疼痛意在其中。雖內(nèi)有久寒而尚未出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜或蛔厥證，故仍以桂枝湯隨證化裁，名為當(dāng)歸四逆湯，可視為厥陰表證。此外，原文372 條：“下利腹脹滿，身體疼痛者，先溫其里，乃攻其表，溫里宜四逆湯，攻表宜桂枝湯”，此條首冠“下利腹脹滿”，言脾腎兩虛，寒濕阻滯?！吧眢w疼痛者”為表證，推之，尚有其它表里之見證，此為仲景以“一癥概其余”文法。盡管有表證，但里證為急，治宜先里后表，治里以四逆湯，治表以桂枝湯。這是表里同病治療大法，臨證尚須細(xì)辨表里先后緩急，靈活施治。此條亦為厥陰表證。 此外，三陰病變過程中，陽氣來復(fù)，由里出表的三陰表證，在《傷寒論》中亦有詳盡記述，如原文274 條：“太陰中風(fēng)，四肢煩疼，陽微陰澀而長者，為欲愈”；原文290 條：“少陰中風(fēng)，脈陽微陰浮者，為欲愈”；原文327條：“厥陰中風(fēng)，脈微浮為欲愈，不浮為未愈”。這些脈證仍屬風(fēng)寒直中而發(fā)病的，若邪氣勝直中臟腑（太陰脾、少陰心腎、厥陰肝），突顯的是三陰里虛寒證，而三陰表證暫時(shí)被掩蓋，但當(dāng)病邪欲解、陽氣來復(fù)時(shí)，余邪與營衛(wèi)相爭所出現(xiàn)的營衛(wèi)不和病機(jī)，其表證則顯現(xiàn)出來，仲景稱之“中風(fēng)”。綜上所述，六經(jīng)俱有營衛(wèi)，風(fēng)寒侵襲，營衛(wèi)首當(dāng)其沖，六經(jīng)皆有解外（表）之大法，六經(jīng)皆有表證是毫無疑義的。 2 六經(jīng)表證有主證和變證之別 姚荷生先生《<傷寒論>有關(guān)疾病分類學(xué)綱目》參考仲景原文六經(jīng)六氣結(jié)合八綱辨證作為疾病分類方法，采取六經(jīng)主證、變證為綱，表、里、半表半里為目的分類方式，減少中間層次，切合實(shí)際需要，又參以《金匱要略》《溫病學(xué)》、時(shí)方代表類方，更容易看出傷寒六經(jīng)辨證實(shí)超出傷寒病之外，而六經(jīng)表證具體詳盡的分類恰恰能反映此點(diǎn)。即姚老六經(jīng)表證的分類是以傷寒六經(jīng)表證的分類為主涵蓋《金匱要略》《溫病學(xué)》、時(shí)方代表類方在主體分類中的補(bǔ)充作用，實(shí)際是三大經(jīng)典和寒溫統(tǒng)一的精簡和薈萃。而這些方證相繼被分類在六經(jīng)表證主證和六經(jīng)表證變證里。 太陽主證表證[2]1-13 分類：傷寒表實(shí)證代表方為麻黃湯，中風(fēng)表虛證代表方桂枝湯。而太陽變證表證較之《傷寒論》原文有較大擴(kuò)充。太陽變證表證代表方有表證兼熱之大青龍湯和桂枝二越婢一湯;其次結(jié)合《金匱要略》《溫病學(xué)》將有關(guān)風(fēng)濕、風(fēng)熱所致表證引入太陽變證范疇以廣其太陽可受邪于多種致病因素。如（1）素體陰虛風(fēng)寒郁熱之栝蔞桂枝湯（見《金匱要略》）倍芍（參考新加湯，芍藥甘草湯）加芩（參考《千金》陰旦湯）之類；（2）太陽風(fēng)溫，“六經(jīng)各有主氣”，太陽病不僅有風(fēng)寒證，同樣也有風(fēng)溫證，不過太陽主表，以寒為主氣，因而太陽所表之風(fēng)寒為主癥，而風(fēng)溫表證則屬太陽表癥中的變證罷了———姚老附桑菊飲、銀翹散、麻杏甘石湯為代表方；（3）水郁膚表是針對(duì)太陽外感風(fēng)寒，正當(dāng)惡寒、發(fā)熱、欲汗的高潮，醫(yī)者誤以古法口含冷水噴患者面部或浸灌患者全身以求退熱，與風(fēng)寒內(nèi)動(dòng)其水者不同，民間尚有此治法，故屬太陽變癥之一。代表方為行水以清熱的文蛤散；（4）剛痙（風(fēng)寒痙，代表方為辛溫以驅(qū)風(fēng)寒，升津以舒經(jīng)脈之葛根湯）；（5）柔痙（風(fēng)濕痙）代表方為桂枝加葛根湯；若發(fā)汗太多，仍發(fā)熱汗出而不惡寒，身體亦強(qiáng)，脈反沉遲，名曰柔痙，師括栝蔞桂枝湯之大法，改取辛涼之銀翹加花粉之類主之。即以銀翹散加栝蔞根為主藥；（6）風(fēng)濕（濕痹之一）代表方根據(jù)病情不同，有風(fēng)濕身疼（若惡寒）頭項(xiàng)疼痛、發(fā)熱無汗，可與麻黃加術(shù)湯；（若汗出惡風(fēng)），脈浮虛弱而澀者，桂枝附子湯、桂枝附子去桂加白術(shù)湯；（7）中暍（傷暑）即太陽風(fēng)寒夾暑，較之陽明暑病，少陽暑病較為廣泛，取藿香正氣散為代表方。由是姚老的太陽表證遠(yuǎn)括于太陽傷寒表證之外，其指導(dǎo)臨床價(jià)值顯著。 陽明主證表證[2]19-21 分類：姚老仍按柯韻伯“六經(jīng)皆有主氣”的觀點(diǎn)，考慮“陽明之上燥氣主之”為主，而將風(fēng)寒直犯陽明列于陽明變證表證之中，且結(jié)合陽明中風(fēng)、中寒，胃氣之強(qiáng)弱來細(xì)分陽明中風(fēng)、陽明傷寒，別具匠心。陽明主證表證有：（1）發(fā)熱，汗自出較甚，不惡寒，或始惡寒，兩日自止反惡熱，但頭眩（多不痛），能食而咳，咽痛或氣逆欲嘔，或但欲眠睡，目合則汗，面合色赤，口苦咽干，腹?jié)M，微喘，脈浮大上關(guān)上之陽明風(fēng)溫，代表方銀翹湯、桑杏湯，甚者竹葉石膏湯；（2）發(fā)熱，不惡寒，反無汗，而小便利，其身如蟲行皮中然，口干鼻燥，但欲飲水不欲咽，能食，或咽噪咳血，脈浮數(shù)，用辛涼甘潤法，代表方為葛根芩連湯、桑麻丸、清絡(luò)飲。陽明變證表證有：（1）陽明風(fēng)寒，即陽明中風(fēng)、陽明傷寒，有桂枝湯、麻黃湯、葛根加半夏湯，往往兼有能食不能食、嘔不嘔以區(qū)分胃氣強(qiáng)弱之別，反映風(fēng)寒直犯陽明之臨床表現(xiàn)；（2）陽明風(fēng)濕，因風(fēng)濕表證六經(jīng)皆可現(xiàn)而以太陰陽明為主；太陰之濕易從寒化，陽明之濕易從熱化，故代表方有桂枝加芍藥湯、桂枝加大黃湯、麻黃連翹赤小豆湯等。 少陽主證表證[2]26-32 即典型的少陽中風(fēng)、少陽傷寒。少陽中風(fēng)多伴有耳聾目赤，若寒熱交作、耳前后焮赤腫痛，姚老選用普濟(jì)消毒飲，或用苦寒降火兼以清透之方如黃芩加半夏生姜湯合葛根芩連湯加減。少陽傷寒代表方為小柴胡湯。少陽變證半表證：（1）水飲游移為外邪引起陽氣怫郁不得外泄，其人煩躁不知痛處，乍在腹中，乍在四肢，按之不可得，其人短氣但坐，以汗出不徹故也。姚老引唐容川對(duì)《傷寒論》中48 節(jié)后半段的解釋，認(rèn)為本病外感，當(dāng)汗不汗，汗留膜腠為水為飲，因身內(nèi)外游移不定，用滌飲為主，兼與疏風(fēng)之指迷苓丸加防風(fēng)類為代表；（2）寒水郁熱，太陽發(fā)汗不徹而復(fù)誤下，寒熱內(nèi)陷少陽出現(xiàn)胸脅滿而微結(jié)，小便不利，渴而飲水不嘔，外證仍有但頭汗出，往來寒熱，心煩，此為表猶未解，柴胡桂枝干姜湯主之。 太陰主證表證[2]37-23 分類：姚老根據(jù)脾主肌肉和四末的生理特點(diǎn)，將太陰表證分為（1）營衛(wèi)不足，即太陰?。ü鹬ψC具），若發(fā)汗后，身疼痛（不休）或誤下之后身重心悸，脈沉弦或微，代表方為桂枝湯、桂枝加芍藥生姜各一兩人參三兩新加湯；（2）太陰中風(fēng)（風(fēng)濕），證見肢體煩疼，不能自轉(zhuǎn)側(cè)，不嘔不渴，脈浮虛而澀，代表方為桂枝附子湯；（3）太陰傷寒（寒濕）證見惡風(fēng)寒，手足自溫，脈遲浮弱，或浮或緩，代表方用散寒利濕的麻杏薏甘湯或神術(shù)散。太陰變證表證未見分型。 少陰主證表證[2]52-53,65-66 分類：由于少陰涉及心腎兩臟，有從寒化熱化之不同，故少陰中風(fēng)多屬于腎陰不足，經(jīng)脈燥熱上擾咽喉，臨床以咽痛為主癥，代表方為豬膚湯、半夏苦酒湯；腎陰不足，少陰經(jīng)脈涼燥，代表方有甘草湯、桔梗湯、半夏散及湯；少陰傷寒為外寒直中少陰，采用溫陽解表，代表方為麻黃附子細(xì)辛湯、麻黃附子甘草湯；少陰變證表證，姚老認(rèn)識(shí)極為獨(dú)到：（1）太陽病外感風(fēng)寒發(fā)汗過多，暫時(shí)性引起心氣不足，與心血?dú)馓摰闹烁什轀煌?，尚屬于誤汗傷陽比較輕淺的一種，甚至脈浮惡寒的表證仍輕度存在，治法甘辛以通心之陽氣，兼祛余寒，代表方為桂枝甘草湯；（2）汗動(dòng)腎氣，姚老根據(jù)《傷寒論》第64、120 兩節(jié)條文之“奔豚”，實(shí)屬于誤汗后觸動(dòng)腎氣而發(fā)，與《金匱要略》驚恐動(dòng)肝氣之奔騰不同，應(yīng)溫陽以化水，代表方苓桂棗甘湯、桂枝加桂湯。 厥陰主證表證[2]73-74,79-81 分類：厥陰傷寒屬血虛感寒，代表方有通脈養(yǎng)血的當(dāng)歸四逆湯、當(dāng)歸四逆加吳茱萸生姜湯。厥陰變證表證，即厥陰協(xié)熱利為外邪引動(dòng)肝膽之氣不舒、脾胃運(yùn)化之機(jī)不暢，屬于陽郁氣厥證。臨床表現(xiàn)以四逆、腹痛、泄利下重為主，病位在肝脾，病因?qū)偻夂痍栍糇C。姚老認(rèn)為：四逆散與大柴胡對(duì)待，符合偏表之升清降濁之旨。 3 姚老六經(jīng)表證分類之特色 3.1 六經(jīng)表證分類較為全面、系統(tǒng)姚老結(jié)合《傷寒論》有關(guān)條文，首先認(rèn)為六經(jīng)皆有表證。并運(yùn)用寒溫統(tǒng)一的觀點(diǎn)，以傷寒六經(jīng)表證為主，用六經(jīng)主證表證和六經(jīng)變證表證分類法，將《金匱要略》中的風(fēng)寒濕表證、《溫病學(xué)》中的風(fēng)熱、風(fēng)燥、濕氣引起的表證統(tǒng)一于六經(jīng)辨證中，小部分表證代表方尚用后世代表時(shí)方加以補(bǔ)充，使之更趨于全面、系統(tǒng)。其中太陽經(jīng)、太陰經(jīng)表證分類極為詳盡，指導(dǎo)臨床意義極大。 3.2 將六經(jīng)經(jīng)腧證列為六經(jīng)表證范疇六經(jīng)經(jīng)腧證最典型的如太陽經(jīng)腧項(xiàng)背強(qiáng)幾幾之桂枝加葛根湯、葛根湯；少陰經(jīng)腧證少陰腎陰不足，邪客少陰經(jīng)脈之咽痛五證?，F(xiàn)在教材未列入表證范疇，這些在姚老的分類綱目中居六經(jīng)變證表證。還有少陽中風(fēng)證，從某種角度說，六經(jīng)的苗竅證、經(jīng)腧證被姚老擴(kuò)大為各經(jīng)表證的特殊表現(xiàn)而已。 3.3 重新定位了有些湯證，使之耳目一新在六經(jīng)主證表證分類上，只要是贊同“六經(jīng)皆有表證”觀點(diǎn)的，較容易理解姚老的分類，六經(jīng)變證表證分類上就不是那么容易理解，姚老重新定位了有些湯證，使我們更容易理解某些湯證與六經(jīng)之表的關(guān)系。如太陽病外感風(fēng)寒發(fā)汗過多，引起心氣不足，姚老認(rèn)為尚屬于誤汗傷陽比較輕淺的一種，甚至脈浮惡寒的表證仍輕度存在，治法甘辛以通心之陽氣，兼去余寒；將四逆散作為厥陰變證表證代表方之分類方法，有利于重新理解四逆散證。 總之，中醫(yī)疾病分類學(xué)是研究中醫(yī)疾病分類方法和作用的一門學(xué)科。疾病分類是診斷的一個(gè)過程，即通過臨床觀察，對(duì)患者所有的脈證綜合分析，判斷疾病的病因、病位、病機(jī)，對(duì)疾病初步擬訂比較成熟的病名診斷，為確立治療法則以及預(yù)測(cè)疾病的發(fā)展趨勢(shì)與轉(zhuǎn)歸提供依據(jù)。以上在參考張橫柳“六經(jīng)俱有營衛(wèi)”及“六經(jīng)皆有表證”等理論和姚荷生《<傷寒論>有關(guān)疾病分類學(xué)綱目》較系統(tǒng)分類的基礎(chǔ)上，力求解決《傷寒論》學(xué)習(xí)過程中的總體結(jié)構(gòu)把握問題，并就“六經(jīng)皆有表證”、六經(jīng)表證的具體分類做了較詳細(xì)的總結(jié)和分析，有利于理解《傷寒論》各經(jīng)表證的臨床表現(xiàn)特點(diǎn)和證治分型。其中“六經(jīng)皆有表證”的理論闡述和具體而微的六經(jīng)表證分類確實(shí)有利于學(xué)習(xí)傷寒者從寒溫統(tǒng)一的角度理解傷寒，臨床指導(dǎo)價(jià)值較高。 |
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