胡希恕經(jīng)方醫(yī)學(xué)系列學(xué)習(xí)醫(yī)論L010——胡希恕講仲景脈學(xué)（三）

作者/胡希?。?編輯/鋤云青衿

寫(xiě)在前面的話：

2011年初，《胡希恕講仲景脈學(xué)》由中國(guó)中醫(yī)藥出版社出版發(fā)行。編著該書(shū)的作者段治鈞老師曾“親聆胡老教誨七八年，結(jié)緣有茲十八載”，在整理胡老的遺作中發(fā)現(xiàn)《脈學(xué)概說(shuō)》一篇，也是胡老生前未曾發(fā)表的，“和《辨證施治概論（要）》一樣，同樣是胡老研究仲景原著的一篇力作”。在研究胡老關(guān)于脈診論述的諸多文獻(xiàn)中，本篇可以說(shuō)是最早的藍(lán)本！

篇中導(dǎo)讀為編者所加，特此說(shuō)明。

正文：

五、辨脈

辨脈指根據(jù)脈象以辨其應(yīng)證言。

（一）有關(guān)對(duì)疾病診斷的說(shuō)明

中醫(yī)所謂診斷，是依據(jù)四診的方法，以明確當(dāng)時(shí)患者全面的脈和證，而于此所有的脈與脈、證與證、脈與證等諸多方面的錯(cuò)綜交互的關(guān)系上，加以個(gè)別細(xì)致的分析，然后把這些分析的結(jié)果統(tǒng)一起來(lái)，以判斷病位、病性、病情，以及適宜于哪種療法和方藥。所以說(shuō)中醫(yī)的診斷并不是要求固定的明確病名，乃是要求及時(shí)地適應(yīng)治法。對(duì)于這一事實(shí)，脈診雖有一定的作用，但主要還是決定于全部脈證上面，而很少單獨(dú)由脈本身來(lái)決定的。正因如此，若想明確脈在診斷上的作用，那就勢(shì)必要涉及中醫(yī)各科治療等多種知識(shí)，實(shí)非三言兩語(yǔ)所能道其究竟。故在此只能為擇要說(shuō)明。

（二）各脈的主病

這是說(shuō)明每種脈主于為病的某一或某些屬性或因素。例如浮脈的主病，說(shuō)它主表、主熱、主虛，即是說(shuō)患者的脈如現(xiàn)浮象，則其為病當(dāng)不外乎屬表、屬熱或?qū)偬摰葘傩灾械囊粋€(gè)。如同時(shí)參照并見(jiàn)的脈和證，便能較容易地確定其究竟屬于哪一種。所以關(guān)于脈的主病研究，于診斷上是占有相當(dāng)重要地位的。今較為詳細(xì)地把所列各脈的主病問(wèn)題，做如下的闡述。

1.浮 浮脈是脈動(dòng)深度的淺在象，它是脈動(dòng)的位置較平脈淺浮于外者，故謂之浮，屬于太過(guò)的一種脈。凡是脈太過(guò)，均主有余的一類病。所謂有余，包括邪氣盛實(shí)之有余，或病勢(shì)進(jìn)展的有余，或機(jī)能亢盛之有余等內(nèi)容（以下仿此不另說(shuō)明）。今浮脈既屬脈動(dòng)浮淺向外的有余，為陽(yáng)氣亢進(jìn)于體表的象征，病毒由于陽(yáng)氣之亢拒于外，只能發(fā)為在表的病，所以浮脈主表；熱盛者氣為之張，所以浮脈亦有時(shí)主熱；陰血虛于內(nèi)，陽(yáng)氣浮于外，此浮由于內(nèi)在血液之虛（傷津亡血），所以浮脈有時(shí)亦主虛。

2．沉 沉脈是脈動(dòng)深度的潛在象，它是脈動(dòng)的位置較平脈深沉于內(nèi)者，故謂之沉，屬于不及的一種脈。凡是脈不及，大都主機(jī)體機(jī)能的障礙或沉衰（以下仿此不另說(shuō)明）。今沉脈既屬脈動(dòng)沉潛在里的不足，為陽(yáng)氣受阻于里之形象，故沉脈主里；然陽(yáng)氣虛衰，脈亦沉陷不振，故脈沉亦主虛、主寒；陽(yáng)氣不振，則水留不行，寒水過(guò)盛，亦足致陽(yáng)氣沉衰，故沉脈有時(shí)亦主水。

3．?dāng)?shù) 數(shù)是脈動(dòng)速率的太過(guò)脈。若于定時(shí)內(nèi)，脈動(dòng)的次數(shù)較平脈為多者，即謂為數(shù)。心主血脈，脈動(dòng)發(fā)于心，心受盛熱刺激加速其運(yùn)動(dòng)，故數(shù)脈主熱；熱盛則陰液為傷，陰液虛衰，亦恒促使發(fā)熱，久病脈數(shù)，多屬虛損，故數(shù)脈亦有時(shí)主虛。

4．遲 遲為脈動(dòng)速率的不及脈。若于定時(shí)內(nèi)，脈動(dòng)次數(shù)較平脈少者，即謂為遲。體內(nèi)熱能衰減，影響心臟跳動(dòng)遲緩，故遲脈主寒；血循環(huán)減退，機(jī)體營(yíng)養(yǎng)不足，故遲脈亦主營(yíng)氣不足；病實(shí)于里達(dá)至相當(dāng)程度，亦足使血行為阻而脈現(xiàn)遲，故遲脈有時(shí)亦主里實(shí)。

5. 實(shí) 實(shí)為脈動(dòng)力量的太過(guò)脈。因其按之脈動(dòng)較平脈實(shí)而有力，故謂為實(shí)。為邪氣既盛而正氣抗拒亦力之象，故主實(shí)證。

6．虛 虛為脈動(dòng)力量的不及脈。因其按之脈動(dòng)較平脈虛而無(wú)力，故謂為虛。為人已虛、正氣抗邪力衰之象，故主虛證。

7．結(jié) 結(jié)為脈動(dòng)節(jié)律上有間歇的脈象。若脈動(dòng)時(shí)一止，而止即復(fù)來(lái)，則謂為結(jié)。結(jié)者，如同繩的中間有結(jié)，但前后仍相連，寓間歇時(shí)間甚暫之意，屬于不及脈一類。心氣虛、血少，脈乃間歇，故結(jié)脈主心虛血少；但瘀血阻礙亦恒致脈有間歇，故結(jié)脈又有時(shí)主血瘀。

8．代 代亦脈動(dòng)節(jié)律上有間歇的不及脈。若脈動(dòng)中止，良久而始再動(dòng)，則謂為代。代者，更代之意，因間歇時(shí)間較久，有似另來(lái)之脈以代前者。代亦主心虛血少，其有似結(jié)脈，但較結(jié)脈為重篤；雖亦主瘀血，但多屬虛證，而不似結(jié)常主瘀血之實(shí)證。

9．動(dòng) 此脈來(lái)源于脈動(dòng)的不勻。若脈動(dòng)有似跳突（起伏形象上的表現(xiàn)）或搖擺（前后部位上的表現(xiàn)）者，即謂之動(dòng)。動(dòng)為脈動(dòng)突出于一點(diǎn)的太過(guò)脈。機(jī)體受急劇的刺激，隨其所受處所，應(yīng)之于脈的左右上下相當(dāng)?shù)牟课唬ù丝蓞⒖春笾烤藕蛞?guī)律），而顯如豆的跳突，故動(dòng)脈主驚（驚則胸腹動(dòng)悸）、主疼痛。

10．促 此脈亦來(lái)源于脈動(dòng)的不勻整。促為迫或近之意，若脈動(dòng)迫近于上、于外，即寸脈浮關(guān)以下沉者，則謂為促。促為脈動(dòng)促擊于寸上的太過(guò)脈。表不解則邪氣沖擊于上，脈因應(yīng)之促擊于寸口，故促脈主表；亦主氣上沖（上實(shí)下虛多見(jiàn)此脈）。結(jié)胸病有時(shí)見(jiàn)此脈。

《脈經(jīng)》謂促為數(shù)中一止的脈。后世脈書(shū)雖有異議，但仍以促為數(shù)極，此亦非是。促為迫上、迫外之意，實(shí)即寸浮關(guān)以下沉的脈。仲景書(shū)論促脈共4條，如：

“傷寒脈促，手足厥冷，可灸之。”

【釋】傷寒而手足厥逆，乃外邪里寒的為證，故脈應(yīng)之促。寸浮以應(yīng)表邪，關(guān)以下沉以應(yīng)里寒。灸之即先救里而后救表之意。

“太陽(yáng)病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。”

【釋】太陽(yáng)病下之后，其氣上沖者，可與桂枝湯；今胸滿即氣上沖的為候，故脈應(yīng)之促。雖氣沖胸滿，但由于下后傷腹氣，芍藥非腹虛所宜，故去之。

“太陽(yáng)病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止。脈促者，表未解也。喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之?！?

【釋】于此明明提出脈促為表未解之應(yīng)，則寸脈浮又有何疑！關(guān)以下沉．正是下利不止之應(yīng)。

“太陽(yáng)病，下之．其脈促．不結(jié)胸者，此為欲解也。”

【釋】結(jié)胸證，則脈象寸浮關(guān)以下沉，即促之象。今誤下太陽(yáng)病．脈雖促，但來(lái)結(jié)胸，又無(wú)別證，亦只表邪尚不了了而已，故謂為欲解也。

基于以上所論，則促為寸浮關(guān)以下沉的脈象，不是一清二楚嗎。

11．長(zhǎng) 平脈上至寸而下至尺，若脈上出于寸而下出于尺者，即謂為長(zhǎng)。長(zhǎng)為脈管應(yīng)指長(zhǎng)度的太過(guò)脈，乃血?dú)庥缰螅书L(zhǎng)脈主陽(yáng)熱盛；不過(guò)亦有稟賦強(qiáng)實(shí)而見(jiàn)此脈者，則不屬病脈。

12．短 若脈上不及寸而下不至尺者，則謂為短。短為脈管應(yīng)指長(zhǎng)度的不及脈，為氣血不足之象，故主血?dú)馓撍ァＨ灰嘤蟹A賦素弱而見(jiàn)此脈者，則不屬病脈。

13． 大 若脈管較平脈粗大者，即謂為大，大為脈管廣度（粗細(xì)）的太過(guò)脈，為熱盛氣血鼓張之象，故主實(shí)熱；然有外無(wú)內(nèi)之大，為陰虛于里，虛陽(yáng)外亢之象，故有時(shí)主虛。

14．細(xì)（或?。┤裘}管較平脈細(xì)小者，則謂為細(xì)，細(xì)為脈管廣度的不及脈，為血?dú)馓撋倜}無(wú)以充之象，故主血?dú)馓摗?/p>

15．緊 若脈體周圍束裹程度較平脈緊束有力者，即謂為緊。緊為脈管約束性能（脈體周圍強(qiáng)度）之太過(guò)脈。寒主收引，脈管聚束有力，故緊脈主寒邪盛；水性寒，故亦有時(shí)主病水；然病勢(shì)緊張，而脈亦應(yīng)之緊張有力，故若痛、若宿食等邪實(shí)沖逆，有時(shí)脈亦緊。

16．緩 若脈體束裹程度較平脈松緩無(wú)力者，即謂為緩。緩為脈管約束性能之不及脈。正氣不足則脈形緩縱，故緩脈主津血虛、營(yíng)衛(wèi)氣傷。亡血、汗出脈常緩。

17．弦 若脈體跳動(dòng)較平脈弦直有力者，即謂為弦。弦為脈管繃直性能之太過(guò)脈。病位于半表半里，氣血凝斂，則脈繃直而弦，故弦脈主半表半里證；寒亦能令氣血凝斂，故有時(shí)弦脈亦主寒、主水；筋脈拘急，脈自弦，故弦脈亦有時(shí)主痙病。

18．弱 若脈體跳動(dòng)較平脈松弛無(wú)力者，即謂為弱。弱為脈管繃直性能之不及脈。氣血不振則脈道弛弱，故主氣血虛，或多汗亡津液。

19．滑 脈內(nèi)血行較平脈應(yīng)指流利者，即謂為滑?；瑸槊}管內(nèi)血行暢利之太過(guò)脈，為邪熱盛實(shí)、血?dú)獗简v之象，故主邪實(shí)熱盛。然婦女妊娠健康正常者，脈亦有滑象。

20. 澀 脈內(nèi)血行較平脈應(yīng)指澀滯（往來(lái)不流利）者，即謂為澀。澀為血行虛滯之不及脈，為血?dú)獠怀?、澀滯難行之象，故澀脈主血少。然外為濕阻或血有瘀結(jié)，亦均足使脈澀，故亦有時(shí)主濕或主瘀。

21. 疾（或急） 疾為數(shù)之甚象，屬太過(guò)一類的脈，故新病則主邪熱劇甚。久病虛甚，見(jiàn)此脈難治。

22. 伏 伏為沉之甚象，屬不及一類的脈，故主陽(yáng)氣沉衰，或病水（里有所結(jié)，脈亦常伏）。

23. 洪 洪為大而實(shí)的兼象脈，屬太過(guò)脈，主邪盛大熱。

24. 微 微為細(xì)而虛的兼象脈，屬不及脈，故主正衰、氣血不足。

25．芤 芤為浮大但重按而虛澀的復(fù)合脈，所謂浮大中空者，屬不及脈。中空，即按之動(dòng)減（指脈內(nèi)不充實(shí)而跳動(dòng)力量不足），乃浮大其外空澀其內(nèi)之象，故主血虛、虛勞。久病見(jiàn)此脈難治。

后世脈學(xué)，有謂芤脈乃浮沉取之有脈，中取無(wú)脈；又有謂按之脈管兩側(cè)見(jiàn)而中間不見(jiàn)者，均屬無(wú)稽妄言，不可信。

26．革 革為芤而弦的兼象脈，屬不及脈，血虛于內(nèi)而脈管反弦強(qiáng)硬變于外之象，故主大亡血或久失精。

【按】芤、革二脈，本外屬太過(guò)，而內(nèi)屬不及，但就主病而言，乃列于不及。

以上諸脈象，均見(jiàn)于仲景書(shū)者，只就各脈重要的主病加以說(shuō)明，其余者均可推而得之，故從略。茲列表總結(jié)如下（表3）：

表3 脈象

（三）脈與脈的關(guān)系

由于以上的說(shuō)明，可見(jiàn)每脈常主數(shù)病，如就單一脈象而言，欲知其確應(yīng)某病，則為事實(shí)所難能。前已談過(guò)脈之于診斷，是不能單獨(dú)決定其具體作用的，其作用是決定于全部脈證上面，就是這個(gè)道理。

1．關(guān)于辨兼象脈應(yīng)證（病）的分析方法 在疾病的發(fā)展過(guò)程中，由于病理的復(fù)雜多變，多數(shù)情況是數(shù)脈同時(shí)互見(jiàn)，醫(yī)者分別就各脈的所主，給以理論的分析（中醫(yī)的臨床理論），使之統(tǒng)一起來(lái)，而達(dá)成對(duì)某病的確認(rèn)，這就是所謂的中醫(yī)辨脈應(yīng)之道。

例如脈浮而數(shù)，因浮脈主表亦主虛，而數(shù)脈主熱亦主虛，今此二脈同時(shí)并見(jiàn)，則可能是邪熱在表的病，亦可能是津虛發(fā)熱的虛熱病；假如脈浮數(shù)而滑，因滑主邪盛而不主正虛，將此三脈統(tǒng)一起來(lái)看，當(dāng)然就只能肯定其為熱盛于表的病，而不能斷為虛熱的一類病了。

又例如，脈浮而緊，不但知浮主表而緊主寒，且可知此表證屬太陽(yáng)病傷寒證型。脈浮而緩，不但知浮主表而緩主津血不充盈，亦可知此表證屬太陽(yáng)病中風(fēng)證型。

再如，脈極虛芤遲，易知是氣血俱虛而多寒。脈極實(shí)滑數(shù)，亦易知為邪氣盛實(shí)而多熱。

總之，如能利用各脈的主病，依據(jù)中醫(yī)臨床知識(shí)，把它們合理統(tǒng)一起來(lái)，則脈應(yīng)越較復(fù)雜而辨認(rèn)清晰，而知病則越近正確，此即邏輯的內(nèi)包外延關(guān)系，其理無(wú)須深述。不過(guò)此只就一般脈象而論，如涉及三部九候等問(wèn)題，那就復(fù)雜多了。

2．關(guān)于三部九候的診法于辨脈上所起的作用

(1)三部的應(yīng)病規(guī)律 古人于長(zhǎng)久的臨床實(shí)踐中，逐漸體會(huì)到關(guān)于機(jī)體上下左右的疾病，恒相應(yīng)地現(xiàn)其脈象于左右兩手寸關(guān)尺的不同部位。所以寸、關(guān)、尺三部以應(yīng)為病的上下左右。

例如，《金匱要略》日：“諸積大法：脈來(lái)細(xì)而附骨者，乃積也。寸口，積在胸中；微出寸口，積在喉中；關(guān)上，積在臍旁；上關(guān)上，積在心下；微下關(guān)，積在少腹；尺中，積在氣沖。脈出左，積在左；脈出右，積在右；脈兩出，積在中央。各以其部處之。”大意是說(shuō)，體內(nèi)患有積塊的病，氣血因受阻礙，當(dāng)現(xiàn)極沉且細(xì)的脈，根據(jù)脈見(jiàn)的部位及左右兩手，以示積塊所在的處所。這雖說(shuō)的是診積的方法，但對(duì)三部應(yīng)病的規(guī)律做了具體的說(shuō)明。在實(shí)際應(yīng)用上，可簡(jiǎn)化其意，即胸中上至頭部之疾，可候之于寸；胸膈下至少腹之疾，可候之于關(guān)；少腹以下至脛足之疾，可候之于尺。左以候左，右以候右，兩手以候中央。后世脈法另有部位分配臟腑之說(shuō)，然用于實(shí)際，并不盡驗(yàn)，故于此從略。

(2)九候的應(yīng)病規(guī)律 浮中沉三候，以應(yīng)為病的深淺內(nèi)外。雖疾病萬(wàn)變，但就其深淺的位置而言，則不外深處于胃腸的里，或淺處于機(jī)體軀殼的表，或處于非表非里的廣大胸腹腔間——半表半里。故人如有病，除脈絕不見(jiàn)外，無(wú)論所現(xiàn)何象，也至少具此三候中的一候。如浮取而見(jiàn)者為在表，沉取而見(jiàn)者為在里，中取而見(jiàn)者為在半表半里。

例如數(shù)脈主熱，于浮中見(jiàn)之，即為熱在表的病；若此數(shù)脈非至沉取而不見(jiàn)，即為熱在里的?。蝗舸藬?shù)脈雖浮取不見(jiàn)，但中取則見(jiàn)，即為熱在半表半里的病。余可以此類推。

此寸關(guān)尺三部和浮中沉三候的應(yīng)病規(guī)律，綜合交互在一起，就是三部九候的應(yīng)病規(guī)律。不過(guò)這是就三部九候總體的、基本的應(yīng)病規(guī)律而言，如果再加上為病反映中陰陽(yáng)虛實(shí)的變化，那就要復(fù)雜許多。這是需要狠下一番工夫，不斷在臨床實(shí)踐中去體驗(yàn)、認(rèn)知，并不斷地去積累自己的經(jīng)驗(yàn)才能掌握的。

但對(duì)此亦毋庸畏難的是，與后世脈學(xué)不同，仲景脈學(xué)本來(lái)自于八綱辨證，并服從于六經(jīng)八綱的辨證體系，主要著眼于對(duì)疾病的病性（陰陽(yáng)）、病位（表、里、半表半里）、病情（寒熱虛實(shí)）的確認(rèn)，所以并不使入覺(jué)得捉摸不定，無(wú)所適從，反而格外顯得樸實(shí)無(wú)華，可按可尋。

3.關(guān)于辨復(fù)合脈應(yīng)證（?。┑姆治龇椒?前面已經(jīng)說(shuō)過(guò)，脈象越較復(fù)雜而所辨若細(xì)致準(zhǔn)確，則知病越近真切。因有了三部九候的關(guān)系，所以脈象的表現(xiàn)就繁復(fù)得多。但是無(wú)論它如何繁復(fù)，只要能予以合理地統(tǒng)一審辨，則于為病的真相亦不難明悉。

例如寸脈微尺脈弦，微主陽(yáng)氣虛，今以見(jiàn)于寸部，其為陽(yáng)氣虛于胸中可知；若已判斷弦主寒邪盛，今以見(jiàn)于尺部，其為寒邪盛于少腹以下可知。正虛則邪必湊之，故在下之寒邪必沖逆于上，因此斷為必作胸痹的心痛、短氣病。

又如寸脈浮關(guān)脈沉，若有心下硬痛、拒按的癥情，則為結(jié)胸病的應(yīng)征。蓋病結(jié)實(shí)于胸膈，故關(guān)脈應(yīng)之沉；氣遏于上，迫而外張，故寸脈應(yīng)之浮。

由以上諸例的說(shuō)明，則于中醫(yī)辨脈與脈之關(guān)系的方法，當(dāng)可略知其精神所在了。