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案情 張某為其所有的A重型貨車(chē)與某保險(xiǎn)公司簽訂了機(jī)動(dòng)車(chē)商業(yè)第三者責(zé)任險(xiǎn)。該保險(xiǎn)合同的保險(xiǎn)條款約定，保險(xiǎn)公司按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)用的賠償金額。在保險(xiǎn)期限內(nèi)，張某駕駛被保險(xiǎn)車(chē)輛發(fā)生交通事故，致受害人王某受傷，共支出醫(yī)療費(fèi)2.7萬(wàn)元。張某依據(jù)生效判決向第三者王某履行了賠付義務(wù)后，在向保險(xiǎn)公司申請(qǐng)理賠時(shí)，保險(xiǎn)公司答復(fù)，對(duì)第三者王某的醫(yī)療費(fèi)用應(yīng)按照雙方保險(xiǎn)合同的約定按國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行核準(zhǔn)，即只理賠按照醫(yī)保范圍用藥核定的賠償金額。雙方遂起糾紛。 司法實(shí)踐中，經(jīng)常出現(xiàn)交通事故的受害人在醫(yī)院進(jìn)行治療時(shí)，使用超出基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍的藥品或器材，而保險(xiǎn)公司以保險(xiǎn)合同規(guī)定僅對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍內(nèi)的醫(yī)療費(fèi)用承擔(dān)理賠責(zé)任，拒絕對(duì)超出部分理賠的案件。 分歧 對(duì)此類(lèi)糾紛如何解決，存在兩種不同的意見(jiàn)： 第一種意見(jiàn)認(rèn)為，保險(xiǎn)公司提供的系格式條款，該條款中的此項(xiàng)約定免除了自己的責(zé)任、排除了對(duì)方的權(quán)利，違反了《合同法》第四十條的規(guī)定，該條款無(wú)效，保險(xiǎn)公司應(yīng)對(duì)被保險(xiǎn)人主張的醫(yī)療費(fèi)進(jìn)行賠償； 第二種意見(jiàn)認(rèn)為，保險(xiǎn)合同既然明確約定保險(xiǎn)公司僅賠付醫(yī)保范圍內(nèi)用藥支出，則應(yīng)當(dāng)尊重當(dāng)事人之間的意思自治，不應(yīng)當(dāng)過(guò)度干預(yù)私權(quán)利的活動(dòng)空間。應(yīng)按合同約定對(duì)被保險(xiǎn)人主張的醫(yī)療費(fèi)按國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)予以核定。 評(píng)析 筆者同意第一種意見(jiàn)，理由如下： 第一，保險(xiǎn)公司的前述規(guī)定系顯失公平的格式條款而無(wú)效?！逗贤ā返谒氖畻l規(guī)定：“格式條款具有本法第五十二條和第五十三條規(guī)定情形的，或者提供格式條款一方免除其責(zé)任、加重對(duì)方責(zé)任、排除對(duì)方主要權(quán)利的，該條款無(wú)效?！北ｋU(xiǎn)公司所使用的保險(xiǎn)合同條款都是經(jīng)過(guò)保監(jiān)會(huì)審批的，但這一事實(shí)本身并不能證明其合理性，人民法院必須作出獨(dú)立的判斷?；踞t(yī)療保險(xiǎn)覆蓋面非常廣泛，且隨著政策的變動(dòng)而不斷發(fā)生變化。被保險(xiǎn)人在訂立保險(xiǎn)合同時(shí)，并不能預(yù)見(jiàn)到受害人會(huì)受到何種傷害，也就很難對(duì)基本醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行針對(duì)性的研究，其只能根據(jù)保險(xiǎn)合同的相關(guān)條款對(duì)自己所獲得的保險(xiǎn)保障進(jìn)行判斷，即“依法應(yīng)當(dāng)由被保險(xiǎn)人承擔(dān)的損害賠償責(zé)任”都應(yīng)當(dāng)獲得理賠。保險(xiǎn)公司以普通被保險(xiǎn)人難以掌握的技術(shù)性規(guī)范“隱蔽地”對(duì)保險(xiǎn)保障進(jìn)行了限制，使得被保險(xiǎn)人所獲得的保險(xiǎn)保障大幅“縮水”，這顯然是不公平的，也是不應(yīng)支持的。 第二，保險(xiǎn)公司的拒賠不利于保險(xiǎn)市場(chǎng)的健康發(fā)展。一方面，保險(xiǎn)公司在保險(xiǎn)合同中對(duì)受害者所接受的醫(yī)療服務(wù)范圍進(jìn)行限制，目的是防止受害者虛增不合理的醫(yī)療費(fèi)用。但是，醫(yī)療費(fèi)用是否合理并不完全取決于其是否屬于基本醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，如果受害人使用的是治療必需的普通藥品或器材，保險(xiǎn)公司仍拒絕理賠，明顯有違誠(chéng)信。另一方面，保險(xiǎn)公司拒賠可能使得受害人無(wú)法得到及時(shí)的救治。假如法院支持了保險(xiǎn)公司拒賠的做法，則被保險(xiǎn)人今后在向受害人賠付之前，就不得不首先判斷受害人的醫(yī)療費(fèi)用是否屬于醫(yī)療保險(xiǎn)的范圍，以免被保險(xiǎn)人自身無(wú)法獲得保險(xiǎn)保障。由于醫(yī)保政策的專(zhuān)業(yè)性和多變性，勢(shì)必會(huì)在被保險(xiǎn)人與受害人之間引發(fā)新的矛盾，從而影響到受害人的及時(shí)治療，這顯然與國(guó)家設(shè)立機(jī)動(dòng)車(chē)第三人責(zé)任險(xiǎn)的意圖是背道而馳的。 本案中，保險(xiǎn)公司提供的保險(xiǎn)條款中關(guān)于“按照國(guó)家基本醫(yī)療保險(xiǎn)標(biāo)準(zhǔn)核定醫(yī)療費(fèi)”的條款應(yīng)為無(wú)效條款，對(duì)被保險(xiǎn)人張某已賠償給第三者王某的醫(yī)療費(fèi)，保險(xiǎn)公司應(yīng)在保險(xiǎn)限額內(nèi)進(jìn)行賠償。 ?。ㄗ髡邌挝唬荷綎|省五蓮縣人民法院） |
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