|
第四章、辯少陽病脈證并治 第一節(jié)、概說 少陽包括手少陽三焦、足少陽膽。 邪侵少陽，膽火上炎，三焦失暢，樞機不利，出現(xiàn)口苦、咽干、目眩、往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食、心煩喜嘔、脈弦等證——少陽證。 一、少陽病的部位： 少陽的病變部位涉及足少陽膽經(jīng)、膽腑、手少陽三焦經(jīng)。少陽居太陽、陽明之間，故稱“半表半里”。 二、少陽的生理： 經(jīng)：手少陽三焦經(jīng)布膻中，散絡(luò)心包，下膈屬三焦；足少陽膽經(jīng)起于目銳眥，上頭角，下耳后，至肩，入缺盆，下胸貫膈，絡(luò)肝屬膽，行人身之側(cè)。 腑：膽腑有藏精汁、主疏泄、主決斷、寄相火四大功能。膽汁由肝之余氣所化，由膽腑儲藏，并根據(jù)脾胃之需求，有規(guī)律的排放。膽腑藏精汁和主疏泄的功能相結(jié)合，則精汁排放有序，就可促進陽明胃的受納和降濁，太陰脾的運化和升清?？梢娚訇柲懜δ苷＃瑒t陽明、太陰的升降、納化就正常，二者關(guān)系密不可分。肝主謀略而膽主決斷，對人的精神、情緒和思維有重要影響。 少陽的陽氣：在三陽中，他的陽氣是最弱小的，《內(nèi)經(jīng)》稱為“一陽”，后世稱為“稚陽”、“嫩陽”，其陽氣不亢不烈，如日初出，但卻朝氣蓬勃，蒸蒸日上。其陽氣的作用部位是全身，對五臟六腑的新陳代謝都有溫煦長養(yǎng)、激發(fā)推動、促進和調(diào)節(jié)作用。 手少陽三焦腑：為元氣之別使，水谷之道路，寄相火，司氣化，主決瀆而通調(diào)水道，既是水火氣機的通道，又是氣化的場所。三焦和太陽主表的功能有一定的關(guān)系，太陽的陽氣化生于下焦，在腎陽的溫煦作用下，通過膀胱的氣化，化生太陽的陽氣。太陽陽氣通過膀胱經(jīng)脈，也通過三焦向體表輸布。輸布到體表之后，發(fā)揮溫養(yǎng)肌表、調(diào)節(jié)體溫和防御外邪的作用。故三焦和膀胱對腠理毫毛的正常生理功能是有密切關(guān)系的。 少陽經(jīng)脈在人體的一側(cè)，少陽膽腑亦在人體的一側(cè)，但少陽陽氣的作用部位卻是全身的。膽腑氣機條暢，相火旺盛，藏精汁、主疏泄的功能正常，則脾胃的升降、納化就正常，故少陽和主里有關(guān)；三焦氣機調(diào)暢，則太陽表氣調(diào)和，可見少陽和主表也有關(guān)。因此少陽既不單獨主表，也不單獨主里，但是和主表有關(guān)，和主里也有關(guān)，于是金人成無已在《注解傷寒論》中稱少陽為“半表半里”。我們說，少陽膽腑和三焦以及少陽陽氣的功能是作用于全身的，其外可涉及太陽之表，內(nèi)可關(guān)乎陽明、太陰之里，進而可涉及到全身氣機的條暢和代謝的旺盛，精神情志的穩(wěn)定和愉悅。這就象一扇門，門的樞扭在一側(cè)，但樞扭的靈活運轉(zhuǎn)，卻關(guān)系到整個門的開合，所以說“少陽主樞”。 三、少陽病的成因： 1是本經(jīng)受邪，素體虛弱，外邪直接侵犯少陽； 2是邪由他經(jīng)傳來，如太陽病失治、誤治，邪傳少陽；厥陰陽復(fù)，臟邪還腑，陰病出陽，邪氣外出太陽。 四、少陽病的證侯特點、分類、治法與治禁： (一)、少陽病的主要特點： 一是易經(jīng)、腑同病。少陽病是經(jīng)脈受邪的證侯和膽腑郁熱、三焦不暢的證侯同時存在，治療時，也皆以小柴胡湯一方統(tǒng)一治療。 二是易氣郁，易化火。因少陽主樞，少陽受邪，必然導(dǎo)致樞機不利，樞機不利必然導(dǎo)致氣郁；而少陽內(nèi)寄相火，少陽氣郁，必然導(dǎo)致火郁，其化火的趨勢顯然不可避免，因此治療少陽病，抓住一個“郁”字，一個“火”字，就算抓住了要害。 三是易生痰、生飲、生水。這是因少陽病涉及到三焦，三焦不暢，水液代謝就會失調(diào)，于是就易生痰、生飲、生水，而痰飲水濕內(nèi)生，反過來又會阻遏三焦氣機，導(dǎo)致少陽氣機更加郁遏。因此治療少陽病時，不能忽略痰飲水濕的存在。 四是易并發(fā)太陽、陽明、太陰之氣不和及心膽不寧的證侯。由于三焦氣機的條暢和太陽表氣的輸布有關(guān)；膽腑藏精汁、主疏泄的功能和陽明、太陰里氣的條暢有關(guān)，故少陽受邪，樞機不利，很易伴見太陽、陽明、太陰之氣不和。而少陽膽經(jīng)別循胸、貫心，勾通了心與膽的聯(lián)系，所以膽腑受邪，易出現(xiàn)心膽不寧的表現(xiàn)。 (二)、少陽病的證侯分類和治法： 1、少陽經(jīng)證：由邪入少陽，經(jīng)氣不利，正邪分爭所致。見耳聾、目赤、偏頭痛、胸脅苦滿、往來寒熱等。 2、少陽腑證：膽火內(nèi)郁，樞機不利，影響脾胃的升降所致。見口苦、咽干、目眩，心煩喜嘔，默默不欲飲食等。少陽病的特點常是經(jīng)、腑同病，故兩組癥狀常同時出現(xiàn)，治療時也常經(jīng)腑同治，用小柴胡湯和解少陽。當熱郁膽腑，傷津耗液，使膽腑精汁濃縮成實時，就會出現(xiàn)膽腑熱實證，見嘔不止，心下急，郁郁微煩，可治用大柴胡湯通下膽腑實熱。 3、少陽兼證： 少陽兼太陽之氣不和：見發(fā)熱，微惡寒，肢節(jié)煩痛，微嘔，心下支結(jié)，脈浮弦。——治宜和解發(fā)表兼施——柴胡桂枝湯。 少陽兼陽明里實：見嘔不止，心下急，郁郁微煩等證。——治宜和解兼通下——大柴胡湯。 兼里熱下利——治宜堅陰止利——黃芩湯。 兼太陰不和、水飲內(nèi)停：見胸脅滿微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來寒熱，心煩者?！我撕徒饣嫓刂小窈鹬Ω山獪?。 兼心膽不寧：少陽病失治、誤治，邪氣彌漫三焦，虛實互見，出現(xiàn)胸滿，煩驚、譫語，小便不利，身重等證?！我撕徒馍訇?，重鎮(zhèn)安神，瀉熱和胃——柴胡加龍骨牡蠣湯。 (三)、少陽病治禁： 少陽病治則：以和解為主，小柴胡湯為代表方。 少陽病禁汗、吐、下，誤汗則徒傷其表，吐下則誤傷及里，均可使病邪深入，出現(xiàn)煩、驚、悸、譫語。
第二節(jié)、少陽病辯證綱要
原文263、少陽之為病，口苦、咽干、目眩也。 語譯：少陽主相火，亦主樞機，膽腑疏泄正常，則相火得以正常游行出入，溫暖人體，維持生理功能。因病而相火妄動，則危害人體。故少陽發(fā)生的病證，以口苦、咽中干燥、頭目眩暈等為主要見癥。 提要：少陽病提綱。 分析：成因：邪入少陽； 病位：膽、三焦。 病性：熱。 癥狀：口苦，咽干——少陽膽腑郁熱之象，膽腑郁熱，蒸迫津液上溢則口苦；少陽郁火灼津則咽干。 辯證要點：口苦、咽干、目眩、脈弦。 病機：膽氣內(nèi)郁，膽火上炎。 凡具此脈證者，可診斷為少陽病。 本條從膽火內(nèi)蘊，傷津、上擾立論，揭示了少陽病膽熱、氣郁的特點，作為少陽病的審證提綱。
二、少陽病治禁：
原文264、少陽中風(fēng)，兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩者，不可吐下，吐下則悸而驚。 語譯：少陽中風(fēng)，是由風(fēng)寒之邪入侵少陽，使少陽膽火上炎，經(jīng)輸不利所致。癥見耳聾，目睛紅赤，胸脅滿悶，心煩等癥狀。治療不宜用吐、下等法，誤用吐下則會發(fā)生心悸、驚惕等變癥。 提要：少陽禁用吐下。 分析：兩耳無所聞，目赤，胸中滿而煩——足少陽起于目銳眥，走耳中，下胸中，貫膈；手少陽經(jīng)上耳后，入耳中，止于目銳眥，邪在少陽，膽火上炎，循經(jīng)上擾，故見上述諸證。 治禁：本證宜和解少陽，清降膽火。不可吐下。若誤吐下——陰陽氣血損傷，心神失養(yǎng)——悸而驚。 即體虛者誤吐下——致虛證驚悸； 原文265、傷寒脈弦細，頭痛發(fā)熱者，屬少陽，少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃，胃和則愈，胃不和，則煩而悸。 提要：少陽禁汗。 分析：頭痛發(fā)熱-太陽-脈浮緩,緊,數(shù)—邪襲肌表,太陽經(jīng)氣不暢—兼惡寒身痛,無汗或有汗 治禁：因邪不在表，故不能發(fā)汗。若誤汗則傷津化燥，邪熱入胃，胃熱盛而譫語；火熱更盛，擾動心神，則心煩而悸動不安。
第三節(jié)、少陽病本證
一、少陽經(jīng)、腑受邪，樞機不利證： 原文96、傷寒五六日中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，或胸中煩而不嘔，或渴，或腹中痛，或脅下痞硬，或心下悸、小便不利，或不渴、身有微熱，或咳者，小柴胡湯主之。 語譯：傷寒或中風(fēng)經(jīng)過五六天后，出現(xiàn)惡寒發(fā)熱交替出現(xiàn)，伴胸脅滿悶、默默少言、不欲飲食、心煩、惡心嘔吐等癥狀?；蚩沙霈F(xiàn)胸中煩悶、不嘔吐，或口渴，或腹痛，或脅下痞滿、結(jié)硬疼痛，或心悸、小便不暢利，或口不渴，微有身熱，或咳嗽等癥。這些癥狀的出現(xiàn)，為病已出太陽，又未入陽明，而是邪入半表半里的少陽證，可和解少陽，用小柴胡湯治療。 97、血弱氣盡，腠理開，邪氣因入，與正氣相博，結(jié)于脅下。正邪分爭，往來寒熱，休作有時，默默不欲飲食。藏腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也。小柴胡湯主之。服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之。 解詞：(1)往來寒熱——即發(fā)熱與惡寒交替出現(xiàn)。 提要：少陽經(jīng)腑受邪、樞機不利的證治。 分析： 成因：血弱氣盡，腠理開，邪氣因入（正氣虛弱，氣血不足，邪氣乘虛而入）。 病位：少陽膽、三焦。 癥狀：往來寒熱，休作有時（往來寒熱，時作時休）——邪侵少陽，病在半表半里，正邪分爭，正勝則熱，邪勝則寒，正邪互為勝復(fù)，故見往來寒熱。 胸脅苦滿、脅下硬滿、胸脅滿不去、脅下滿——膽經(jīng)循兩脅，邪侵少陽，經(jīng)氣不利，故胸脅苦滿。 默默不欲飲食（心中不爽快）——膽腑氣郁，疏泄不利，精神抑郁所致。膽腑氣郁，致脾胃納化失常故不欲飲食。 心煩喜嘔——膽火上炎，擾及心神則心煩；干犯胃腑，胃氣上逆則喜嘔。 脈沉緊（脈弦的變脈）——少陽氣郁，氣血不能外達故脈沉；少陽木郁，血脈攣急故脈弦。 以上四證加提綱證，共為少陽七主證。 腹痛——肝膽相連，脾胃相關(guān)，肝木乘脾則腹痛，膽熱犯胃故嘔逆。邪氣在膽其位高，腹痛在腹其位低，故曰：“藏腑相連，其痛必下，邪高痛下，故使嘔也”。 或然證：或胸中煩而不嘔——邪郁胸脅，未犯胃腑。 或渴——正虛而邪熱傷津較重。 或腹中痛——肝膽氣郁，橫逆犯脾，脈絡(luò)不和。 或脅下痞硬——邪結(jié)少陽更甚，故由滿→痞硬。 或心下悸、小便不利——邪侵少陽，三焦樞機不利，水道不利，水液內(nèi)停，進而水氣凌心。飲凌于上則心悸；水蓄于下，影響膀胱氣化，則小便不利。 或不渴、身有微熱——表邪未解而里熱不甚。 或咳——水飲犯肺，肺氣上逆。 辯證要點：往來寒熱，胸脅苦滿，默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦、咽干、目眩、脈弦。 注：關(guān)于太陽發(fā)熱惡寒與少陽往來寒熱的鑒別： 曹穎甫說：“少陽病之所以異于太陽者，以其有間也。若日再發(fā)或二三度發(fā)，則為無間矣。太陽所以異于陽明者，以其有寒也；若但熱不寒，直謂之陽明可矣，惡得謂之太陽病乎？固知有寒有熱，一日之中循環(huán)不已者為太陽病；寒熱日發(fā)，有間隙如無病之人者為少陽病，此麻、桂二湯合用與柴胡湯獨用之別也”。 余澤運認為：發(fā)熱惡寒與往來寒熱，單從字面很易理解，但臨床上能將二者熱型特點分清的的確很難。筆者根據(jù)臨床觀察體會如下：發(fā)熱惡寒為惡寒與發(fā)熱同時并見，惡寒如寒風(fēng)冷雨浸淋肌膚，發(fā)熱如羽毛覆蓋周身，其熱勢多為中、低熱，體溫一般多在38-39度之間，伴身痛酸楚，鼻塞噴嚏等肺氣不宣之癥，多見于外感病初起或感染性疾病的初期；往來寒熱為先見寒戰(zhàn)，后見發(fā)熱，或發(fā)熱寒戰(zhàn)交替發(fā)作，且寒冷較甚，雖厚覆衣被而寒勢不減，伴渾身戰(zhàn)抖，蜷身咬牙攥拳，約十數(shù)分鐘至半小時寒冷過后即開始發(fā)熱，且熱勢較高，體溫多在39-41度，伴見口苦咽干、眩暈嘔吐等樞機不利之癥，多見于急性腎盂腎炎的初期、瘧疾發(fā)作期及感染性疾病的進展期。且少陽往來寒熱易很快化熱入里進入陽明經(jīng)熱亢盛期。 病機：邪犯少陽，膽火內(nèi)郁，樞機不利。 治法：和解少陽，調(diào)達樞機（和樞機，解郁結(jié)）。 方藥：小柴胡湯。 柴胡半斤，黃芩三兩，人參三兩，半夏半升（洗），甘草三兩（炙），生姜（切）三兩，大棗十二枚。 上七味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎取三升，溫服一升，日三服。 現(xiàn)代用法用量：柴胡42g，黃芩15g，人參15g，半夏20g，炙草15g，生姜15g，大棗4枚。 水煎取汁，去滓再煎，分溫3服。 使用注意：本方煎法，為去滓后再煎，所以用去滓再煎之法，乃因方中藥性有寒溫之差，苦、甘、辛之異，功用又有祛邪與扶正之不同，煮后去滓再將藥液加熱濃縮，可使諸藥氣味醇和，寒熱同行，攻補并施，作用于同一樞機，更好的起到和解作用。 《傷寒論》中煮后去滓再煎的除小柴胡湯外，還有大柴胡湯、柴胡桂枝干姜湯、半夏瀉心、生姜瀉心、甘草瀉心湯、旋覆代赭湯共7個方劑。但其中柴胡劑是和解半表半里之樞機的；瀉心劑是和解半上半下之樞機的。 方解：柴胡、黃芩——和解少陽，清泄邪熱； 郝萬山說：本方中柴胡散少陽經(jīng)之邪，疏少陽氣郁；黃芩清膽腑郁火。二藥相合疏清并行，經(jīng)邪外解，膽熱內(nèi)清，針對了少陽易經(jīng)、腑同病，易氣郁化火的兩大特點。半夏配生姜，一助柴胡疏通氣郁；二可和胃降逆止嘔，針對了少陽膽熱犯胃，胃氣上逆的喜嘔、多嘔的特點；三可化痰、消飲、去水，針對了少陽病易生痰、生飲、生水的特點。參、草、大棗益氣健脾養(yǎng)胃，配柴、芩、姜、夏，一可有扶正祛邪之作用；二可防止少陽之邪內(nèi)傳太陰，而達治未病之作用。七藥相合，和樞機，解郁熱，達三焦，暢氣機，共奏扶正祛邪之功效。 加減：(1)、若胸中煩而不嘔者——熱聚胸脅，未犯胃腑，去半夏（不嘔不需降逆）、人參（有礙邪氣），加瓜蔞實一枚（除熱蕩實）； (2)、若渴——木火內(nèi)郁，犯及陽明，胃燥津傷。去半夏（溫燥傷津），加人參合前成四兩半、瓜蔞根四兩（益氣養(yǎng)陰生津）； (3)、若腹中痛者——木郁乘土，脾絡(luò)不和。去黃芩（防苦寒傷中），加芍藥三兩（緩急止痛）； (4)、若脅下痞硬——邪郁少陽之經(jīng)，阻遏較重。去大棗（甘雍不利氣機），加牡蠣四兩（軟堅散結(jié)）； (5)、若心下悸、小便不利者——三焦決瀆失職，水飲內(nèi)停。去黃芩（苦寒傷陽）,加茯苓四兩（利水滲濕）； (6)、若不渴，外有微熱者——太陽表證未罷，無里熱傷津之象。去人參（大補留邪），加桂枝三兩（解表），溫覆微汗愈； (7)若咳者——水寒射肺，肺氣上逆。去人參、大棗(甘雍不利氣)、生姜(走而不守)，加五味子半升(斂肺止咳)、干姜二兩(溫肺暖脾)。 胸煩不嘔去參夏，加蔞若渴半易根，腹痛去芩加芍藥，心悸尿秘苓易芩； 脅下痞硬棗易蠣，不渴微熱桂易參，咳去參棗加干味，小柴臨證要當斟。 服柴胡湯后的處理: 服柴胡湯已，渴者屬陽明，以法治之——服柴胡湯后，病不愈，反見口渴及陽明經(jīng)他證，為病邪已轉(zhuǎn)陽明，應(yīng)“隨證治之”用白虎湯類。 現(xiàn)代應(yīng)用：本方臨床應(yīng)用極廣泛，臨床各科多系統(tǒng)疾病，只要病機符合膽熱內(nèi)郁，樞機不利者，用之多能獲效?，F(xiàn)在主要用于以下幾方面： 1、發(fā)熱性疾病：可治療往來寒熱，嘔而發(fā)熱，頭痛發(fā)熱，發(fā)潮熱，差后復(fù)發(fā)熱，熱入血室寒熱交作如瘧。用本方解熱時，柴胡要用北柴胡，劑量要在30g 以上。 2、用于治療肝、膽、胰、胃、腸等消化系統(tǒng)的各類病癥，如肝炎、肝脾大、膽囊炎、膽石癥、膽道功能紊亂、慢性胰腺炎、各類胃炎、腸炎、十二指腸雍積癥、胃腸神經(jīng)官能癥、便秘、嘔吐、泄瀉等。此時柴胡用10g左右就行了。 3、用于治療精神情志疾病，因少陽樞機的暢利，關(guān)系到精神情志的條暢，故本方可治療精神躁狂抑郁癥、精神分裂癥、神經(jīng)癥、癔病等，此時柴胡用10g就可。 4、婦科和男科?。喝绠a(chǎn)褥熱、月經(jīng)紊亂、痛經(jīng)、乳腺炎、乳腺增生、陽萎、睪丸炎、不孕不育等。 5、用于心、肺、腎等疾病：如支氣管炎、肺炎、胸膜炎、心臟病、尿路感染、急慢性腎炎、尿路結(jié)石等。 案例60——感冒合并胃炎： 患者余某，男，7歲，2008年3月診。 適逢流感季節(jié)感寒而發(fā)熱，又食辣子卷而并發(fā)胃炎，癥見發(fā)熱惡寒，嘔惡不食，劍突下疼痛，查體溫38.5度，經(jīng)注射安基比林+地塞米松，輸注奧美拉唑+頭孢唑林鈉5天，體溫雖降又復(fù)升，伴見嘔吐不食，兩脅脹滿，精神不振，時有心煩不安，察其舌紅而苔白，脈浮弦。余曰：“此外感邪入少陽，樞機不利也。仲景說:“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之”。治宜和解少陽，調(diào)理樞機。方用小柴胡湯。 柴胡30g，黃芩10g，黨參10g，半夏15g，炙甘草8g，生姜9g，大棗4個。 2劑。按小柴胡湯去渣再煎，分3次服。 服1劑，汗出熱退，嘔止納開，2劑服完，病若失。 按：此患素稟體弱，復(fù)感外邪，又因嗜辣傷胃，致膽熱犯胃，胃失和降。癥見發(fā)熱持續(xù)，嘔惡不食，兩脅脹滿，精神不振，兼心煩不安，舌紅苔白，脈浮弦。證屬邪入少陽，樞機不利。法宜和少陽而利樞機。用小柴胡湯兩投而中，經(jīng)方之效不得不令人嘆服也！ 案例61——郁證（胃神經(jīng)官能癥）： 劉某，女，36歲，盧氏縣五里川人。2004年7月18日診。 因婆媳失和，常感郁悶不舒，漸致胸悶脅脹，脘腹痞滿，食少納呆，嘈雜泛酸，噯氣太息，寐少夢多，按其腹，柔軟無痛；察其舌，苔白微膩；切其脈，弦而微澀。辯為木郁乘土，肝胃失和。治以疏肝和胃。方選小柴胡合越鞠湯。 柴胡15g，黃芩12g，太子參15g，半夏15g，甘草6g，生姜12g，制蒼術(shù)15g，炒梔子15g，炒神曲15g，制香附15g，酒川芎12g，旋覆花12g，代赭石20g。水煎服，5劑。 患者服藥5劑，胸脅舒，噯氣消，食欲開。后用原方加減繼服5劑，諸證消失而愈。 按：胃神經(jīng)官能癥多由情志郁結(jié)，氣郁不舒，致肝胃失和，木郁乘土。小柴胡湯能和解少陽樞機，疏肝解郁；越鞠湯解郁寬胸、暢氣舒胃，二方合用，舒肝和胃，故效若桴鼓。 案例62——熱淋（急性腎盂腎炎）： 王某，女，31歲，2005年3月診。 患者自訴：1天前因勞累后受涼，初感右腰部酸痛，尿急，尿頻，當夜10點突發(fā)寒戰(zhàn)，冷的打哆嗦，雖蓋兩床厚被而寒勢不減，約持續(xù)1小時后開始發(fā)熱，熱勢很高，測體溫40.5度，伴口苦，惡心嘔吐，兩脅脹痛，渾身酸痛，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，自服三九感冒顆粒1包，發(fā)熱持續(xù)約4小時后出微汗而熱勢稍減，尿路刺激征不減，第二天急到本所就診。 刻診：寒熱往來（體溫38.7度），口苦、口渴，嘔吐不食，兩脅脹滿，腰痛不能轉(zhuǎn)側(cè)，腎區(qū)叩擊痛，尿頻、尿急、尿黃赤如血，舌質(zhì)紅苔薄黃而膩，脈弦數(shù)。 化驗：尿常規(guī)：白細胞滿視野，紅細胞（+++），蛋白（++）。 血常規(guī)：白細胞19000/mm3，中型92%。 診為急性腎盂腎炎，中醫(yī)稱為“熱淋”。辯證為濕熱雍滯下焦兼邪入少陽，樞機不利。治以清熱利濕通淋兼和解少陽。方用小柴胡湯化裁。 1、柴胡24g，黃芩18g，石葦30g，廣木香（后下）9g，葎草30g，車前草30g，二花30g，地丁15g，公英30g，半枝連20g，白花蛇舌草30g，茅根40g。 水煎服，每日2劑，分6次服。 2、頭孢曲松鈉5g+左氧氟沙星水200ml靜點，1次/日，連用5天。 上方服3天，熱退至36.5度，尿路刺激征消失。后改用豬苓湯加減，用藥一周，尿檢（-），停服中藥，改用西藥繼服一周。后經(jīng)隨訪，愈后未發(fā)。
二、小柴胡湯的其他適應(yīng)證：
(一)三陽同病: 參考原文99、傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。 提要：三陽證見，治從少陽。 分析：傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，——太陽表邪未罷。 (二)少陽不和兼陽明熱郁： 229、陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。 提要：小柴胡湯可治少陽不和兼陽明熱郁。 分析：陽明病，潮熱，大便溏，小便自可——陽明病，潮熱，不大便腹?jié)M痛為腑實證，今大便溏，小便自可，不是腑實證，而少陽陽明熱郁證。 (三)少陽不和兼陽明不大便： 230、陽明病，胸脅硬滿，不大便而嘔，舌上白苔者，可與小柴胡湯。上焦得通，津液得下，胃氣因和，身濈然汗出而解。 提要：小柴胡湯可治少陽不和兼陽明病不大便。 分析：胸脅硬滿→嘔——少陽證。 服小柴胡湯病愈的機理： 語譯：傷寒，浮取脈澀，沉取脈弦，此為少陽不和兼太陰脾虛，氣血不足，土虛木乘，證見腹中拘急而痛，可先用小建中湯建補中氣而止腹痛；如腹痛止而少陽病未解者，可用小柴胡湯治療。 分析：陽脈澀，陰脈弦——浮取而澀，主脾胃虛弱，氣血不足；沉取而弦，主少陽邪盛，木郁乘土。 治法：據(jù)“虛人傷寒建其中”之法，先溫中補虛，用小建中湯——健脾胃扶正以治本虛；待腹痛緩解后，若少陽病仍不差者，再和解少陽樞機，用小柴胡湯——運轉(zhuǎn)樞機祛邪以治少陽邪盛。 101傷寒中風(fēng)，有柴胡證，但見一證便是，不必悉具。凡柴胡湯病證而下之，若柴胡證不罷者，復(fù)與柴胡湯，必蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解。 語譯：外感病無論是因于寒邪或風(fēng)邪，若邪傳少陽，出現(xiàn)了往來寒熱、胸脅苦滿、默默不欲飲食，心煩喜嘔，口苦、咽干、目眩等癥，只要見到少陽病主癥之一或一部分主癥，能說明少陽病機具備者，就可使用小柴胡湯，不必非要見少病所有癥狀齊備。凡是小柴胡湯病癥醫(yī)者反誤用下法，若下后柴胡湯病癥仍在者，仍可用柴胡湯治療。但因誤下傷正，服柴胡湯后，正氣得藥力之助而奮起抗邪，正邪相爭劇烈，可見蒸蒸發(fā)熱，振振而寒，正勝邪卻時，遂發(fā)熱汗出，邪從外解（即戰(zhàn)汗）。 解詞：(1)蒸蒸而振——蒸蒸，盛也。蒸蒸而振，即寒戰(zhàn)盛的樣子。 提要：論柴胡湯可治少陽病兼太陽表證及少陽病戰(zhàn)汗作解。 分析：本條分兩段解： 第二段：從“凡柴胡湯病證而下之┉┉卻復(fù)發(fā)熱汗出而解”?！訇柦?，若誤下后柴胡證仍在者，仍可用柴胡湯。 蒸蒸而振，卻復(fù)發(fā)熱汗出而解——服湯后，正氣得藥力之助而奮起抗邪，正邪相爭，故見蒸蒸發(fā)熱，振振而寒，正勝邪卻時，遂發(fā)熱汗出，邪從外解。
三、小柴胡湯禁例：
原文98、得病六七日，脈遲浮弱，惡風(fēng)寒，手足溫。醫(yī)二三下之，不能食，而脅下滿痛，面目及身黃，頸項強，小便難者，與柴胡湯，后必下重。本渴飲水而嘔者，柴胡不中與也，食谷者噦。 解詞：(1)下重——指大便時肛門有重墜感。 提要：中虛濕郁及中虛飲停證禁用小柴胡湯。 分析：本條分兩段解：第一段：從“得病六七日┉后必下重”。論表病里虛 誤治變證及中虛濕郁禁用小柴胡湯。 得病六七日，脈浮弱，惡風(fēng)寒——風(fēng)寒未罷，表證未解。 失健運，受納無權(quán)故不能食。 本證治以溫中散寒除濕為主。不可因脅下滿痛誤認為少陽證而用小柴胡湯，則致苦寒傷中。而致： 泄利下重——脾氣虛弱，中氣下陷。 第二段：從“本渴飲水┉食谷者噦”。指出脾虛失運、寒飲內(nèi)停者禁用小柴胡湯。 本渴飲水——脾虛失運，寒飲內(nèi)停，氣不化津，津不上承。 嘔——飲邪犯胃，胃氣上逆。 本證治宜溫陽化氣，健脾利水。若誤為少陽證用小柴胡湯，可致： 食谷者噦——苦寒傷陽，胃氣衰敗。
第四節(jié)、少陽病兼變證
一、少陽變證治則： 原文267、若已吐下發(fā)汗溫針，譫語，柴胡湯證罷，此為壞病，知犯何逆，以法治之。 語譯：少陽病治法為和解，宜用小柴胡湯。若誤用吐下發(fā)汗溫針等法，小柴湯癥不存在，出現(xiàn)譫語，為誤治后形成壞病，說明病情向危重方向發(fā)展，此時宜祥細審辯，綜合脈證而選用合適的治療方法。 提要：少陽病誤治后的變證與救治法則。 分析：少陽禁用汗、吐、下。若用汗、吐、下、溫針后，病情大變，成為壞病者，不能再用柴胡湯，要根據(jù)證侯，辯證施治。 二、兼太陽、太陰表證： 原文146、傷寒六七日，發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，外證未去者，柴胡桂枝湯主之。 解詞：(1)支節(jié)煩疼——煩，漢.鄭玄注《周禮》：“煩，猶劇也”。支節(jié)煩疼，即四肢關(guān)節(jié)劇烈疼痛。 語譯：傷寒六七日，見發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，心下支結(jié)，這是太陽兼太陰中風(fēng)，表證未罷，同時并見少陽之證，為太陽、太陰、少陽并病，可用柴胡桂枝湯治療。 分析：提要：少陽兼太陽、太陰的證治。 成因：太陽、太陰表邪不解，邪入少陽。 癥狀：發(fā)熱微惡寒——屬太陽表證之輕者。 支節(jié)煩疼（四肢肌肉和關(guān)節(jié)劇烈疼痛）——太陰所主的四肢末稍被風(fēng)寒邪氣所傷而導(dǎo)致四肢劇烈疼痛。伴見脈浮等。 微嘔，心下支結(jié)（胸脅間似有東西頂擱著，若痞滿而似有形）——微嘔屬少陽膽熱犯胃之輕者。心下支結(jié)屬少陽經(jīng)脈受邪，經(jīng)氣不利所致。 郝萬山教授認為本證為太陽、少陽之證俱輕，又兼太陰四肢被風(fēng)邪所傷而出現(xiàn)的四肢劇烈疼痛。 辯證要點：發(fā)熱微惡寒，支節(jié)煩疼，微嘔，胸脅心下微滿，伴舌苔薄白，脈浮弦。 病機：邪犯少陽，表證未解。 治法：和解少陽，兼以解表。 方藥：柴胡桂枝湯。 桂枝一兩半（去皮），黃芩一兩半，人參一兩半，甘草一兩（炙），半夏二合半（洗），芍藥一兩半，大棗六枚，生姜一兩半，柴胡四兩。 上九味，以水七升，煮取三升，去滓，溫服一升。 折現(xiàn)代用量：桂枝8g，黃芩8g，人參8g，炙草5g，半夏10g，芍藥8g，大棗2枚，生姜8g，柴胡20g。 水煎取汁，分溫3服。 方解：桂枝湯——解肌祛風(fēng)，調(diào)和營衛(wèi)，治太陽之表； 本方為小柴胡湯、桂枝湯各取半量，合劑而成。用小柴胡湯和解少陽，通利樞機；桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)，以治太陽之表，并疏通經(jīng)脈，祛除四肢末稍的風(fēng)寒邪氣。 現(xiàn)代應(yīng)用：郝萬山說：我常用本方治療以下病證：1、外感病，既有少陽不和，又有太陽表證和四肢疼痛者；2、肝膽疾病，如慢性肝炎、膽囊炎、膽結(jié)石等又伴見四肢關(guān)節(jié)疼痛者；3、痹證伴肝氣郁結(jié)者；4、神經(jīng)證、身心疾病，出現(xiàn)周身竄痛，疼無定處，又找不到器質(zhì)性病變的原因者；5、精神抑郁躁狂癥的抑郁發(fā)作，用本方和溫膽湯、定志小丸合方化裁，名柴桂溫膽定志湯，輕者單用此方，重者與抗抑郁西藥同用，見效快，副作用小，不易復(fù)發(fā)。6、脂膜炎，癥見脂肪富集的部位如腹部，大腿內(nèi)側(cè)，出現(xiàn)皮膚泛紅，皮下結(jié)節(jié)，疼痛，急性發(fā)作時可出現(xiàn)發(fā)熱、怕冷、乏力等全身癥狀，用本方后療效很好。7、不安腿綜合征，癥見四肢酸懶疼痛，坐臥不寧，猶以下肢為重，安靜狀態(tài)下癥狀加重，以致不得入眠。此證可單用桂枝湯，如伴有抑郁等表現(xiàn)，則選用本方加木瓜、川牛膝等引藥下行，方中白芍可用至30-50g。 余澤運認為：本方具有調(diào)和營衛(wèi)、解肌祛風(fēng)、和解少陽、疏利三焦、扶正祛邪的作用。近年用本方加減化裁治療體虛外感或外感日久病情遷延，低熱不退，肢軟乏力者，療效卓著。 案例63——體虛感冒 王某，男，65歲，本村人，2012年7月30日診。 患者素稟體虛，有慢支史十余年，近半年頻頻感冒并發(fā)肺部感染，每次感冒需輸液廣譜抗生素方能控制。此次感冒已輸液一周，昨天停藥，今又發(fā)熱，因病情反復(fù)不易控制，特來我處要求用中藥治療。 刻診：患者體瘦如柴，少氣無力，訴微寒發(fā)熱，四肢煩痛，時時自汗出，惡心欲吐，食欲不振，胸脅脹滿，口苦心煩，舌質(zhì)淡，苔薄白，脈浮弦而數(shù)。 診斷：體虛感冒，邪留太陽、少陽，正虛邪戀，樞機不利。 治宜和解樞機，扶正祛邪。方選柴胡桂枝湯。 柴胡18g，黃芩12g，半夏12g，仙鶴草30g，桂枝15g，白芍15g，炙甘草12g，生姜15g，大棗8枚。2劑，水煎服。 服藥1劑，發(fā)熱退，食欲開。2劑服完，諸癥消失。 按：此患素稟體虛，復(fù)感外邪。證見微寒發(fā)熱，四肢煩痛，自汗惡心，食欲不振，胸脅脹滿，口苦心煩。乃因正虛不能驅(qū)邪外出，致邪留太陽、少陽，正虛邪戀，樞機不利所致。方用小柴胡湯和解少陽，通利樞機；桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌祛風(fēng)。本人近年用本方加減化裁治療體虛外感或外感日久病情遷延，低熱不退，肢軟乏力者40余例，療效卓著。
三、兼陽明證：
原文103、太陽病，過經(jīng)十余日，反二三下之，后四五日，柴胡證仍在者，先與小柴胡湯。嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈。 解詞：(1)過經(jīng)——即邪氣已經(jīng)離開太陽經(jīng)。 語譯：太陽病表證已罷傳入少陽，謂之“過經(jīng)”，當用和解法。今反多次用下法，所幸病人正氣尚旺，未致變證，若柴胡證仍在者，仍用小柴胡湯以和解少陽樞機；若服小柴胡湯后見嘔吐不止，胃脘部痞硬拘急不舒或疼痛，郁悶，微煩等證，是少陽之邪不解，又兼陽明里實，可用大柴胡湯和解少陽，通下里實。 165、傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之。 提要：少陽兼陽明里實證治。 分析：成因：1、少陽病傳入陽明； 病位：三焦、膽、大腸。 癥狀：大柴胡湯適應(yīng)癥有二： 辯證要點：往來寒熱，胸脅苦滿，郁郁微煩，嘔不止，心下急或痞硬，大便難下或下利不暢，伴見小便色黃，苔黃少津，脈弦數(shù)。 病機：少陽郁熱兼陽明里實。 治法：和解少陽，通下里實。 方藥：大柴胡湯。 柴胡半斤，黃芩三兩，芍藥三兩，半夏半升（洗），生姜五兩（切），枳實四枚（炙），大棗十二枚，大黃二兩。 上八味，以水一斗二升，煮取六升，去滓，再煎，溫服一升，日三服。 現(xiàn)代用法用量：柴胡40g，黃芩15g，芍藥15g，半夏20g，生姜25g，炒枳實17g，大黃10g，大棗4枚。 水煎取汁，去滓再煎，分溫3服。 方解：柴芩半姜棗————和解少陽 現(xiàn)代應(yīng)用：本方具有和解、攻下、表里雙解之功，臨床應(yīng)用廣泛?，F(xiàn)代多用于消化系病如肝炎、膽囊炎、胰腺炎、胃腸炎、膽道蛔蟲癥、膽結(jié)石、痢疾、及流感、丹毒、肺炎、支氣管炎、尿路感染等病。 現(xiàn)代藥理研究證實本方有以下作用：1、調(diào)節(jié)脂代謝及血流變；2、護肝；3、調(diào)節(jié)免疫。此外，尚有抗炎、利膽、解痙等作用。 案例64——急性膽囊炎： 王某，男，32歲，朱陽關(guān)人。1994年11月7日診。 患“急性膽囊炎”5天，經(jīng)靜滴“先峰5號+丁卡”3天，仍疼痛不止，轉(zhuǎn)本所治療?？淘\：患者右上腹陣發(fā)性絞痛伴寒戰(zhàn)高熱5天，T38.9度，嘔吐，吐出物為痰涎及膽汁，腹脹不大便，尿黃，鞏膜輕度黃染，舌苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。辯證為濕熱內(nèi)蘊，肝膽失疏，熱結(jié)陽明。治以清熱利濕，和解少陽，通下里實。方用大柴胡湯加味。 柴胡30g，黃芩18g，芍藥30g，半夏15g，生姜15g，炒枳實15g，大黃30g，金錢草30g，元胡15g，茵陳30g，郁金15g，芒硝（沖）15g。水煎服，3劑。 上方服一劑，腹中鳴響，矢氣頻轉(zhuǎn)；二劑未盡，瀉下臭穢稀便3次，體溫降至37.2度，痛、嘔俱止，3劑服完，諸證若失，后經(jīng)調(diào)理而安。 按：急性膽囊炎發(fā)則振寒發(fā)熱，脅脘疼痛，嘔吐心煩，腹脹便秘，病機為濕熱內(nèi)蘊，肝膽失疏，少陽樞機不利，兼陽明腑實內(nèi)結(jié)。與大柴胡湯的病機相同，故投之立效。 案65——胃痛、嘔吐（急性胃炎） 曹某，女，13歲，朱陽關(guān)人， 2013年8月26日診。 患胃痛嘔吐4天，在家輸西米替丁+慶大3天，仍疼痛、嘔吐不能進食，其父隨我學(xué)過中醫(yī)，今天攜女來診。 刻診：訴起于飲食不慎，致上腹部劍突下痞硬脹滿疼痛兼嘔吐不止4天，并感胃中嘈雜不適，口苦、惡心，大便3天未行。望其急性痛苦病容，輕度脫水貌。查：上腹及兩脅部肌肉緊張，有彌漫性壓痛，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 診斷：急性胃炎。中醫(yī)辯證：少陽陽明合病，腑實熱結(jié)，兼痰熱阻滯中焦。 《金匱要略》說：“按之心下滿痛者，此為實也，下之則愈，宜大柴胡湯”?！秱摗氛f：“小結(jié)胸病，正在心下，按之則痛┉┉小陷胸湯主之”。方選大柴胡合小陷胸湯。 1、柴胡15，黃芩12，半夏12，炒枳實12，白芍30，大黃15（后下），黃連8，炒蔞仁15。2劑，水煎服。 2、林格氏液500ml+頭孢唑林鈉3.5g+10%氯化鉀5ml 第二天復(fù)診時訴：當天服藥2劑，大便已通，解2次干硬糞便，解后胃痛緩解，嘔吐已止，但感胃中嘈雜不適，口渴喜冷飲。查上腹腹肌仍緊張，壓痛減輕，舌紅苔仍黃厚膩，脈滑數(shù)稍減。 上方減大黃為10g，另加生石膏30，天花粉15。繼服3劑。 西藥用賽胃安+嗎丁林+蘭索拉唑+三九胃泰。 按：《傷寒論》165條說：“傷寒發(fā)熱，汗出不解，心中痞硬，嘔吐而下利者，大柴胡湯主之”。103條“┉┉嘔不止，心下急，郁郁微煩者，為未解也，與大柴胡湯，下之則愈”。 黃煌教授說：“觀仲景用大柴胡湯，腹證描述共三條：‘心下急’，‘心下痞硬’，‘按之心下滿痛’。可見本方病位均不離‘心下’。結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)解剖學(xué)知識，‘心下’正是上腹部及劍突下兩肋弓夾角內(nèi)區(qū)域”， [30] 為胃、肝、膽、胰等臟腑的分部部位，這些臟器的炎癥、痙攣等引起的疼痛、脹滿及腹肌緊張多反映于‘心下’部位。本患因飲食不慎，出現(xiàn)“心下”部位的痞硬脹滿疼痛，嘈雜不適，嘔吐不止，伴口苦便秘，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。腹診時發(fā)現(xiàn)劍突下“心下”部位肌肉緊張，壓痛明顯。據(jù)此辯證為少陽陽明合病，腑實熱結(jié)，兼痰熱阻滯中焦。方用大柴胡湯合小陷胸湯和解瀉熱，滌痰開結(jié)。方中柴胡、黃芩、半夏、生姜和解少陽；枳實、大黃通下里實；芍藥斂陰和營，緩急止痛；其中的半夏配生姜為小半夏湯，能降逆止嘔；芍藥配枳實為枳實芍藥散，能解痙止痛。更以小陷胸湯（黃連、半夏、瓜蔞）清熱滌痰開結(jié)，諸藥合用，則痞、滿、痛、嘔皆因一瀉而諸證具解，后經(jīng)調(diào)理而安。本證的辯證眼目是“心下急”、“心下痞硬”和“按之滿痛”?？傊灰凇靶南隆辈课怀霈F(xiàn)三項中的任何一項，不管是胃炎、膽囊炎，或胰腺炎，都可用大柴胡湯治療。
|
|
|
