葛均波   復(fù)旦大學(xué)中山醫(yī)院

當(dāng)2003 JNC 7頒布已經(jīng)過去10年，當(dāng)美國JNC 8難產(chǎn)遲遲不能公布，被調(diào)侃稱為"JNC late"、" JNC wait"時(shí)，最新2013歐洲高血壓學(xué)會(huì)/歐洲心臟病學(xué)學(xué)會(huì)（ESH/ESC）高血壓指南在第23屆歐洲高血壓學(xué)會(huì)年會(huì)上正式頒布。最新歐洲高血壓指南回顧了自2007版指南發(fā)布以來的所有相關(guān)臨床研究數(shù)據(jù)，解決了很多高血壓臨床實(shí)踐中的常見問題，為指導(dǎo)臨床管理高血壓提供了依據(jù)，具有重要的里程碑式意義，成為2013年整個(gè)高血壓領(lǐng)域乃至心血管領(lǐng)域最受矚目和最具話題性的焦點(diǎn)內(nèi)容，同時(shí)也標(biāo)志著高血壓防治工作邁向了一個(gè)新的時(shí)代。

　　與既往指南（2007版指南和2009年版再評(píng)估）不同，最新2013ESH/ESC高血壓指南強(qiáng)調(diào)了高血壓疾病本身的社會(huì)化管理問題。在對(duì)上一版指南發(fā)布后的相關(guān)數(shù)據(jù)進(jìn)行匯總分析后，新指南對(duì)高血壓治療的推薦做了調(diào)整和完善。在最新指南中有三個(gè)亮點(diǎn)引人深思，主要包括上調(diào)降壓治療靶目標(biāo)值、強(qiáng)調(diào)診室外血壓的重要性、首次在指南中將血壓管理作為一個(gè)獨(dú)立篇章進(jìn)行推薦。指南編寫工作組、聯(lián)合主席Giuseppe Mancia教授指出，最新歐洲高血壓指南肯定是對(duì)整個(gè)高血壓治療領(lǐng)域的最重要的概述，將成為未來高血壓治療的基礎(chǔ)。

1  降壓靶目標(biāo)值上調(diào)--平穩(wěn)降壓與遠(yuǎn)期獲益并重

　　最新歐洲指南亮點(diǎn)之一：上調(diào)了高危高血壓患者的降壓靶目標(biāo)值，即所有患者收縮壓的靶目標(biāo)值均應(yīng)該低于140 mm Hg，除糖尿病患者舒張壓靶目標(biāo)值調(diào)整至85 mm Hg外，其他所有患者的舒張壓靶目標(biāo)值均為90 mm Hg以下。降壓靶目標(biāo)值的上調(diào)更加強(qiáng)調(diào)了平穩(wěn)降壓是遠(yuǎn)期心腦血管事件降低的降壓根本原則。降壓不僅僅要求降低血壓數(shù)值本身，同時(shí)也要關(guān)注降壓的質(zhì)量，強(qiáng)調(diào)平穩(wěn)降壓的重要性，這樣才能達(dá)到降低遠(yuǎn)期心腦血管事件的最終目標(biāo)，給患者帶來更多獲益。與之前指南的建議不同（2007版指南推薦中低?；颊叩难獕嚎刂颇繕?biāo)為140/90 mm Hg，高?；颊叩难獕嚎刂颇繕?biāo)為130/80 mm Hg），最新指南以大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)為依據(jù)對(duì)降壓目標(biāo)值做出推薦：無論是高危還是低危的高血壓患者，收縮壓與舒張壓的靶目標(biāo)值均上調(diào)。之所以修改降壓目標(biāo)值是因?yàn)?，目前尚無充足的來自隨機(jī)對(duì)照研究的證據(jù)證實(shí)2007版指南所推薦的靶標(biāo)值。"血壓越低，預(yù)后越好"的概念主要源自對(duì)J型曲線的應(yīng)用假設(shè)，事實(shí)上由于血壓過于降低或降低過快而導(dǎo)致的安全性問題一直是人們爭議的焦點(diǎn)。雖然有一些研究顯示，血壓控制更低的患者左心室肥大和蛋白尿發(fā)生率更低，但來自眾多大型試驗(yàn)的結(jié)果卻提示，經(jīng)血壓強(qiáng)化治療的患者心血管事件發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)明顯增高，急性腎功能衰竭發(fā)生率也顯著增高。因此，最新指南對(duì)所有高血壓患者的收縮壓降壓靶目標(biāo)值全部上調(diào)至140 mm Hg，提示降壓治療不是越快越好，也不是越低越好，平穩(wěn)地將血壓降至適當(dāng)?shù)陌心繕?biāo)值是降低高血壓患者遠(yuǎn)期心腦血管事件的重要前提。Mancia教授表示：基于眾多研究的結(jié)果，血壓高于140/90 mm Hg與增加的心腦血管事件風(fēng)險(xiǎn)密切相關(guān)，將血壓調(diào)整至這一目標(biāo)值之下更利于簡化臨床醫(yī)生對(duì)高血壓患者的管理，同時(shí)也保證患者的遠(yuǎn)期心血管獲益。

2  強(qiáng)調(diào)診室外血壓重要性--高血壓診斷與治療評(píng)估全面兼顧

　　最新歐洲高血壓指南更強(qiáng)調(diào)對(duì)高血壓診斷與治療評(píng)估的全面分析與綜合判斷，這一點(diǎn)體現(xiàn)在新指南對(duì)于診室外血壓測量的推薦上。對(duì)于高血壓的診斷與治療評(píng)估不僅僅限于診室血壓，指南明確指出診室外血壓測量（包括家庭測量以及24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測量）在高血壓診斷和治療評(píng)估中的重要作用。其中尤其重視家庭測量血壓在高血壓診斷與管理的地位。與診室血壓相比，診室外血壓與心腦血管事件的相關(guān)性更強(qiáng)，而且診室外血壓提供醫(yī)療環(huán)境外的血壓數(shù)據(jù)，更能反映患者真實(shí)血壓水平。因此，診室外血壓測量對(duì)于全面評(píng)估高血壓患者的血壓水平以及降壓治療方案具有重要作用。指南還建議，臨床醫(yī)生應(yīng)進(jìn)一步強(qiáng)化家庭血壓監(jiān)測的預(yù)后價(jià)值--家庭血壓監(jiān)測的診斷和管理作用僅次于動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測。

　　由于24小時(shí)血壓是不斷變化的，隨著時(shí)間段的不同，血壓呈現(xiàn)不同的水平。診室外血壓能明確真實(shí)地記錄患者血壓變化情況及相關(guān)的評(píng)估指標(biāo)，如血壓變異性、清晨血壓等。通常，清晨6﹕00～10﹕00，人的血壓會(huì)迅速上升，呈明顯的"血壓晨峰"現(xiàn)象?，F(xiàn)已證實(shí)，這種清晨時(shí)的血壓升高往往是導(dǎo)致心血管事件發(fā)生率顯著增加的主要原因，評(píng)估清晨血壓無疑是提高血壓管理質(zhì)量的一個(gè)有效切入點(diǎn)，是平穩(wěn)控制24小時(shí)血壓的重要手段。本次大會(huì)上，一些新發(fā)表的研究也驗(yàn)證了管理清晨血壓的重要意義。意大利的一項(xiàng)研究探索了血壓晨峰、頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度及短時(shí)血壓變異之間的相關(guān)性。研究人員共納入689例未經(jīng)治療的高血壓患者，平均年齡48歲，通過24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓來記錄患者血壓的變化情況，包括睡眠時(shí)最低血壓、清醒前血壓以及醒前30分鐘內(nèi)血壓的最高血壓。結(jié)果顯示，清晨血壓的升高與頸股動(dòng)脈脈波搏傳導(dǎo)速度呈雙變量相關(guān)；清晨血壓、頸股動(dòng)脈脈搏波傳導(dǎo)速度與短時(shí)血壓變異呈獨(dú)立相關(guān)。據(jù)此，研究人員得出結(jié)論：高血壓患者的清晨血壓與動(dòng)脈硬化的程度正相關(guān)，且獨(dú)立于年齡和24小時(shí)平均收縮壓；血壓清晨時(shí)段的增高或可通過增強(qiáng)血壓短時(shí)變異性進(jìn)一步誘導(dǎo)動(dòng)脈硬化的形成。

　　這一研究為清晨血壓升高與心血管事件發(fā)生之間存在密切相關(guān)性的結(jié)論再添力證。由此能夠有效、真實(shí)地評(píng)估清晨血壓的診室外血壓測量的重要性也就不言而喻了。

3  重視全方位血壓管理，選擇長效降壓治療方案

　　新版歐洲高血壓指南首次提出高血壓的社會(huì)化管理在提高整體血壓控制水平中起著舉足輕重的作用。高血壓管理問題作為一個(gè)獨(dú)立的篇幅在最新指南中占據(jù)著重要地位，成為新指南中一個(gè)重要的亮點(diǎn)。這也標(biāo)志著高血壓防治工作邁入了血壓管理新時(shí)代?；仡櫢哐獕褐改系淖冞w，可以看到高血壓的防治從僅僅關(guān)注血壓數(shù)值本身，到關(guān)注降壓質(zhì)量、關(guān)注遠(yuǎn)期心腦血管事件的降低，到2013年更關(guān)注疾病本身的管理，全方位的參與，這樣才能最終達(dá)到降低血壓、更多心腦獲益的根本目的。

　　最新指南明確指出，建立以患者為核心，包括醫(yī)生、護(hù)士、社區(qū)、患者家屬等各個(gè)相關(guān)方面的有效、全方位的社會(huì)化血壓管理模式，可以更有效降低血壓，減少心腦血管事件。

　　疾病管理涉及到很多方面，高血壓管理同樣如此。出于對(duì)高血壓患者整體管理和研究的需要，以患者為中心，由醫(yī)生、護(hù)士以及社區(qū)等多個(gè)方面共同參與的診治團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的高血壓管理模式已經(jīng)成為近年來高血壓防治工作的一個(gè)方向。37項(xiàng)以團(tuán)隊(duì)為基礎(chǔ)的血壓管理模式與常規(guī)高血壓治療模式相比較的研究表明，全方位的社會(huì)化血壓管理模式可以更多降低患者的收縮壓達(dá)10 mm Hg，同時(shí)血壓達(dá)標(biāo)率可提高22％。因此，全方位的高血壓管理模式的建立是提高血壓管理水平的一個(gè)重要途徑，也是高血壓防治工作的一個(gè)發(fā)展趨勢。當(dāng)然，在高血壓管理中，選擇平穩(wěn)有效控制24小時(shí)血壓尤其是清晨血壓的降壓治療方案也是血壓管理的一個(gè)非常重要的內(nèi)容。

　　2013 ESH/ ESC新指南保持了其一貫的教育性指南的特色，在高血壓的診斷評(píng)估、治療和管理方面提出了針對(duì)性的建議，標(biāo)志著血壓防治工作已經(jīng)進(jìn)入了血壓管理新時(shí)代。在血壓管理新時(shí)代中，平穩(wěn)降壓與遠(yuǎn)期心腦血管獲益仍然是降壓治療的原則，而包括家庭血壓測量和24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓測量在內(nèi)的診室外血壓測量是診斷高血壓和評(píng)估降壓治療的有效手段，全方位的血壓管理模式是高血壓管理的發(fā)展趨勢。我們應(yīng)結(jié)合中國高血壓患者具體特點(diǎn)，吸取該指南的精華，以進(jìn)一步改善我國臨床實(shí)踐工作，提高中國高血壓管理水平。