上次討論了鎮(zhèn)肝熄風湯，有些注意的點，我們補充一下。中醫(yī)的中風這個病，在現(xiàn)代醫(yī)學來說，包括腦血管意外的多種病。其中尤其是腦血栓和腦出血，在現(xiàn)代醫(yī)學治療上，它是要在診斷上比較準確之后，才可以采取相應的治療方法。而在中風發(fā)生的時候，特別初起，往往在某些醫(yī)療設備條件差一點地區(qū)，一時往往現(xiàn)代醫(yī)學難以區(qū)分，這是哪一類??？那就要觀察，這樣容易延誤病情。用鎮(zhèn)肝熄風湯，我個人體會，只要中醫(yī)的病機屬于肝陽上亢，肝陽化風，氣血上逆，就應當及早使用。以免這個病人昏迷日久，就往往造成不可逆。

這類的臨床病例教訓也很多，當年我記得八十年代初，當時安排給我的老師當助手，我們學校的第一批的四大教授，彭履祥教授，內(nèi)科專家了，他本人就治了很多這類中風。也喜歡用鎮(zhèn)肝熄風湯。他本人對自己的體質也比較了解，有一次他跟我和它另一個助哩，就講到他今后可能會發(fā)生中風，發(fā)生中風，一定要及時用中藥治療。就你們來開方。不要西醫(yī)去檢查、診斷，兩個同時進行，時機耽誤。但由于他的地位，他后來有一次比較勞累，突然就在開會的時候中風了，中風以后，立刻組成了省里專家組，中西醫(yī)聯(lián)合診治會診，就無法確定，是腦出血？還是腦血栓？西醫(yī)的結論要觀察，那由于當時我和他的兒子，現(xiàn)在也是我們學校教授了，因為當時的年資無，就不可能在醫(yī)療組給他用中醫(yī)來治療。這樣就一直昏迷到半年后，在西南醫(yī)院專家也來看他以后，說當初就不是腦出血，應該按照腦血栓，但是后來昏迷到一年以后去世了。這個病例給我感覺到這個診斷，中稀醫(yī)的診斷，中醫(yī)的辨證清楚了，就應當及早的用鎮(zhèn)肝熄風之類治療。

這件事過去不久以后，正好接到電報，我母親，本身也是西醫(yī)，高年資的西醫(yī)，七十多歲，中風了。我趕到北京的時候，已經(jīng)昏迷八天，當時還成立醫(yī)療組，因為還是特殊對待了，她本身是民主黨派，北京直屬支部的，和方老師他們一個支部的。她也是比較有影響的專家。西醫(yī)診斷還是昏迷八天了，腦出血，腦血栓，還沒有下確切診斷，所以還是觀察。我去了，因為我也學醫(yī)，這樣呢，醫(yī)療組跟我商量。我說你們檢查診斷，你們照常進行。我用中醫(yī)方法，先吃中藥。用胃管，用中藥。因為當時那個癥狀，從證候辨證比較明顯。用鎮(zhèn)肝熄風湯。結果我在北京，住了第二十二天的時候，這時候我回成都，我母親已經(jīng)拄著拐棍，可以到樓梯邊送我了。但這時候病歷上，仍然還沒有確診。所以我體會，在現(xiàn)代醫(yī)學，還不能確診的情況下，中醫(yī)根據(jù)辨證論治，就“有是證則用是方”。及早上。這樣可以中西醫(yī)互補。后來恢復以后，有一定的后遺癥。但基本上，自己還能行動。一定程度上生活能自理。所以經(jīng)過這個治療，后來又活到八十多歲。十年左右。

這兩個病例，都是我密切接觸的人。一個比較。當然也有的病例，像我們學校函授大學，一個班的班長，他的母親，洗澡的時候，突然發(fā)生中風，當時六十多歲，第一次發(fā)生中風以后，晚上十點發(fā)生的，第二天早上八點我們到，當然有西醫(yī)，也在檢察輸液，雖然神智不清，這個診斷還不是很，其他癥狀不是很嚴重。及時用鎮(zhèn)肝熄風湯為主。但以后用補陽還五湯。這些都用過。恢復之后，很少后遺癥。后來，兩年之后，又發(fā)生一次。那抓得比較快。也很快恢復了。這個病人，后來一直到前年，腦部腫瘤，已經(jīng)八十幾歲，又來請我們看過。說明后來將近中風，這二十年中，生活都還比較正常。所以鎮(zhèn)肝熄風湯這個方，及時使用，在現(xiàn)代醫(yī)學能否確診情況，不能作為中醫(yī)治療的一個根據(jù)。而中醫(yī)辨證如果確診，那你可以使用相應方劑，能取得較好療效。

這方現(xiàn)在也是臨床常用方，用得很多。作為現(xiàn)代醫(yī)務工作者，總結的一個，從思惟方法上帶有中西醫(yī)結合特色的方，在我們方劑教材里不多，能夠總結到教材里，那說明這個方很有意義?！吨嗅t(yī)內(nèi)科學》里，這個方也是定為一個治肝陽上亢證的一個主方。所以學習這個方的一個意義，我覺得既是掌握一個臨床常用的，治療肝陽上亢、頭暈、眩暈、失眠的一張方劑。而且是體會在中西醫(yī)結合當中，怎么樣反應中醫(yī)辨證特色，結合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果，產(chǎn)生了一張這種方劑。這是有一定現(xiàn)實意義的。

天麻鉤藤飲出在《中醫(yī)內(nèi)科雜病證治新義》，這本書出在1956年，那就是說是現(xiàn)代方劑。胡光慈先生，他是繼過去中西匯通派的思想，再歸納、解釋，運用中西結合理論形成的這個方。

主證分析

高血壓疼痛，眩暈，失眠。

這是采錄原書上的主治。從現(xiàn)代中醫(yī)的病機分析的角度，病機應當是個肝陽偏亢，風陽上擾證。肝陽偏亢，風陽上擾證是它的病機結論。

肝腎不足 → 肝陽上亢 → 化風升熱上擾。

本身肝腎陰虛，肝陽上亢，并沒有造成整體氣血上沖情況下，產(chǎn)生一種風陽上擾。也就是說肝陽上亢較輕。引起的主癥是，頭痛，眩暈，失眠。根本來說，跟肝腎不足有關。

風陽上擾，風為陽邪，陽主動，主熱，所以偏重于熱證。至于胡光慈在這本書里把這個證，根據(jù)過去中醫(yī)傳統(tǒng)的理論，把它叫肝厥證。它的病因呢？平時陰虛，往往和體質和其他慢性疾病，引起肝腎陰虛有關。陰虛有一定陽亢，怎么樣造成由陽亢達到風陽上擾呢？都會有一些誘因發(fā)生。從平素的肝腎不足，陰不制陽，引起陽亢，再加上產(chǎn)生郁怒憂思，氣郁化火，就會發(fā)怒，或者加重肝陽上擾。誘因當中，郁怒是種情志因素，也可以勞累，這種過份勞累，也是發(fā)生這類證候的一個誘因。這是簡要的講它的病機分析。

功用

平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。

根據(jù)這個病機，肝陽上亢要平肝，風陽上擾，開始有動風，要熄風。所以平肝熄風是主要治法。清熱活血，是考慮到這個證候，總體風陽上擾，熱證表現(xiàn)為主。風陽上擾一定程度和產(chǎn)生氣血的上逆。根本來講，還是肝腎不足所造成。所以治法有三個，結合起來，順其主次是平肝熄風，清熱活血，補益肝腎。

方解

天麻鉤藤飲以天麻鉤藤為君藥。天麻是我們治療內(nèi)風頭痛眩暈的常用藥?！侗静菥V目》說天麻是“治風之神藥”。往往人們有時候把天麻帶有一些神祕性，其實很普通。生長在一千兩百到二千米山上，現(xiàn)在多數(shù)主要還是野生的。但是要說明，天麻沒有多少補性，它是一種有平肝熄風這類作用，治療頭痛眩暈的常用藥。不能當補藥用?，F(xiàn)在很多藥膳用天麻，是藥物資源的一種浪費。也是一種沒有讓人們對藥物知識普及以后，造成一種誤解。鉤藤呢，前面羚角鉤藤湯我們討論過，它治內(nèi)風，治風祛風速度很快。天麻鉤藤聯(lián)合，起到平肝熄風作用，為君藥。

石決明，也是清肝平肝常用藥。川牛膝能引血下行，有一定的防止氣血沖逆的作用。這兩味藥，是協(xié)助天麻鉤藤平肝熄風。同時牛膝也能活血。

杜仲和桑寄生是補益肝腎的藥。補益肝腎的藥很多，為什么選這個呢？所以這里又體現(xiàn)出胡光慈先生的中西結合思想。從中醫(yī)的藥性解釋，都是針對了病機，選用藥物還是很合拍。而且他是從五十年代，當時他書上寫到，當時的實驗研究里面，上述天麻、鉤藤、石決明牛膝、杜仲、桑寄生，都具有明顯的降血壓作用。而且的確中醫(yī)長期臨床上，對高血壓病，也很多在使用著這類藥物。所以選擇藥物方面，既是符合中醫(yī)的，病機治法特點，同時又吸收了現(xiàn)代的實驗研究的，比較有效公認的成果。杜仲、桑寄生是天麻鉤藤飲第一組佐藥。

第二組佐藥，梔子和黃芩。考慮到方里，涉及到肝陽偏亢的肝經(jīng)有熱。梔子和黃芩能清肝熱，清肝熱有助于肝陽的折降，有助于平肝。

這方里用益母草，人們往往開始學習這個方，又是個疑點。益母草調(diào)經(jīng)活血利水的藥，怎么用到這個高血壓里邊呢？所以也是學習這個方的方義分析的一個疑點。所以這本書的一個出處，原著里邊談到了，選擇藥物，特別像牛膝、益母草，當時模仿了或者受啟發(fā)于西醫(yī)治療高血壓。要擴張血管和利尿。由于采取擴張血管和利尿的方法，所以符合中醫(yī)，像牛膝能夠活血，益母草能夠利水。所以選擇益母草，有活血利水作用在這里，作為佐藥。

夜交藤、珠茯神，在這方也是佐藥。它是安神定志。考慮到肝陰不足，肝陽上亢，引起風陽上擾偏熱證。這種情況下心神不安。而是主治證候當中，這個方也擅長于治失眠。除了眩暈頭痛，也能治失眠。所以用夜交藤、珠茯神，可以用來安神定志。

從整個全方結構來說，考慮到肝腎不足以后，肝陽偏亢，也考慮到肝陽偏亢以后，肝風內(nèi)動。較輕的肝風內(nèi)動，風陽上擾了。所以鎮(zhèn)肝熄風，清熱活血，再配一定的補益肝腎的藥物。所以標本是兼顧的。當然還是以治標為主的。針對了高血壓病，屬于陰虛陽亢化風這個類型。確實在臨床上被廣泛使用。療效比較確實。所以天麻鉤藤飲就成為一個構思上中西醫(yī)結合的一個比較成功的一個范例。

從天麻鉤藤飲看我們現(xiàn)在在研究新藥當中，如果采取這種構思方式，以中醫(yī)辨證為主，適當結合現(xiàn)代醫(yī)學研究成果。這個路是有效的。但是如過說，拋開了中醫(yī)的辨證結果，純用現(xiàn)代的研究，那就成了現(xiàn)代藥理。那就不會產(chǎn)生，像這張方這樣好的影響，汗這樣好的效果。

運用

辨證要點

頭痛、眩暈、失眠(就像他原書所說，高血壓引起的這類疾病)、舌紅苔黃，脈弦或數(shù)(反映肝熱)。

隨證加減

頭痛，眩暈重癥(肝陽上亢重)，加羚羊角、龍骨、牡蠣(加強平肝、清肝、熄風、潛陽力量)；
肝火旺(舌紅脈數(shù)，急躁易怒)，加龍膽草、夏枯草(清肝)；
脈弦而細(陰虛，本來弦數(shù)，現(xiàn)偏細，說明陰血不足)，加生地、枸杞子、何首烏(滋補肝腎)。

從中西觀點結合，這個方的研究發(fā)展，這幾十年還有一些，比如說在高血壓后期，很多血管硬化，那階段人們可以加海藻、槐花，它針對血管硬化。這個軟化作用比較好。這類陰虛陽亢，頭痛、眩暈、失眠病人，有些往往伴隨有大便秘結，可以適當?shù)呐浜希靡恍┐簏S。或者和當歸龍薈丸結合運用。結合運用效果更好。

天麻鉤藤飲除了用于高血壓引起的頭痛、眩暈、失眠之外，也常用于更年期綜合癥，這種頭痛、眩暈、失眠。這種報導也較多。雖然是二類方，是個常用方。臨床效果較好的方。從理論性對中西醫(yī)結合方面，是很好的一個范例。意義還是恨大的。但是按照比例，一類方不能超過限度，所以這個方還是安排在二類方。

主證分析

陰虛風動證。

實際上這個方，在臨床使用的機率來說，現(xiàn)在相對較少，但由于我們開始在講平熄內(nèi)風的時候，曾經(jīng)提到過，內(nèi)風典型的三種類型，熱極生風、肝陽化風、陰虛風動，三種類型，為體現(xiàn)出治法的完整，以及在溫病學說的辨證論治，體現(xiàn)衛(wèi)氣營血辨證論治全過程，治法的完整性來說，大定風珠有一定代表性。所以一直保留在教材里面。因為這類陰虛風動證，到溫病的后期，真陰虧虛這種情況，在現(xiàn)代的病房里比較少。因為真正到溫病發(fā)展過程到極期，然后沿續(xù)，達到正氣這樣虧虛，現(xiàn)在都有補液，各種現(xiàn)代中西結合方法等，一般不容易到這種程度。因為在熱病發(fā)展過程當中，在吳鞠通那個時代，這是純粹是醫(yī)學不發(fā)達，都是以純中醫(yī)治療，有從病案中發(fā)生這類情況的。

大定風珠從治法角度來理解它，這種陰虛風動證，是溫病后期。這要注意和羚角鉤藤湯區(qū)別。羚角鉤藤湯也是溫病當中常用方。它是溫病極期。這后期作為溫熱病邪來說，已經(jīng)發(fā)展到如強弩之末，病邪已經(jīng)不多，用吳鞠通的話講，這個時候，“邪已去八九，真陰僅存一二”。也就是說，邪雖然不重了，陰虧已經(jīng)非常嚴重。叫真陰。一般來說叫肝腎之陰，也就是談到真陰虧虛。人體之陰，真陰，根本之陰。根本之陰極度虧虛了。肝腎之陰虛了，水不涵木，那就是說腎陰不足，不能滋養(yǎng)肝陰，肝陰不足，不能濡養(yǎng)筋脈，造成虛風內(nèi)動。所以這時候手足瘛瘲，它這風主要反映在手足瘛瘲，在臨床的表現(xiàn)方面來說，這個證候表現(xiàn)，我們這個表上分兩部分。

所謂的陰虛風動，這個風，虛風內(nèi)動，手足瘛瘲，是一種手足搐搦；蠕動的表現(xiàn)。不自主的在搐搦；這種動風、瘛瘲這個范圍很少，沒有多大力量。搐搦，一種蠕動，無意識蠕動。怎么知道真陰虧虛呢？溫病后期遷延日久，形體消瘦，極度消瘦。形瘦神倦，脈來非常虛弱。加上舌降少苔，這些都反映出來一種真陰不足。陰不足，氣也會受到影響。所以實際上氣陰兩虧，以陰虛為主。因為溫病傷陰了，陰虛為主。脈細，非常虛弱。時時欲脫，這是氣虛了。也就是說，神志時而清醒，時而昏迷，這種時時欲脫，氣陰兩傷，真陰虧虛。

所以在這個階段時，注意它證候特點。它是一種真陰虧虛，根本來說，肝腎陰虛，水不涵木。溫病到后期所造成的一種邪已經(jīng)不多，正虛為主。所以說它“病邪已去八九，真陰僅存一二”。

治法

滋陰熄風。

要大劑量的滋陰養(yǎng)血這類藥物。緊急填補真陰的不足。用吳鞠通的原話，“以大隊濃濁(他形容這種滋膩的藥叫濃濁)，填陰塞隙”，填補真陰，缺少、空隙都把它填滿。“再結合潛陽鎮(zhèn)定”，用介類潛陽鎮(zhèn)定。所以這個方體現(xiàn)出溫病后期陰虛風動的，溫病學派一些用藥的特點。

雖然治法功用我們簡單的都叫做滋陰熄風，但是這個滋陰熄風特點，在吳鞠通《溫病條辨》原著里，講得比較清楚。特點是以以大隊濃濁填陰。濃濁者，也就是大隊滋陰力量很強的，一些滋膩的藥來填補陰血。這當務之急。針對“真陰僅存一二”，這種目前的狀況。而結合潛陽，這種陰不足不陽亢嗎？但這種溫熱病邪，引起陽亢那個邪并不多了。不能運用很強力的鎮(zhèn)潛方法，而是用介類的。一定介類的藥物。比如講牡蠣龜板鱉甲。貝殼類，能夠潛陽鎮(zhèn)定。這兩個屬于大法。它熄風適用介類，滋陰是濃濁的，這種結合。這吳鞠通自己在《溫病條辨》里，講到這個方的特點。

方解

大定風珠君藥是雞子黃和阿膠。雞子黃從仲景時代開始使用，吳鞠通對這個藥，發(fā)揮較多。認為既能交通心腎，又能滋養(yǎng)肺腎。交通心腎，滋養(yǎng)肺腎，這是上下。中間它也能補脾胃。滋養(yǎng)脾胃。上中下兼顧。這是《溫病條辨》里邊，定風珠常用的雞子黃。和阿膠相配，用來填補真陰。

臣藥，芍藥、地黃、麥冬，這三味藥是常用的一個既能益陰養(yǎng)血，又有清熱作用的。因為溫病后期，不是溫熱病邪還有一二嗎？既能滋陰養(yǎng)血，又能夠清熱。

佐藥用來潛陽，所以陰不足陽亢，那個潛陽力量，這個方里，雖然牡蠣龜板鱉甲用了三個，地位來說還是次要的。全方大隊的藥物，都還是以滋陰為主的。滋陰潛陽，他們還有時候不同了，龜板鱉甲寒熱性味都偏平性的。鱉甲有的說平性，有的說有點微寒。牡蠣偏寒性，鱉甲和牡蠣都有咸寒的作用。跟龜板都能入腎。同時在這里用，都用介類。吳鞠通他也有一個解釋。當然這個解釋僅供參考。一種說理工具。介類這種潛陽，認為效果比較好，他在講他的三甲復脈湯，大定風珠這一類常用這個。用介類來潛陽，他是遵照于喻嘉言，清初的喻嘉言，喻嘉言喜歡這樣用。喻嘉言比喻，他說“畜魚千頭者，必置介類”當然我們不知道當時養(yǎng)魚塘什么情況，養(yǎng)魚很多的人，養(yǎng)魚一千以上，千頭不一定正好一千個，養(yǎng)魚很多那個塘子里頭，一定要放一些像龜甲之類的。這類東西在池中。因為它可以沉降，他說一打雷一動網(wǎng)，其他魚都要亂翻，如果說一有介類，在其中其他魚都比較平穩(wěn)，不會亂翻。他來形容介類，這種藥物潛陽作用很好。吳鞠通也基于這類的一個思想，擅長于用介類。

麻仁養(yǎng)血潤燥，也是用來增強前面的滋陰藥物的作用。它也有潤腸作用。

五味子，酸味，和甘草合用?？梢运岣位?。也有收斂陰液的作用。

配伍特點

體現(xiàn)了滋陰養(yǎng)血為主，滋補肝腎之陰為主。介類潛陽為輔。這樣一種基本結構。

大定風珠是二類方。了解這種治法為主。掌握它的配伍特點很重要。這是大隊的滋陰藥物為主。配予一定的介類藥潛陽。滋養(yǎng)為主，熄風為次。寓熄風于滋養(yǎng)之中。

運用

辨證要點

神倦瘛瘲，舌絳苔少，脈虛弱。

神倦，往往還有時時欲脫，極度疲倦，經(jīng)常神智不清，手足搐溺蠕動，瘛瘲就是有的說活動不利，有的時候無意識的搐溺。舌絳苔少，脈虛弱，這是正虛。

隨證加減

虛喘，加人參；氣虛自汗(反映氣虛)，加人參、龍骨、小麥(歛汗，歛心氣)；氣虛心悸，加人參、小麥、茯神(安神，收歛心氣)；低熱不退(虛熱)，加地骨皮、白薇。

純大定風珠，現(xiàn)在臨床使用的機率不高。只體現(xiàn)了一個溫病學說的治法。這個用方一個完整性。它代表了滋陰熄風的一個治法。

大定風珠和羚角鉤藤湯的比較

因為都是溫病過程當中的使用方劑，

治風劑的平熄內(nèi)風，我們討論完了。這部分的內(nèi)容，復習重點，平熄內(nèi)風三類基本治法要熟悉。三類代表性的基本治法。對熱極生風，肝陽化風，陰虛風動，三類基本的病機、治法、代表方劑。相互的比較是重點。天麻鉤藤飲，那是常用方，要了解它臨床使用主治的證候，基本病機。特別是要體會，中西醫(yī)結合組方是現(xiàn)代方劑，一個很好的范例。而且歷版教材都把它做為一個正方。治風劑就討論到這里。治風劑里，特別是外風、內(nèi)風的一個區(qū)別，治法上的嚴格區(qū)別，這也使復習當中的注意的一個重點。。