孫德利 陳大隆 張琰

上海中醫(yī)藥大學附屬龍華醫(yī)院  上海200032

1 頸椎病的概念及流行病學研究

頸椎病也稱頸椎綜合征，是指頸部扭傷或椎間盤退化、椎骨退行性改變引起神經、血管壓迫而出現(xiàn)的一系列癥狀。頸椎病是中老年人的一種常見病、多發(fā)病。其發(fā)病率大約在3.8%~17.6%^[1]。男女差異無顯著性,隨著年齡的增長,發(fā)病率逐漸增加。另有一項流行病學調查結果進一步證實^[2]，頸椎病影響人群范圍較廣,從21～83歲均可患病,患病率達64.52%以上。40～60歲為高發(fā)年齡,而70歲以后患病率達90%。且近年來的研究表明,頸椎病患病率呈現(xiàn)年輕化趨勢,20多歲首次發(fā)病人數(shù)較多。某些特殊人群如干部、技術員、財會人員等頸椎病的患病率分別為78.83%,74.21%和58.70%,其中工作緊張,長期伏案者占59.75%。

頸椎病的致病因素比較復雜,許多學者認為頸椎的退行性變、慢性勞損、頭頸部外傷等為主要因素, 體位姿勢不正確、情緒緊張、潮濕、疲勞是發(fā)病的主要誘因。外傷是頸椎發(fā)病的直接因素,頸椎的退行性變是頸椎發(fā)病的內在因素,慢性勞損、受寒、疲勞可加速頸椎的退變。工作姿勢不當,如從事低頭及固定姿勢工作,由于長期低頭造成頸后部肌肉韌帶組織的勞損外,在屈頸狀態(tài)下,椎間盤的內壓大大高于正常體位亦易引起頸部勞損,致使頸椎的退變。另外,不良睡眠姿勢對頸椎病患病率的增高也有重要的影響。認為不良的睡眠體位(如高、中枕臥位,調查中占80.03%)持續(xù)時間長,休息狀態(tài)下的大腦不能及時調整,必然會造成椎旁肌肉、韌帶及關節(jié)的平衡失調,張力大的一側易疲勞并導致程度不同的勞損,并由椎管外的平衡失調波及椎間孔和椎管內組織,從而加速退變進程。

2 頸椎病的病理分型及臨床表現(xiàn)

根據(jù)頸椎病的病理分為五型，隨著癥狀的輕重不同又分為急性發(fā)作期和慢性緩解期。因睡臥不當，頸部受風寒或頸部強扭，使頸部肌肉、筋膜和頸椎小關節(jié)錯位者為頸型頸椎病；椎間盤退化、破裂，突出入椎間孔，或椎骨骨質增生，椎間孔變小，壓迫頸神經根者為神經根型頸椎病；壓迫橫突孔的椎動脈，或椎骨錯位，椎動脈變扁變小，椎動脈血流不暢，腦部缺血缺氧者為椎動脈型頸椎病；如果頸椎退化，頸部肌肉長期緊張，筋膜與肌肉粘連，擠壓血管和交感神經者為交感型頸椎病；如果骨質向椎管內增生，椎間盤向椎管內突出，或椎管內有小骨塊，腫瘤等異物壓迫，則為脊髓型頸椎病；有時各型癥狀均有，表現(xiàn)為混合型頸椎病。一般以頸型、神經根型頸椎病多發(fā)，約占40%～60%，椎動脈型占20%～30%，交感型10%～15%，脊髓型占5%～10%。

頸椎病早期僅感頸部活動不適，伴有上肢酸軟乏力，或因睡后，頸部僵直固定在某一部位，不能活動，頸部肌肉緊張，發(fā)酸，旋轉不利，不能低頭過久。日后逐漸感頸肩部酸痛，伴有上肢的某一區(qū)域發(fā)麻、疼痛、酸軟無力，壓迫頸部壓痛點時，有向上肢放射性串麻、疼痛，或向肩胛內側放射。椎動脈型則不能轉側頭頸，頭暈頭昏，神疲腦脹，視物模糊或眼睛發(fā)花，不思飲食。交感型則有惡心、呃逆、不欲食，失眠多夢，胸腹痞悶，頸肩部發(fā)熱或局部出汗發(fā)麻，手指無力，手心汗出，急躁易怒，或悶悶不樂，口苦咽干等。脊髓型的癥狀，早期不宜同前幾型區(qū)別，其典型癥狀為上肢進行性無力，不能活動或持物，下肢跛行，諸癥均呈進行性加重，無間歇期；一般有頸椎病數(shù)年乃至幾十年的病史；X光片造影可見椎管內脊髓受壓，CT片可確診?；旌闲皖i椎病則癥狀不拘哪一型，均可出現(xiàn)。

3 頸椎病的病理分期與X線表現(xiàn)

根據(jù)頸椎病的病理解剖,把頸椎病分為三期:頸椎病前期、頸椎椎間盤癥期、骨源性頸椎病期^[3]。①第一期(頸椎病前期):指頸椎病的癥狀出現(xiàn)前,椎間盤有早期異常改變,此期因無臨床癥狀,所以Ｘ線不易發(fā)現(xiàn)。②第二期(頸椎椎間盤癥期):由于椎間盤退行性變引起纖維環(huán)膨隆和髓核脫出。此時Ｘ線可看到生理曲度變直。椎間隙前窄后寬或椎間隙變窄;椎體失穩(wěn)也可見。由于椎間盤變性引起,Ｘ線表現(xiàn)為椎體的局部旋轉,椎體后緣及椎間小關節(jié)呈現(xiàn)“雙邊雙凸征”,纖維環(huán)松動又造成相應椎體前緣和后緣正常對應關系喪失,出現(xiàn)前后錯位,使椎體呈“梯形變”稱為“滑椎”,在Ｘ線功能位片(過伸過曲位)上表現(xiàn)更明顯,椎體滑脫和椎間盤脫出都可造成椎管內徑變小,即椎管狹窄。③第三期(骨源性頸椎病期):此期主要是骨質增生，其中頸椎C4～6骨質增生的發(fā)生率占86.7%^[4]。骨質增生形成機理大多數(shù)學者認為:由于髓核的變性,使椎間盤內壓力增高,以致對周圍的前縱韌帶、后縱韌帶等形成牽引。此種牽引可直接刺激局部形成“骨刺”,再加上纖維環(huán)的外層纖維因變性的髓核所產生的離心力而將椎體邊緣撕裂,通過局部出血、機化、進而鈣化,出現(xiàn)骨質增生,周圍韌帶由于負荷加重而肥厚,進而鈣化。骨質增生可位于椎體后方壓迫脊髓,引起以運動障礙為主的癥狀。骨質增生形成于鉤椎關節(jié),因鉤椎關節(jié)距椎動脈不足1mm,所以鉤椎關節(jié)增生可壓迫椎動脈出現(xiàn)癥狀。Ｘ線正位片上鉤椎關節(jié)增生變硬、變尖；雙斜位片,椎間孔變窄變小,骨質增生形成于側后方,則引起同側神經根癥狀,如果骨質增生廣泛,椎體各緣均可累及,嚴重者可壓迫食管,引起吞咽不利的癥狀。

4 頸椎病的中醫(yī)藥治療

4.1　中藥治療

頸椎病在中醫(yī)學中主要散見于“痹證”“眩暈”“頸肩痛”等范疇。中醫(yī)辨證分型為風寒濕型、氣滯血瘀、痰濕阻絡、肝腎不足、氣血虧虛四型。臨床中藥治療包括中藥內治和中藥外治^[5]。中藥內治主要根據(jù)辨證確定治則,以古方、專方、驗方或自擬方加減施治,也有應用各式丸(散)、片劑、沖劑、合劑、膠囊等;中藥外治有膏藥散劑、離子導入、藥熨、藥枕、搽劑等。通過調查分析各地治療本病的46張方劑,發(fā)現(xiàn)臨床常用的單味藥多達150種。在25張內服方中單味藥使用頻率依次為葛根76%,白芍64%,川穹、甘草56%,當歸52%,黃芪44%,桑枝36%，全蝎32%,生姜黃、桂枝、桃仁、天麻、丹參均為28%；21張外用方中,羌活、威靈仙、草烏均為33%,麝香、紅花、獨活為28%,丹參、乳沒、川烏、川芎23%。近年來的文獻報道,中藥內服外用治療本病的總有效率>90%。中藥治療本病的藥理作用主要是:(1)改善微循環(huán):表現(xiàn)為微血流改善,使流動緩慢的微血流加速;微血管痙攣解除,微循環(huán)內紅細胞的淤滯和匯集減輕;毛細血管通透性降低,使微血管周圍滲血減少或消失。(2)抗炎止痛:主要與其興奮垂體—腎上腺皮質系統(tǒng),促使腎上腺皮質激素的分泌有關。(3)鈣離子拮抗:即阻止鈣離子由細胞外流入細胞內,從而防止和減輕其繼發(fā)性損害。(4)清除自由基。

4.2　牽引推拿

牽引推拿是治療本病的重要手段,不僅具有明顯的癥狀治療作用,而且也具有一定的病因病理治療效應。牽引的角度、時間和重量及推拿手法的力度、幅度與方向是決定牽引推拿效果的主要因素。牽引推拿的流派較多,各具特色。臨床上多數(shù)是在牽引下或牽引前后運用治骨手法(定點旋轉手法)、治筋手法(軟組織推拿法),總有效率可達95%～100%,治愈率在60%左右。應用牽引推拿治療本病,對于大多數(shù)患者是較為安全的,但由于頸椎是脊柱骨中活動度最大的節(jié)段,解剖生理功能復雜,有重要的血管及神經組織毗鄰,本身就較易引起外傷。若牽引推拿不當或適應證掌握欠缺,則可能造成不良后果。因此,應嚴格把握適應癥和禁忌癥。

4.3 針灸治療

綜合分析近年來的臨床觀察報道文獻表明^[6~8]，針灸治療頸椎病具有療效顯著、操作簡單、費用低廉、副作用小等優(yōu)點,深受廣大群眾的青睞。在取穴方面，以局部頸夾脊穴位為主，常根據(jù)病理分型選擇輔穴，如頸型配養(yǎng)老、后溪；神經根型配風池、天柱、肩髃、臂月需、曲池、手三里、外關、養(yǎng)老、八邪; 椎動脈型配風池、天柱、完骨、四神聰、太陽;脊髓型配氣海俞、大腸俞、關元俞、殷門、委中、承山;交感型配內關、足三里、三陰交、太沖、太溪。治療方法有針刺^[9、10]、電針^[11、12]、溫針^[13、14]、水針^[15、16]、頭針以及2-4種不同針灸方法的組合治療^[17~21]。臨床有效率為70.3%~100%，臨床控制率為20%~88%。

我們以往比較觀察了水針和針刺治療神經根型頸椎病的臨床療效^[22]。水針治療組：取野木瓜注射液2～4ml注入頸部華佗夾脊穴,或根據(jù)Ｘ線所提示的病變頸椎或壓痛點。隨癥可配風池、天柱、大椎、列缺、曲池、外關、合谷等穴針刺治療。每日治療1次,5次為1療程,休息2天,連續(xù)治療5個療程。針刺治療組：采用提插捻轉手法針刺頸部華佗夾脊穴為主穴，得氣后留針20～30分鐘。配穴與水針治療組相同。每日治療1次,5次為1療程,休息2天,連續(xù)治療5個療程。結果表明,水針組50例中治愈44例，好轉4例，無效2例，總有效率96%;針刺組50例中治愈29例，好轉7例，無效14例，總有效率72%。水針組療效明顯優(yōu)于針刺組。

4.4 行為干預

頸椎病是一種常見病,有多種致病因素,預防頸椎病要從多環(huán)節(jié)入手。有研究表明^[23]，通過社區(qū)行為干預,可以減低頸椎病發(fā)生程度,使社區(qū)護理的作用得到充分發(fā)揮,社區(qū)護士采取家庭訪視或電話隨訪,幫助糾正不良的體位、睡眠、生活習慣,通過一段時間的干預,干預對象逐漸建立起一種新的健康行為模式,不僅學會掌握頸椎病的發(fā)病原因、日常生活工作中頸部保健、頸椎保健、體操等知識,還學會調整自我的心理狀態(tài),去除緊張性因素,以減少頸椎病的發(fā)生。

5 參考文獻

[1] 胡亞明,廖祥洲,葉立漢,彭力萌.肇慶市居民頸椎病流行病學調查.現(xiàn)代康復,2000,4(3): 378-379

[2] 王冰,段義萍,張友常,等.頸椎病患病特征的流行病學研究.中南大學學報(醫(yī)學版),2004, 29(4): 472-474

[3] 楊尚玉,李敬哲,秦艷強.頸椎病的病理分期與Ｘ線表現(xiàn).河南外科學雜志,2005,11(1):76

[4]張建華，張其云.頸椎病患者頸椎體骨質增生與年齡關系分析. 安徽中醫(yī)學院學報,2008, 27(4):59-60

[5] 石捷.中醫(yī)藥治療頸椎病的進展. 廣西醫(yī)學,2001,23(4):841-843

[6] 江慶淇,張必萌,吳煥淦,劉慧榮.針灸治療頸椎病的研究進展.中國針灸,2001,21(11):699- 701

[7] 林秋吉,沈曉明.頸型、神經根型頸椎病針灸治療近況.中醫(yī)藥信息,2005,22(4):40-42

[8] 陳佳紅,秦秀娣.頸椎病針灸治療進展.上海針灸雜志,2004,23(6):38-42

[9] 畢宇峰,張俊莉.針刺后溪穴配合頸夾脊治療頸椎病86例.陜西中醫(yī),2004,25(3):262-263

[10]郭奮進.針刺治療神經根型頸椎病療效觀察.針灸臨床雜志,2004,20(4):6

[11]黃秋賢,蔡巖松,姚欣,李春影,常霞.電針配合穴位注射治療椎動脈型頸椎病90例.黑龍江中醫(yī)藥,2004,(2):46-47

[12]王遠長,李同軍,于志國.電針治療神經根型頸椎病的療效觀察.針灸臨床雜志,2005, 21(9):30

[13]彭良.溫針灸夾脊穴治療頸椎病60例.山西中醫(yī),2005,21(2):37

[14]詹德琦.溫針灸治療神經根型頸椎病130例療效觀察.針灸臨床雜志,2000,16(5):20

[15]李淑波.穴位注射治療頸椎病56例療效觀察.山西中醫(yī),2005,21(4):39-40

[16]郭效德,蘇鳳芹,董傳海.穴位注射治療頸椎病86例療效觀察. 時珍國醫(yī)國藥,2005,16(11):1147

[17]阿麗,馬誠,王玲.針灸配合心理治療神經根型頸椎病臨床觀察.新疆中醫(yī)藥,2004,22(1):17-18

[18]熊惠波.針灸為主治療神經根型頸椎病.湖北中醫(yī)雜志,2005,27(9):50

[19]薛斌,李雪青,胡玲香.針灸合推拿治療椎動脈型頸椎病臨床觀察.針灸臨床雜志,2004,20(6):5-6

[20]呂小平,孔堯其.針灸治療頸椎病508例.浙江中醫(yī)雜志,2004,(7):298-299

[21]何祖書.針灸推拿結合牽引治療神經根型頸椎病32例療效分析.針灸臨床雜志,2004,20(3):10-11

[22]蔣和鑫.水針與針刺治療神經根型頸椎病的臨床療效觀察.針灸臨床雜志,1997,13(2):28

[23]凌淑芬.社區(qū)行為干預對早期頸椎病的作用.社區(qū)醫(yī)學雜志,2005,3(5):13

2009/3/10