我們接著開(kāi)始講至寶丹，因?yàn)榍懊娴陌矊m牛黃丸，紫雪討論了，涼開(kāi)三寶，第三寶是至寶丹。

至寶丹，首先它的名稱，原來(lái)就叫至寶，就跟紫雪一樣，就紫雪，這個(gè)至寶。過(guò)去在《靈苑方》這都叫至寶。“丹”是以后加上去的。但是叫慣了，現(xiàn)在都叫至寶丹了。

它所主治的證候，痰熱內(nèi)閉心包證。這就是強(qiáng)調(diào)的是“痰熱”，不是邪熱。邪熱結(jié)合痰了。所以痰濁、穢濁比較突出，這個(gè)方就拿臨床來(lái)講，用于像流腦，乙腦這個(gè)方面，用得是比較多的。用再中風(fēng)的神昏，用它開(kāi)竅，用得也相對(duì)比較多的。用在中風(fēng)這方面，要比前面所說(shuō)的安宮牛黃丸用的機(jī)率高，也涉及到痰濁問(wèn)題，它的豁痰力量較突出。所以在主治證候方面，神昏譫語(yǔ)，身熱煩躁，這里一般都用身熱。過(guò)去五版以前，教材曾經(jīng)提到過(guò)，身熱，神昏不語(yǔ)，不語(yǔ)就說(shuō)是你蒙蔽程度更深了。過(guò)去我曾經(jīng)提到過(guò)，這種昏迷，神昏來(lái)講，有實(shí)有虛。實(shí)證多病邪，或者是偏寒證的穢濁，寒邪穢濁這些痰濁蒙蔽，或者熱證，邪熱蒙閉，痰熱蒙閉，都是蒙閉心竅。夾痰的往往蒙閉程度較深，因?yàn)樾膶儆谔撿`萬(wàn)應(yīng)，虛靈萬(wàn)應(yīng)最怕穢濁，所以昏迷的程度，往往跟痰濁兼夾程度成正比的。至于這里痰盛氣粗，反映了痰重，也就是說(shuō)，呼吸氣粗，可以兼夾有痰氣互結(jié)的聲音。同時(shí)小兒驚獗屬于痰熱內(nèi)閉證。從至寶丹主治，除了這種熱閉神昏這個(gè)階段，小兒高熱驚厥屬痰熱內(nèi)閉之外，中風(fēng)，它屬于痰熱類型的，也可以使用。

功用

化濁開(kāi)竅，清熱解毒

方解

君藥還是麝香、牛黃、犀角，體現(xiàn)清熱開(kāi)竅相結(jié)合，牛黃還有涼血清熱解毒之外，還能化熱痰。安息香、冰片配麝香，芳香開(kāi)竅開(kāi)竅力量較大。芳香類的，有化濁作用。全方從清熱力量來(lái)講，也沒(méi)有用三石，沒(méi)有用前面我們說(shuō)石膏、寒水石、滑石，也沒(méi)有用黃連、黃芩、梔子一類的（安宮牛黃丸的內(nèi)容），所以清熱解毒力量，比前面兩個(gè)方小。但是化濁開(kāi)竅力量，要比前兩方強(qiáng)。所以化濁開(kāi)竅放在第一位。琥珀玳瑁來(lái)能入血分，兼有化瘀作用。

至寶丹的特點(diǎn)，清熱解毒力量肯定比前兩方小，豁痰開(kāi)竅力量強(qiáng)。針對(duì)的神志昏迷，程度較深。夾痰以后神昏的程度較深的。

配伍特點(diǎn)

化濁開(kāi)竅，清熱解毒之中兼能通絡(luò)散瘀，鎮(zhèn)心安神?；瘽衢_(kāi)竅為主，清熱解毒為輔。

三寶的把握，主要是它們每個(gè)方主證方面的主治證候的特點(diǎn)。從治法角度上，反應(yīng)這個(gè)方功效方面一個(gè)側(cè)重點(diǎn)。三寶的比較，安宮牛黃丸清熱解毒力量最強(qiáng)，它其中除了清熱涼血解毒，還用了像黃連、黃芩這一類的。增加清熱解毒的一個(gè)力量。紫血丹，清熱力量也較強(qiáng)，但它的清熱有兩個(gè)特點(diǎn)，一個(gè)是它能夠清氣分熱，清熱保護(hù)津液的一類藥。以三石為代表。所以它能用于氣分、營(yíng)血分的熱都高，反應(yīng)出來(lái)又氣分熱還在，高熱情況，傷津、口渴、煩躁。同時(shí)紫雪丹強(qiáng)調(diào)的還有高熱傷津以后動(dòng)風(fēng)。熱盛動(dòng)風(fēng)，驚厥抽搐。功效是清熱開(kāi)竅，熄風(fēng)止痙相結(jié)合。至寶丹的特點(diǎn)，清熱解毒力量要比前兩方差，它突出在它的化濁開(kāi)竅。有的說(shuō)化濁，豁痰的力量較強(qiáng)。適應(yīng)病證，在臨床上，夾有痰熱，穢濁這種特點(diǎn)，導(dǎo)致昏迷程度較深。這類病人像乙腦、流腦，發(fā)生過(guò)程當(dāng)中，面色如垢，比較臟的樣子，夾穢濁?；杳詠?lái)的快，程度又深。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

神昏譫噢，身熱煩躁，痰盛氣短，舌絳苔黃，脈滑數(shù)。

隨證加減

本方清熱力弱，可以清宮湯送服。熱邪痰濁并重，(增加清熱開(kāi)竅)可用菖蒲郁金湯送服；若瘀熱交阻心包，可用犀地清絡(luò)飲煎湯送服。如脈弱，有內(nèi)閉外脫之勢(shì)，人餐煎湯送服。

痰盛氣粗來(lái)反應(yīng)兼夾痰濁程度較重，臨床少有昏迷程度較深的特點(diǎn)，體溫升高并不是太高，所以叫身熱煩躁，不是高熱煩躁。如果說(shuō)身熱較甚，有就是說(shuō)熱的特點(diǎn)較突出，可以結(jié)合清宮湯。如果兼瘀，從舌像，瘀斑瘀點(diǎn)，昏迷程度深，身上可以有初期的發(fā)斑，還可以和犀地清絡(luò)飲結(jié)合。高熱神昏到一定時(shí)候，正氣虧虛，容易內(nèi)閉外脫，其中特別以脈象的虛弱為標(biāo)志了，可用人參湯。這是涼開(kāi)法的共同點(diǎn)。共同的隨證加減使用方法。

附方：菖蒲郁金湯，犀地清絡(luò)飲。本科生，這兩個(gè)方不屬于教學(xué)大綱要求范圍，

使用注意

由于至寶丹芳香辛燥之品較多，有耗陰劫液之弊，故神昏譫語(yǔ)由陽(yáng)盛陰虛所致者忌用。孕婦忌用。

這三個(gè)方，還有一個(gè)很重要的運(yùn)用問(wèn)題，安宮牛黃丸是一種針對(duì)高熱神昏，可以說(shuō)一個(gè)基礎(chǔ)方，首選方。它的特點(diǎn)是以高燒神昏，開(kāi)竅一般都首選它，有突出的動(dòng)風(fēng)，那用紫雪丹，紫雪丹更適合小兒。歷來(lái)小兒用得多一些。

過(guò)去這三個(gè)藥都有成藥，現(xiàn)在很多地方買(mǎi)不到了。當(dāng)然現(xiàn)代研究，也在像現(xiàn)代劑型靠攏。比如安宮牛黃丸，現(xiàn)代有醒腦靜，70年代醒腦靜，到后來(lái)的清開(kāi)靈一類，都類似這種結(jié)構(gòu)。把里面一些藥簡(jiǎn)化了。醒腦靜大家還是公認(rèn)70年代研究出來(lái)以后，包括《中國(guó)藥典》都確定它的療效不錯(cuò)。但是人們有個(gè)看法，真正傳統(tǒng)安宮牛黃丸清熱開(kāi)竅力量，比現(xiàn)代劑型來(lái)得大?，F(xiàn)代作的劑型，有甚么特點(diǎn)？好用。它有肌肉注射的，靜脈注射的，比如說(shuō)醒腦靜，使用方便。但是發(fā)現(xiàn)使用時(shí)，在神昏的早期，神昏不深，效果比較好。高燒、高熱到神昏早期，昏迷程度不深，用在像流腦、乙腦、肝昏迷這類，一直用的還是不少的?，F(xiàn)在包括清開(kāi)靈，用得較多的是什么？感染性疾病，高燒的階段退燒，那是把握比較好的。如果用在神昏開(kāi)竅，要早，因?yàn)樗鼘?duì)于神昏一段時(shí)間以后，從現(xiàn)代研究，影響到腦子了，腦細(xì)胞的問(wèn)題了，對(duì)本身腦細(xì)胞，干細(xì)胞，這類的一個(gè)作用，這功能恢復(fù)不明顯。也就第一個(gè)是退燒，早期早期發(fā)現(xiàn)涉及到心神，就該早用。早用的同時(shí)，他神昏程度不深，現(xiàn)代一般看法是這樣的。

我們?cè)谂R床使用當(dāng)中，這三個(gè)方都用過(guò)，特別七八十年代用得多，那時(shí)候很多地方買(mǎi)得到，安宮牛黃丸是作為一個(gè)常規(guī)，當(dāng)時(shí)我們?cè)卺t(yī)院工作，自己都配過(guò)，外面有時(shí)買(mǎi)不到。加工，當(dāng)時(shí)加工量不少，遇到高熱、高燒，有昏迷趨向，神志似醒非醒，這時(shí)候趕快用，它退燒而且醒神，這個(gè)作用是肯定的。安宮牛黃丸成為大家的首選。有的時(shí)候也不是細(xì)去分它痰濁多少，紫雪小孩用，特別對(duì)小兒高熱，退燒很好。有很多不一定他動(dòng)風(fēng)，不一定他神昏，吃少量紫雪，對(duì)清熱，保護(hù)心神，是很好的。成為小兒高熱常用。至寶丹適應(yīng)面更寬一點(diǎn)。從實(shí)踐當(dāng)中看，開(kāi)竅醒神作用是比前兩個(gè)方好。我們防治腦炎，曾經(jīng)到處找了用這個(gè)方，至寶丹很難找，好不容易找到一批，這一批年數(shù)多了，里頭有些壞，一個(gè)個(gè)檢查，好的使用，小孩子昏迷了，用胃管，因?yàn)槟欠N情況下，西醫(yī)藥醒神的方法不多，而且往往治療后，他昏迷的時(shí)間長(zhǎng)短，和他最后的后遺癥，影響很大。所以及早的使用，好的能夠用了這個(gè)以后，一天左右，開(kāi)始就能中西結(jié)合了。開(kāi)始能夠神志有反應(yīng)。這類例子，八十年代，用于腦炎這類，是比較用得多，那時(shí)候治療甚至乙腦，秋季，夏秋時(shí)候?，F(xiàn)在這類方法，有時(shí)候有中醫(yī)特色。

去年我們?cè)谂_(tái)灣長(zhǎng)庚醫(yī)院兒科病房，也廣泛使用安宮牛黃丸。因?yàn)楫?dāng)時(shí)只找到安宮牛黃丸，臺(tái)灣有自己藥廠配的。至寶丹找不到，我說(shuō)用至寶丹更好，那個(gè)腦炎，當(dāng)時(shí)發(fā)現(xiàn)，幾乎一進(jìn)來(lái)以后，高熱，以后神昏，神昏很快，昏迷程度也較深，我們?nèi)ナ前嗽路?，這類病例就很多，西醫(yī)來(lái)說(shuō)，你驚厥，抽搐，開(kāi)始神昏，用鎮(zhèn)靜劑。鎮(zhèn)靜劑一用，神昏更厲害了。有就是說(shuō)，開(kāi)始還有一些反應(yīng)，說(shuō)胡話，最后就是像植物人，什么反應(yīng)都沒(méi)有。那鎮(zhèn)靜劑，還是近幾年出現(xiàn)最先進(jìn)，最效果好的。我當(dāng)時(shí)就跟他們討論，我說(shuō)你這年紀(jì)，你是對(duì)這類治療，是完全怕他煩躁、怕他驚厥，用鎮(zhèn)靜劑來(lái)控制。我這是要開(kāi)竅，要叫他醒。一用那個(gè)藥以后，就要叫他，會(huì)加重昏迷程度。但是一般來(lái)說(shuō)，這些小孩，家長(zhǎng)會(huì)要求中醫(yī)師，沒(méi)有辦法才找他，所以一般到達(dá)，最早病人是昏迷兩個(gè)月。在大陸很少是這樣。小兒昏迷兩個(gè)月才找你。所以我們?nèi)タ磿r(shí)，我們已經(jīng)有老師在那里，他們皆首先看了?？戳舜蟾虐雮€(gè)月左右，這時(shí)都用支持，也要結(jié)合豁痰開(kāi)竅，清熱袪濕，因?yàn)檫@種濕溫的特點(diǎn)很明顯。后來(lái)我們接著看，以后反而是單用中藥，因?yàn)樗袀€(gè)過(guò)程，昏迷，看看有點(diǎn)醒，用了開(kāi)竅方有點(diǎn)醒了，他又會(huì)要抽搐了，那要用中藥來(lái)熄風(fēng)鎮(zhèn)驚，而不是現(xiàn)代的鎮(zhèn)靜劑。一用鎮(zhèn)靜劑，他又昏迷。他有熱明顯，配一下羚角鉤藤湯這類的，還可以鎮(zhèn)驚。如果虛，可以配人參，或者參附湯。像滌痰湯這類也配的。用安宮牛黃丸，后來(lái)用至寶丹更好，到處找至寶丹。其中有個(gè)小孩子，到了一定時(shí)間，抽搐控制了，還是神昏，西醫(yī)認(rèn)為只能到這個(gè)程度，后面后遺癥像植物人一樣，要到安養(yǎng)院這些去了。當(dāng)時(shí)我覺(jué)得不要輕易用鎮(zhèn)靜劑，用中醫(yī)的開(kāi)竅，你西醫(yī)的支持方法就挺好。我們以開(kāi)竅的方法為主，開(kāi)竅熄風(fēng)，治療兩個(gè)月，用中藥方法，他有時(shí)醒了，后來(lái)又昏迷了，由于老在用鎮(zhèn)靜劑，后來(lái)干脆就出院，在安養(yǎng)院里面，當(dāng)然也結(jié)合一些理療、按摩，結(jié)合吃中藥，因?yàn)樗麄兂８恍┲嗅t(yī)，他們很感興趣，對(duì)這個(gè)觀察，專門(mén)派了有中醫(yī)主治醫(yī)師，定期去看，每星期去兩次，方案還是用我們考慮原來(lái)的安宮牛黃丸，能找到就用至寶丹，最后他們找到至寶丹，打電話來(lái)。我們回來(lái)了以后一個(gè)多月，那小孩醒了。用的中醫(yī)的開(kāi)竅藥，和熄風(fēng)，反而醒了，也不抽搐。而且起來(lái)能夠稍微一些活動(dòng)，有一些反應(yīng)。所以他們覺(jué)得不是這一個(gè)病例問(wèn)題，這是中醫(yī)的這一個(gè)開(kāi)竅方法，，和西醫(yī)方法對(duì)比的話，運(yùn)用時(shí)好像很興奮。所以這一類開(kāi)竅方法，和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的鎮(zhèn)靜方法，中間產(chǎn)生治療上一種矛盾。就像我前面所說(shuō)的，像痰熱、痰濁這類病變，產(chǎn)生精神疾患，涉及到心神方面的，中西在治法的角度上，是不一樣的。這中間的矛盾，治療方法的結(jié)合運(yùn)用，將來(lái)還是一個(gè)很重要的科研課題。

涼開(kāi)三個(gè)方都是很好，都有針對(duì)性。主要把它臨床上針對(duì)的證候，體現(xiàn)的治法，能區(qū)分開(kāi)來(lái)。

第二節(jié) 溫開(kāi)

簡(jiǎn)單講，溫通開(kāi)竅。

適用證候

中風(fēng)、中寒、氣郁、痰厥等屬于寒邪痰濁內(nèi)閉之證。

常用治法及藥物

芳香開(kāi)竅（為主）：蘇合香、安息香、冰片、麝香。
溫里行氣：蓽撥、細(xì)辛、丁香、檀香

行氣有助于止痛，行氣藥很多本身有芳香特點(diǎn)。所以又有助于開(kāi)竅。這兩類要是組成溫開(kāi)方劑的。

代表方

蘇合香丸。

又叫乞力伽丸。乞力伽指白朮。主要是用白朮，過(guò)去提出來(lái)作為名字，在開(kāi)竅同時(shí)，要扶助以正氣的意思。

主證分析

寒邪穢濁，閉阻機(jī)竅證。（包括主要一個(gè)心竅了）

心竅閉組就可以不省人事。牙關(guān)緊閉也是反應(yīng)機(jī)竅閉阻。

胸痺證或者是急性發(fā)作，平常就陽(yáng)氣不足，有痰濁，感寒之后，寒性收引凝滯，加重不通，造成疼痛。偏寒的氣機(jī)阻滯，痰濁凝滯，甚至于兼有瘀血，這是蘇合香丸證。

從主治病證的病來(lái)講，它是不同的病。蘇合香丸用于的病種可以很多，涉及到很多。它不僅僅是竅閉神昏，我們剛才說(shuō)，心胸、脘腹，陰寒造成的劇烈疼痛，也是蘇合香丸的主治范圍。它陰寒內(nèi)盛反應(yīng)出苔白、脈遲。

功用

芳香開(kāi)竅(為主），行氣止痛。

全方偏溫，又有溫通特點(diǎn)。芳香開(kāi)竅主要針對(duì)它神昏。行氣止痛主要針對(duì)它陰寒凝滯而造成的，從胸到脘腹的疼痛。

方解

蘇合香丸開(kāi)竅力量非常強(qiáng)，從君藥部分，蘇合香麝香安息香冰片，聯(lián)合起來(lái)，使整個(gè)開(kāi)竅劑，開(kāi)竅力量最強(qiáng)的。再加上方里有十個(gè)香，那非常香了。這十個(gè)香，首先有助于芳香開(kāi)竅。第二個(gè)，這十個(gè)香，都能行氣。行氣有助于止痛。這方里的香，絕大多數(shù)是溫性的。溫性能夠袪寒，能夠溫通。蘇合香丸從結(jié)構(gòu)上看，芳香開(kāi)竅，行氣止痛。這兩個(gè)特點(diǎn)，這個(gè)方體現(xiàn)得很突出，用藥很集中。其它如溫通用的水牛角，它帶有清心，清心有助于開(kāi)竅，因?yàn)樗旧碛蟹枷悖诜嚼锱湟稽c(diǎn)，不影響全方的溫通作用，有一種寒熱并用，但不至于辛溫太過(guò)。硃砂安神，開(kāi)竅同時(shí)結(jié)合安神。白朮治本，寒痰、寒濕、穢濁，芳香溫通的同時(shí)，通過(guò)健脾來(lái)除濕。濕濁、穢濁都和脾的運(yùn)化有關(guān)。在這方里是次要的。訶子酸收，所以溫開(kāi)溫通為主，兼有收澀。佐藥里這幾味藥運(yùn)用，實(shí)際上都是不使這方溫通，溫散太過(guò)。

配伍特點(diǎn)

集諸芳香藥于一方，既長(zhǎng)于辟穢開(kāi)竅，又可行氣溫中止痛，散收兼顧，補(bǔ)斂并施。

也就是說(shuō)，可以用于竅閉神昏，也可用于其他內(nèi)科雜病。比起前面涼開(kāi)三方，它的使用范圍更寬。

運(yùn)用

辨證要點(diǎn)

突然昏倒，不省人事，牙關(guān)緊閉，苔白脈遲。

這類不管是中寒、中氣、中惡，出現(xiàn)的不同原因，不同的病證，有這共同的使用基本依據(jù)。往往有一些面色青紫，特別是我們現(xiàn)在所說(shuō)穢濁之氣中毒，像煤氣、天然氣的中毒，都適合。

使用注意

孕婦慎用，脫證禁用。（溫開(kāi)法治療的是痺癥，脫證不能使用）這芳香溫通力量很強(qiáng)，孕婦慎用。

這里要說(shuō)明蘇合香丸曾經(jīng)也是一個(gè)科研的重點(diǎn)。它用來(lái)治療陰寒凝、氣滯、痰阻、痰氣互結(jié)，引氣心前區(qū)胸痛。最早有個(gè)冠心蘇合香丸，也使把蘇合香丸中間的一些部分，用藥濃縮了，冠心蘇合香丸在北京地區(qū)，六十年代科研作了很多，那時(shí)候冠心蘇合香丸基本上這個(gè)方確定下來(lái)。后來(lái)又產(chǎn)生冠心二號(hào)方。仍然是在蘇合香丸基礎(chǔ)上，濃縮這幾味藥。臨床上針對(duì)冠心病，心絞痛。偏于這種寒痰、痰氣互結(jié)。主治發(fā)作的心絞痛。效果還是比較確定的。

開(kāi)竅劑我們就討論到這里。開(kāi)竅劑學(xué)習(xí)的重點(diǎn)，是要比較涼開(kāi)和溫開(kāi)兩類大法。不同治法針對(duì)的證候特點(diǎn)。臨床適用的一些病證的特點(diǎn)。在涼開(kāi)三寶(又叫溫病三寶）里，在清熱開(kāi)竅總治法基礎(chǔ)上，就是說(shuō)，共同特點(diǎn)是高熱煩躁，神昏譫噢，竅閉神昏，基礎(chǔ)上，證候表現(xiàn)各自不同，以及相應(yīng)治法和方劑功效的不同，進(jìn)行比較。所以溫開(kāi)、涼開(kāi)的比較，往往是安宮牛黃丸和蘇合香丸的比較。涼開(kāi)三寶彼此的比較，這兩個(gè)方面是開(kāi)竅劑學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)的重點(diǎn)。具體藥味的組成，這四個(gè)方都不要求記憶的，因?yàn)槎际怯玫某伤?。大綱安排，這四個(gè)方都是二類方。以掌握和比較它的功用主治為重點(diǎn)。開(kāi)竅劑就討論到這里。