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第六講：決死生之脈
其實以前這幾節(jié)課斷斷續(xù)續(xù)的一直還沒有提到如何從這個脈上決死生。今天晚上咱們就說這個話題吧。
在古脈法上邊，所謂這個脈診、色診、決死生都不是在一個篇幅當中，講脈法、色診、脈診還有決死之脈、診病之脈、還有正常的季節(jié)脈都不在一個篇幅當中。在不同的篇幅當中，可能用詞、語句有些區(qū)別。我就把《脈經(jīng)》上邊的，還有參考《難經(jīng)》，還有參考《傷寒》，就把它做一下歸納。
從脈診上決出病人的死生，應該是有這么幾個方面：第一個方面就是按有沒有胃氣，也就是說他是不是屬于那種正常的季節(jié)脈；第二個方面是按照五行的傳變；第三個方面，按照脈象盛虛滯數(shù)的程度；第四個方面是按病癥和脈之間的關(guān)系，用脈主死生；第五個方面是按脈對比，前后對比；第六個方面就是以脈辨病機，決定死證。大概我就歸納成這六個方面吧。
一、有無胃氣決生死
下面我們先說第一條，按照有沒有胃氣去決死生。在《內(nèi)經(jīng)》的《平人氣象論》上面是這樣說的：“平人之常氣稟於胃，胃者，平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死?！比缓笙逻吽炙闶墙忉尅叭藷o胃氣曰逆”，就解釋這個“什么叫做沒有胃氣”。下面這段“春胃微弦曰平，弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病。臟真散于肝，肝藏筋膜之氣也。夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死。胃而有石曰冬病，石甚曰今病。臟真通于心，心藏血脈之氣。長夏胃微軟弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死，耎弱有石曰冬病，弱甚曰今病，藏真濡于脾，脾藏肌肉之氣也。秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死；毛而有弦曰春病，弦甚曰今病，藏真高于肺，以行榮衛(wèi)陰陽也。冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死；石而有鉤曰夏病，鉤甚曰今病，藏真下于腎，腎藏骨髓之氣也”。
1、弦多胃少曰肝病，但弦無胃曰死，胃而有毛曰秋病，毛甚曰今病
“春脈微弦曰平”就是春天有胃氣的脈應該是弦而柔和的微弦脈，就是我們上次說季節(jié)脈的時候反復強調(diào)春弦夏洪秋毛冬石，但是這個弦、洪、毛和石都是微的。這個“微”表明什么？表明是有胃氣的?，F(xiàn)在是春天，我們假定診一個正常人的脈的話，他的脈象是應該帶一點弦象的。但是假定這個弦象太多了，那就是問題。所以這句話的解釋呢？春天有胃氣的脈應該是弦而柔和的微弦脈，這是一個沒病的常脈。這時如果弦象比較明顯，缺乏胃氣這種柔和，這種舒緩，它就是主的是肝上有病。這句話說“弦多胃少曰肝病”，就是弦象比較明顯，這個胃的柔和缺少了，這就是主肝的疾病?！暗覠o胃曰死”，就是光有弦象而沒有胃氣——就是我們在說季節(jié)脈的時候反復強調(diào)這個胃氣，在這時候就非?？隙ǖ恼f春天光有這種弦象而沒有胃氣的脈象，它就主死。因為脈見到純弦失柔和的這種脈象，它主的是肝的真臟脈。凡是見到真藏脈的都是主死，這個應該是非?？隙ǖ摹Ｏ乱痪洹拔付忻磺锊 ?，這個“毛”就是在季節(jié)脈中說的“秋毛冬石”，這個“毛”指的是浮脈，就是雖然這時候見到這個脈是有胃氣的，是有這個從容、舒緩、柔和的這種脈象的，但是在這時候如果是見到“輕虛以浮”的這個毛脈，也就是說在春天這個季節(jié)見到雖然有胃氣但是見到浮脈，這是春見秋脈。這是春天，就是在現(xiàn)在這個季節(jié)見到秋天的脈，我們知道秋為金，春為木，金是克木的，它們之間是一種相克的關(guān)系。見到這種脈，它主的是這個人假定是沒有其他的變化的話，按照他那種自然發(fā)展的話，那么他到秋天就要生病了。這是“胃而有毛曰秋病”?！懊踉唤癫 边@句話的意思就是：毛這個浮脈太明顯了，或者說浮脈太強了，在春天這個季節(jié)見到一個特別明顯的浮脈，它表明什么呢？表明是金克木，木已經(jīng)被金所克傷了，那么它主的就是現(xiàn)在就會發(fā)病，就是“毛甚曰今病”。下一句“臟真散于肝，肝藏筋膜之氣也。”這兒應該是這個“藏”。在我們以后的一些文獻當中，“藏”和“臟”往往是通用的，我們一般在寫的時候，因為這個“隱藏”的“藏”、“躲藏”的“藏”不好寫，往往就寫成這個“臟”，實際按中醫(yī)這個藏象學說呢，因為中醫(yī)的一個核心的學說就是藏象學說，按這個藏象學說呢，還是應該用這個“躲藏”的“藏”這個字，因為中醫(yī)的藏象學說，它不是僅僅的單單就說肝臟、心臟、脾臟、肺臟，不單純是一個器官的事，這個“藏”字，它還表明有這個生長化收藏的意思。所以，這個“肝臟筋膜之氣也”，這兒應該換成“肝藏筋膜之氣也”。這時候就是一個“收藏”的“藏”。這句話解釋的意思呢，就是春天是肝的旺季，肝氣旺于春，春天的藏真之氣是散于肝的，以養(yǎng)筋膜，所以“肝藏筋膜之氣”。藏氣散于肝藏，以充養(yǎng)筋膜之氣。就是春天陽氣始生，萬物生長，開始生，萬物生發(fā)，是這樣一個意思。
2、夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死
下一句“夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死?！边@句話的意思就是夏天有胃氣的脈，它應該是鉤而柔和的。這個鉤脈，我們上次說季節(jié)脈的時候說到現(xiàn)在很少有人這么提了，但這個“鉤”呢，用到這兒也有點——起碼說我們說起這個鉤脈，應該說很不容易懂的。這個鉤脈它指的就是一個洪脈，用現(xiàn)在的話說是“洪而柔和的”，其中在這上面還要強調(diào)一個胃氣，胃氣是柔和的。到夏天這個脈應該是帶一點洪，我們知道洪的條件就是一個脈體的寬大，就是脈比較寬大并且很柔和，這是夏天有胃氣的脈，這種脈是正常脈。但是假定說洪脈很明顯，就是脈體比較寬大，但是缺乏柔和的胃氣，“肝藏筋膜之氣也。夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死，胃而有石曰冬病，石甚曰今病。臟真通于心，心藏血脈之氣也”。“肝藏筋膜之氣也”下面這段是“夏胃微鉤曰平，鉤多胃少曰心病，但鉤無胃曰死?！边@句話的意思是：夏天的脈應該是帶有柔和的，帶有胃氣的，但是要帶一點洪，脈體要寬大，要帶一點洪。假定說洪的脈象很明顯，但是柔和之氣不夠，它主的是心臟的病。假定脈體就是一個洪大，但是沒有這種柔和之象，或者說沒有根，這時候它主的是死。
那么在夏天，如果見到雖然說是有胃氣的，但是見到那種沉脈，再下一句經(jīng)文是這樣的：“胃而有石曰冬病，石甚曰今病”。就是在夏天，雖然說是有胃氣的脈，但是因為夏天是心火的旺季，所以脈象應該是洪脈的，但是沒有出現(xiàn)洪脈，而是出現(xiàn)冬天的沉脈，就是雖然有胃氣，但是脈象是微沉、偏沉下的，那么這就要預測到，到冬天時他就要生病。假定說這種洪脈并不是特別明顯，但是這種沉脈在夏天的時候，我摸到這種沉脈比較明顯的，洪脈不明顯，柔和之象也不明顯，就是一個沉脈，那就是現(xiàn)在，它主的是今病，就是現(xiàn)在他就已經(jīng)生病了。再一下句：“臟真通于心，心藏血脈之氣也。”就是指的這個夏季，夏季是心的旺季，所以臟的真氣應該通于心，心藏的是血脈之氣。所以夏天應該是這種有胃氣的微洪的脈。
3、長夏胃微軟弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死
再下一句“長夏胃微軟弱曰平，弱多胃少曰脾病，但代無胃曰死?！边@句話的意思是：長夏有胃氣的脈應該是比較微弱的脈，它的用詞是“長夏胃微軟弱曰平”，這種正常的脈是應該是比較微弱的脈。但是如果這個脈象太弱了，就是“弱甚曰今病”，就是如果這個脈象太軟弱，太沒勁，同時又缺乏柔和之氣，就是說缺乏這種胃氣，它主的是什么呢？它主的是脾病。像這個脾虛的脈，見到就是這種比較弱的脈；如果是脾胃虛寒的，它不光是弱，它還是一種沉弱的脈。再有這種脾的寒濕也是一種細、弱、沉的脈。因為這個，起碼說在我們這個地區(qū)，脾胃病還是見得相當多的，這個脾胃病的這些人，就感覺他在脈象上，這種胃氣明顯的要少，要不充足，脾胃病的這些病人，他們的脈象基本上都帶有這種失柔和的這么一種情況。下邊一句“但代無胃曰死”。就是如果見到?jīng)]有胃氣的代脈，主死。再下邊“軟弱有石曰冬病，弱甚曰今病。臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也?！痹谙奶烊羰窃谲浫醯倪@個脈當中，同時見到這種沉象，就是在夏天見到冬天的脈，這就是水氣盛，火氣和土氣衰弱，火土之氣衰弱以后呢，被水反侮，這個脈象就是提示這樣一個意思。根據(jù)這種脈象呢，預測到了冬天他就要生病，就是“軟弱有石曰冬病”這句話的意思，在夏天的時候見到沉脈，說明火土之氣是衰弱的，它已經(jīng)被冬天的寒水、腎水，已經(jīng)被這個腎水所傷，可以預測這樣的到冬天就要發(fā)病?！叭跎踉唤癫 本褪钦f如果這個“弱”甚，就是強調(diào)弱的程度，他是弱的程度比較重的，它提示現(xiàn)在就是發(fā)病的。“臟真濡于脾，脾藏肌肉之氣也?！?br>4、秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死
下邊是秋胃，“秋胃微毛曰平，毛多胃少曰肺病，但毛無胃曰死，毛而有弦曰春病，弦甚曰今病。臟真高于肺，以行營衛(wèi)陰陽也”。這段的意思就是：秋天有胃氣的脈應該是輕虛以浮，因為我們說這個毛脈的時候呢，就說秋天的這個浮脈是輕虛以浮的，秋天的脈象應該是輕虛以浮而有柔和的微毛脈，也就是稍微的帶一點浮象。因為秋天的浮脈呢，它不是像太陽病的時候，那個浮脈浮得那么明顯，它是稍微帶一點浮象。我們在說這個季節(jié)脈時，用“輕虛以滑”，用“如魚在波”這些東西形容，它是稍微帶一點浮象。那么稍微帶一點浮象就是正常的平脈。如果說是脈見到這個雖然說是有一點浮象，但是缺乏柔和的胃氣，為肺臟有病。如果說見到一個純粹的浮脈而沒有胃氣的脈，它就是一個真藏脈。真藏脈主的就是死。在秋天浮脈當中見到弦象，因弦主的是肝，主的是春，秋天的季節(jié)應該是金氣盛，木氣被克制的時候，在這時候假定說脈上見到弦象的話，那么提示的就是：肺氣是衰弱的，肝氣是盛的，就是木反侮金氣這么一個現(xiàn)象。這句話的意思就是在秋天的時候，浮脈當中見到弦象，預測到春天的時候就要生病。如果說這種弦象太甚，它提示現(xiàn)在就要生病。所以這句話“毛而有弦曰春病，弦甚曰今病，藏真高于肺，以行營衛(wèi)陰陽也?！蔽覀冎狼锾焓欠蔚耐?，肺旺于秋，肺本身又居于上焦，所以秋季的藏真之氣是上藏于肺的，肺又主氣，又朝百脈，營衛(wèi)之氣都要靠肺的宣布，衛(wèi)行脈外，營行脈中，所以肺主運行營衛(wèi)陰陽之氣。這是“藏真高于肺，以行營衛(wèi)陰陽也”。
5、冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死
再下一句“冬胃微石曰平，石多胃少曰腎病，但石無胃曰死，石而有鉤曰夏病，鉤甚曰今病?！倍焓悄I的旺季，正常的脈象應該是有胃氣的脈，就是柔和的脈象稍微有一點沉，就是微石，這是正常的。假定說脈沉比較明顯，柔和之氣又少的話，那么它主的就是腎病。假定說脈象就是一個沉脈，沒有胃氣的柔和，這種脈象主的就是死證?！笆秀^曰夏病，鉤甚曰今病。”就是在沉脈當中又見到“石而有鉤”，就是在沉脈當中又見到洪脈，這種脈象呢，脈又沉，脈體又寬大，就是沉脈當中見到洪象的話，它主的是到夏天就要生病。這個“鉤甚曰今病”就是脈體寬大比較明顯，就是這種洪脈是明顯的，它主的是今病。下一句是“臟真下于腎，腎藏骨髓之氣也?！倍焓悄I的旺季，腎處在人體的下焦，腎旺于冬，冬天的藏真之氣應該是藏于腎的，同時腎又主骨，所以腎藏的是骨髓之氣。這是《平人氣象論》其中的一段。
6、脈的逆從四時
還是在這篇上面，還有這樣一段：“脈有逆從四時，未有臟形。春夏而脈瘦，秋冬而脈浮大，命曰逆四時也?！边@個講的是四季的正常脈，但是這上面提的“春夏而脈瘦”，因為春主生，夏主長，在生長的季節(jié)，它不應該是脈瘦的；在秋冬季節(jié)，秋和冬都主陽氣的收藏，這時脈出現(xiàn)浮大，出現(xiàn)這種情況叫做“逆四時”。
7、真藏脈主死
還是在這篇文章當中，下邊有這樣幾段：“人以水谷為本，故人絕水谷則死，脈無胃氣亦死，所謂無胃氣者，但得真藏脈不得胃氣也”。在這還強調(diào)的是胃氣。因為在《內(nèi)經(jīng)》的決死生之脈當中，我歸納的第一個就是按有沒有胃氣決人的死生，這是在《平人氣象論》當中所談到的內(nèi)容。關(guān)于這方面的內(nèi)容，還有《玉機真藏論》這篇也非常值得仔細的看看。因為這個上邊，它主要提的就是真臟脈的脈象，并且根據(jù)這個真藏脈的出現(xiàn)預決死期，同時它又解釋了為什么會出現(xiàn)真臟脈，同時出現(xiàn)真臟脈為什么會導致死亡。在《玉機真藏論》上邊，我們也選幾段解釋解釋?！罢娓蚊}至，中外急，如循刀刃責責然，如按琴瑟弦，色青白不澤，毛折，乃死”。這是形容純弦無胃，就是肝的真藏脈。它指下的感覺就是“中外急，如循刀刃，責責然，如按琴瑟弦”。同時這上面又加上一個色診，“色青白不澤，毛折，乃死”。這是肝的真藏脈。
心的真藏脈是，“真心脈至，堅而搏，如循薏苡子，累累然，色赤黑不澤，毛折，乃死。真肺脈至，大而虛，如以毛羽中人膚，色白赤不澤，毛折乃死。真腎脈至，搏而絕，如指彈石，辟辟然，色黑黃不澤，毛折乃死。真脾脈至，弱而乍數(shù)乍疏，色黃青不澤，毛折乃死”。這一段介紹的是五臟的真藏脈，見到這個真藏脈的時候，它就主死。在這上邊，又把我們上次說的色診內(nèi)容又給結(jié)合在一起了，然后下邊：“黃帝曰：見真臟曰死，何也？岐伯曰：五臟者，皆稟氣于胃，胃者五臟之本也；臟氣者，不能自致于手太陰，必因于胃氣，乃至于手太陰也。故五臟各以其時，自為而至于手太陰也。故邪氣勝者，精氣衰也。故病甚者，胃氣不能與之俱至于手太陰，故真臟之氣獨見，獨見者，病勝臟也，故曰死”。這段解釋的是為什么出現(xiàn)真臟脈它主的是死。這是《玉機真藏論》上邊的一部分內(nèi)容。
8、至而和則平，至而甚則病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，陰陽易者危
下邊再找一點?！吨琳嬉笳摗分饕侵v五運六氣這塊東西的，它是從三陰三陽，五運六氣這個角度形容脈的，《至真要大論》上面有這樣一段：“帝曰：其脈至何如？岐伯曰：厥陰之至其脈弦，少陰之至其脈鉤，太陰之至其脈沉，少陽之至大而浮，陽明之至短而澀，太陽之至大而長。至而和則平，至而甚則病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病。陰陽易者?！薄Ｔ谶@段當中，其實就是我們所說的季節(jié)脈，春弦夏洪秋毛冬石，厥陰指的是春弦，夏洪是少陰，冬石是用太陰，秋浮用的是少陽。它是用三陰三陽來解釋脈象，但是在三陰三陽的排布上面，同樣是《內(nèi)經(jīng)》，它的排列順序是不相一致的。在五運六氣上面，以后我們再見到關(guān)于五運六氣，以五運六氣預測疾病，在這個時候，我們看它的三陰三陽的排列順序，它是以陰和陽的多少去排的，和我們這個，比如說和《傷寒》的三陽三陽的排列順序是不一樣的。它這個排的順序，像這個陽，少陽、陽明、太陽，少陽是一陽，陽明是二陽，太陽是三陽。在陰的排布順序上邊，少陰是一陰，厥陰是二陰，太陰是三陰。“厥陰之至其脈弦”，這個“弦”就是春弦；“少陰之至，其脈鉤”，這個“鉤”就是夏洪；“太陰之至其脈沉”，這個太陰指的就是冬季的沉脈；“少陽之至大而浮”，這指的是秋季的浮脈?！瓣柮髦炼潭鴿?，太陽之至大而長”。重要的是它后邊的這幾句：“至而和則平”，就是什么季節(jié)出現(xiàn)什么脈象，這是平的。“至而甚則病”，就像現(xiàn)在是春天，應該是微弦的，假如說弦象太過明顯了，這就是病?！爸炼凑卟 保^“至而反者”，春天應該是帶一點弦象的，應該是這個木旺之季，假定這時候出現(xiàn)浮脈，就是出現(xiàn)肺金，金氣盛，出現(xiàn)這種浮脈，就是“至而反者”，這肯定也是病。還有一個“至而不至者病”，像現(xiàn)在這個春季，它應該是帶一點弦象的，帶一點弦象——這是當至的，應該出現(xiàn)的，但這種弦象它沒有出現(xiàn)，也就是說從冬天沉脈該出現(xiàn)帶一點弦象的生發(fā)之氣，但是這種弦象、生發(fā)之氣沒有出現(xiàn)，就是“至而不至者病”?！拔粗炼琳卟 保拔粗炼痢本褪乾F(xiàn)在是春天，還沒有到夏天，夏天的這種洪脈是不應該在現(xiàn)在出現(xiàn)的，這是“未至”的，但是現(xiàn)在它已經(jīng)出現(xiàn)了，就是“未至而至者病”，就是現(xiàn)在出現(xiàn)洪脈了，它也是病。然后后一句“陰陽易者危”，像這個夏天應該是洪脈，反而見到冬天的沉脈；像春天應該是弦脈，反而見到秋天的浮脈，這都屬于“陰陽易”的。以這個三陰三陽論脈象的，主要的還是在后邊這幾句話，就是“至而和則平，至而甚則病，至而反者病，至而不至者病，未至而至者病，陰陽易者?！?。這幾句話需要好好的理解一下。
二、按照五行的傳變確定是不是主死
1、五行傳變的規(guī)律
然后第二個方面，決死生脈呢，是按五行的傳變來確定是不是主死生。我們首先還是先看《玉機真藏論》上是這樣說的：“五臟受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。病之且死，必先傳行，至其所不勝，病乃死。此言氣之逆行也，故死。肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死。心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死。脾受氣于肺，傳之于腎，氣舍于心，至肝而死。肺受氣于腎，傳之于肝，氣舍于脾，至心而死。腎受氣于肝，傳之于心，氣舍于肺，至脾而死。此皆逆死也，一日一夜，五分之，此所以占死生之早暮也”。這段經(jīng)文應該說意思很明白，很淺顯的，但是就是上次我說的五行上面我們要搞得非常明白。假定搞得不明白的話，搞得不太熟悉的話，對于這段經(jīng)文的理解就要出現(xiàn)障礙?！拔迮K受氣于其所生，傳之于其所勝，氣舍于其所生，死于其所不勝。病之且死，必先傳行，至其所不勝，病乃死。此言氣之逆行也，故死”。這句話是五行傳變的一個概括，下邊就是講，“五臟受氣于其所生”，下邊就是指的按這個五臟都分別的解釋一下。
2、肝的傳變規(guī)律
就是“肝受氣于心”就是“五臟受氣于其所生”，肝，它本身是生，肝生心，所以肝受氣于心。“傳之于其所勝”，肝木克脾土，“傳之于其所勝”，“其所勝”的是脾土，所以它要“傳之于”脾?！皻馍嵊谄渌边@個“其所生”和第一個“其所生”指的不是同一個東西，第一個“其所生”是它所生的，這第二“其所生”是生它的。“五臟受氣于其所生”這個“其所生”是它所生的，它為母，就是這個臟為母，它所生的為子；后一句“氣舍于其所生”，這個“所生”指的是生它的，就是它為子，這個“其所生”它的為母。緊跟的就是后邊這個解釋，“肝受氣于心”，因為肝生心，“傳之于脾”，肝克脾，“氣舍于腎”，就是第二個“氣舍于其所生”，“氣舍于腎”，因為腎水生肝木，“死于其所不勝”，這個“其所不勝”呢，因為金克木，就是肝本身它被金木所克，所以它死于肺金。解釋上邊這個概括，就用肝，分別用五臟解釋，就是“肝受氣于心，傳之于脾，氣舍于腎，至肺而死?！毙哪兀驗樾幕鹕⑼?，所以“心受氣于脾，傳之于肺，氣舍于肝，至腎而死”。這一段呢，應該說只要我們把五行搞明白了，金木水火土，相生相克，相乘相侮，這是它們之間的關(guān)系。
3、對“承則制，亢乃害”的理解
還有在《內(nèi)經(jīng)》，應該是在《至真要大論》上邊還提出了一個“承則制，亢乃害”，在那上邊提出一個“承制亢害”的說法。這種說法對五行的理解應該是很有幫助的。在這個五行的解釋上邊，我看過咱們民間中醫(yī)的網(wǎng)站，還有其他的幾個網(wǎng)站，對于五行的解釋都解釋得不錯，但是解釋的都不到位。因為解釋的不到位，所以在實際應用當中，就有搞不明白的地方。比如我們看《金匱》，《金匱》開篇的時候就指的那個肝虛證，“見肝之病，當知肝病傳脾”，就指的這一段。這一段緊跟著下邊有一句話“脾旺四季不受邪”，這是一句話。再有后邊還有一句“補用酸，助用焦苦，益用甘，肝實者不用”，因為這個后一句，它指的是肝虛的治療。開始就是從“見肝之病，當知肝病傳脾，當先實脾”，它指的是肝邪氣盛的時候，它要傳脾的。當肝邪氣不盛的時候，就是肝氣虛的時候，它不會傳脾。或者是脾旺的時候，它也不會傳脾。這個“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當傳之與脾,故先實其脾氣,無令得受肝之邪,故曰治未病焉”。這個好像和《金匱》上邊原文不太一致。我們解釋這句話，“見肝之病,則知肝當傳之與脾,故先實其脾氣”，這句話實際上就是講的五行傳變上肝木克脾土，“則知肝當傳之于脾”，這個肝傳脾是不是一定要傳？肝木克脾土，它們是一種克和被克的關(guān)系。但是，肝病的時候是不是一定要傳到脾上去？這其實是有條件的。
第一種情況這肝的邪氣旺盛的時候，它肯定是要傳脾的。因為都在正常的時候，肝木是克制脾土的，所以肝的邪氣盛時，它肯定是要傳脾的。所以治這種肝實證的時候，肯定是要先實其脾氣的。
第二種情況，肝的邪氣是旺盛的，但是脾氣也旺，這就要看它們旺的程度是不是傳。假定說都是旺的，應該是不傳的，因為脾實勢必不受邪，就是脾氣旺盛的時候，它是不接受這種邪氣的，肝的邪氣也旺盛，脾氣也旺，這時候它應該是不受邪，就是傳不過去的。這是第二種情況。第一種情況是肝的邪氣旺盛，脾氣不是旺盛，也不是特別衰弱，這時候肯定是要傳的。第二種情況，肝氣旺，脾氣也旺，這時候應該是不傳的。因為脾旺于四季而不受邪。
第三種情況呢，肝的邪氣并不盛，屬于那種肝虛，脾氣是正常的，在這時候肯定也是不傳的。這是第三種情況。
第四種情況，肝虛的時候，脾氣同樣是虛的，這要看它們虛到什么程度，再說是傳還是不傳。這一段“所謂治未病者,見肝之病,則知肝當傳之與脾,故先實其脾氣,無令得受肝之邪,故曰治未病焉”。其實這一段它指的是肝實證的傳變和治則。
4、肝虛證治療原則
當肝虛證，同樣是在《金匱》上面，這個肝虛證，它是“補用酸，助用焦苦，益用甘”?！把a用酸”，酸是肝之本位，酸入肝，那么“助用焦苦”，焦和苦都是入心的，“益用甘”，甘是入脾的。那么肝氣虛的時候，它這個用藥原則是“補用酸，助用焦苦，益用甘”。按照五行怎么解釋這種用藥的原則？其實把這個五行搞明白的話，這是很好解釋的。因為這個肝氣虛的時候，它本身是一種不足，按五行的生克制化說，就要強化生它的，減弱克制它的。像這個肝虛的時候，“補用酸”是強化它自身，酸入肝，這是補肝之本藏的，這是一個主要的方面。再一個“助用焦苦”，焦和苦都是入心的，肝木生心火，那么用入心的藥物起的作用是什么？我們講母子關(guān)系時知道，母子之間的關(guān)系其中有一條是子令母實，就是補心火同樣能達到強肝的目的。這就是“助用焦苦”的一個意思。再有呢，就是“宜用甘”，就是用甘味藥也補脾，在肝虛的時候補脾，它的作用是什么？補脾同樣是子令母實。補脾土強化心火的旺盛。用這個焦苦的來補心火，補脾土一方面是強化心火的旺盛，再一方面是用脾土制約水寒，制約腎的水寒，因為水生木。但是這個焦苦和甘的主要作用還在于它是益心火，心火旺盛以后呢，它要克制肺金，因為心火克肺金，它要抑制肺金，肺金被抑制住以后，它對肝木的抑制作用就會減低。就是心火旺盛以后，火克金，金被克，就是金氣被克制了，那么肝氣才能不受克制。這一段應該說是很好解釋吧。但是對于五行搞不明白的話，搞不清楚的話，理解這個“夫肝之病，補用酸,助用焦苦,益用甘味之藥調(diào)之”，對于這一段，就是不會太明白的。
5、勿虛虛，勿實實，補不足，損有馀，是其義也
這個“經(jīng)曰：勿虛虛，勿實實，補不足，損有馀，是其義也。余藏準此”。在這地方出現(xiàn)一個“虛虛”和“實實”，這個“勿虛虛，勿實實”，實際這個“虛虛”在這時候是兩個意思，第一個“虛”是指的是病的虛，因為疾病有寒熱虛實，它這病本身是一個虛證，這是第一個“虛”，就是病的虛證；第二個“虛”應該是指的我們大夫采用的治法。因為我們都知道“補不足，損有余”，就是虛則補之，實則瀉之，那么碰到一個虛證的病人，我們應該補才對，但是假定我們用了瀉法，就是“虛”。因為瀉下之后他肯定要虛。他本身是一個虛證，我們又采用了瀉法，那么這個就叫“虛虛”，也就是頭一個指的是病，第二個提的是我們大夫所采用的這個治療的方法。同樣這個“勿實實”，頭一個指的是實證，后一個“實”指的是我們大夫?qū)@個實證還要采用補益的辦法。所以這兒這句話是“勿虛虛，勿實實”，就是虛證的話不要再用瀉下的方法，不要再采用使它更加虛的辦法，實證的話，不要采用補益使它更實的辦法。
三、按照脈象盛虛至數(shù)的程度
1、至數(shù)多少的含義
同樣是在《平人氣象論》上邊，有一段是這樣說的：“人一呼脈一動，一吸脈一動，曰少氣。人一呼脈三動，一吸脈三動而躁，尺熱曰病溫，尺不熱脈滑曰病風，脈澀曰痹。人一呼脈四動以上曰死，脈絕不至曰死，乍疏乍數(shù)曰死”。這就是這個盛虛至數(shù)的程度。這個經(jīng)文講，“人一呼脈一動，一吸脈一動”，就是一息之間只有二動，就是動兩次，這個叫做“少氣”?！叭艘缓裘}三動，一吸脈三動”，這就一息六動，同時“而躁”，然后再診得尺膚，“尺熱曰病溫，尺不熱脈滑曰病風，脈澀曰痹”。這是一個數(shù)脈，因為我們講的是一息四至，像這個一息已經(jīng)六至了，肯定是個數(shù)脈了。后一句“人一呼脈四動以上曰死”，一呼脈就四動，那一息應該是八動了，六數(shù)七極，要是到這個一息八至，應該脈就不是一個簡單的數(shù)了，跳得應該是非常快的，在這時候主的是死。后邊還有一個“脈絕不至曰死”，“絕不至”就是比那個遲脈還要慢的，像那個“一呼脈一動，一吸脈一動”這樣是“少氣”，這個“脈絕不至曰死”，他肯定一呼一吸都不一定能跳一下了。在這個臨床當中，往往是在臨終之前，出現(xiàn)這個“脈絕不至曰死”，就是半天才能摸到跳那么一下，在臨終之前往往出現(xiàn)那個脈的“乍疏乍數(shù)曰死”。
2、人迎寸口之盛的含義
然后再看《六節(jié)藏象論》，它這段經(jīng)文說：“故人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明，四盛已上為格陽。寸口一盛，病在厥陰，二盛病在少陰，三盛病在太陰，四盛以上為關(guān)陰。人迎與寸口俱盛四倍已上為關(guān)格，關(guān)格之脈羸，不能極于天地之精氣，則死矣”。這段其實也是以脈象的盛衰，以這個盛虛至數(shù)的程度來決死生的。但是在這段當中，人迎就是我們現(xiàn)在所說的頸動脈，寸口就是我們現(xiàn)在診脈診的這個寸關(guān)尺的這個氣口，在別的地方，人迎和氣口，還有跗陽，往往是采用對比診法的，但是在這一段當中，這個“人迎一盛”和“寸口一盛”，并不是它們之間的對比，這個“人迎一盛病在少陽，二盛病在太陽，三盛病在陽明”，這個“一盛”、“二盛”、“三盛”，并不是人迎和寸口的對比，“人迎一盛”就指的是人迎脈，這個“一盛”就是比平時、比正常的時候，就是和他自身作的對比。這一段需要注意的就是人迎和寸口在這一段當中，它們不是采用對比的診法，“一盛”、“二盛”、“三盛”、“四盛”指的是它和自身相比較，不病的時候，就是人迎脈在病時和不病時自身的對比比較。像這個人迎脈和寸口脈都是四盛以上的，出現(xiàn)“關(guān)格”，這個“關(guān)格”的解釋就是“不能極于天地之精氣，則死矣”。這是《六節(jié)藏象論》當中對脈象盛虛至數(shù)程度的描述。
這個人迎與寸口，人迎的部位指的是頸動脈，就是脖子喉結(jié)兩旁的這個頸動脈，這個寸口呢，就是我們現(xiàn)在診脈的這個氣口。
3、何謂重虛
下來我們再看《通評虛實論》上邊還有關(guān)于按照脈象的盛虛至數(shù)的程度來決死生的?！锻ㄔu虛實論第二十八》這一段經(jīng)文是這樣的：“帝曰：何謂重虛？岐伯曰：脈氣上虛尺虛，是謂重虛。帝曰：何以治之？岐伯曰：所謂氣虛者，言無常也。尺虛者，行步恇然。脈虛者，不像陰也。如此者，滑則生，澀則死也。帝曰：寒氣暴上，脈滿而實何如？岐伯曰：實而滑則生，實而逆則死。帝曰：脈實滿，手足寒，頭熱，何如？岐伯曰：春秋則生，冬夏則死。脈浮而澀，澀而身有熱者死。帝曰：其形盡滿何如？岐伯曰：其形盡滿者，脈急大堅，尺澀而不應也。如是者，故從則生，逆則死。帝曰：何謂從則生，逆則死？岐伯曰：所謂從者，手足溫也。所謂逆者，手足寒也。帝曰：乳子而病熱，脈懸小者何如？岐伯曰：手足溫則生，寒則死。帝曰：乳子中風熱喘嗚肩息者，脈何如？岐伯曰：喘嗚肩息者，脈實大地。緩則生，急則死。帝曰：腸澼便血何如？岐伯曰：身熱則死，寒則生。帝曰：腸澼下白沫何如？岐伯曰：脈沉則生，脈浮則死。帝曰：腸澼下膿血何如？岐伯曰：脈懸絕則死，滑大則生。帝曰：腸澼之屬，身不熱，脈不懸絕何如？岐伯曰：滑大者曰生，懸澀者曰死，以臟期之。帝曰：癲疾何如？岐伯曰：脈搏大滑久自己，脈小堅急，死不治。帝曰：癲疾之脈，虛實何如？岐伯曰：虛則可治，實則死。帝曰：消癉虛實何如？岐伯曰：脈實大，病久可治，脈懸小堅，病久不可治”。這一段呢，也不算太長，但是這個經(jīng)文應該說是比較通俗的，比較好懂的，這個不用太多的解釋。
四、按病癥論脈主死證
第四個方面，是按病癥論脈決死證。《三部九候論》上邊，這段在《內(nèi)經(jīng)》上是這樣說的：“帝曰：決死生奈何？岐伯曰：形盛脈細，少氣不足以息者危。形瘦脈大，胸中多氣者死。形氣相得者生。參伍不調(diào)者病。三部九候皆相失者死。上下左右之脈相應”，把這個解釋一下。就是黃帝說怎么決斷死生？岐伯說：形體粗盛的脈反而細，然后又有氣短、呼吸困難，這樣的人是危險的。像這樣形體比較瘦弱，脈反而大，胸中喘滿而多氣的，是死亡之證。一般地說形體與脈一致的，這樣的主生，這個脈在跳動時叁伍不調(diào)的，這個主的是病。三部九候之脈與疾病完全不相適應的，這個主死。上下左右之脈相應像鼓指，又像這個舂杵搗谷，這個東西我不知道咱們見過沒見過，應該在電視里邊見過這個東西，就是有一個石頭的，有這樣一個洞洞，把這個稻米放進去以后，然后上面用一個比較粗的木頭再砸這個稻米。因為古時候沒有現(xiàn)在稻米加工的這些工藝，他就是把石頭掏一個坑，把稻米放進去，上邊用一個比較粗的木頭在這兒杵這個米，這個搗米。這段的形容就是相應鼓指，像這個搗稻米的杵子一樣，像這樣的人呢，他的病是嚴重的。若見上下左右之脈相差比較大而又稀疏，“上下左右相失不可數(shù)者”，就是他這個稀疏錯亂不齊的，“不可數(shù)者”，就是上下左右相差比較大，同時他這個脈搏又是稀疏錯亂不可計數(shù)的，在這兒呢，“上下左右相失不可數(shù)者死”，這不是那個“數(shù)脈”的“數(shù)（shuò）”，這應該在這兒是“數(shù)(shǔ)”，就是我們計數(shù)，就是在我們手底下的感覺忽快忽慢，慢就特別慢，快的時候又是比較快，或者有時候在手指感覺不是很明顯的，就是數(shù)不清楚，在我們診脈的指下不是很清楚的，象這樣的，主的是死。
再下一句，中部之脈雖然獨自調(diào)勻，就是“中部之候雖獨調(diào)，與眾藏相失者，死”，而與其它的臟腑不相協(xié)調(diào)的，它也是一種死候。再就是中部之脈衰減，與其它各部不相協(xié)調(diào)的，也是死候?！澳績?nèi)陷者死”，目內(nèi)陷肯定就是正氣衰竭到一定程度，這個目都已經(jīng)陷進去了，這樣的也是主死的。
同樣是這一篇，就是把那個如何“知病之所在”，把這段跳過去，因為我們今天說的是決死生之脈，把這段放在以后診病的時候再說吧。就是把這段跳過去以后，后邊一段，“冬陰夏陽奈何？岐伯曰：九候之脈皆沉細弦絕者為陰，主冬，故以夜半死。盛躁喘數(shù)者為陽，主夏，故以日中死。是故寒熱病者以平旦死。熱中及熱病者以日中死。病風者以日夕死。病水者以夜半死。其脈乍疏乍數(shù)，乍遲乍疾者，日乘四季死”。這一段指的是冬陰夏陽，這個“冬陰夏陽奈何？岐伯曰：九候之脈皆沉細旋絕者為陰，主冬，故以夜半死。”那么，這一段呢，實際上也是以這個病論這個死脈，但是在這段上它又決定了一個日期，就是在一天當中，因為一天也分為春夏秋冬，在一天當中這個死亡的時間。這個呢，這段下來看一下吧。因為我們在講決死生脈的最后的時候，要講到一個以脈決死生之時，就是在什么季節(jié)、在一個月當中它的干支是什么，在一天當中是什么時辰，等到?jīng)Q死生之脈最后的時候要講到這個問題，那個時候再解釋這一段。
五、用對比的方法從病機上辨生死
1、脈證不符者死
第五個方面找的是《難經(jīng)》上面的，不是《黃帝內(nèi)經(jīng)》上面的，它是用對比的方法從病機上辨生死。這是《難經(jīng)》第十七條。這段經(jīng)文是這樣的：“診病若閉目不欲見人者，脈當?shù)酶蚊}強急而長，反得肺脈浮短而澀者，死也。病若開目而渴，心下牢者，脈當?shù)镁o實而數(shù)，而反得沉澀而微者，死也。病若吐血，復鼽衄血者，脈當沉細，而反浮大而牢者，死也。病若譫言妄語，身當有熱，脈當洪大，而手足厥逆，脈沉細而微者，死也。病若大腹而泄者，脈當微細而澀，反緊大而滑者，死也”。我們以前就是說以脈辨病機，實際上這剛要說到，因為我們下面要說到《傷寒》上面這個病證脈并治的時候，脈象是非常重要的辨病機的一個內(nèi)容。
就看這一段吧，“診病，若閉目不欲見人者”，這個“閉目不欲見人，脈當?shù)酶蚊}強急而長”，實際這一段呢，第一句話是非常簡單的，省略的，為什么是閉目，因為肝開竅於目，這指的是“肝脈強急而長”，這指的是肝病，就是說在肝病的時候，得到這個“肺脈浮短而澀者，死也”，因為這是肺金克肝木，又叫陰陽易。這個是主死。
下一條，“病若開目而渴，心下牢者，脈當?shù)镁o實而數(shù)，而反得沉澀而微者，死也”。這也是它的病機是有這個實邪的，但這個實邪反映在脈上是沉澀而微的，那肯定也就是邪氣旺盛，而真氣衰竭，衰竭到一定程度肯定是要死亡的。
再有這一條“病若吐血，復鼽衄血者”，就是又吐血，它是一個失血性病，失血性病呢，血是虛的，因為血中既有營氣又有衛(wèi)氣，營衛(wèi)都不足的時候，應該是一種沉細的脈象，但是反而見到“浮大而牢者”，這個“死也”。這就是“病若吐血”，就是見到失血性病，比如說我們見到外傷出血的，或者這個內(nèi)出血的，消化道出血的，出血以后，脈是沉細的，或者是數(shù)的，這都是適應象，但假定出現(xiàn)一個浮大，反而見到一個浮大的，浮大而牢也好，浮大而數(shù)也好，浮大而芤也好，這時候都是主死的。
“病若譫言妄語，身當有熱，”譫語妄言往往是陽明熱，陽明熱是會出現(xiàn)譫語妄言的，“身當有熱”，脈是洪大的，這個陽明熱的時候，大熱，脈洪大，四大中的兩大，就這時候他的脈應該是洪大的，身體應熱的，假定說出現(xiàn)身不熱而反“手足厥逆，脈沉細而微者，死。”陽明熱出現(xiàn)這種沉細而微，這時候就是死。
再有像這種“大腹而泄者”，這個“大腹而泄”，這應該是一個太陰病，太陰病的正常脈象就是微細而澀的。但是應當出現(xiàn)微細而澀的脈的時候，反而出現(xiàn)一個“緊大而滑者，死矣”，這也是主死。
2、病例分析
說到這個“大腹而瀉者，脈當微細而澀，反緊大而滑者”，前半個月左右，看了一個病人。70歲的一個男的，他在剛過完春節(jié)的時候曾經(jīng)住過一段醫(yī)院，住院的原因是什么呢？醫(yī)院以心梗收住院的，他當時的癥狀就是一個前胸和后背的疼痛，然后有腹瀉。到醫(yī)院以后就按照心梗給收下了。住院住了半個月，半個月還是二十天呢，心前區(qū)的疼痛是控制住了，但是腹瀉逐漸的加重。醫(yī)院跟他講腹瀉沒有什么辦法，然后他住的醫(yī)院條件也是不錯的，二甲的醫(yī)院，在我們這兒二甲醫(yī)院的條件設備都是非常不錯的，然后建議他去北京。他沒有去，跑到我這兒了。當時給他摸，摸他的脈的時候，在春天這個季節(jié)，一個長期腹瀉的病人，面相比較清瘦，然后面色發(fā)白，稍微帶青，也就說沒有我們平常所見的那種含有胃氣、隱隱地透著一點紅的那種所謂的胃氣，這是沒有的。當時這個脈象呢，他出現(xiàn)一個，首先是一個洪大的脈，然后是浮脈，洪大、浮、數(shù)，在開始摸到這種脈象的時候，因為像這條，他一直腹瀉，并且面色是白的，稍微帶點青色，在這個季節(jié)呢，應該是帶點青色是可以的，但是這種白就不對了，這種白是肺之色，是肺金之色，肺金克肝木，像這種人他出現(xiàn)數(shù)點是可以理解的，因為正虛，他出現(xiàn)微脈、細脈、弱脈，這都是脈與病相符的，但是他出現(xiàn)洪，出現(xiàn)一個洪脈，一個浮脈，這就是與病不相符的。在診的過程當中也是一邊診脈一邊思考，起碼診這一個人用了十多分鐘，當時就在判斷這種脈是不是主的死證？然后給他診了有十多分鐘，反復的體會他這個脈象當中是不是含有胃氣，是不是含有根，最后應該說體會到他不是主死的，因為他這個里面這種胃氣還有，雖然說長期腹瀉，但是胃氣還有，就是吃東西還可以吃，所以這個人倒是沒有跟他說什么，就給他開了三劑藥，讓他吃完以后看看反應再說。結(jié)果三劑藥吃完以后很快就跑過來，說這個腹瀉有所好轉(zhuǎn)。然后他這個治療過程當中比較麻煩，頭一次三劑，胸悶的感覺沒有了，腹瀉有所好轉(zhuǎn)。然后又是三劑，這三劑過來以后，說這個睡眠不好。然后又是三劑，這三劑過來以后呢，腹瀉沒問題了，腹瀉已經(jīng)完全好了，睡眠還是不行，然后身癢。今天早上又給他開了三劑。
他這個沒給他用烏頭赤石脂，因為剛才說診脈診了有十分鐘。我給他用的什么？可能我說出來好多人都不接受我的觀點，我主要給他用的桂枝，我用桂枝的意思應該說是在桂枝湯的各個注家當中都沒有從這個角度去用的。因為我考慮的是什么？今年過春節(jié)以前立的春，進入的春季，過完春節(jié)以后才發(fā)的病，發(fā)病以后一是心痛，一是腹瀉，住院主要是心梗，就是活血化瘀的這一塊東西吧，然后腹瀉逐漸的加重，我沒考慮他是所謂的脾腎陽虛，也沒有考慮他是那種陰盛格陽、浮陽于上、欲脫之勢啊，沒從這個角度去想，我當時想的就是春是肝旺之季，主風，因為肝木風化，這時候主的風，風傷人，傷的是哪？我們看《傷寒》上，太陽證風傷衛(wèi)寒傷營，就是風既能傷元氣之表，但是還有一個我們大家都注意不到的問題，其實風最容易傷的是內(nèi)臟的空腔的器官，一個是傷肺氣，一個是傷腸胃。關(guān)于這點，李東垣的升陽益胃湯為什么用不少的風藥？他是從這個方面考慮的比較多。那么，對這個人，當時對他的判定，腹瀉、還包括那次他所說的胸痛，他是受風邪所傷，所以他出現(xiàn)脈的浮、大、數(shù)。考慮到是風邪所傷，那么治風用什么呢？桂枝湯是天下治風第一方，所以我就給他用了比較大量的桂枝，意圖是用桂枝把風邪從皮膚引出來。
六、以脈辨病機決定死生
還有一個啊，就是以脈辨病機和死生的，這個主要是《傷寒》和《金匱》上面的東西然后等到講診有過之脈時再詳細介紹。這是以脈辨死生的六個方面，就是我歸納的六個方面。 第七講：定死生之時
一、五臟之病在一年、一月、一日中的輕重變化
下一個問題應該是說定生死之時，定生死之時主要是依據(jù)《藏氣法時論》這一篇定的，我們給他起題目叫《定死生之時》，其實定死生之時的內(nèi)容包括了雜病的調(diào)治，也包括日常生活中的飲食，有非常強的指導意義，所以就這個問題要說的這些內(nèi)容，不單單是一個定死生之時，所依據(jù)的就是《素問》的《藏氣法時論》第二十二篇的內(nèi)容。先把原文念一遍：“黃帝問曰：合人形以法四時五行而治，何如而從？何如而逆？得失之意，愿聞其事。岐伯對曰：五行者，金、木、水、火、土也，更貴更賤，以知死生，以決成敗，而定五藏之氣、間甚之時、死生之期也。夫邪氣之客于身也，以勝相加，至其所生愈，至其所不勝而甚，至于所生而持，自得其位而起。必先定五藏之脈，乃可言間甚之時，死生之期也”。這句話“必先定五藏之脈，乃可言間甚之時，死生之期也”指出決人死生時必須的前提條件是見到真臟脈，見不到真臟脈我們就沒有依據(jù)言人的死生。
１、臟病在一年中的變化
“病在肝，愈于夏；夏不愈，甚于秋；秋不死，持于冬，起于春，禁當風”。是按照五行的相生相克說的，肝病起于春理解為病有所好轉(zhuǎn)，或者說在本臟旺季，正氣加強，邪氣減弱。愈于夏，“至于所生而愈”，肝病在他所生的心火的季節(jié)應該痊愈，如果夏天沒有痊愈，“甚于秋”，在秋天加重，其依據(jù)還是五行的相生相克，肺金克肝木，就是“至其所不勝而甚”。關(guān)于這方面，我觀察了幾個肝癌的病人，在夏天從他們的自我感覺上，肝癌邪氣在肝，肝病克脾土，有消化道的癥狀，同時有肝本氣虛，虛陽外越，表現(xiàn)不欲飲食，腹脹，便溏，頭暈，口苦，耳鳴，有的人眼睛發(fā)黃，或發(fā)紅，在夏天這些表現(xiàn)相對輕，一到秋天，立秋以后沒幾天，病情就急轉(zhuǎn)而下，和季節(jié)關(guān)系非常大?！扒锊凰?，持于冬”如果肝病的病人能度過秋天，在冬天病情比較平穩(wěn)，沒有特殊的突然加重或好轉(zhuǎn)的情況。這是指肝病在一年四季當中的變化。
２、臟病在一月中的變化
“肝病者，愈在丙?。槐〔挥?，加于庚辛；庚辛不死，持于壬癸，起于甲乙”。在每季中或者說每月中，和干支是不是也有關(guān)系，區(qū)分出在每月的什么時間病情的輕重變化。這段講的是在每月中如何定日期。我國紀年采用陰陽歷，一個是公歷，比如今年２００７年，是公歷的記法。一個是農(nóng)歷，今年是豬年，丁亥年，今天是４月２６日，農(nóng)歷是三月初十，三月紀月是甲辰，今天的日期是庚寅。關(guān)于紀年，我們知道天干１０個，地支１２個，天干和地支本身又分陰陽，甲丙戊庚壬為陽天干，乙丁己辛癸為陰天干。地支也一樣，分為陽和陰。在天干和地支相合紀年時，排列上用陽天干配陽地支，陰天干配陰地支，轉(zhuǎn)一圈后正好是６０年，又叫６０一甲子，今天是庚寅，明天就是辛卯，關(guān)于干支紀年紀月紀日就簡單的說這么幾句。在日期上，排法和四季一樣，夏為火，丙丁也為火，秋為金，庚辛主金，他們是取類比像或者叫同氣的一類東西。
３、臟病在一日中的變化
“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”。在一天中，也包含春生夏長秋收冬藏這樣一個過程，在《靈樞》的《順氣一日分為四時》是這樣說的“以一日分為四時，朝則為春，日中為夏，日入為秋，夜半為冬”，也就是這一天的早晨，平旦的時候相當于四季的春，到中午就是日中的時候，相當于四季當中的夏，“日入為秋”就是等到傍晚的時，大概相當于下午3到5點有的書上介紹是5到7點，就是傍晚的時候相當與一年四季的秋，等到夜半的時候，相當于四季當中的冬，所以象決定在一天當中的什么時候也是遵循這個規(guī)律，肝病的“平旦慧”，平旦是屬于春生，屬于肝氣旺的時候，所以它是比較平穩(wěn)的，或者稍有起色的，“下哺甚”就是傍晚的時候加重了，這是肝病在一天當中早晨起來它舒服等到傍晚的時候它是加重了，等到夜半的時候就相當于冬的這個時候當中，它是安靜的，這說的是肝病。實際這一段說的就是肝病應該在春生的季節(jié)稍微有起色，稍微向痊愈的方向發(fā)展，在夏天就是火所主的這個季節(jié)當中是痊愈了，如果夏天它沒有好，那么在秋天它應該是加重了，或者要死亡了。假如說在秋天已經(jīng)見到真藏脈，不管我們所說的是肝癌也好，肝硬化也好，見到真藏脈的時候，那么按我觀察的這幾個人當中應該說是過不了秋天，它是在“甚于秋”，如果“秋不死，持于冬”?！俺钟诙边@是肝病在冬這個季節(jié)，肝病是比較平穩(wěn)的，這是一個肝病，其他的這幾藏，心、脾、肺、腎同樣也是依據(jù)五行的相生相克的規(guī)律。關(guān)于病在心、病在脾、病在肺、病在腎同樣也是按照這個規(guī)律這樣傳變。我們對五行的生克制化，如果非常熟悉的話，這一段就不用做太多的解釋了。象下邊這幾藏它和肝病道理是相同的，只不過是季節(jié)在變化，這幾段就不用一段一段詳細地說了，把肝病“愈于夏，夏不愈，甚于秋，秋不死，持于冬，起于春”把這一段按照五行的生克制化搞明白了以后，下邊這四藏就非常容易明白的，這一點就不再多說了。
二、臟病治療原則
１、關(guān)于肝病在《內(nèi)經(jīng)》和《金匱》三個不同的說法
剛才在讀原文的時候跳過一段，是“歧伯曰肝主春，足厥陰少陽主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以緩之。心主夏，手少陰太陽主治，其日丙丁，心苦緩，急食酸以收之。脾主長夏，足太陰陽明主治，其日戊己，脾苦濕，急食苦以燥之。肺主秋，手太陰陽明主治，其日庚辛，肺苦氣上逆，急食苦以泄之。腎主冬，足少陰太陽主治，其日壬癸，腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。把這一段解釋解釋，就是這一段我搞了好長時間才搞明白，大概有幾年時間都搞不明白這一段，為什么搞不明白這一段，就在這一篇當中，就在同一篇當中剛才我說“病在肝，愈于夏”然后到“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”。然后，后邊一句“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸寫之” 同樣是講肝的問題，“肝苦急”的時候“急食甘以緩之”，“肝欲散”的時候“急食辛以散之，用辛補之，酸寫之”這是在《內(nèi)經(jīng)》上面，在張仲景的《金匱》上面，好像是開頭的第一篇，就這樣說“上工治未病，何也？”師曰：“見肝之病，知肝轉(zhuǎn)脾，當先實脾，四季脾旺不受邪，即勿補之。中工不曉相傳，見肝之病，不解實脾，惟治肝也”。然后下邊這一段就是今天要說的關(guān)系密切一點，“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。這里又出現(xiàn)了“夫肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。把這三條放在一起，在《內(nèi)經(jīng)》上面講的是“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”，在《金匱》上面它說“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。那么它們之間該如何理解這個問題，上面是“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。
２、肝主春，足厥陰少陽主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以緩之
那么我們說第一條吧：“肝主春，足厥陰少陽主治，其日甲乙，肝苦急，急食甘以緩之”。我們以字面解釋“肝苦急”苦就當痛苦，不舒服，生病，苦就當病的意思講。“肝苦急”指的是肝這個病是屬于急的范圍的這個毛病，因為我們知道肝主疏泄，肝在志為怒，怒則氣急，這是對急的一個方面的解釋，就是急躁，煩躁。第二個方面我們可以把它看成是關(guān)于因為肝主筋，筋脈的拘急痙攣也都應稱為急，“肝苦急”我解釋它應該包括兩方面，一個方面是情志方面急躁，煩怒；病態(tài)方面是指經(jīng)脈的拘緊攣急，這個時候我們看不管它是急躁也好還是拘急也好在這個時候我們應該理解為是這種肝實證，就是肝氣的不舒、拘緊，我們從這條去測它的癥的話，那么我覺得“急食甘以緩之”這一條它的癥狀應該有頭暈、目赤、耳鳴、兩脅脹滿、器臟的疼痛、胸悶不舒，還可以有消化道的癥狀，像腹脹、不欲飲食或者兼有便溏、或是女性的月經(jīng)不調(diào)等這些癥狀，有這些癥狀時“急食甘以緩之”。在情志上面好比說在發(fā)怒急躁的時候“急食甘以緩之”，不管是用甘味的食物還是藥物去緩它，這種應該說可能性不大，我覺得這一條主要還應該指：筋脈的拘急或者說攣縮，因為只有出現(xiàn)這種情況的話，我們用甘緩之，包括后世所用的白芍、甘草就是大量的甘草配白芍去緩急止痛的時候，只有是從這種角度解釋，那么后世的用藥上面用白芍配大量甘草去緩急止痛的時候才能解釋得通，也就是說這一條上所指“肝苦急，急食甘以緩之”，它應該是肝實證。那么《內(nèi)經(jīng)》上面就是剛才我說的“肝病者，平旦慧，下晡甚，夜半靜”。
３、肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之
“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”這句話又怎么解釋呢？“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之”那么這個“肝欲散”在這兒和“肝苦急”所指是不一樣的“肝苦急”，指的是肝的病了，急指的是筋脈的痙攣指的是那種急，那是一種肝的實證。在這兒“肝欲散”這個“欲散”應該指的是肝的本性，因為這個肝是血海，體陰而用陽性，性主條達，不喜歡的是那種郁抑，出現(xiàn)郁結(jié)的時候，按它的本性它是需要去散的，只有通過這種發(fā)散才能實現(xiàn)它自己的條達本性，就是用辛，“急食辛以散之”這個散和頭一個散指的是一樣的，是指它的本性是條達的本性，辛為金，金克木，金是克木的，通過克木來減弱肝木的郁結(jié)，這是一種解釋，這個解釋到這兒也比較好解釋，不好解釋的是什么呢？就是后一句話用“辛補之，酸寫之”既然辛為金，金克木，既然辛能克肝木，那么為什么這時用辛叫做補呢？我在幾年的的時間當中這個地方我始終搞不明白，我始終轉(zhuǎn)不過這個彎，因為五味各隨所喜而入五臟，肝本身它是喜酸的，也就是用酸補才是對的，那么用辛補之，辛本身它是克著它的，克著為大瀉，那么這個辛在這個時候為什么管它叫做“用辛補之，酸瀉之”，這個地方真是好幾年都轉(zhuǎn)不過這個彎，因為我搞不明白，大家也可能在這地方也出現(xiàn)搞不明白的問題，是在這特殊的地方提出“用辛補之”這個“補”應該怎么理解，我們一般就是補益、幫助、補助，把這些東西叫做補，比如我們所用的就是在后世當中，有時候用補陽藥、補氣藥、補血藥、補陰藥還有那么多方劑補這補那的，我們理解都是它本身虛弱的時候，去給它補、去補助它、幫助它、補充它。在以后理解這個補還有其他的意思，這個意思叫做“適其性為補”，“適其性為補”在這為什么把辛叫做補，因為肝喜條達，這種條達通過辛的發(fā)散來達到肝的條達，就是用辛的藥適合肝本身這種條達之性，所以“適其性為補”，在這個時候理解了“順其性為補，逆其性為瀉”那么“用辛補之，酸瀉之”這句話就好理解了，這是我自己的看法。
４、肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之
然后再說張仲景的《金匱》上面說“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，在這它又提出了一個補，這是張仲景在《金匱》中講雜病的一個總的原則上邊的一種具體應用，張仲景在“肝之病，補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”在這兒它這個補用酸同樣是一個“補”，用酸補，補的是什么？補的是肝體，是這種肝陰，因為肝為血海體陰而用陽，所以用酸味補，五味各隨所喜而入五臟，酸入肝、苦入心、辛入肺、咸入脾，這是他提出補用酸，補的是肝陰，補的是肝體。那么張仲景在“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”這一條下邊說：“肝虛則用此法，實則不再用之”，這種肝虛指的是什么呢？指的是肝陰的虛，肝血的虛，所以它用酸味補之，“助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”，在上面就是補用酸，這是對于肝血虛的人，肝陰虛之人，他用的主要是用酸味的藥補肝體為主，益用甘味用這些甘味之藥，就是象這些黃芪、甘草、山藥這些甘味之藥，還有麥芽、燕麥這些甘味之藥。酸補肝體為主，然后助用焦苦，焦苦指的應該是經(jīng)過炒制的，因為苦入心，經(jīng)過炒制的東西焦也入心，像炒當歸。把肝的三種情況講了一下，第一種情況是“肝苦急，急食甘以緩之?！钡诙N情況是“肝欲散，急食辛以散之，用辛補之，酸瀉之”。第三種情況就是張仲景在《金匱》上面所說的“補用酸，助用焦苦，益用甘味之藥調(diào)之”。
“有人說酸補肝體，辛補肝用，但《四圣心源》上說，木直升則不酸，而木似乎喜直而不喜曲，那為什說酸補肝體呢？”木曰曲直，木曲直是肯定的，但是如果不能直的時候它也要曲的。我記得上次好像是在說春主生發(fā)的時候，說過這個就是一棵小草長出來以后，正好碰到一個大的土塊，或者一個石頭，把它擋住了，那么它就彎，就向別的地方，就是曲折的，它也要長的，那么在這兒說木直升則不酸，木似乎喜直而比喜曲，那為什么說酸補肝體呢？木直則不酸這句話應該在原則上說是不對的，因為肝體它是主條達的，木曰曲直嘛，但是肝本身就是剛才我所說的五味各隨所喜而入五臟，那么酸入肝，苦入心，那么這個木它是直生的話，它也應該是酸的。
５、心主夏，手少陰太陽主治，其日丙丁，心苦緩，急食酸以收之
我剛才說了的三個方面，其它的像“心主夏，手少陰太陽主治，其日丙丁，心苦緩，急食酸以收之”，這個我覺得比剛才這個肝的好理解，心主夏，心主血脈，心藏神，在志為喜，就是我們所說的“喜傷心，怒傷肝”，那么喜則氣緩指的是大喜傷心，大喜傷心以后造成氣緩，其實我們看到這個“急食酸以收之”那么用這個酸收的辦法，我們從他用酸收的辦法來推測它的癥狀，應該說是屬于心陽虛，或者叫做心氣虛，或者說是臟的病時間長了以后，造成了本身這種衰減，管它叫做“臟氣日衰”吧，或者說像《傷寒》和《金匱》上面所提到誤用汗法或者是下發(fā)造成心氣的損耗，那么在這它應該是比如說面色發(fā)白、自汗、疲乏、心悶不舒、短氣、心悸，看舌質(zhì)應該是淡的苔應該是白的，脈象應該是出現(xiàn)這種細微的脈，或者說是遲脈，或者虛弱的脈，那么它出現(xiàn)的應該是這些癥狀，這是“急食酸以收之”，其實出現(xiàn)這些癥狀以后這是比較輕微的，如果再重的可能就出現(xiàn)四肢的厥冷、大汗、脈微欲絕等等出現(xiàn)這些正氣欲脫的情況，出現(xiàn)正氣欲脫的情況，那么當務之急就是益氣固脫，益氣主要就是參，在后世有一些醫(yī)家加上附子，然后，酸收的東西在用得最多還是五味子之類的東西，它是益氣固脫，固脫主要是用酸味來收，這是“心苦緩”。
６、脾主長夏，足太陰陽明主治，其日戊己，脾苦濕，急食苦以燥之
然后“脾主長夏，足太陰陽明主治，其日戊己，脾苦濕，急食苦以燥之”。“急食苦以燥之”，這一條也比較好理解，因為“脾苦濕，急食苦以燥之”。脾胃的功能我們知道的就是一個中焦氣機的升降，中焦氣機的升降也同主一身氣機的升降，脾主升，胃主降，脾惡濕，胃惡燥。其實這里單獨提出一個脾苦濕，就沒提到胃，它指的是五臟，脾主運化，其中這個運化水濕是非常重要的生理的功能，并且它還為胃行津液入三陽經(jīng)，但就是脾主運化水濕，脾病那么它運化水濕的功能肯定要下降，那么就造成水濕的停滯，水濕的停滯以后，濕傷脾進一步影響脾的運化，那么在這個時候脾濕在臨床上面應該說是見的挺多的，它的癥狀就是因為脾主運化，脾為濕困以后它首先就是見到運化功能減低，就是見到胃脘滿悶、食欲不好、飲食減少甚至出現(xiàn)惡心、嘔吐、大便溏瀉、肢體困倦，脾濕有非常明顯的特點，一個就是口是發(fā)粘的、嘴是發(fā)粘的，但是不渴，不怎么想喝水，這是脾濕的一個特點。第二個特點就反映在大便上，排便的時候盡管說便可以稀的是溏瀉的便，但是它排完之后總有不干凈的感覺，但是這種感覺不像痢疾那種里急后重的，蹲在廁所就不愿意起來，或者干脆就起不來，沒有那么嚴重，但是它總是有一種排不干凈、排不完這么一種感覺，再有就是沒勁，尤其是胳膊腿感覺疲乏困倦，因為濕邪致病的特點就是濕性粘滯，濕性重著，這是一個重著的，那么這個時候它提出的是“以苦燥之”，脾被濕困，這時“ 急食苦以燥之”，因為苦能勝濕“以苦燥之”。
７、肺主秋，手太陰陽明主治，其日庚辛，肺苦氣上逆，急食苦以泄之
下一句是：“肺主秋，手太陰陽明主治，其日庚辛，肺苦氣上逆，急食苦以泄之”。那么脾苦濕，急食苦以燥之，肺苦氣上逆，急食苦以泄之。這個泄之，苦，怎么能泄肺氣？我們知道肺主氣，司呼吸，就是說我們體內(nèi)各種氣機活動，包括營衛(wèi)之氣，包括宗氣，包括元氣，它的生成與盛衰都和肺主氣，司呼吸有著密切的關(guān)系，這是《內(nèi)經(jīng)》上面所說的：“諸氣者，皆屬于肺，肺者，氣之本”。后世醫(yī)家在這個基礎(chǔ)上有個發(fā)揮，指出氣虛者，就是肺虛。肺主氣，司呼吸，肺氣是以清肅下降為順的，一旦它的清肅功能，下降功能失調(diào)以后它就為逆了，這個逆就是向上了，不能向下了。肺的這個清肅功能，因為肺為秋季，像春天生發(fā)的時候，天氣下降，地氣上升，等到秋天的時候，我們感覺秋高氣爽，天氣是上升的，地氣是下降的，肺氣就像地氣一樣清肅下降，所以肺的氣是以下降為順的，一旦下降失調(diào)了，它就要上逆了，上逆表現(xiàn)的就是胸膈脹悶，氣粗，咳嗽，痰多，久咳傷肺，傷肺以后，肅降失調(diào)以后造成肺氣的進一步損傷，進而出現(xiàn)進一步的上逆。肺氣上逆的時候我們知道有一個降逆挺好的藥是桂枝，但是桂枝是屬于辛溫發(fā)散的，它和我們今天說的急食苦以泄之沒有什么太大的關(guān)系。那么急食苦以泄之我是這么理解的：苦入心，心火克肺金，肺金被克制這是一個方面，還有一個方面是肺與大腸相表里，我們說辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰，這個涌泄指的是什么呢？這個苦味的藥入腸胃，它有損傷脾陽胃陽的作用，因為肺與大腸相表里，那么用苦味的藥損傷腸胃之陽，是不是以苦泄之，指的苦味藥入腸胃，損傷腸胃之陽，通過損傷和肺相表里的大腸的陽氣而達到泄肺的目的。這是肺主秋，急食苦以泄之。關(guān)于這個是我個人的理解，找到的根據(jù)應該說是不太多。
８、腎主冬，足少陰太陽主治，其日壬癸，腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也
再有一個是“腎主冬，足少陰太陽主治，其日壬癸，腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。這句話的理解我們首先看腎，腎和膀胱是相表里的，腎為水火之臟，腎主藏精，這個精它藏的應該是先天的水與先天的火。腎主水，它這個主水是和三焦，膀胱（和兩個腑臟）一起主津液。同時腎又與肺和脾兩臟共同參與水液的代謝，腎為水火之臟，在這方面它講腎苦燥，這個燥邪就是風寒暑濕燥火六氣太過或不及即為六淫，燥為六淫之一，燥邪致病的最主要的一個特點是容易傷津液，燥邪致病的特點在《內(nèi)經(jīng)》上邊，在張仲景的《金匱要略》里面描述的都不是太多，在《金匱》的咳嗽篇中對燥邪的描述也不是特別多。
但是后世醫(yī)家，清代的喻嘉言，他對燥邪，尤其對肺燥有他獨到的見解，像肺熱，肺燥，肺痿他們之間的關(guān)系，喻嘉言應該說是辯得比較清楚的，我們后世當中常用得一個方子叫做清燥救肺湯，對于這個方子我印象比較深的是在20多年前，那時剛學中醫(yī)，去北京參加了一個中國中醫(yī)高級進修班，在班上聽到中日醫(yī)院的一個教授講的這個方子，當時給我印象特別深的是那個教授強調(diào)抓主癥，在講抓主癥的時候他講的這個方子，他講肺燥的一個特點是隨著咳嗽飛出的泡沫掉在地上馬上就化成水珠，這是肺燥致病的一個特點。我記住他講的這個特點，然后大概在2002～2003年左右，有一位來網(wǎng)診的在廣州上學的學生，他的癥狀一個是長期咳嗽，再一個是口臭，他自己描述說他的同學在半米內(nèi)都不敢跟他講話，然后在無意中他講到在咳嗽時總有泡沫飛出來，我就問他這泡沫掉在地上是不是很快救化成水珠了，他說是。這時我就給他用喻嘉言的清燥救肺湯。我不喜歡網(wǎng)診，四診當中什么也看不到，只是一個問，并且患者自己對癥狀的感受未必能講清楚，所以我特別不喜歡網(wǎng)診，但是在抓主癥上我救抓住一點，就把原方子抄給他了，要他吃一個星期再回復，記得一個星期回復時說他的咳嗽沒有什么改善，但口臭改善的很快，他挺高興的，我說你再吃一個星期，一個星期后再回復說咳嗽減輕，口臭基本沒有了，我說你再吃一個星期，然后他回復我已經(jīng)不咳嗽了。
燥邪致病的特點是容易損傷津液，這條所講的“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。燥邪容易傷津液，那么腎苦燥，從字意上講，指的應該是津液的不足，這個津液的不足也是我們后世所提的腎陰虛，造成腎陰虛的原因應該說是挺多的，凡是雜病，慢性病，病久及腎，病的時間長了以后必然都要損及到腎，這是久病以后造成的虧耗。再有就是內(nèi)傷，熬夜，房事過度都造成腎的津液不足，就是造成腎的陰虛。腎陰虛臨床當中典型的見的不多，但還是可以見到，它的癥狀是頭暈，耳鳴，腎陰虛的這種頭暈并不是真正的暈，應該是頭發(fā)懵，發(fā)脹，就是不太清醒，好像睡眠不足，頭腦始終不是那么清醒，是一種暈脹的感覺，它不是那種挺典型的暈。像這種頭暈，耳鳴，腰酸，腿酸，腎陰虛的腿酸和其它病所造成的腿酸應該有明顯的不同，這個腿酸是那種發(fā)脹的腿酸，一個典型的特點就是它放在哪兒都不合適。比如說我們今天活動的大了點，腿酸痛，你躺下呆一會兒是舒服的，但腎陰虛的人的腿酸，你躺在床上腿放平了也不舒服，你翹起來也不舒服，墊高了也不舒服，這個腰酸腿酸是放哪兒也不舒服的感覺，其它的還有潮熱，盜汗，潮熱也可以叫做肌熱，就是自己總感覺燥熱，是煩躁的熱，但是你摸摸他的皮膚表面溫度并不高，還有那個盜汗，這種盜汗就是睡著的時候出汗，醒的時候汗馬上久沒有了，這叫做盜汗。還有兩顴的潮紅，就是上次我們講面色的時候我們說的肺結(jié)核的兩顴潮紅，腎陰虛的潮紅顏色比較嫩，比較鮮艷的，其它的還有遺精，早泄，但是腎陰虛的人舌質(zhì)一定是紅的，比較瘦小的，因為他的津液不足嘛，上面基本上是沒有舌苔的，出現(xiàn)的脈像應該是細的，像腎陰虛的人一個代表方子是六味地黃湯，就是現(xiàn)在市場上特別多的六味地黃丸，這是補腎陰的一個代表方子。
我們這條說的是：“腎苦燥，急食辛以潤之”。那么這個辛味藥為什么要這個時候用？如果說這個“腎苦燥”指的就是腎陰虛的話，那么用辛味藥應該是不對的，應該是用六味地黃湯的，六味地黃湯當中這個熟地，山藥，山萸，茯苓，澤瀉，丹皮這六味藥當中沒有一味是辛味藥，那么這一條應該怎樣理解呢？結(jié)合到后一句：“急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。那么在這個時候它指出辛味藥的作用，一方面是潤燥，另一方面是“開腠理，致津液，通氣”。這一條容易出偏差的地方是：“腎苦燥”，剛才我說的燥邪致病的特點就是燥邪傷津液，那么在這，這個“腎苦燥”的燥，它指的究竟是燥邪還是什么呢？我們結(jié)合后面的條文再分析它，它用“辛味藥以潤之，開腠理，致津液，通氣”，根據(jù)后面的條文我們分析，這個“腎苦燥”的燥它不應當指燥邪，它應該所指的是腎陽的不足。因為腎主水，腎藏精,還有一個非常重要的一點就是腎臟要溫煦各個臟腑之間的機能，后世醫(yī)家有人把腎臟比喻成走馬燈，我不知道大家有沒有見過走馬燈，它下面有火，火旺，燈就轉(zhuǎn)的快，火小，燈就轉(zhuǎn)的慢，火滅了，燈就不轉(zhuǎn)了，有人形象地把腎比喻成走馬燈當中的火。這一條就是說在腎陽虛的時候，它不能起到溫煦各個臟腑的作用，那么各個臟腑的機能就要衰退，衰退以后出現(xiàn)的病癥首先和腎有關(guān)系的，因為腎主水，然后還有出現(xiàn)上面各個臟腑機能減退的表現(xiàn)，比如手腳冷，腰發(fā)涼，畏寒，夜尿多，還有氣喘，自汗，自汗就是稍微一活動就出汗，或者就是坐著也出汗，這叫自汗，再有就是出現(xiàn)痰飲，水腫這些情況。出現(xiàn)這些情況以后張仲景在《傷寒》和《金匱》都用到八味丸，就是崔氏八味丸，就是我們現(xiàn)在用的金匱腎氣。金匱腎氣就是在六味地黃丸的基礎(chǔ)上加上附子和肉桂，附子和肉桂就是大辛大熱的，通過用金匱腎氣丸補腎陽而達到恢復腎主水的功能，恢復它溫煦各個臟腑的機能。這一條從這個角度解釋應該是能夠說得通的。然后再看下面：“開腠理，致津液，通氣也”。腠理是什么？這詞怎么理解釋？還是在張仲景的《金匱》上面他解釋這個“腠”就是“五臟元真通匯之處”，“理”他解釋是“臟腑肌膚之紋理”。實際上中醫(yī)所說的腠理與經(jīng)脈是一樣的，它也沒有形態(tài)上的東西，像這個三焦，經(jīng)絡都沒有實質(zhì)的東西，但中醫(yī)上邊有這么個詞。這個腠是“五臟元真通匯之處”，那么用金匱腎氣恢復腎主水的功能，恢復它溫煦各個臟腑的機能，達到它“開腠理，致津液，通氣”。這個“致津液，通氣”，無非就是一個通。這段條文：“腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”，當中的“腎苦燥”應該理解為是腎陽虛的。關(guān)于這幾條就說完了。今天本來說定死生之時，定死生之時就講了一個肝病，下面幾個脾肺腎心都沒有講，因為它完全都是按照五行的生克制化依次轉(zhuǎn)遞下來了，所以決死生之時這塊東西好明白。
９、定生死之時在實際生活中的應用
并且真正說我們在給人定死生之時的時候是非常不容易的，也不要輕易去涉及這方面的內(nèi)容。決死生之時的前提條件是必須要見到真藏脈，恐怕我們見真藏脈的機會都不是很多，所以這塊東西我們沒有多說。但是這塊東西我們不給它用于去決人死生，但是我們可以用于對一些常見的慢性病的調(diào)理上邊。這些雜病的調(diào)理你知道在什么季節(jié)調(diào)理什么雜病它的效果最好，它應該在那個季節(jié)加重，在加重的時候你應該提醒他注意什么事項，包括怎么吃，就是衣食住行這幾個方面你提醒應該注意什么事項。我們今天主要解釋的是“肝苦急，急食甘以緩之；心苦緩，急食酸以收之；脾苦濕，急食苦以燥之；肺苦氣上逆，急食苦以泄之；腎苦燥，急食辛以潤之，開腠理，致津液，通氣也”。我們著重解釋這個東西，因為這幾段條文如果把它理解了，那么指導我們的日常生活，指導我們適應自然，順應四時有非常大的實用意義，所以這塊解釋的比較多。到今天為止關(guān)于古脈法我們說過了色脈，說過了四季的正常脈，說過了《內(nèi)經(jīng)》的決死生之脈。那么脈診如何和色診相結(jié)合我們放到以后再說吧。下次按照順序我們應該說診有過之脈，這是《內(nèi)經(jīng)》包括《傷寒》上邊古脈法的三部分內(nèi)容。第一是四季的正常脈，第二是決死生之脈，第三是診有過之脈。那么按照順序我們下次就應該說診有過之脈了。診有過之脈它主要依據(jù)就是宋本的《傷寒》和《金匱》。所以我們在講具體的脈法，單脈，相兼脈，講它們的主癥主要以《傷寒》和《金匱》作為依據(jù)的。 三、猝死的問題
剛才有朋友問到真藏脈的問題和猝死的問題，在前面講過猝死，就是說“人不病而猝死者何也？病小而猝死者何也”？記得那時提的是大氣已虛，復感虛邪，這個大氣已虛主要指的是心肺之氣已虛，不知大家記住沒有，以前我反復強調(diào)構(gòu)建中醫(yī)的三個哲學基礎(chǔ)：陰陽，五行，還有精氣，陰陽學說和五行學說被后世醫(yī)家發(fā)揮的淋漓盡致，唯獨欠缺的是精氣的概念，后世醫(yī)家講的并不多，包括我們中基的教材上面講大氣講的也不多。實際上胸中之大氣它不完全等同于元氣，也不完全等同于宗氣，以后有可能的話專門把精氣學說專門拿出來作為一個晚上的話題。
這個大氣已虛它指的是什么呢？我們在臨床當中經(jīng)常見到的比如說一個高血壓的，比如說一個心臟病的，還有肥胖的，按西醫(yī)的說法吧，肥胖作為一個根源，導致西醫(yī)叫做胰島素平衡綜合癥，這個綜合癥包括以肥胖為根源的高血壓，高血脂，心臟病，腦血管病，糖尿病，骨關(guān)節(jié)病，痛風等等，指的是這些東西。他們這些肥胖的病人有一個共同的特點：第一是形體肥胖，第二是胖人滿面紅光的多，這種滿面紅光在《熊貓戲說脈》當中大概的提了一下，它絕對不是正常的氣色，我們應該管它叫做虛陽的浮越，第一個特點是滿面紅光，第二個特點就是疲乏，他的耐受力絕對不如瘦人的長久，比如說一起勞動或者一起去玩，去爬山，胖人他爬不過瘦人，他的耐受力降低，這是第二點；第三點：胖人出現(xiàn)這種不應該叫自汗，但是稍微一活動就出好多汗，活動后一個是出汗，一個是喘不上氣，其實這種稍微一活動就氣喘吁吁，大汗淋漓，這就是精氣，是胸中之大氣損傷的一個具體表現(xiàn)，胸中大氣已經(jīng)損傷了，已經(jīng)虛弱了，復感外虛，這個外虛是什么呢？就是天氣的虛，天氣的虛指三虛，就是年虛，月虛，日虛，這就涉及到五運六氣了。在本身大氣已虛的前提下趕上這個三虛再加上一系列不良的生活習慣或者是情志的刺激，那么他才出現(xiàn)猝死。
這個時候作為臨床的醫(yī)生如何預防這種猝死，如何預防這個病小愈后的猝死，一個非常重要的就是你要知道他胸中大氣已虛，我們說臨床當中治未病，張仲景在《金匱》上邊他的治未病講的是知肝傳脾，見肝病，知肝傳脾，他把這個作為治未病的，后世醫(yī)家有好多人宗此學說把它作為一個治未病的標準，實際上張仲景在這時他講的并不是治未病，他講的是已病防傳。那么具體到我們?nèi)绾稳ブ挝床。紫任覀儗@個未病要有個認識，就像剛才我說的胖人本身血壓高，血脂也高，心臟已經(jīng)受到損傷了，稍微活動就氣喘吁吁，出大汗，這本身就是胸中大氣損傷的一個表現(xiàn)，但是作為臨床醫(yī)生最主要的東西在哪？一是看他的面色，這面色就是我剛才說的虛陽浮越，虛陽浮越的這種人出現(xiàn)猝死的可能性是有的，但還不是特別大，見到那種面色尤其是在額頭這個面色發(fā)黑的，如果平時就是肥胖，又高血壓又高血脂，心臟又不好，見到這樣額頭發(fā)黑的人就特別特別要注意了。這是一個看面色，還有一個最主要鑒別辦法就在于脈法，這種胸中大氣損傷的人他損傷的主要是心和肺的氣，因為心和肺位于上焦，故居于胸中，在這個脈象的提示，這是心脈，出現(xiàn)那種沉，細，微弱，這是胸中大氣損傷的，右肺脈，它也出現(xiàn)那種沉，細，微弱，就是出現(xiàn)這種陰脈，這時就是提示胸中大氣一定受到損傷了。假定說左寸脈，就是心脈，同時又摸到澀脈的話，就是在這種沉，細，微弱的基礎(chǔ)上又再摸到澀脈的話，那么就非?？赡艹霈F(xiàn)猝死了，在這個時候就要特別注意了，趕快給他糾正。總結(jié)剛才這一段話：猝死的人前提條件是胸中大氣已經(jīng)損傷了，然后是復感外虛，這個外虛指的是什么呢？就是《內(nèi)經(jīng)》上所說的三虛，年虛，月虛，日虛，這是第二個，第三個條件：加上不良的情志或者是生活習慣的刺激，比如說高血壓的人，他或者是因為工作的需要，或者是自己特別不注意，本身血壓就特別高，又趕上天氣這個季節(jié)對他本身是相克的時候，就我們所說的三虛的時候，在這個時候如果他積極地控制一下血壓，適當?shù)男菹?，不時作個特別的提防，不使情志有大的波動，那么他一般的時候是可以平穩(wěn)的過渡的，但假定他不知道，在這時候喝酒，中午喝，晚上喝，喝得醉醉熏熏，然后打一夜麻將，那么這種人等到早上就算不死他也肯定是非常非常地難受，也就說猝死的人是由這三個方面促成的。 第八講：診有過之脈
按順序今天應該講診有過之脈，首先回答上次的兩個問題：
一、答問
1、關(guān)于真臟脈
所謂真臟脈，就是沒有胃氣的脈，“脾臟者土也，孤臟以灌溉四旁”，脾胃是氣血生化之源，指的脈象當中帶有胃氣，脈象從容和緩叫有胃氣，沒有胃氣就叫真臟脈，只顯示本臟的脈象。具體說，肝脈正常情況下是微弦的，就是在有胃氣的情況下帶一點弦象。在《內(nèi)經(jīng)》上肝的真臟脈是“但弦無胃”，在脈象上的描述上形容為“中外急，如循刀刃”，弦象非常明顯，手指下的感覺就象按弓弦、刀刃一樣，沒有柔和之象。心脈應該洪大的脈，在季節(jié)脈中，對應夏天的脈，在《內(nèi)經(jīng)》上叫鉤脈，心脈的真臟脈在《內(nèi)經(jīng)》上描述為“但鉤無胃”，指的是浮取比較堅強，比較硬，不柔和的脈象，重取屬于牢脈、石脈，比較固定，不太移動。肺的真臟脈，管它叫作“但毛無胃”，毛脈指的是浮脈，浮脈指的是輕取既得，重按稍減而不空，肺的真臟脈指的是空虛無根，就像下臺階突然就沒有了，形容為“如物之浮，如風吹毛”。腎的真臟脈為“但石無胃”，石脈就是沉脈，形容為“如奪索，辟辟如彈石”，腎的真臟是沉而硬，不太移動。脾的真臟脈，臨床當中見得多一些，《內(nèi)經(jīng)》上描述為“但代無胃”，解釋為脈象比較弱，可能出現(xiàn)乍數(shù)乍疏這種情況，就是心率不齊，形容為“尖銳不柔”，“象鳥嘴一樣”，現(xiàn)代人有人把它叫點脈。嚴格地說真臟脈見得機會不多，見到真臟脈時，基本上被判死刑了。在外感病中見不到，除非在舊有的疾病上出現(xiàn)外感。內(nèi)傷雜病當中象各種癌癥，器官衰竭比如肝硬化、腎衰、心衰、呼吸功能衰竭見得比較多。
2、胸中大氣已衰的脈象
最近幾年，一些社會精英出現(xiàn)猝死，他們的生活保健條件優(yōu)于普通人，每年都會有體檢，但是西醫(yī)沒有辦法確定人是否有猝死的危險。怎么看待這件事呢？“人不病而猝死者，何也？”，“病小愈而猝死者，何以知之？”，解釋為胸中大氣已經(jīng)衰，又趕上三虛﹝年虛、月虛、日虛﹞，再加上不良的生活習性或者情志的刺激，這些綜合因素造成的。有人問到，胸中大氣已衰的脈象是什么？在中國的傳統(tǒng)文化中，盤古在混沌之間開天辟地，盤古一把斧子把混沌（一氣）一劈兩半，清者上升為天，濁者下降為地，這是中國傳統(tǒng)文化關(guān)于氣的學說的一個根本，認為世界上的一切運動都是氣的運動，只是表現(xiàn)為不同的形式，以后各家學說關(guān)于大氣的觀點都以此為依據(jù)。在《內(nèi)經(jīng)》上面，對大氣也有一段描述：“帝曰：地之為下，否乎？岐伯曰：地為人之下，太虛之中者也。帝曰：馮乎？岐伯曰：大氣舉之也”。在兩千多年以前，就認識到地球是懸浮在空中的，大氣托舉著它。人秉天地之氣生，人的大氣就在胸中，前邊講課反復地說過，后世醫(yī)家對中醫(yī)的三大哲學基礎(chǔ)中的精氣學說論述的不多，我們所說的宗氣、肺氣都不是胸中大氣，它是單獨有所指的，在《內(nèi)經(jīng)》上已經(jīng)點出了。
在《脈要精微論第十七》上，“尺內(nèi)兩旁，則季脅也，尺外以候腎，尺里以候腹中，中附上，左外以候肝，內(nèi)以候鬲，右外以候胃，內(nèi)以候脾，上附上，右外以候肺，內(nèi)以候胸中，左外以候心，內(nèi)以候膻中。前以候前，后以候后。上竟上者，胸喉中事也；下竟下者，少腹腰股膝脛足中事也”。這段解釋起來比較麻煩，因為在《內(nèi)經(jīng)》時期脈象上還沒有分出寸關(guān)尺，采用的是遍診法、三部九候法、跗陽人迎診法、寸口診法，沒有寸關(guān)尺的概念，我們國家研究《內(nèi)經(jīng)》的專家普遍認為這一段指的是診尺膚，包括在《靈樞》的《論疾診尺第七十四》，他們互為補充，都認為是論尺膚的?！峨y經(jīng)》把這段經(jīng)文原封不動的搬過去，把它的意思變成了診寸口脈。我們現(xiàn)在診胸中，應該包括心和肺，所取的部位為雙寸，正常的肺脈是浮的，正常的心脈是洪大稍微有點弱有點發(fā)散，在雙寸見到正常脈為順。在心脈部位見到了細脈，按后世脈法是提示心陰不足。心脈是有點浮的，假定又見到沉，主陽不足，心陽受損了。見到沉細脈，心的陰陽都受損了。在肺脈的位置，應該是輕虛以浮，如果見到細脈，表示肺陰己經(jīng)不足；如果見到緊脈，意義不大，表實證可見到緊脈；如果見到沉象，說明肺氣不足了﹝因為氣主陽﹞，在雙寸的位置見到沉、細，就是胸中大氣受損的脈象，再見到澀脈，主血瘀，就比較危險。對那些中年的肥胖的有高血壓、高血脂、心腦血管病的人要注意，還有一種人就是平素胃功能不好，人比較消瘦，虛寒體質(zhì)的人也要注意。候胸中大氣，取的是雙寸。正常的肺脈輕虛以浮，正常心脈洪大，帶點浮弱散象。只要不符合這種正常脈、四季脈，都是病脈，受損脈。
提到胸中大氣，談到上面那一段，研究《內(nèi)經(jīng)》的大家都認為是診尺膚，到目前沒有疑義。我們可以再探討探討，從解剖上看尺膚部位，在尺側(cè)也有動脈，有一個很重要的觀點就是“欲知死生神門決斷”，神門穴在小指側(cè)的腕橫紋下面，與寸脈相對應，在尺側(cè)順著手少陰心經(jīng)也能摸到脈動，在尺膚上面有兩條脈動，它的意義是什么？這是第一個問題。第二個問題，在《靈樞?論疾診尺第七十四》中，它所涉及的脈象就不念了，既然是診尺膚的，診尺膚的顏色寒溫滑澀，肉的厚薄，為什么還提出脈象？這個脈象是什么？是遍身診的脈象？還是氣口的脈象？還是人迎的脈象？在這一篇中沒有提到。從這兩點來看，他們診尺膚的觀點值得商榷。
二、古脈法的診有過之脈
1、傷寒之廣義狹義
古脈法的診病脈，傷寒脈法比內(nèi)經(jīng)脈法要細致的多，使用價值也大得多。準備按脈來說，不按條文講。既然要說傷寒脈，先簡單地介紹一下《傷寒》。《傷寒》版本不同，現(xiàn)在流行多的是宋本，分為《傷寒》和《金匱》，《傷寒》研究外感病，用的是六經(jīng)辨證體系。《金匱》研究雜病，用得是臟象辨證體系。傷寒的定義源于《素問》的《熱論》上的一句話“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，這就是傷寒的定義，熱病都是傷寒?！峨y經(jīng)五十八難》：“傷寒有五，有中風，有傷寒，有濕溫，有熱病，有溫病。”其中“傷寒有五”之傷寒為廣義傷寒，五種之中的傷寒為狹義傷寒。《內(nèi)經(jīng)》傷寒是廣義的，《難經(jīng)》狹義的，廣義的包括《難經(jīng)》的五個傷寒。
2、病脈證并治分離致傷寒脈法失傳
在張仲景的《傷寒》上是以六淫為病因的。六氣指的是風寒暑濕燥火，是自然界正常的氣的運動方式，在沒有太過和不及的情況下，是正氣，自然界和我們?nèi)梭w都需要風寒暑濕燥火，只有太過和不及的情況下，超過我們?nèi)梭w的承受能力變?yōu)橹虏∫蛩貢r稱為六淫。傷寒是以六淫為病因，結(jié)合我們本身的體質(zhì)情況來說病證，病機，脈象和治則的，是這樣的一部著作。
我們經(jīng)常提臟腑辯證，八綱辯證，三焦辯證，氣血津液辯證，六經(jīng)辨證是后人提出的，張仲景在《傷寒》上一句也沒提六經(jīng)。在《內(nèi)經(jīng)》上六經(jīng)指得是太陽，陽明，少陽，太陰，少陰，厥陰。在《傷寒》的辨證體系中，指的是太陽病，而不是太陽經(jīng)病，《傷寒》和《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)所涵蓋的內(nèi)容有很大不同。比如說，太陽病，包含了足太陽膀胱經(jīng)，手太陽小腸經(jīng)，因為肺主皮毛，所以它還包含了手太陰肺經(jīng)的病變，后世為了簡化，把張仲景的辯證體系歸納為六經(jīng)辨證體系，實際上《內(nèi)經(jīng)》六經(jīng)和《傷寒》六經(jīng)的內(nèi)容是不同的。《傷寒》上的標題都是辨什么什么病脈證并治，先說是什么病，這個病有什么證，有什么脈象，根據(jù)證和脈分析病機，然后再導出治法。從這點上很明確的表明了張仲景的六經(jīng)包括臟腑，經(jīng)絡，氣血，津液的生理功能和病理變化。并且張仲景在《傷寒》和《金匱》上還突出了根據(jù)時間和人體抗病能力的強弱，病因的屬性病情緩急等綜合因素，把外感疾病的發(fā)展變化，演變過程及各種癥候分析綜合歸納，從而指出病變的部位，寒熱的性質(zhì)，邪正消長的程度，疾病發(fā)展的趨向，損及何藏，何腑，疾病的轉(zhuǎn)歸，如何立法，如何治療的問題。如果我們通篇分析的時候，我們會發(fā)現(xiàn)張仲景采用的是癥候加脈象。張仲景是把病癥脈有機地結(jié)合在一起的，而后世的脈法，王叔和的《脈經(jīng)》的杰出貢獻就是對脈象做了一個規(guī)定，從整體的辨證中拿出去，在那個部位摸到什么脈主什么病，形成了以脈對證的對應關(guān)系，失去了張仲景的傷寒病證脈有機結(jié)合的關(guān)系。后世醫(yī)家，包括研究《傷寒》的醫(yī)家在《內(nèi)經(jīng)》和《傷寒》的脈學上面欠缺了，象以方類證，以法類證，還有的搞六經(jīng)的氣化，幾乎都是在醫(yī)理的推論上重復著，很少有人在脈象上去正常的解釋，正確地去對待，《傷寒》成書1700多年了，但是《傷寒》的脈法是失傳的。因為脈法非常難說，也難掌握。不但要掌握醫(yī)理，脈理，最不可缺少、最難辦的是長期的對脈象的觀察，我理解這些大家們因為脈學太難搞了，搞點容易的，為了在醫(yī)學上占有一定的地位，就拼命的讀書寫東西，把本來挺簡單的東西寫得晦澀難懂，讓大家看不懂，讓大家覺得他很高深。對那些儒醫(yī)，我基本抱有這樣的觀點。
3、雜病發(fā)熱屬傷寒嗎？
說到這，因為熱病歸屬傷寒，《傷寒論》側(cè)重于外感熱病，《金匱》側(cè)重于內(nèi)傷雜病。我們提出這樣一個疑問，內(nèi)傷雜病的發(fā)熱是不是算作傷寒之中？《素問》的《熱論》里有很明顯的定義：“今夫熱病者，皆傷寒之類也”，舉一個現(xiàn)實例子，我們知道腫瘤患者，中晚期伴有發(fā)熱，剛開始時，用一點退燒藥，西醫(yī)的退燒藥，就能退下去，但是很快又上去。假定不用退燒藥，基本上遵循早晨比較輕，中午比較好，下午就熱，晚上高一點這樣的規(guī)律。西醫(yī)作不出解釋，中醫(yī)解釋為熱為毒，這種解釋對不對？我在診斷這些病人時碰到發(fā)熱，診斷沒有問題，摸他們脈象，包括肺癌的、肝癌的、卵巢癌的，脈象普遍沒有熱象，也沒有毒象。熱時應該浮數(shù)，毒出現(xiàn)弦硬，普遍的陰脈出現(xiàn)的比較多，不管這些人的證，基本遵循脈象上摸到什么就用什么，這些發(fā)熱的病人，摸到陰脈用大熱的藥：附子，肉桂，干姜，桂枝，吳茱萸，丁香，小茴香都曾經(jīng)用過，炮附子用到３０克以上，再配合干姜桂枝肉桂，燒在幾天之中就能緩解。腫瘤能不能治好，非常難說，或者說治好的幾率不大，單這一個證狀發(fā)燒來說，大熱的藥就可以退燒，這怎么解釋？陰脈一般是虛證寒癥，需要溫里溫中。
4、上魚際脈中的寒傷陽
上竟上者，指的是超過腕橫紋，上升魚際這個位置，是診頭部疾病的。頭部疾病包括五官科在腕橫紋都可以摸到。古籍描述不多。
三、臟腑辨證
六經(jīng)的辨證，在《傷寒》上通篇找，沒有這個提法，在太陽病上，不只包括太陽經(jīng)，還包括手太陰肺經(jīng)的病變，在六經(jīng)辨證體系當中，還結(jié)合臟象辨證，也就是后世所謂的八綱辯證、臟腑辨證都被張仲景非常融洽的有機的揉合在一起。
1、六經(jīng)辨證和八綱辯證的關(guān)系
后世把八綱辨證提到很重要的位置，八綱以陰陽為總綱，寒熱表里虛實作為八綱辨證的綱領(lǐng)性的東西。六經(jīng)辨證和八綱辯證他們之間的關(guān)系是什么？《傷寒》上有這樣一句話：“病發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽也，無熱惡寒者發(fā)于陰也”。其實這句話就指出了在六經(jīng)當中發(fā)熱惡寒的發(fā)于陽的，無熱惡寒的發(fā)于陰的，就和八綱辯證的陰陽套上關(guān)系了，在《傷寒》中把太陽病，少陽病，陽明病叫三陽病，把太陰厥陰少陰叫三陰。從病的屬性上來說，三陽病多屬于實證，熱病，概括為陽證。三陰病多屬于虛證，寒證，概括為陰證。一句“發(fā)熱惡寒者發(fā)于陽，無熱惡寒者發(fā)于陰”就把八綱中陰陽和六經(jīng)結(jié)合到了一起。
再有，八綱辨證中的“表里”在《傷寒》中，一般來說三陽病屬表，太陽病屬表，少陽半表半里，陽明病有一部分人入里發(fā)熱成為腑證，但是原則上，三陽病屬表，三陰病屬里。這樣，《傷寒》上的三陽病和三陰病就和八綱的表里結(jié)合到一起了。
再有就是寒熱，辨疾病的性質(zhì)。像這些熱癥，就是陽邪偏盛。相對來說，陰邪偏勝的，比較沉靜的就是寒證。在《傷寒》中，寒熱論述比較多，比如說：“傷寒脈滑而厥者，里有熱也，白虎湯主之”，表面上是傷寒，實際是里有熱，是真熱假寒。再比如：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤”。辨的是少陰的寒化證，是真寒假熱癥。再比如同樣是下利的證，有屬寒屬熱的不同，下利不渴的內(nèi)有寒，下利口渴的內(nèi)有熱。辨寒熱是張仲景的《傷寒》里非常重要的一個內(nèi)容。
再有就是八綱辨證里的虛實，虛實是辨邪正盛衰的一個方法。實指的是邪氣實，虛指的是正氣虛。在《傷寒》里，這方面的內(nèi)容也比較多。
這就是六經(jīng)辨證和八綱辯證的關(guān)系，他們是有機地結(jié)合在一起，不分主次，并不是割裂開的。同樣《傷寒》的六經(jīng)辨證和臟腑辨證也是這樣的關(guān)系。在后世的醫(yī)家中，臟腑辨證不是最重要的，需要說明的是中醫(yī)學的核心內(nèi)容就是“藏象學說”。五臟、六腑、肢節(jié)、九竅這些東西通過經(jīng)絡而有機地結(jié)合在一起，經(jīng)絡是一種功能，它執(zhí)行的是藏象正常的生理功能，不管外感病還是內(nèi)傷雜病，它的終點都要歸到入臟腑上面。我們知道經(jīng)絡在表，表明病位淺，病情輕，入腑就重，如果入臟就表明病情更嚴重了。在辨證關(guān)系上，《傷寒》主要講的是外感熱病，《金匱》主要講的是內(nèi)傷雜病，并不是說傷寒的六經(jīng)辨證體系不適合內(nèi)傷雜病的辨證，但是六經(jīng)辨證也不能完全取代臟腑辯證。
2、雜病多用臟腑辨證
在現(xiàn)代，治療糖尿病，治療肥胖病，很多家的觀點都把肥胖歸于脾虛，脾濕內(nèi)蘊，在脾虛的基礎(chǔ)上辨出寒濕內(nèi)停、痰飲。好多發(fā)表在雜志上的文章，以脾虛論肥胖如何如何，以脾虛論糖尿病如何如何，從寫論文的角度沒有問題，論點明確，論據(jù)充足，結(jié)論比較合理。但是他們恰恰忘了一點，脾虛的依據(jù)是什么？僅僅一句脾失健運造成了清陽不升說明不了什么，脾虛應該出現(xiàn)的癥狀象“腹?jié)M不欲食，腹脹，時瀉利”，脾虛的脈象是什么，脾虛在右關(guān)位出現(xiàn)細脈。就是依據(jù)對一句話的分析，就無現(xiàn)的擴展，這是一方面。還有在雜志上或者在民間中醫(yī)網(wǎng)站上都可以看到，簡單地把糖尿病歸屬于消渴病，對消渴病的解釋往往依據(jù)《傷寒論》上厥陰病篇對消渴的描述，就認為消渴就是厥陰病，應該說，這些描述起碼是不正確的，因為《傷寒》講的是外感熱病，講的是熱邪順經(jīng)去傳，傳到厥陰經(jīng)以后才出現(xiàn)的消渴，他和我們?nèi)粘Ｋ姷奶扉L日久積累的雜病造成的消渴發(fā)病機制不是一回事。并且，現(xiàn)在所謂的糖尿病有很大一部分不是消渴病，他們沒有消渴病的癥狀，它的病位定在什么地方？應該定在六經(jīng)的哪一經(jīng)上？定在臟腑辯證的哪一臟哪一腑上？傷寒所采用的六經(jīng)辨證體系，同樣適合于內(nèi)傷雜病，內(nèi)傷最多采用的是臟腑的辯證。
四、浮脈
1、浮位表淺
浮脈應該成為一個系列的，因為浮脈涉及的問題很多，相兼脈比較多，我們在說正常季節(jié)脈時比較詳細地介紹了浮脈，并且把后世脈法中對浮脈的規(guī)定也比較明確地表示出來了。浮脈的脈形就是一個位置的關(guān)系，位置比較表淺，輕取即得，重按稍減而不空。
2、浮脈主病
后世脈法對浮脈主病的問題，后世脈法簡單的說浮脈重于外感而疏于內(nèi)傷，診浮脈時我們注意以下三點，第一寸關(guān)尺是不是都是浮脈；第二個是哪個部位獨浮，“獨處藏奸”，“獨者病”；第三個是其它脈象基礎(chǔ)上是不是兼有浮脈。寸關(guān)尺三部都是浮脈一般情況下主外邪，同時兼有身熱；哪個部位出現(xiàn)浮脈，主什么？比如左寸脈出現(xiàn)浮脈：主的是心氣的虛，兼有數(shù)而無力主心陽虛；左關(guān)浮主肝經(jīng)氣火的有余，肝經(jīng)的氣火有余也可以見到浮數(shù)弦；左尺浮脈，有的醫(yī)家認為主癃閉，小便難，這個現(xiàn)在見到得不多，如果左尺脈浮又見到咳嗽、喘、汗出，主腎不納氣。右寸浮主外感；右關(guān)浮主胃氣虛弱；右尺浮，兼細數(shù)主腎的虛衰，或叫相火妄動。后世脈法浮脈主病基本上就是這些。
3、脈浮作為先決條件
《傷寒》第一條“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，這是一個定義，就是什么叫做太陽病，太陽病的標準就是這八個字：脈浮頭項強痛惡寒。在開篇的第一條，第一個標出的就是“脈浮”，第二個標出的癥狀是頭項強痛，第三個癥狀是惡寒。在這句話中，惡寒很好理解，就是怕涼；強痛指的是酸沉脹痛，活動不是太靈活，是拘急不舒之意，和頸項的強直不是一回事。像癲癇病人、抽搐、腦出血的，這些人是頸項強直，脖子搬都搬不動。關(guān)于太陽病的定義，其實就這八個字。徐大椿這么認為：“脈浮頭項強痛惡寒八字，為太陽一經(jīng)受病之綱領(lǐng)，無論風寒濕熱，疫癘雜病，皆當仿此，以分經(jīng)定證也”。徐大椿認為,本條所列證候,無論外感、內(nèi)傷皆適用。就像頸椎病，他的典型的癥狀就是頸項的強痛，按照六經(jīng)的辨證，起碼應該定在太陽經(jīng)，實際當中還牽扯到陽明經(jīng)少陽經(jīng)。關(guān)于太陽病的定義，在實際當中往往發(fā)熱和惡寒是并見的，為什么張仲景不把發(fā)熱作為太陽病的標準？我們在實際中見到發(fā)熱惡寒，頭項強痛，同時見到的一個必須的條件就是脈浮，如果不是脈浮，而是陰脈，起碼是表里同病，發(fā)表就要小心。假定脈不是浮是洪大的，就是太陽和陽明同病。辨太陽病時，脈浮是最重要的條件之一，重要到什么程度，頭項強痛癥狀可以非常輕，惡寒可以有，也可以非常輕，脈浮作為先決條件。 第九講：傷寒脈法浮脈
接著上次說。上次說的是浮脈，剛開始說傷寒脈法的時候，就準備把浮脈作為一個系統(tǒng)去講。因為宋本《傷寒論》中太陽病所占的篇幅比較多，太陽病的定義──“脈浮，頭項強痛而惡寒”就這么九個字，這九個字就是太陽病的一個標準。在傷寒以后的所有條文當中，假定前面冠以一個“太陽病”，那么“脈浮，頭項強痛而惡寒”就是必須具備的癥狀。本來想順著浮脈這一套講下去，但是今天想了想似乎在說這個浮脈之前該介紹點別的東西，因為一本《傷寒》，后世醫(yī)家對《傷寒》的學習、注釋，應該說非常多，有的以法類證，有的以方類證，有的從六經(jīng)的氣化上去詮釋《傷寒》，可能大家對六經(jīng)氣化這一方面的內(nèi)容比較生疏一些，那么就準備把六經(jīng)的氣化先簡單的講一下。
一、講在說浮脈之前
1、六經(jīng)與六氣
六經(jīng)的氣化起源于《內(nèi)經(jīng)》，在《素問?六微旨大論篇》中有一段是這樣說的：“少陽之上，火氣治之，中見厥陰。陽明之上，燥氣治之，中見太陰。太陽之上，寒氣治之，中見少陰。厥陰之上，風氣治之，中見少陽。少陰之上，熱氣治之，中見太陽。太陰之上，濕氣治之，中見陽明?！本瓦@一段，然后下面有一句解釋：“所謂本也，本之下、中之見也，見之下，氣之標也。本標不同，氣應異象。”這句話的意思就是定義了六經(jīng)的“從本”、“從標”、“從中”。在介紹這個具體內(nèi)容之前，我先說一點自己的看法。我們上次說的時候，提到張仲景《傷寒》的病脈證，他是以“太陽病”命名的，他并沒有提到太陽經(jīng)，然后，六經(jīng)是后世人給他歸納的。在張仲景寫的“太陽病”上面，它不僅僅是包涵著一個太陽經(jīng)的事，其中，它和手太陰肺經(jīng)也有密切的關(guān)系，比如我們知道：肺主皮毛。許多人剛開始讀《傷寒》時感覺特別不好和臨床相對應的是在什么地方呢？簡單地說，太陽中風、太陽傷寒咱們現(xiàn)在說白了就把它叫感冒，但是我們平時見到感冒的時候，發(fā)熱、惡寒、頭痛、頸項僵直、這些癥狀都可以見到。但是見到最多的是什么？是鼻塞、打噴嚏、流鼻涕。但是在太陽病當中，關(guān)于這方面的描述不是挺多。所以在開始讀《傷寒》，往往臨床上接觸病人的時候，碰到一個感冒的病人，就問問他是不是惡寒、頭項強痛，測下體溫看是不是發(fā)燒，然后摸摸脈看是不是浮脈。那么在那時候最不能理解的就是鼻塞、流鼻涕、打噴嚏這些應該歸到哪兒？等以后再看《傷寒》的時候才明白，實際上張仲景的太陽病中就包括了手太陰肺經(jīng)，也就是說這個時候太陽經(jīng)的病變是加上肺經(jīng)的病變。這是上次我們說六經(jīng)的時候提出過的一個問題：就是張仲景的太陽病、即張仲景的六經(jīng)和《內(nèi)經(jīng)》上面的六經(jīng)并不完全相同。那么后世醫(yī)家用六經(jīng)氣化學說去解釋《傷寒》，應該說有他們的見地，也有一定的實用價值，但是，應該說不是太完備，不完備的方面就是張仲景的六經(jīng)不是《內(nèi)經(jīng)》上的六經(jīng)?！秲?nèi)經(jīng)》上六經(jīng)的氣化，剛才念的這一段是六經(jīng)的從本、從標、從中化，這是一個規(guī)矩。在這個規(guī)矩上體現(xiàn)的是：風化厥陰、熱化少陰、濕化太陰、火化少陽、燥化陽明、寒化太陽。在這個本和標的問題上，要留意六氣之本和陰陽之標、它們相對之中為中氣，這個中氣就是我們平時所說的從中化。這個中氣也是陰陽表里相和的一個產(chǎn)物，它有平衡陰陽、節(jié)制六氣的作用。
2、六氣之本標中氣
在六經(jīng)的氣化上，因為象少陽本身就是火，它的本就是火，標還是陽，象這個標本一致的就是從本。少陽為火，本為火，標為陽，標本一致，所以它是從本化的，也就是我們對少陽病要抓住一個火。太陰本身是濕，標為陰，所以它的從化也是從本化，所以見到太陰病應該抓住一個濕。但是少陰本為熱，標為陰，還有太陽寒水本是寒的，標是陽，少陰和太陽，標本不一致，屬于標本異氣，所以它們從化的過程或從本、或從標、或是從中化。根據(jù)六經(jīng)氣化的基本原則，象傷寒第一篇講太陽病的時候，太陽本身為寒水，屬于本寒標熱，它的中見為少陰熱化。因太陽本寒而標熱，標本異氣，所以它有從本從標兩種氣化的可能。太陽寒水，雖然有太陽的本氣寒，寒水攜有太陽本氣的寒氣，但它的標是熱的，它能化成標之熱。因為太陽的中氣是少陰，少陰之氣為熱，少陰又與膀胱相通，所以它能溫化寒水變成標熱，而這個標熱、即這個氣化還能布于全身、達于體表而起到抗邪利表的功能。因太陽經(jīng)的氣化，中氣是少陰，所以也可以說太陽的氣是從水生的，而水又是由氣化的，它們二者是相互為應的。所以在太陽病中也出現(xiàn)一些少陰的寒證，象第82條的真武湯證，29條的四逆湯證、還有干姜附子湯證。出現(xiàn)這些少陰寒證是和太陽的中氣、少陰的氣化功能不利有直接的關(guān)系。太陽病的定義就是“脈浮，頭項強痛而惡寒”，單說這個惡寒，不同的部位感受邪氣，也會有不同的癥狀。如外邪初犯人身體時，如果只是單純的太陽經(jīng)感受外邪，那么它會出現(xiàn)一個背部的惡寒；如果是整個人體的太陽之氣都感受到外邪侵犯的話，就會是一個全身的惡寒，這是太陽經(jīng)的氣化。關(guān)于六經(jīng)的氣化，尤其是太陽經(jīng)的氣化，俞根初在《傷寒要義》上把太陽的標證、本證、兼證給非常明確地提出來了，他是這樣描述的：“太陽標證頭痛、身熱、惡寒怕風、項強、腰痛、骨節(jié)煩痛，無汗者寒盛于風，自汗者風重于寒?！边@是一個太陽的標證，太陽本證呢，“渴欲飲水，水入則吐，小便不利，（甚或短溲流利，或為小便自利，蓄血如狂），這是太陽的本證。它這個標證就是我們太陽病經(jīng)常見到的脈浮，頭項強痛而惡寒，這是一個標證，但是太陽本證就涉及到《傷寒》上的膀胱蓄水證和蓄血證。再有他指出太陽中見證：“凡見太陽標證而大便不實，小便清白，甚者男子遺精女子帶多，腰脊墜痛、痛如墜脹，甚或氣促而喘，角弓發(fā)痙，若目睛上視，尤為危恐?！边@是太陽中見證。再有他提出一個太陽兼證，兼肺經(jīng)證：“鼻塞流涕，鼻鳴噴嚏，嗽痰稀白，甚則喘而胸滿。兼脾經(jīng)證，肢卸嗜臥，口逆腹瀉，兼胃經(jīng)證，飽悶不食，噯腐吞酸。”這一段是俞根初的《傷寒要義》。他的《傷寒要義》通俗易懂，把六經(jīng)的形成、六經(jīng)的病癥、六經(jīng)的脈象、還有六經(jīng)的舌苔、六經(jīng)的治法、六經(jīng)的用藥法、六經(jīng)的總結(jié)等等，把這些東西用非常通俗的語言表述出來了。這個可以作為我們學《傷寒》的一個參考，因為俞根初本身就是通俗傷寒派的一個代表人物，所以他的語言是比較通俗的。
3、讀傷寒可參考
再有我認為解釋《傷寒》比較好的是近代的祝味菊，由祝味菊口述、由他的學生陳蘇生以問答形式寫的《傷寒質(zhì)難》，可以說是張仲景《傷寒》的一個翻版。祝味菊把張仲景《傷寒》的六經(jīng)、和六經(jīng)的傳變用五段給表述出來了。大家有時間可以找來看看。我把里面的一小段念一下吧：“師曰：疾病之來，引起體工之反應，不出五種階段，于意云何？太陽之為病，正氣受邪激而開始合度之抵抗也；陽明之為病，元氣僨張，機能旺盛而抵抗太過也；少陽之為病，抗能時斷時續(xù)，邪機屢進屢退，抵抗之力未能長相繼也；太陰、少陰之為病，正氣怯懦，全體或局部之抵抗不足也；厥陰之為病，正邪相搏，存亡危急之秋，體工最后之反抗也。一切時感，其體工抵抗之情形不出此五段范圍，此吾三十年來獨有之心得也?！边@就是祝味菊挺著名的一個五段。把《傷寒》六經(jīng)的傳變順序和五段，其中把太陰和少陰合并在一起。祝味菊的學生所寫的這本《傷寒質(zhì)難》是挺通俗易懂的，用的都是咱們現(xiàn)在的語言，看看他的著作也對我們理解傷寒有比較好的幫助。我在《熊貓戲說脈》上有一個對肥胖患者的分析，其中就有一個關(guān)于熱的分析── 肥胖者容易汗出、稍微一活動就氣喘吁吁，然后大汗，為什么會出現(xiàn)這種情況？造成汗液的原因是體內(nèi)的熱，體內(nèi)的熱的來源是什么呢？這種熱散發(fā)的途徑又是什么？其中主要是受祝味菊著作的影響。這是我個人認為的學《傷寒》時可以參考的書籍。當然其它的，因為后世醫(yī)家研究《傷寒》的非常多，通俗傷寒的、經(jīng)典傷寒的、辨證傷寒的，各有著述、也各有發(fā)揮。就是我們在學《傷寒》時如果有哪一段看不明白的，就可以找這些參考書來看一下。這是在說脈之前說點有關(guān)的東西。然后繼續(xù)說浮脈。
二、浮脈
1、單浮脈和兼浮脈
《傷寒》的第一條就是太陽經(jīng)的表證，就是我們剛才說的太陽病的標準：第1條：“太陽之為病，脈浮，頭項強痛而惡寒”，這是太陽病的總綱。另外象：第37條“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯”。第45條“太陽病，先發(fā)汗，不解，而復下之，脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈。今脈浮，故知在外，當須解外則愈，宜桂技湯”。第51條“脈浮者，病在表，可發(fā)汗，宜麻黃湯?！?br>這幾條都是單純地提到“浮脈”，我們可以把浮脈作為一個系列。因為浮脈的相兼脈出現(xiàn)得非常多，所以首先說這個單純的浮脈。這三條都是一個太陽病的表證。第1條就不再解釋，象第37條的“太陽病，十日已去 … …脈但浮者，與麻黃湯”，這個“脈但浮者”，肯定邪還在表，雖然說十日已去，在這個十日當中或者是經(jīng)過下法、或是汗法，不管病程是長是短，也不管其中如何用藥，只要在這個時候見到“脈但浮者，與麻黃湯”。在這個條文中，還有一點需要解釋的，我們知道麻黃湯是屬于那種“寒傷營”的，它所出現(xiàn)的脈象本來應該是緊脈的，但是這個緊脈是在浮脈的基礎(chǔ)上的。因為我們剛剛提到：凡是見到條文中冠以太陽病的就肯定要有脈浮，所以仲景說脈就單純說一個浮脈。由于太陽中風是脈浮緩，那么太陽傷寒就是浮緊的脈。在37條中“太陽病，十日已去，脈浮細而嗜臥者，外已解也。設胸滿脅痛者，與小柴胡湯；脈但浮者，與麻黃湯?！边@個時候，與麻黃湯的脈肯定是有相兼脈的，它要兼緊脈，是一個浮緊的脈，這是第37條。剛才第45條“太陽病。先發(fā)汗不解，而復下之，脈浮者不愈。浮為在外，而反下之，故令不愈?！边@句話的意思：太陽病，先發(fā)汗不解，而復下之，這個“復下之”是醫(yī)者的一個誤治，因為太陽病所見的證是“頭項強痛而惡寒”，這個是可以通過汗而解的，但是提出一個發(fā)汗不解，錯的應該理解成“汗不得法”，或者為“汗出不徹”、或者為“汗出太過”。醫(yī)者這時通過看“發(fā)汗不解”癥狀沒有解除，就改用下法，實際這個下法是醫(yī)者的一個誤治。“脈浮者不愈，浮為在外，而反下之，故令不愈?！彼运豢赡芎茫旅娴摹敖衩}浮，故在外，當須解外則愈，宜桂枝湯”。這段條文的意思首先強調(diào)一個“脈浮”是邪在外，“當須解外則愈”，邪在外是表證，應該通過汗法。第二點應該看到的是治太陽病的時候“先發(fā)汗，不解，而復下之”，為什么這個醫(yī)者要“復下之”給他用這個下法？應該是醫(yī)者對病機分析沒有分析透。他只是認為我通過汗法沒有好，是不是該用下法，屬于這種猜測的。為避免這種誤治，非常重要的一個辦法就是看他的脈是不是浮脈，如果說是浮脈的話，邪就還在外，沒有入內(nèi)。這是45條，我們應該理解到這么兩層意思。
2、插話：汗法之講究
在這段里提到一個麻黃湯，一個桂枝湯，我覺得需要說明的就是《傷寒》上面講的這種汗法，到底怎樣才能發(fā)揮汗法的作用？大家都知道，用點藥出點汗，這可以叫汗法。其實在這個汗法上面應該說是有非常大的講究的，我不知道大家在臨床中有沒有注意到這種情況：比如一個挺典型的太陽病的病人，就比如說是一個麻黃湯證吧，脈浮緊、頭痛、無汗，你給他用了麻黃湯以后，或者說用了西醫(yī)的辦法打安痛定，或是用點發(fā)汗的西藥。假定說病人出汗是恰到好處的，那么很快他就好了；假定說這個人用麻黃湯也好，用西藥解熱鎮(zhèn)痛的也好，你給用過以后，汗出得特別多，屬于那種大汗的，把衣服都濕透的那種，當時緩解癥狀特別快，燒也退得挺快，但是往往經(jīng)過一天或者不到一天的時候馬上就反復，也就是很快他又燒上來了。在臨床當中，實際踫到最多的還是這種管他叫感冒的病人。注意觀察這些現(xiàn)象以后，就可以理解明白《傷寒》的這個汗法究竟是什么，先是在臨床中觀察到：出汗出得合適的時候，那么這個太陽病就好得快，﹝不出汗肯定是不行的﹞，假定汗出得過多以后，病情又很快反復。然后反復看傷寒的條文，又找別人請教，這個汗法究竟應該到什么樣？就像房間廣播上說的《傷寒論》的條文：“遍身縶縶微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。”
以后在實際體會當中，比如桂枝湯的服用事項，服完桂枝湯以后，啜熱粥，熱粥熱湯之類的，大口地喝這些東西，用這些熱的東西幫助桂枝湯，張仲景在第12條中說“服已須臾，啜熱稀粥一升余，以助藥力。溫覆令一時許，遍身漐漐微似有汗者益佳，不可令如水流漓，病必不除。若一服汗出病差，停后服，不必盡劑。若不汗，更取依前法，又不汗，后服小促其間，半日許，令三取盡。若病重者，一日一夜服，周時觀之，服一劑盡，病證猶在者，更作服。若不汗出，乃服至二、三劑”。喝完桂枝湯以后喝熱粥，然后汗出到什么程度？“遍身縶縶微似有汗者益佳，微似有汗就是身上熱稍微的有點感覺，我們北方話說就是潮得乎的，熱得乎的，這樣是發(fā)汗最好的一個程度。第二點，這個發(fā)汗程度需要多長時間，就是保持身上熱熱乎乎的，微似有汗冒出來的這種狀態(tài)要保持多長時間？應該說，保持時間短了的效果也是不行的，應該保持時間長一的。我們在臨床中經(jīng)常遇到這種情況，比如說你給他開了桂枝湯或者麻黃湯，他喝完藥以后急急忙忙跑去上班了，然后回頭說你這個藥不行，還不好，實際上就是在這個“汗法”當中，一是汗出的程度不好：或者是汗一點都沒出來，或者是汗出得太多。二就是出汗是出到恰到好處了，但是維持的時間太短，比如說僅僅維持幾分鐘、或者10分鐘，應該說這樣是不夠的，應該維持時間長一點。究竟多長時間為合適？我覺得是起碼維持在一個小時以上。象這個服用桂枝湯和麻黃湯時就要注意，喝完之后馬上急急忙忙就去上班或干什么去肯定是不行的，喝完以后起碼應該安安靜靜地坐著，如果汗出不來的話，喝熱粥、我們把它擴展一下喝熱水、喝熱湯，然后讓他身上稍微出點汗，傷寒上說的縶縶汗出，要稍微冒點潮潮乎乎、熱熱呼呼的這樣就。。然后盡可能維持得時間長一點。張仲景說“溫覆令一時許”，就是一個多、兩個小時這樣。那么就是我們以后用汗法的時候，細節(jié)上面應該是挺注意的。這是一段插話。
3、太陰病之浮脈及汗法
在這個浮脈上，剛才說的是一個太陽經(jīng)的表證，然后象太陰的表證，這是在第276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。這是一個太陰的表證，再有象《金匱》黃疸病脈證并治第15﹝16﹞條上“諸病黃家，但利其小便，假令脈浮，當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”。象宋本《傷寒》276條“太陰病，脈浮者，可發(fā)汗，宜桂枝湯”。太陰病應該有的癥狀是脈為沉細的、有嘔吐、不欲食、腹?jié)M痛。但這個時候如果見到浮脈，或者說伴隨有身痛、惡寒這等表癥，在這時候應當是先服桂枝湯以調(diào)和營衛(wèi)之氣。在表邪去盡以后，然后再治太陰的里證，這是一個太陰的表證。象《金匱》第15上“諸病黃家” 這個黃家，我們一般指的是發(fā)黃、黃疸，造成這種發(fā)黃、黃疸的原因往往是因為脾的濕熱。但是在剛剛發(fā)病的時候，比如說“假令脈浮，當以汗解之”，那么我們根據(jù)這點，應當推斷他這個脈浮應該伴有的癥狀就是還應該有比如說惡寒、發(fā)熱、還有自汗，因為在這個時候，脈浮所應該有的癥狀惡寒應當是有的、發(fā)熱也應當是有的，在這時候會不會出現(xiàn)一個自汗，應該說也是有的，因為它是一個脾的濕熱，就是說在這時候出現(xiàn)脈浮、惡寒、發(fā)熱、自汗等等這些表證，“當以汗解之，宜桂枝加黃芪湯主之”?？催@條，應當注意到雖然有脈浮，當以汗解之，但是一個前提條件應當是里熱應當不是特別重。因為脾的濕熱，里熱特別重的時候，就是濕熱內(nèi)盛的時候，單從解表，汗法就不是那種正治法。如果里熱特別重的時候應該是清熱利濕，用所謂的下法，利小便，這是治脾家濕熱的正治法。但是在這條當中，我們應該體會到的是：即便是黃家、脾胃濕熱造成的發(fā)黃，假定是脈浮，這時候里熱不是特別重。里熱重的脈象應該是脈的洪大、數(shù)，再有象口渴或發(fā)熱比較嚴重的。假定里熱不是特別嚴重，脈象是一個浮脈，不是那種浮脈兼著洪大脈、兼著數(shù)脈，不是這種脈象，就單純是一個浮脈，這時候可以發(fā)汗，假定這時候浮脈兼著洪大脈，兼著數(shù)脈，這就是一個浮、洪、數(shù)的脈，提示內(nèi)熱重的時候，那么這個汗法就要慎重一點，這時候還是要清熱利濕，利小便，這是一個正治的方法。這是一個太陰的表證。
4、經(jīng)方加減
我們剛剛說過了太陽的表證、還有太陰的表證，下面說太陽病誤治后還仍然有表證的情況。太陽病誤治以后仍然有表證的，象《傷寒》第112條“傷寒脈浮，醫(yī)以火迫劫之，亡陽，必驚狂，臥起不安者，桂枝去芍藥加蜀漆牡蠣龍骨救逆湯主之”。還有第115條“脈浮熱甚，而反灸之，此為實。實以虛治，因火而動，必咽燥吐血”。再有第116條“脈浮，宜以汗解，用火灸之，邪無從出” ，這三條都說的是太陽病的誤治。因為在112條上提示的是“傷寒脈浮”，115條提示的是“脈浮，熱甚”，116條提示的是“脈浮”，總的來說，還都是一種太陽經(jīng)的表證。經(jīng)過誤治以后出現(xiàn)其它的兼證、或者是變證，但是不管它出現(xiàn)這些其它的情況，它的表證仍然在，脈還是浮的，在這個時候，就是仍然可以解表，在解表的同時還要參照兼證和變證的不同，又要在用藥上隨證加減。
這是太陽病的誤治，表證仍然存在的時候。表證仍然存在的一個重要指標就是“其脈浮”，脈浮仍可解表。但是在解表的同時要參照兼證和變證的不同，又要在用藥上隨證加減，這時候就出現(xiàn)了一個經(jīng)方使用加減的問題了。說起經(jīng)方的加減，這也是一個公案吧，傷寒家內(nèi)部他們的意見也是有著比較大的分歧，有的認為經(jīng)方不適宜加減，有的認為古方今病不相能，需要加減。其實按我的理解，張仲景在《傷寒論》上面有這么幾句話：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。我認為這句話應該是《傷寒論》的一個書眼。張仲景以太陽病、以六經(jīng)規(guī)定出一個基本的框架，定出一個基本的法則，然后提出這樣一句話“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之。”這是另一個話題，以后有機會再說。
5、傳經(jīng)中之浮脈
然后再說太陽病已經(jīng)傳經(jīng)的或者是欲傳經(jīng)的，這時表證仍在的。象227條“脈浮發(fā)熱，口干鼻燥，能食者則衄”。這條說的就是太陽病，“脈浮發(fā)熱”提示的就是太陽病還沒有好，還有脈浮、還有發(fā)熱，在這個時候還有“口干鼻燥，能食”。我們知道口干鼻燥是屬于陽明病的，但是這個口干鼻燥它僅僅提示了津液有一點不足，還沒有形成陽明的實證。227條“脈浮發(fā)熱”提示太陽病還沒有完全好，但是出現(xiàn)口干鼻燥、能食等陽明病的癥狀，但是這個口干鼻燥僅僅提示有陽明的熱，有一點受損傷，還沒有形成陽明的實證，還是可以用汗法。下面再看235條“陽明病，脈浮，無汗而喘者，發(fā)汗則愈，宜麻黃湯?！边@條雖然開篇就提到陽明病，陽明病應該記的癥狀就是四大，大熱、大渴、大汗、脈洪大，但是在這個時候提出一個陽明病，陽明病提出一個脈浮這時候說明脈沒有出現(xiàn)洪大脈，就是沒有見到陽明的洪大脈，還有“無汗而喘”，我們知道無汗而喘是寒傷營，這也是一個表證。這時候雖然開篇提出陽明病，但是沒有見到陽明的洪大脈，脈浮，無汗而喘仍然是一個表證，所以這個時候“發(fā)汗則愈，宜麻黃湯”，這是第235條。再看第394條“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。脈浮者，以汗解之；脈沉實者，以下解之”。第394條提出一個小柴胡湯主之，這個小柴胡湯就是一個病在少陽的證。病在少陽、已經(jīng)用過小柴胡湯，但余熱未清，它又出現(xiàn)“脈浮”，所以以汗解之，所以提出用桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)。那么在太陽傳經(jīng)或者欲傳經(jīng)時，不管是欲傳還是已經(jīng)傳經(jīng)的，只要表證仍然存在，脈肯定是浮脈。 第十講：傷寒脈法?痙病病證脈
上次說到《傷寒》的浮脈、太陽的表證、太陽病已經(jīng)傳經(jīng)或者欲傳的、太陽病誤治以后表證仍然存在的、還有太陰的表證。今天準備說陽虛的脈浮，在《傷寒》的第29條，以陽虛的脈浮為基礎(chǔ)，把《傷寒》的第29條所涉及的這些變證說一下，今天我想著重說一下痙病，就是在《金匱要略》上的痙病。
一、傷寒誤治和隨證治之
1、傷寒脈浮的癥候和病機
《傷寒》第二十九條這樣說：“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急。反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥，咽中干，煩躁吐逆者，作甘草干姜湯與之，以復其陽。若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸；若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯，若重發(fā)汗，復加燒針者，四逆湯主之?！?br>“傷寒，脈浮，自汗出、微惡寒”這個肯定是病在表，自汗出為表虛證，無汗為表實。這個肯定是太陽的表虛癥。小便數(shù)應該理解為里陽虛。我們在第一次講《中醫(yī)的思維方式》中講過尿液的生成和氣化的三個轉(zhuǎn)歸。其中尿液是膀胱津液的三個轉(zhuǎn)歸之一。一個轉(zhuǎn)歸是汗，一個轉(zhuǎn)歸是入血脈轉(zhuǎn)化成血液，再一個轉(zhuǎn)歸是變成尿液（小便）排出體外?！靶”銛?shù)”應該指的是次數(shù)多，總量也要多。他沒有提到的、應該有的是：小便的顏色是清的、或者是清白的。“小便數(shù)”肯定是里陽虛，不能收斂津液，或者說，陽虛后氣化功能降低。
“心煩，腳攣急”，心煩肯定是陰液或津液的不足。陰液的不足也就是心陰的不足，心得不到足夠的濡養(yǎng)，所以出現(xiàn)的心煩。腳的攣急也是由于津液的不足，也是經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)以后才出現(xiàn)的腳的攣急。其實，這句話就是今天我們要說的痙病的主要內(nèi)容。大致解釋原文的意思就是：從癥狀的描述上，這應該是陰陽兩虛的體質(zhì)。陰陽兩虛的基礎(chǔ)上又感受外寒，就是他既有里陽的虛，也有太陽表虛，治法肯定是需要扶陽的，或者就溫陽解表，應該是以這個為主的。在這個時候，張仲景提出：“反與桂枝欲攻其表，此誤也”。這是一種誤治，沒有考慮到病者正氣已虛，單純以桂枝湯發(fā)汗解表，這是一個誤治，這是一個我們以前講過的犯了虛虛實實之戒。這本是一個虛癥，在發(fā)汗解表以后，造成虛癥進一步加重。所以張仲景說：“反與桂枝欲攻其表，此誤也。得之便厥”。“得之便厥”中的 “厥”就是指厥逆，厥逆就是四肢涼，本身是陽虛，用桂枝湯發(fā)汗解表汗后進一步加重了他的陽虛，陽虛就不能溫煦他的四肢，四肢得不到陽氣的溫煦，使得四肢發(fā)涼。
2、誤治后的變證和治法
下一句是“咽中干，煩躁吐逆者”。因為這個人的體質(zhì)是陰陽兩虛的，用桂枝湯誤發(fā)汗以后更加重他的陽虛，同時他的陰的不足肯定也是加重的。我們以前講陰與陽的關(guān)系時候，特別強調(diào)的是“陽生陰長，陽殺陰藏”。在這段條文上“陽生陰長，陽殺陰藏” 就體現(xiàn)出來了。因為用桂枝湯固護體表以后出現(xiàn)的“咽中干”，咽中干肯定就是陰液不能達上、并滋潤咽喉部?！盁┰晖履嬲摺保簾┰暧捎陉幰旱牟蛔?，心神失于濡養(yǎng)而出現(xiàn)的煩躁；吐逆就是由于氣機升降出現(xiàn)失調(diào)。這時張仲景提出的是以“甘草干姜湯與之”，用甘草干姜湯扶陽、護陽。下一句“若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之”。芍藥甘草湯，一般的方劑應該講過。芍藥酸甘化陰，滋陰養(yǎng)血?！案魃炙幐什轀c之，其腳即伸”，“其腳即伸”就是芍藥酸甘化陰，滋陰養(yǎng)血，使經(jīng)脈得到濡養(yǎng)以后，腳的攣急得以緩解，所以其“腳即伸”，就是腳可以伸開了?！叭粑笟獠缓停d語者，少與調(diào)胃承氣湯”。雖說是按照條文的順序排下來，實際上碰到這樣的人因為他是陰陽兩虛又復感受外寒，癥狀是比較復雜的。在臨床上用藥的時候還應當分清輕重緩急，用藥的先后不一定按張仲景的書上寫的順序去用。因為在這個條文上，他有一個陽虛，也有一個陰液也不足。治療上，干草干姜湯量用多大？要多長時間？必須要想到，雖然他是陽虛的，陽不足的，但他還是有一個陰虛的。溫熱的藥用得過多的以后，或者說陽服太過，造成陰液更進一步的損傷。所以張仲景在這兒應該是特別強調(diào)的是“若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之”，就是用芍藥甘草湯酸甘化陰。
3、突出且重要的“隨證治之”
在臨床用藥當中，《傷寒》《金匱》就這么些條文，要背不難，臨證當中怎么把握尺度，用得恰到好處，這是需要功夫。像這一條“若胃氣不和，譫語者，少與調(diào)胃承氣湯”。它所指的，發(fā)生胃中不和應該包括陽扶太過，就是熱藥用得太多了；因為是陽虛的，還應該包括可能是陰寒的范圍造成的胃氣的不和。這個時候，應該注意辨別，是出現(xiàn)這種不和是胃腑的熱癥還是寒癥造成的吐逆。但是張仲景在這個時候主要是講的是“譫語者”，熱入陽明才出現(xiàn)譫語。應該這條還是指的是一種誤治，就是熱藥用的太過，用熱藥太過才出現(xiàn)的陽明熱癥，造成的譫語。這時候用的是調(diào)胃承氣湯。用調(diào)胃承氣湯的意思應該是急下存陰的，保存津液的。這條就解釋到這兒，下邊就不解釋了。此條文、這一段中我們應該體會張仲景作《傷寒》訂出一個基本框架和規(guī)則，也就是上一次我說到的傷寒的書眼是：“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”。隨證治之的前提，就是對《傷寒》的條文、框架和規(guī)矩要熟悉，然后隨證治之。在這個上面非常明顯的突出了一個“隨證治之”：他首先指出桂枝湯這是一個誤治，然后什么情況下用甘草干姜湯，在什么時候又改用芍藥甘草湯，在什么情況下又用調(diào)胃承氣湯，然后在什么情況又用四逆湯。這段條文非常明顯地突出“隨證治之”，這是張仲景一個非常突出而重要的學術(shù)思想，他是有原則、有變動、不機械、非常實用和非常重要的學術(shù)思想。
二、痙病的病因病機和治則
1、痙病的病因病機和主癥
關(guān)于陽虛的脈浮，還有一條，是《金匱要略》上的《血痹虛勞病脈證并治第六》，我準備下次再講。今天主要介紹一下痙病。血痹、虛癆病脈證并治可以歸納到陽虛的脈浮的條文里。我想借著這個條文，下一次課的時候，著重細致地介紹一下糖尿病。下節(jié)課從中西醫(yī)角度分別詳細介紹糖尿病。因為現(xiàn)在糖尿病的病人特別多，從病因病機上分析上出現(xiàn)很多的失誤，在治法上也出現(xiàn)很多的失誤。首先就西醫(yī)的觀點解釋一下糖尿病，然后從中醫(yī)的角度看看我們古人在《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》中，他們是怎樣論述糖尿病的，我們現(xiàn)代人又是怎樣看待糖尿病的，他們又是怎樣論述的，失誤點在什么地方。今天我們就說痙病。痙病后世醫(yī)家提法不多，往往用癲癇、驚風、破傷風這些東西替代痙病。在民間中醫(yī)網(wǎng)站，我發(fā)過一個痙病的真實病例《頸部抽搐頭部搖動求教》，由于打字慢，并未寫完，今天借這機會把我對痙病的研究介紹一下。后世醫(yī)家對痙病的描述都不多，張仲景是在《金匱》第二篇當中介紹痙病的。他把痙、濕、暍病放在一起介紹的。痙、濕、暍的關(guān)系是什么呢？張仲景為什么把它們放在一起？按照六氣（風、寒、暑、濕、燥、火）主時來說，厥陰風木主春、陽明燥金主秋、太陽寒水主冬。春、秋、冬都是單獨的一氣所主的，但是在春分以后和秋分以前這段時間，有少陽的相火、少陰的君火還有太陰的濕土三氣合而主之。所以張仲景把痙病、濕病、暍病放在一起。因為它們這三個病都和暑、濕、熱有著直接的關(guān)系。在這個痙、濕、暍當中，痙病算是熱病當中比較或是最嚴重的一種。單純從張仲景的痙、濕、暍病這一篇當中，痙病就是和當時的氣候和濕熱有關(guān)系，或者干脆說就是由濕熱所導致的。比如說《素問》上是這樣說的：“諸痙項強，皆屬于濕”。點出痙病的病機就是一個“濕”字。張仲景在講痙、濕、暍病的時候，是將熱、暑、濕三氣合在一起說的。其中最重要的一條是發(fā)汗過多而導致的痙病。痙病的主癥應該有這幾個方面：1.頸項強急，2.背反張，3.卒口噤，4.獨頭動搖。這四條是我們診斷痙病的標準。像后世我們所見到的癲癇病人，癲癇持續(xù)狀態(tài)就特別明顯，首先有一個角弓反張：背是背過去的；牙是咬在一起的，在這時撬他的嘴都撬不開；還有一個頸項的強急，癲癇沒有頭的動搖。其它還有小兒高熱驚厥，還有臨床非常少見的破傷風，這都是在痙病的范疇當中。在痙病的分類上，張仲景是這樣分的：“太陽病，發(fā)熱無汗惡寒者，名曰剛痙。太陽病，發(fā)熱汗出而惡寒，名曰柔痙”。即表實無汗為剛痙，就是剛才說的診斷痙病的四條標準加上表實無汗為剛痙。剛痙就是我剛才說的癲癇的持續(xù)狀態(tài)和非常少見的破傷風。我不知道大家見沒見過這樣的病人，就是他抽搐的時候，這是一個角弓反張的，脖子也特別硬，四肢也是抽在一起的。我們掰他的胳膊和手的時候，非常不容易掰開。這一個剛痙，表實無汗。因為我們知道表實無汗就是一個太陽傷寒、太陽的表實證。然后加上痙病的四條標準，它就是一個剛痙。柔痙就是痙病的四條標準加上太陽病的表虛有汗。這是張仲景把痙病分成剛痙和柔痙的標準。痙病的病位就是在筋脈。它的病機就是筋脈失去濡養(yǎng)以后的筋氣不舒所造成的。筋脈失于濡養(yǎng)的原因，也就是痙病的病因。病因的首先有一個內(nèi)因：1.是素體本來就是津液不足的體質(zhì)；2.或者有痰飲，邪阻筋脈造成津液輸布不利。3.誤治造成津液被傷。像我們剛才說的第29條，以桂枝湯發(fā)汗解表以后造成津液被傷，所以出現(xiàn)腳的孿急。這是內(nèi)因的三條。外因就是外感風寒之邪。
2、痙病證治
(1).脈反沉遲 栝蔞桂枝湯主之
在這篇當中，張仲景提出的證治，就是怎么治療痙病，有這么幾個方子：栝蔞桂枝湯，葛根湯，承氣湯。在素體津液不足、津液輸布不利的時候，以桂枝湯為底方加栝蔞根（就是天花粉）。這時候他使用的是汗法解肌，調(diào)和營衛(wèi)，以驅(qū)除筋脈的寒邪為主的。條文是這樣的：“太陽病，其證備，身體強，幾幾﹝shushu﹞然，脈反沉遲，此為痙，栝蔞桂枝湯主之”?！疤柌?，其證備”是一個太陽中風的表現(xiàn)，然后，他提出“脈反沉遲，此為痙，栝蔞根桂枝湯主之”。痙就是我們剛才提出的四項標準，我們知道《傷寒》有一個葛根湯是治頸項強急的專方，而這個時候為什么用桂枝湯加天花粉，而不加葛根？雖然是太陽病，其證備，再加上痙病的幾條癥狀，但他提出一個“脈反沉遲”。我們說：脈浮，邪在表；這是指外感的時候，它沒有入里。上面講的是陽虛以后的脈浮。這里太陽病，“脈反沉遲”，就決定了用天花粉而不用葛根。因為用葛根湯、或桂枝湯加葛根時，還是邪在表、脈浮的，脈不應該出現(xiàn)沉遲的?！懊}反沉遲”, 是在表之邪為內(nèi)濕所挾持。張仲景在講痙、濕、暍三病當中，他把這三條是合在一起說的，并且以暑、濕、熱這三氣論這三病的。在表之邪為內(nèi)濕所挾持后，實際也就成為一種濕熱二邪交合之病因了。這當然不能按風寒的解表法去解了。所以在這時候他不用葛根去發(fā)汗解肌，改用桂枝加天花粉去解。因為天花粉味苦，入陰的，功用（擅長的方面）是生津液，去熱。用桂枝湯加天花粉能濡養(yǎng)筋脈，調(diào)和營衛(wèi)，生津去熱。此條變解表法為和法，為權(quán)宜之計。
(2).葛根湯
第二條用的是葛根湯。他的條文是：“太陽病，無汗而小便反少，氣上沖胸，口噤不得語，欲作剛痙，葛根湯主之”。在《傷寒論》上葛根湯的適應癥就是：無汗惡風、頸項強急。而這條也提的是用葛根湯?！皻馍蠜_胸，口噤不得語”這個解釋應該是這樣的，這是一個外感病，外邪肯定是在太陽的?！疤柌。瑹o汗，而小便反少”不單純是在太陽的界面了，應該說外邪所處的位置是在太陽與陽明兩經(jīng)之間的。（注：老師曾在民間中醫(yī)網(wǎng)所發(fā)帖子上的解說，葛根為陽明之要藥。陽明之經(jīng)脈內(nèi)接胃口，上行胸中，環(huán)口。此條用葛根湯，因邪在太陽與陽明。熱結(jié)陽明，氣上沖胸，則肺失肅降而小便少；熱結(jié)陽明，循經(jīng)上行"環(huán)口"，則"口噤不得語"。剛痙無汗故用葛根湯解肌清熱微取其汗。） “兩經(jīng)之熱并行于胸中，因邪在太陽與陽明。熱結(jié)陽明，氣上沖胸，則肺失肅降而小便少；”這種解釋是對的。因為邪在太陽與陽明之間，兩經(jīng)的熱并行于胸中，行到胸中，傷到肺金。肺金的清肅之氣受到損傷。肺主肅降，肺的肅降功能受損以后水道不行，而出現(xiàn)的小便少。因為陽明的經(jīng)脈是內(nèi)接胃口的，外行胸中，過人迎環(huán)口。熱邪進入陽明以后，濡養(yǎng)筋脈的津液進一步受到損傷，造成經(jīng)脈牽引、攣急，所以出現(xiàn)口噤不得語。這是一個“太陽病、無汗”的病。再有關(guān)于濕的解釋，《金匱》有“諸有水者，腰以下腫，當利小便；腰以上腫，當發(fā)汗乃愈”的條文。太陽病、無汗，濕邪病位在經(jīng)脈，并且病位在上，氣上沖胸、口噤不語，應該用汗法去解決，所以用葛根湯。用葛根湯是和解太陽、陽明兩經(jīng)的濕熱和在表的風寒。這是用葛根湯。再有一個是用大承氣湯。
(3).大承氣湯
用大承氣湯是痙病到了非常危重的階段了。《內(nèi)經(jīng)》上是這樣說的：“熱而痙者，死，腰折，齒噤也”。就是我們現(xiàn)在所說的高熱的驚厥。外感證的時候，出現(xiàn)陽明腑實證的時候，再出現(xiàn)痙病這就算是比較危重的了。此時用大承氣湯，也就是死馬當活馬治，最后的一個辦法。張仲景治痙病的前兩個方子應該是常用的，后一個條文用大承氣湯或調(diào)胃承氣湯之類的，應該說我們在臨床上見到的機會不多。即便見到，我們一般的中醫(yī)也是不敢接手的。這條就不再多說了。在這一篇當中，張仲景對痙病的介紹就到此為止了。以上所講，張仲景在《金匱》的痙、濕、暍篇中，是從三陽經(jīng)的角度去介紹痙病的。但是，我們對于痙病的理解是不是就到此為止？像我發(fā)的那個帖子《頸部抽搐頭部搖動求教》上，里邊那個人的痙病所表現(xiàn)的就不是三陽經(jīng)的痙病。也是講堂有人問的：“還有內(nèi)傷的痙病吧？”。張仲景在痙、濕、暍篇講痙病的時候，確確實實就只講了三陽經(jīng)的痙病，但是，我們從《傷寒》、《金匱》上其它的篇章，還可以找到三陰經(jīng)同樣也可以導致痙病。
3、痙病的“痙”
剛才提到痙病的“痙”字，《內(nèi)經(jīng)》上講痙急，相當于我們講的肌肉的痙攣，有叫做肌肉攣急。癲癇的病人還是比較多的吧，以前叫抽羊角風，他在發(fā)病大發(fā)作的時候，角弓反張、脖子是硬的、四肢也是繃得特別緊的。按我們現(xiàn)在的話說，指的是一個肌肉的痙攣。在現(xiàn)在的條件下，陽明腑實熱造成死亡的確實不多，但在古代因為熱盛傷陰，造成津液的損傷。在后世醫(yī)家有這樣一句話：“留得一份津液，便存一份生機?！逼渲杏幸徊糠謨?nèi)容指的就是：當出現(xiàn)陽明腑實熱的時候，用承氣湯急下存陰。但現(xiàn)在西醫(yī)有事兒、沒事兒都輸液，這種津液損傷（或按照西醫(yī)的說法就是脫水）的情況不太多了。在痙病上，熱病成痙，或按照現(xiàn)在的說法是高熱驚厥。高熱驚厥就是發(fā)燒的溫度很高出現(xiàn)的肌肉痙攣。伴有高熱驚厥的是意識的喪失，簡單地說，就是高熱引起的抽風。有的人會伴有大小便的失禁。在這個時候就是比較危重的。因為現(xiàn)在西醫(yī)急救的方法很多。出現(xiàn)高熱驚厥時間長一點以后，首先造成一個腦部的損傷，出現(xiàn)腦水腫。這是西醫(yī)的觀點。現(xiàn)在西醫(yī)一個是積極的降溫，包括一切辦法（擦酒精、敷冰袋、使用積極退熱的藥物），然后還配合用脫水的藥，迅速地、積極地降低顱內(nèi)壓。因為腦細胞受損以后造成腦水腫，顱內(nèi)壓太高以后會出現(xiàn)顱壓高的癥狀：如心跳過緩、神經(jīng)性嘔吐。如果說這些癥狀進一步加重的話，那就是腦病，可能造成死亡。高熱驚厥熱病成痙的肯定是個危重的證。這就是我們剛才說的我們見到的不多，即便見到一般中醫(yī)也是不敢接手的。這個問題就解釋到這兒。
三、對痙病新的理解
1、用整體觀來理解痙病
張仲景在這一篇主要指的是三陽經(jīng)的痙病，這幾條都是三陽經(jīng)所導致的痙病。在張仲景的六經(jīng)中，外邪首先中的是太陽、少陽、陽明。然后它還要傳入陰經(jīng)。三陽經(jīng)可以導致痙病，那么三陰經(jīng)會不會導致痙病呢？像《傷寒》第29條當中“傷寒，脈浮，自汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急?！蹦_的攣急就是一個痙病。但是這個痙病又與我們剛才說的痙病四條標準又有些對不上。1.頸項強急；2.背反張；3.卒口噤；4.獨頭動搖。這四條作為痙病的四條標準。這四條標準是張仲景在這一篇當中所列出來的，也是后世醫(yī)家所遵循的。但是我們知道《傷寒》、《金匱》是前后呼應的。他非常重要的學術(shù)特點是前后呼應的、你中有我、我中有你的。他和我們現(xiàn)在所講的病是不一樣的。我們現(xiàn)在講的咳嗽就是咳嗽，腹瀉就是腹瀉。張仲景講六經(jīng)病變的時候，或者是按照正常的傳經(jīng)順序，或者是不按，或者是直中，按照疾病本身所固有的發(fā)病規(guī)律去講的，不像我們把病名單獨的分開來說。關(guān)于這點說前幾天見到一個病人，這個病人因為頭暈在一家大醫(yī)院住院，基本上能做的檢查都作了，給她最后下的診斷是：糖尿病、冠心病、高血脂癥、甲狀腺結(jié)節(jié)、乳腺增生、子宮肌瘤。這么多種病，我們現(xiàn)在講病都是單獨的病名。比如說甲狀腺結(jié)節(jié)和冠心病之間是什么關(guān)系？現(xiàn)在病人認為它們沒有關(guān)系。糖尿病和甲狀腺結(jié)節(jié)有沒有關(guān)系？（病人認為）也沒有關(guān)系。但是張仲景講《傷寒》絕對不是這么講的。把患者出現(xiàn)的癥狀是串在一起的。是每一經(jīng)的病，還是兩經(jīng)、三經(jīng)的合病、并病，他是這樣說的。
2、三陰病也會出現(xiàn)痙病
關(guān)于三陰經(jīng)所導致的痙病，應該說歷代都沒有特別明確的表述出來，包括張仲景的那個年代、《難經(jīng)》時代，包括后世的醫(yī)家都沒有特別明確的表述。但我們從《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》可以總結(jié)出幾點：仲景講三陽經(jīng)痙病時的四條標準：頸項強急，我們也可以稱它為頭僵、體僵或能仰不能俯。能仰不能俯，是三陽經(jīng)的特點。獨頭動搖，卒口噤，背反張（頭仰不能俯）這些是三陽經(jīng)痙病的特點。從張仲景的書中，我們也可以總結(jié)出三陰痙病的特征：1.頭能俯不能仰，就是能低頭不能仰頭。2.還有29條講的腳攣急。3.再有是身蜷不能仰者。按我們當?shù)氐耐猎捑褪浅槌橹?、縮縮著，也就是不能伸直。肌肉不自主的牽動也算，其中范圍擴張到比如說老年人的搖頭，其實也應該從痙病去考慮，還有一個帕金森氏癥。我們現(xiàn)在無論是中醫(yī)還是西醫(yī)對帕金森都沒有很好的辦法，對它的研究非常局限。我們中醫(yī)對帕金森的認識也非常局限。就是大家有機會遇到帕金森的病人，多從痙病的角度去考慮。三陰經(jīng)的痙病的治法就是從陰急溫，一個溫法。太陽病當中見到背惡寒者，不等出現(xiàn)身蜷就早早的從陰急溫，早早用藥，預防它出現(xiàn)身蜷不能仰。這是太陽證見到背部寒的。在少陰證中見到下利，清水似的，口舌干燥的，不等出現(xiàn)項背強急，他（張仲景）也是早早地從陽著手用藥，預防它出現(xiàn)三陰痙病的不能仰。這些條文我們不一一找了。御心老師講方劑講得非常的棒，等御心老師講方劑的時候，肯定會提到。張仲景在痙、濕、暍這篇提到三陽所導致的痙病，實際上在他整篇的行文當中對三陰所導致的痙病也已經(jīng)做了交代。在我們學習條文的時候應該注意這一點。下邊再簡單地說一下痙病的脈，總的來說，痙病的脈是比較強的脈，尤其是三陽痙病的脈象是強的。出現(xiàn)強的脈當中，我的體會是柔軟和緩的脈是見得不多的。“太陽病，發(fā)熱，脈沉而細者，名曰痙，為難治”?！俺炼殹蔽覀儽砻嫔峡?，沉為在里，細為津液的不足。但你仔細看“沉而細”應該不是帶的柔軟和緩的脈，而是帶著比較強、不柔和的脈象。再有一條，“太陽病，其證備，身體強幾幾﹝shushu﹞然，脈反沉遲，此為痙，栝樓桂枝湯主之”，這是我們剛才解釋過的。
四、痙病脈象及愈解
1、脈象如蛇
還有，痙病，脈伏，“直上下行，而復以按之緊如弦”。在這兒的脈伏不應當理解為后世脈法的伏脈，在這兒的脈伏應當指的是位置比較靠下，實際上應當指的是沉脈。因為沉脈的特點是直上下行的。直上下行的描述應當是弦、緊的脈形。在我們指下的感覺就是弦、緊、而失柔和的脈象。在痙、濕、暍篇中只提到一個“其脈如蛇”，但沒有描述 “其脈如蛇”癥狀是什么？“其脈如蛇”該怎么理解？因為痙病本身就不容易見到，痙病的“其脈如蛇”也很難見到。因為按痙病的病癥分析，經(jīng)脈失養(yǎng)，尤其發(fā)汗過多之后。我不知道大家對濕和熱之間的關(guān)系理解到什么程度，上次講桂枝湯用法的時候強調(diào)一個汗法，汗法就是微微似汗出并維持一個小時以上。微微似汗出并且維持時間長風濕都去掉了，并且包括治風濕的麻黃加術(shù)湯的去汗法。發(fā)汗的過程如果是大汗，往往是風去而濕不去。濕不去往往又會攪動下焦的熱。這是我們用汗法必須要注意的。大汗以后，一般人都知道大汗亡陽(汗多傷陽)，同時汗為陰液，大汗之后也會傷陰，所以大汗既亡陰又亡陽。那么出現(xiàn)“其脈如蛇”，陽氣被傷了，陰液也被傷了。這時候可能出現(xiàn)的一個變證就是虛陽外越。虛陽外越的脈象應該出現(xiàn)浮而無根，就是浮、弱、數(shù)的脈象。但在這個時候，因為發(fā)汗攪動了下焦的濕，脈像被濕所粘滯，出現(xiàn)了脈象如蛇一樣，一會快一會慢，就是浮陽想掙脫濕的遲滯。濕對脈的束縛小一點兒，脈就快一點兒；濕的遲滯強一點，脈就慢一點兒。所以出現(xiàn)脈象如蛇。
2、暴脈長大為痙欲解
下一條“暴脈長大者，為欲解；其脈如故，及伏弦者，為未解”。說欲解和未解，比如說少陰病的欲解：“少陰病，脈緊，至七八日，自下利，脈暴微，手足反溫，脈緊反去者，為欲解也”。少陰病從緊脈到七、八天的時候出現(xiàn)微脈，脈解是從緊脈到微脈，手足暖和了（手足反溫），這時是少陰病的脈欲解。在痙病上“暴脈長大者，為欲解”，這條應該說不怎么太好解釋?？梢詮囊韵路矫嫒ソ忉屢幌掳?。因為我們知道傷寒的傳經(jīng)是太陽先受之，陽明、少陽，然后三陰經(jīng)，傳到厥陰的時候，已經(jīng)傳遍了。有的不治自愈；有的不愈還要繼續(xù)傳。傳到厥陰之愈與不愈，應該說從脈象上是可以觀察到的。傳到厥陰的欲解之時應該是出現(xiàn)什么脈象呢？按五行的生克講，厥陰肝，見肝之病當知肝病傳脾，邪傳到厥陰以后，欲解的時候，出現(xiàn)肝木克脾土的癥狀。也就是說傳到厥陰以后，要傳脾土，傳其所勝。傳到脾土后，出現(xiàn)的癥狀是腹脹滿、不欲食、時腹痛、下利這些癥狀。但是腹部脹滿的脈象應該是什么？脈象是長大的。所以就是這一個 “暴脈長大者，為欲解?！蔽艺J為應該是從這個角度去分析。今天就講到這兒吧。（待續(xù)）
熊貓戲說脈 （轉(zhuǎn)載）
上古神明首重切脈。然其精微要渺，后人學之竟轉(zhuǎn)募轉(zhuǎn)失，致使“治未病”、“決死生”之大好脈學成為不傳之絕學。嘆！鑒于此，熊貓自不量力而“戲說之”。
1，“戲說之脈”為后世脈法的脈名與脈形。蓋《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒》等古脈法往往有脈名而無脈形，而后世脈法自《脈經(jīng)》后對脈形有較明確之形容。故熊貓想以通俗易懂極淺顯文字描述脈形。
2，脈學需要深厚醫(yī)理支撐，絕非有任何捷徑可圖。學脈首要明脈名與脈形，熟悉脈形后再學主病。然脈之主其精髓在于“辯已病”、“治未病”、“決死生”。故脈之精髓在《內(nèi)經(jīng)》、在《傷寒》，而不在后世脈法。
3，脈學雖“胸中了了，指下難明”，難明不等于不能明。只要心無所疑，自為深造，終有得心應手融會貫通之時。
4，熊貓所引前賢論脈皆注明出處，熊貓所見特意標出。毫不敢以熊貓一己之見混跡于前賢之中而撞騙招搖。
如果把《脈經(jīng)》作為一個界點，《內(nèi)》、《難》、《傷寒》稱為古代脈法，《脈經(jīng)》以后的稱為后世脈法。我們是容易看出二者的聯(lián)系和區(qū)別的?！秲?nèi)》是遍診法，包括三部九侯診法、十二經(jīng)診法、人迎氣口診法等。《難》則完成了獨取寸口，但是沒有劃分出寸關(guān)尺的具體位置，只是把“關(guān)”作為一個分界點，寸以侯陽尺以侯陰，對臟腑則用浮沉法。《傷寒》也沒有劃分出“關(guān)”的具體位置，且把“關(guān)”稱為“關(guān)上”，并在診法上常與少陰、陽明、趺陽等參照。而《脈經(jīng)》則完成了寸關(guān)尺具體位置的劃分、與臟腑對應關(guān)系的確定，規(guī)范了脈名、脈形、脈象及其主病。并成功的完成了《內(nèi)》“三部九侯”、“察獨”等內(nèi)容的更換。一些脈形也與古脈法不盡相同，比如“洪”一定要有“大”，“弱”一定要有“沉”等。
古代脈法對脈象主病是與“證”結(jié)合起來以辯病位、病理、病機、病之進退轉(zhuǎn)歸的，尤以辯病機為重點。后世脈法則是將脈象與主病確定了對應關(guān)系，由此形成了后世脈法的定例，使靈活多變的脈法成為固定僵化的模式，失去了古脈法的精髓。
內(nèi)經(jīng)》脈法之特點：
1，以陰陽為綱認知脈象；
2，強調(diào)四季脈象，如春弦夏洪秋毛冬石。反復強調(diào)四季脈以突出“天人和一”之思想。
3，強調(diào)脈診與色診的結(jié)合。如“---故善診者察色按脈先別陰陽”。
4，脈侯十二經(jīng)之氣，故為遍診法。如十二經(jīng)診法、三部九侯診法、人迎氣口診法等。
5，善于對比。
6，有脈名大約50種左右，部分被傳承。
以上幾點可引經(jīng)文實在太多，因熊貓笨笨打字實在太慢，經(jīng)文就不貼出來了。只貼出三部九侯和十二經(jīng)的具體部位。
三部九侯診法 此法見《素問.三部九侯論》，其具體部位為：
上部天：兩額之動脈，在額兩旁足少陽經(jīng)。
上部地：兩頰之動脈，鼻兩旁近于巨(LIAO二聲)陽明經(jīng)。
上部人：耳前之動脈，耳前陷者中手少陽經(jīng)。
中部天：手太陰，寸口。
中部地：手陽明，合谷。
中部人：手少陰，神門。
下部天：足厥陰，毛際外羊矢下一寸半陷中，五里之分，臥而取之，女子取大衡在足大指本節(jié)后二寸陷中。
下部地：是少陰，在足內(nèi)踝骨上陷中，太溪。
下部人：是太陰，在魚腹上趨筋間，直五里下箕門之分，寬鞏足單衣沉取乃得之，侯胃氣當取足跗之上沖陽之分。
十二經(jīng)診法：即各取手足三陰三陽十二經(jīng)脈中具有代表意義或便于診察的動脈，以診察動脈（脈氣）的方法。其具體部位為：
太淵：肺，寸口。
陽溪：大腸，手合谷上。
沖陽：脾、腹下前**縫。
陰郄：心，神門內(nèi)。
天窗：小腸，喉旁。
委中：膀胱，（guo二聲）宛。
太溪：腎，踝里旁穴。
勞宮：色絡，掌心。
和(LIAO二聲)：三焦，耳與目之間。
懸鐘：膽，外廉踝之上。
太沖：肝，足大指上跗。
1，不診脈的幾種情況：求診者剛喝完酒不診；剛輸完液不診；剛吃過飯不診。除去不診者，求診者的用藥情況必須問清。因為鎮(zhèn)靜藥、抗心律失常藥、抗癲癇藥、抗抑郁藥可能造成緩脈或遲脈（這些藥有減慢心律的作用）；一些解肌止痛類（如莨菪鹼）可能造成數(shù)脈（增加心律）；激素類可能造成尺脈的虛浮大等。
2，時間和體位：經(jīng)云：“診法常以平旦，陰氣未動，陽氣未散，飲食未進，經(jīng)脈未盛，絡脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過之脈。”雖不必拘泥于此，但這個原則應當注意遵守。關(guān)于體位大家所見習以為常了。需要指出盡可能讓求診者面南背北而坐，易于理解左為陽升、由尺至寸；右為陰降、由寸至尺。假如求診者必須臥位，則注意側(cè)臥時被壓一側(cè)可能出現(xiàn)無脈或沉弱細小等陰脈。另外《脈訣勘誤》還指出：“南北二證之歲，三陰司天在泉，尺寸或有不應者，反其診則應矣。”反其診則為覆手診，既患者手心向下而診其脈。
3，對診者的要求：經(jīng)云：“持脈有道，虛靜為保?！薄笆且栽\有大方，起坐有常，出入有行，以轉(zhuǎn)神明?！薄胺e神于心，以知往今。”等論述，理解為虛靜才能排除干擾，才能聚精會神，才能調(diào)呼吸為勻細綿長，才能指下有神。
4，該下指了。一般習慣用三指齊下，以中指定關(guān)位，食指和無名指則視患者高矮而適度疏密。（《難經(jīng)》：“尺寸始終，一尺九寸”，其一尺九寸是患者的同身寸）《重訂診家直訣》又介紹了側(cè)指、挽指、輾轉(zhuǎn)指、移指和一指直壓法。熊貓尚見過雙手診法和彈指法。熊貓推崇彈指法，因為可以察之三指縫隙之間，而不遺漏有重要價值的脈象信息。（其實移指法和三指齊下的推尋同樣可以達到不遺漏三指縫隙的目的。所以如何用指只是形式，依個人情況而定。）至于先診左右手，雖李東垣有“大抵男子先診左手，女子先診右手”之說，臨床似乎意義不大。
5，下指后如何診，那就是指法的運用：三指齊下診法者，無疑應當遵守“三部九侯法”。三部，寸關(guān)尺；九侯，每部位均浮中沉取。（建議有興趣的初學者把每個部位的浮中沉的脈象都記錄下來，不要怕麻煩）然后移指診察三指縫隙部位。浮中沉既為“舉按推尋法”的舉按尋法，舉既浮、尋既中、按既沉?？砂锤≈谐恋捻樞蛉≈?，亦可先定中侯如《三指禪》所言：“定之以中，則浮沉郎若觀火，三部九侯無不了然”。三部九侯之后還有一個重要指法：推法。
推法：最早見于《皇帝內(nèi)經(jīng)》：“推而外之，內(nèi)而不外，有心腹積也，推而內(nèi)之，外而不內(nèi)，身有熱也，推而上之，上而不下，腰足清也，推而下之，下而不上，頭項痛也?！边@是推法的準則。所謂內(nèi)外，《內(nèi)經(jīng)》指的是表里，后世有補充脈管的左右，既以脈管的外側(cè)為外，內(nèi)側(cè)為內(nèi)；所謂上下，《內(nèi)經(jīng)》時沒有寸關(guān)尺的分法，是尺寸總的推尋，后世則發(fā)展為將寸關(guān)尺三部的每部又分為前中后三部份，以前為上后為下，前部侯陽、候氣，后部侯陰、侯血。
一般說，臨診時先用三部九侯法診察陰陽、氣血、臟腑、經(jīng)絡以把握人體的基本體質(zhì)和整體的變化，然后再用移指法或彈指法以推法診察寸關(guān)尺各個部位的變化，了解各個臟腑的陰陽氣血的變化。
關(guān)于指法，《讀書隨筆》（周學海）的一段描述值得仔細玩味?！懊}有單診、總按之不同者，或單診強而總按弱也，或單診弱而總按強也，或單診細而總按大也，或單診大而總按細也。凡單診按弱總按強者，此必其脈弦滑。一指單按，氣血暢行，無所搏擊。三指總按，則所按部位大，氣行不暢，而搏擊矣。此脈本強，而總按更強于單按也。單按強而總按弱者，此必其脈本弱，但食指較靈，但按指下較顯，名中二指較木，總按既不顯其振指也。此脈本弱，而總按更弱于單按也。單按強總按大者，是其脈體弦細而兩旁有暈也?？偘粗赶虏课淮?，而暈亦鼓而應指矣。單按大而總按細者，必其人血虛氣燥，脈體細弱，而兩旁之暈較盛也。食指靈，而暈能應指，名中二指木。而暈不能應指矣。更有單按浮總按沉，單按沉總按浮者，其浮既暈也?！薄按蟮謫卧\總按，而指下顯判大小強弱之有余不足者，其有余總屬假象，在無病之人固為正氣衰微，既有病之人亦正氣不能鼓載其邪，使邪氣不全漏其形于指下，而微露此幾希也?！睍?，傍于脈而非為脈。
1，臨床中脈象變化繁多，如何執(zhí)簡馭繁，前人們有著很好的見解。清周學海指出：“脈有四種，位數(shù)形勢而已”，“浮沉尺寸也；數(shù)者，遲數(shù)結(jié)促也；形者，長短廣狹厚薄粗細剛?cè)?，猶算學家之有線面體也；勢者，斂舒伸縮進退起伏之有盛衰也。勢因形顯，斂舒成形于廣狹，伸縮成形于長短，進退成形于前后，起伏成形于高下，而盛衰則貫穿于諸勢之中，以為綱領(lǐng)者也”?？梢岳斫鉃椋涸\脈時先定位，以分寸關(guān)尺、浮中沉；然后數(shù)息，以定遲數(shù)結(jié)代；再后辯形，以定大小弦滑；最后審勢，確定陰陽進退、虛實盛衰。
《診家樞要》則指出：“察脈須識上下來去至止六字。上者為陽，來者為陽，至者為陽；下者為陰，去者為陰，止者為陰。上者由尺部上于寸口，陽生與陰也；下者自寸口下于尺部，陰生于陽也。來者自骨肉之分，出于皮膚之際，氣之生也；去者自皮膚之際，還于骨肉之分，氣之降也。應曰至，去為止”。這是一個簡單而實用的方法，因為“上下來去至止”把變化繁多的脈象概括無余。
2，關(guān)于平脈。后世脈學欠缺的是沒有正常人的“平脈”系列，所論述的都是病脈。然關(guān)于“平脈”的散論很多?！秲?nèi)經(jīng)》論述的四季脈和《傷寒論》的“辯脈法第一”，“平脈法第二”基本相似。熊貓以為平脈條件有二，一為脈應四時，春弦夏洪秋毛冬石。不應四時者為?。欢槊}的胃、神、根。
胃：經(jīng)曰：“有胃則生，無胃則死”。張景岳解釋說：“胃氣既人之陽氣，陽氣衰則胃氣弱，陽氣散則胃氣敗，此既死生之大本也”。然胃氣無形，《脈里求真》曰：“胃氣中和，旺于四季，其在春宜微弦而和，夏宜微洪而和，秋宜微浮而和，冬宜微沉而和”。一般講，健康人的胃氣不必求形，病人的胃氣則要在從容和緩、至數(shù)勻齊之中求得。故《三指禪》云：“將緩字口詠之，心維之，手摩之，反復詳玩，久久緩歸指上，以此權(quán)度諸脈，了如指掌”。
神：“善為脈者，貴在察神，不在察形。察形者，形千形萬不得其要，察神者，惟一惟精，獨見其真也”。神，多數(shù)醫(yī)家把“胃氣”看做神，也有把至數(shù)勻齊和脈有力看做神。
根，《醫(yī)宗必讀》曰：“兩尺為腎部，沉侯之六部皆腎也。然兩尺之無根與沉取之無根，總之，腎水絕也”?？梢?，尺部為根，沉取也為根。
3，“察獨”。經(jīng)云：“察九侯、獨小者病、獨大者病、獨疾者病、獨遲者病、獨熱者病、獨寒者病、獨陷下者病”。此雖為遍診法的察獨，然《難經(jīng)》已經(jīng)把她悄悄的移到寸關(guān)尺之上了。張景岳把“獨”分解成部位之獨、脈體之獨、脈氣之獨三部分。“部位之獨，謂諸部無恙、唯此稍乖，乖處藏邪，此其獨也。臟器之獨也，不得以部位為拘也，如諸見洪者，皆是心脈，諸見弦者，皆是肝脈，肺之浮、脾之緩、腎之石、五臟之中各有五臟，五臟互見，獨乖者病，乖而強者，既本臟之有余，乖而弱者，既本臟之不足，此臟氣之獨也。脈體之獨者，如經(jīng)所云：獨小者病，獨大者病---”?？烧f把“察獨”解釋的明明白白。
象秦始皇統(tǒng)一疆域、貨幣、度量衡一樣，《脈經(jīng)》的杰出貢獻是統(tǒng)一了脈名、脈形、寸關(guān)尺與臟腑的配屬以及主病，解決了《內(nèi)》《難》《傷寒》等有脈名而無脈形的弊端。才使我等后學依照脈形去體會揣摩脈象。關(guān)于脈名后世一直有著分歧，《脈經(jīng)》是24種，《瀕湖脈學》是27種。熊貓只是一個臨床大夫，沒有能力刪補前人的什么，所以只有按照比較公認的27種脈名來說了。
27種也不少了，一般人是很難記的（至少熊貓以為如此）。前人給我們提供了一個事半功倍的方法，就是“分類”。古脈法是以陰陽分類的，后世的分類法很多，如清周學海以“位數(shù)形勢、微甚兼獨”八字表示：“位數(shù)形勢者，正脈之提綱也”，“微甚兼獨，變脈之提綱也”。熊貓以為還是下面的分法似乎理想一些。
1，以位置分：浮、沉、伏。
2，以形狀分：滑、澀、弦、緊、革、牢、動、散。
3，以速率分：數(shù)、緩、遲。
4，以節(jié)律分；結(jié)、代、促。
5，以寬窄分：洪、細。
6，以力度加位置（或?qū)捳┓郑簩?、芤、虛、濡、弱、微?br>
至于長短則不必分了。
脈象的分類是為了便于掌握，切忌把別人的分類當成什么圣旨之類的東西，學脈者真正應該自己分類才能體會更深。熊貓的又一謬論是：學會了27脈臨床未必會診脈，因為脈象很少按照脈書的描述出現(xiàn)，出現(xiàn)的多為相兼脈和復合脈；但是不掌握27脈肯定不會診脈。
寸關(guān)尺與臟腑的配屬：
1，與臟的配屬基本一致：左寸--心；關(guān)--肝；尺---腎。
右寸---肺；關(guān)-脾；尺---腎、命門。
右尺的配屬稍有區(qū)別：《脈經(jīng)》《千金方》《脈理求真》《脈確》《醫(yī)宗金鑒》〈醫(yī)宗必讀〉等為腎、〈脈如〉〈脈確〉〈瀕湖脈學〉〈四言舉要〉等為命門。
2，與腑的配屬有一些分歧：左寸：小腸、心包絡、（tan)中；
左關(guān)：膽；
左尺：膀胱、大腸、小腸、小腹、腰膝。
右寸：大腸、胸中、膈；
右關(guān)：胃；
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