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門九章（1963～），男，河北蔚縣人。醫(yī)學(xué)博士，教授，主任醫(yī)師，博士研究生導(dǎo)師，山西省醫(yī)學(xué)學(xué)科帶頭人，享受國務(wù)院特貼專家。門九章教授自幼受家庭的影響，少時即開始了從師學(xué)習(xí)中醫(yī)。1980年參加工作后，在大同醫(yī)專中醫(yī)系長期跟師臨證，不僅對老中醫(yī)門純德的學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗有較深的領(lǐng)悟,父親高尚的醫(yī)德和勤奮不輟的治學(xué)精神對其影響至深。1992年考取黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)攻讀碩士、博士學(xué)位，其博士論文《辨證論治史論》受到專家的高度評價。1998年博士畢業(yè)后，先后擔(dān)任山西中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院副院長、中西醫(yī)結(jié)合臨床醫(yī)學(xué)系主任等職務(wù)。臨床實踐中,門九章教授繼承家學(xué)，致力于人體功能及經(jīng)典方證經(jīng)驗的研究，尤其對腎病、肝病及變態(tài)反應(yīng)性疾患等疑難病的中醫(yī)治療頗具見地，力倡“方精藥簡、證因同治”，提高了疑難疾病的治療效果。近年來，他主持和承擔(dān)了國家級、省級科研課題10余項，發(fā)表學(xué)術(shù)論文30余篇，并獲國家科技部科技進(jìn)步二等獎、山西省科技進(jìn)步二等獎，其撰寫的《中醫(yī)學(xué)導(dǎo)論》作為中美文化交流項目已在美國出版，并先后獲得“全國首屆百名中醫(yī)科普專家”、“全國百名杰出青年中醫(yī)”、“山西省青年醫(yī)學(xué)家”、“山西省科教興晉突出貢獻(xiàn)專家”、“山西省衛(wèi)生系統(tǒng)突出貢獻(xiàn)專家”等榮譽(yù)稱號。 學(xué)術(shù)思想 功能態(tài)學(xué)說 “證”作為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論關(guān)鍵問題與臨床思維的核心對象，對其的研究一直是準(zhǔn)確理解中醫(yī)學(xué)的核心所在。目前，雖然學(xué)術(shù)界提出了多種研究思路與目標(biāo)，在證實質(zhì)的研究、證候診斷規(guī)范化研究以及證候與疾病的關(guān)系研究等方面也取得了一定進(jìn)展，但迄今尚無成熟可行的研究結(jié)果。從目前研究成果的內(nèi)容分析，幾乎所有研究證候的課題都是在識別和證明證候的。對于證的認(rèn)識缺乏理論上的突破，導(dǎo)致研究工作中的諸多困惑。鑒于此，功能態(tài)學(xué)說對“證”的研究和建立新的證候研究模式提供了有益的借鑒與思路。 一．功能態(tài)學(xué)說簡介 “證”是患病情況下的人體功能狀態(tài)，簡言之，證是功能態(tài)。所謂“功能態(tài)”亦即“整體功能狀態(tài)”，是人體在生理或病理條件下的整體反應(yīng)狀態(tài)。功能態(tài)，可分生理性和病理性兩類，具體到證的內(nèi)涵，特指患病情況下的人體功能狀態(tài)。證的現(xiàn)行定義，是指依據(jù)四診收集的證據(jù)，對疾病做出病因、病位、病性、病勢及預(yù)后轉(zhuǎn)歸等方面的理論概括。深究其義，這種定義僅僅是對“證”的一種描述，而非證的內(nèi)涵。這種對證的描述作為辨證的結(jié)果可以，但是用來說明證的內(nèi)涵則不妥。 “證”是客觀病理，具有客觀實在性。原有理論既然不能深刻揭示其科學(xué)內(nèi)涵，那么，證的本質(zhì)是什么呢？門九章教授通過多年臨證體會及理論研究，明確提出“證”的內(nèi)涵就是患病情況下的人體功能狀態(tài)，以中醫(yī)學(xué)中通行的證名為例，現(xiàn)在大多證名是用病因、病位、病性、病勢等詞語，或單個或組合的形式來描述和表達(dá)什么是“證”，其本質(zhì)實是對人體某種功能狀態(tài)籠統(tǒng)而形象的理論概括。作為實踐的產(chǎn)物，思維活動的結(jié)晶，證是中醫(yī)學(xué)特有的一個名詞。對人體的功能狀態(tài)的判別和調(diào)整是中醫(yī)學(xué)診治的核心內(nèi)容，中醫(yī)診治疾病的過程就是識別和調(diào)整功能狀態(tài)的過程，這是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病的特色所在。 疾病是有規(guī)律的，人體的功能狀態(tài)是對疾病現(xiàn)象的宏觀與整體的概括，是人體在患病時可以反映出來的最大的客觀規(guī)律，而且人的這種功能狀態(tài)是相對恒定并可以被識別與把握的，經(jīng)得起檢驗和重復(fù)，中醫(yī)之所以有效，還保持有頑強(qiáng)生命力的根本原因是由于它無論是在理論上還是實踐上，都緊緊把握住了人體功能態(tài)這個核心，認(rèn)識功能態(tài)，調(diào)整功能態(tài)，這是中醫(yī)的成功，也是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病的科學(xué)所在。生命的復(fù)雜性決定了人類對疾病的認(rèn)識將是一個非常漫長而坎坷的過程。在醫(yī)學(xué)發(fā)展實際仍處于機(jī)械的經(jīng)驗醫(yī)學(xué)水平時代的背景下，中醫(yī)學(xué)正是由于選擇了功能診治這一途徑，決定了它在醫(yī)學(xué)理念與醫(yī)療實踐中具有的不可替代性，這是中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病的優(yōu)勢所在。此外，以功能態(tài)學(xué)說認(rèn)識證，可以執(zhí)簡馭繁，有助于建構(gòu)科學(xué)的思維，最大程度地避開中醫(yī)文化遮蓋的弊端，擺脫以往辨證過程中出現(xiàn)的“或陰或陽、或寒或熱”等機(jī)械對應(yīng)辨證模式的不足，這是提出功能態(tài)學(xué)說的現(xiàn)實意義所在。 二．功能態(tài)學(xué)說的理論基礎(chǔ) 中醫(yī)學(xué)之所以會選擇功能態(tài)作為自身認(rèn)識診治疾病的著力點并非偶然，不同的文化哲學(xué)背景與不同思維模式會塑就不同的醫(yī)學(xué)發(fā)展方向。中醫(yī)學(xué)對生命現(xiàn)象的認(rèn)識是建立在元氣論哲學(xué)本體論基礎(chǔ)上的，這一點有別于西方醫(yī)學(xué)的原子論。元氣的概念，內(nèi)涵的是不可分割性、強(qiáng)調(diào)綜合，這一哲學(xué)本體論使得中醫(yī)學(xué)在其理論建構(gòu)過程中放棄了對物質(zhì)結(jié)構(gòu)的深入探求，加之原有歷史條件下，中國特有的“重道輕器”理念印象以及相對落后技術(shù)手段的限制，中醫(yī)學(xué)認(rèn)識疾病多不是從結(jié)構(gòu)出發(fā)，而是在不破壞認(rèn)識對象完整性的前提下從整體和動態(tài)的角度入手，大量地依賴于廣泛聯(lián)系的觀物取象的類比思維模式，注重于通過外在“象”（癥狀）的觀察分析來“司外揣內(nèi)”?？梢哉f，正是中醫(yī)非結(jié)構(gòu)性理論的建構(gòu)，才使中醫(yī)學(xué)獲得了從功能狀態(tài)把握疾病本質(zhì)的特殊形式，這是提出功能態(tài)學(xué)說的理論基礎(chǔ)。 三．功能態(tài)學(xué)說在中醫(yī)學(xué)辨證論治中的應(yīng)用 門九章教授臨證十分注重運用功能態(tài)學(xué)說去認(rèn)識和診治疾病。辨證論治是一個動態(tài)的過程，“辨證”是“論治”的前提，“論治”是“辨證”的結(jié)果與目的，這其中，緊緊圍繞的核心內(nèi)容便是“證”，即功能態(tài)的變化。中醫(yī)診治疾病的過程就是識別和調(diào)整功能狀態(tài)的過程。作為中醫(yī)學(xué)主要特點之一，對辨證論治這一過程進(jìn)行深入剖析將有助于我們加深對功能態(tài)學(xué)說的理解和應(yīng)用。中醫(yī)辨證的核心就是判斷人的整體功能狀態(tài)，中醫(yī)辨證的過程即是識別功能狀態(tài)的過程，或者說是功能診斷的過程。對“證”獨特的認(rèn)識決定了中醫(yī)學(xué)獨特的“辨”的內(nèi)容，換言之，在中醫(yī)學(xué)的辨證思維里，只要有助于判別人體功能狀態(tài)的信息均被納入其中。辨證不僅僅局限于患者自身癥狀反應(yīng)，也側(cè)重從人與自然的整體統(tǒng)一性和人與社會的和諧一致性的角度來分析、認(rèn)識疾病，也只有這樣才有助于最終對其功能狀態(tài)做出全面而準(zhǔn)確的判斷，這一過程使得中醫(yī)學(xué)對疾病的探知范圍無疑變得更為廣泛而深入細(xì)致。 “論治”是“辨證”的目的。明確了功能狀態(tài)，對疾病的把握就沒有大問題，在辨明功能態(tài)的前提下再進(jìn)一步施治，治療時就可有的放矢，靈活施治。需要強(qiáng)調(diào)的是，中醫(yī)論治并不是針對特定癥狀，使用單一的藥物，而是針對整體功能態(tài)進(jìn)行綜合性干預(yù)，非常注重病人自身功能狀態(tài)作用的發(fā)揮，以調(diào)整病人自身功能狀態(tài)達(dá)到常態(tài)為治療旨?xì)w，以調(diào)為主。簡而言之，“論治”便是“調(diào)功能”。既然是調(diào)整，則治療手段就不局限于方藥，只要有助于人體功能狀態(tài)的恢復(fù)的方法都可以應(yīng)用，中醫(yī)學(xué)中蘊(yùn)含著大量豐富而靈活的治療理念與方法都可以成為調(diào)整功能態(tài)的手段。實際上，無論是內(nèi)服藥物，或是外敷、熏蒸、藥浴等，還是非藥物療法的針灸、推拿、刮痧、拔罐等，包括必要的心理疏導(dǎo)，所有這些都是在調(diào)整人體功能狀態(tài)，提高人體自身調(diào)節(jié)水平和自然愈病功能，從這個意義上講，中醫(yī)治病療法可稱之為“功能療法”，此療法歷來不僅重視病，更重視病的人，重視體質(zhì)，重視營養(yǎng)，重視陽氣等。中醫(yī)的藥物每一味拿出來，沒有一味是消滅細(xì)菌和病毒的，但是按規(guī)律組成的方用于人體便可以治療疾病，這其中的奧秘在于中藥調(diào)整或加強(qiáng)了人體的功能，人體的整體功能提高了，人體自身抗病能力及自愈能力也提高了，疾病自然可以治愈。在辨證論治這一過程中，一定要保證功能狀態(tài)（證）與治療方法（方）間存在有規(guī)律性的對應(yīng)性關(guān)聯(lián)，即“方證對應(yīng)”，中醫(yī)“辨證”是辨為某一特定的功能態(tài)，中醫(yī)“論治”針對的也是這個特定的功能態(tài)。經(jīng)過幾千年人體實踐，無數(shù)次的臨床摸索，中醫(yī)逐步找到調(diào)整功能的有效辦法，這正是歷代中醫(yī)學(xué)家臨床取效的根源所在，必須承認(rèn)，這其中屬于經(jīng)驗的成分居多，但這也正是我們今天強(qiáng)調(diào)“方證經(jīng)驗”寶貴性的原因所在，因為離開論治的實踐部分，單純的功能判斷將只能淪為無用的理論空談，甚至中醫(yī)學(xué)的理論都將陷入虛無。所以說，方證對應(yīng)的內(nèi)在關(guān)聯(lián)性是運用功能態(tài)學(xué)說的關(guān)鍵所在，從這個意義上講，功能狀態(tài)判斷的結(jié)果才會有現(xiàn)實的臨床意義。 臨證體悟 一．識病為先尋病因 診治疾病，建構(gòu)對疾病的規(guī)律性認(rèn)識是前提，若對病的認(rèn)識不清，治療的思路和手段則非常局限。門九章教授臨證，提倡識病為先，謹(jǐn)求病因，證因同治。常言“看病看什么？看病就是看人，不僅看病人當(dāng)下的病癥，而且要透過病象，看到病人的體質(zhì)，看到病人生活的環(huán)境，從多方面去識病尋因?！弊R病，是指對病有規(guī)律性的認(rèn)識，不僅熟悉疾病本身的發(fā)生發(fā)展，而且對疾病之所以發(fā)生的各種影響因素都能考察詳盡，追根溯源，如此才可稱為真正的“識病”。換言之，只有盡可能地考察所有與疾病相關(guān)的因素，才能全面地把握疾病規(guī)律，然后才能談得上靈活診治。 基于“識病為先”思路，臨證頗多創(chuàng)見，主張要對健康和疾病的概念做重新的界定。他認(rèn)為：“健康就是生命的自然狀態(tài)”，即功能常態(tài)；相應(yīng)的，疾病就是生命的非自然狀態(tài)。依此解釋，許多疾病的概念和人們認(rèn)識疾病的內(nèi)涵要擴(kuò)大，對病因的認(rèn)識要深入，醫(yī)生的視野相應(yīng)的要擴(kuò)展。譬如時下對生命正常自然狀態(tài)的漠視逐步成為非常普遍和嚴(yán)重的一個社會問題。生命的自然狀態(tài)一旦被打亂，疾病遂接踵而來。臨床常見部分年輕女性因貪涼飲冷而患頭痛、嘔吐，痛經(jīng)甚至閉經(jīng)；部分兒童因挑食致發(fā)育不良，而頻患感冒、發(fā)熱、咳嗽、便秘，甚至誘發(fā)過敏性鼻炎、支氣管哮喘、過敏性紫癜等免疫類疾患；現(xiàn)在社會上失眠的人越來越多，胃腸疾患的人比比皆是，還有腫瘤、心腦血管病和糖尿病的高發(fā)，皆與長期的不良生活方式，環(huán)境污染，加之缺乏健康教育及不能承受社會競爭壓力有密切關(guān)系。一個醫(yī)生對疾病的認(rèn)識水平將直接決定其診治水平。疾病病因非常復(fù)雜，有時不僅是生理之病，也是“生活方式病”、是“社會病”、“文化病”。面對紛繁復(fù)雜的臨床癥狀，若不能做到識病在先，而只是簡單的見病治病，對癥用藥，不問病因，不從深層次去理解和把握疾病規(guī)律，單純寄希望于區(qū)區(qū)幾味藥物發(fā)揮作用，則必然屢治屢犯，效果不佳。每臨此類患者，他心有定見，許多遍治無效的疑難雜病藥后常常經(jīng)過他的治療得以康復(fù)。真正取效關(guān)鍵就在于對病有深刻認(rèn)識，對病因有正確判斷，緊扣病因，從人體整體功能狀態(tài)進(jìn)行調(diào)節(jié)，輔以正確的健康教育指導(dǎo)和心理糾正。識病為先，證因同治，也充分體現(xiàn)了中醫(yī)整體辨治的優(yōu)勢所在。他常說：為醫(yī)者，對于疾病不可囿于可見之證，更應(yīng)探本求源，抓住疾病的本質(zhì)。在“識病”這個問題上，主張古今中西兼容并蓄。 二．善調(diào)胃氣巧為貴 中醫(yī)治病以巧為貴，門九章教授臨證之時，方精藥簡，寥寥幾味，用量很小，且服藥方法獨特，非急性發(fā)作類疾病多二日一劑。病人持方，常是搖頭疑慮而去，點頭滿意而來。取效之因，與其重視人體功能的理念密不可分，他認(rèn)為藥物只是幫助病人治療疾病的，最終仍需要以調(diào)整病人自身功能狀態(tài)達(dá)到常態(tài)為治療旨?xì)w。中醫(yī)治病，首重調(diào)理，方精藥簡，以巧取勝，即與此理念密切相關(guān)，而在調(diào)理之中，尤重胃氣。 胃氣乃人體的生命之本，胃氣的盛衰有無，關(guān)系到人體的健康與否及生命的存亡，故有“有一分胃氣，便有一分生機(jī)”，“有胃氣則生，無胃氣則死”之說。蓋脾胃為后天之本，胃氣強(qiáng)，則生化功能亦強(qiáng)；胃氣弱，則生化功能亦弱，機(jī)體氣血生化乏源。其功能的正常關(guān)乎全身，與其它器官的功能緊密相連。驗之臨床，不單胃腸疾患，它如循環(huán)、呼吸、泌尿、神經(jīng)等多個系統(tǒng)的病癥皆可出現(xiàn)脾胃功能不調(diào)之證。正如李東垣《脾胃論》中云：“善治病者，惟在治脾”，“治脾胃以安五臟”，門九章教授臨證巧用經(jīng)典方藥，善調(diào)胃氣，諸多疑難疾病常因此而獲卓效。臨床應(yīng)用不拘病種，根據(jù)具體辨證，多選擇理中湯、小柴胡湯、參苓白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯等靈活施治。如慢性腎病患者常出現(xiàn)腹脹、惡心等明顯的胃腸系統(tǒng)癥狀，常以理中湯或小半夏加茯苓、香砂六君子湯等先調(diào)其胃，或脾腎同治，只要守方繼進(jìn)，長期療效頗佳；再如肝硬化患者，則多恒以胃苓湯加減出入，患者多可病情穩(wěn)定，帶病延年。曾以小柴胡湯治膽心綜合征、以半夏人參干姜丸治一例反復(fù)發(fā)作的氣胸和誤服寒涼藥導(dǎo)致的重癥呃逆證；以半夏瀉心湯或小柴胡湯治療重癥的心臟植物神經(jīng)官能癥，凡此皆因從胃論治而獲效，臨床病例不勝枚舉。 臨床經(jīng)驗 一．不明原因發(fā)熱治療經(jīng)驗 不明原因發(fā)熱（fever of unknown origin，簡稱FUO）的病因診斷是一個世界性難題，有近10%的FUO病例始終不能明確病因。FUO有準(zhǔn)確的定義，其包含3個要點：①發(fā)熱時間持續(xù)≥3周；②體溫多次>38.3℃；③經(jīng)≥1周完整的病史詢問、體格檢查和常規(guī)實驗室檢查后仍不能確診。由于病因不明，臨床大多只能是對癥與支持治療，患者往往遷延不愈，纏綿棘手。門九章教授在長期的臨床實踐中，對不明原因發(fā)熱總結(jié)了一套成熟的理論體系及診治方法，運用于臨床取得了很好的療效。他認(rèn)為凡屬熱證，無外乎虛實兩端，或為邪犯肌表，郁而發(fā)熱；或為邪盛傷正，陰陽不足而致虛熱。患者初發(fā)高熱，若辨證不明往往因過用抗生素等性屬寒涼之品損傷人體正氣，表邪循經(jīng)入里，多屬邪犯少陽或少陽兼表或至少陰之證；若素體本虛，病情遷延致熱邪銷津灼液，多成氣陰兩虛證。其具體辨證分型如下： ① 邪犯少陽證或少陽兼表證：證見發(fā)熱或往來寒熱，頭痛，微嘔，疲乏，心煩，口苦，咽干，舌質(zhì)淡苔薄白，脈弦數(shù)，常以小柴胡湯或柴胡桂枝湯加減和解少陽，以解熱邪。 ② 少陰虛衰證或太少兩感證：證見持續(xù)發(fā)熱或高熱，背惡寒，頭痛或身體疼痛，面色蒼白，口淡不欲飲水，四肢不溫，疲乏欲寐，舌質(zhì)暗苔薄白，脈沉細(xì)者，常以附子湯或麻黃附子細(xì)辛湯等興陽溫經(jīng)祛寒解表。 ③ 氣陰兩虛證或脾胃氣虛證：證見發(fā)熱午后加甚，惡風(fēng)，盜汗，面色不容，納呆，倦怠，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)，常以門氏保元湯或補(bǔ)中益氣湯加減補(bǔ)益元氣，養(yǎng)陰清熱。 [典型病例] 案一：韓××，男，17歲。2007年7月初診。因持續(xù)發(fā)熱5月余，體溫波動于38.1～39.7℃之間，就診于北京××醫(yī)院，查血常規(guī)：LMY% 0.55，ALT：62 U／L，AKP：170.9 U／L，余（－），診斷為：不明原因發(fā)熱，予以抗菌消炎對癥治療，經(jīng)多日治療熱仍不退，遂回山西老家靜養(yǎng)。2007年7月因病情加重于山西××醫(yī)院住院治療，但體溫仍持續(xù)于38～39℃，檢查示：顱內(nèi)壓160mmH2O，腦CT未見異常，后經(jīng)激素治療，體溫有所下降，但因高熱仍斷續(xù)出現(xiàn)，故邀會診。診見：高熱，心煩，口苦，納差，舌質(zhì)淡苔薄，脈弦數(shù)。辨為邪犯少陽證；處方：柴胡9g、黃芩6g、半夏6g、黨參6g ，白術(shù)12g、茯苓12g、炙甘草6g、牡蠣12g、元參20g、浙貝12g、夏枯草30g、生姜3片，紅棗4枚。7劑，每日一劑，水煎，早晚飯前服。二診：服上方后體溫明顯下降，穩(wěn)定于38℃左右，心煩消失，口中和，精神、飲食均有好轉(zhuǎn)，舌質(zhì)淡苔白，脈弦細(xì)數(shù)。唯自覺后頸僵痛，故以上方加葛根12g、7劑繼服。三診時，患者后頸僵痛已消失，體溫波動于36.5～37℃之間，脈象略和，仍以小柴胡湯化裁治之，病情平穩(wěn)，漸至痊愈。 按語：本例乃邪犯少陽之熱證，雖未出現(xiàn)往來寒熱之癥，但心煩、口苦、納差、舌質(zhì)淡苔薄、脈弦數(shù)皆為少陽病表現(xiàn)。少陽經(jīng)氣不利、少陽相火郁而為熱而致口苦；邪熱犯胃，故見納差、心煩；少陽經(jīng)氣郁而不舒，故脈弦；發(fā)熱日久，灼傷陰液，陰虛內(nèi)熱故脈尚可見細(xì)數(shù)之象。方以小柴胡湯和解少陽，清熱除煩。柴胡疏解少陽；黃芩清泄邪熱，安胃除煩；配伍半夏、黨參、炙甘草、生姜、大棗，補(bǔ)中扶正；加元參、牡蠣、貝母、夏枯草養(yǎng)陰清熱；白術(shù)、茯苓可健脾滲濕，亦取其先固中土之意；諸藥合之，共為清解少陽之劑。 案二：劉×，男，25歲。2004年10月初診。因持續(xù)發(fā)熱三年余，體溫在37.5～39.5℃波動,曾在北京和山西多家醫(yī)院住院診治,并做各種檢查,查無原因,靠大劑量激素和免疫抑制劑控制體溫。診見:激素面容色澤無華,神情低落,每用免疫抑制劑后胃腸反應(yīng)明顯,嘔吐,不思飲食,且常年頭痛,愈發(fā)愈重,舌質(zhì)淡苔白,脈沉而數(shù)。初診后囑其停用免疫抑制劑,并以常規(guī)激素用量維持以觀察病情,遂與小柴胡湯加減治之,十日后復(fù)診,由于停用免疫抑制劑和減少了激素用量,病情突顯,患者發(fā)熱如初,且每日加甚,體溫漸由37.5℃升至39℃左右,證見:面色蒼白,頭痛欲裂,惡寒無寒汗,用發(fā)汗解熱之劑后少有汗出,但汗后惡寒加甚,體溫39.5℃,診其脈象沉緊而數(shù),急疏附子湯,處方:制附子9g、生白芍12 g、黨參12g、白術(shù)12g、茯苓15g、水煎服。服藥當(dāng)晚,惡寒明顯緩解，體溫降至38℃左右,服藥五劑后，熱勢退至37℃左右,諸證漸緩。后經(jīng)數(shù)月中西醫(yī)結(jié)合治療,并漸減激素,于次年初基本痊愈。 按語：本病雖為發(fā)熱,但因其病程之久,治療多以激素和免疫抑制劑控制,對體質(zhì)影響較大,以至陰陽俱損,而在病證重發(fā)之時,陽氣之衰更加突顯,附子湯興陽溫運以健脾腎,重在治體,由此正氣漸復(fù),高熱漸退,使患者轉(zhuǎn)危為安。怠至病情穩(wěn)定,方以中西醫(yī)辨證辨病結(jié)合與治數(shù)月而愈。 案三：王××，男，11歲。2006年5月初診。2006年2月上感后出現(xiàn)低熱等癥狀，體溫38℃，持續(xù)一月余。曾就診于省城幾家醫(yī)院，化驗：抗鏈“0” 200、異形淋巴細(xì)胞4％，余（－），診斷為病毒性感冒，予以抗病毒、消炎治療，經(jīng)大量使用抗生素及清熱解毒中藥，但均未有明顯效果，只在周末休息時體溫大體趨于正常。2006年 4月患兒又赴北京××醫(yī)院住院檢查，住院期間始終未發(fā)熱，也未用藥物治療。出院診斷為：急性上呼吸道感染，強(qiáng)直性脊柱炎早期改變?；純撼鲈汉笥殖霈F(xiàn)間歇性發(fā)熱，體溫波動于37～39℃之間，高熱往往在早晨出現(xiàn)，傍晚及夜間體溫基本正常?；純杭覍俳?jīng)人介紹，于2006年5月攜患兒求治。診見：患兒面色蒼白，周身微微有汗，咳嗽，舌淡苔白，脈細(xì)數(shù)。自訴平素盜汗，且偏嗜肉食海鮮等肥甘之品。處方：黃芪18g、元參18g、銀花18g、當(dāng)歸9g、牡蠣12g、浙貝6g、夏枯草18g、麥冬12g、五味子5g、甘草6g ，10劑，每日一劑，水煎服。二診：咳嗽消失，高熱未發(fā)，體溫持續(xù)于37～38℃之間，盜汗仍有，舌質(zhì)淡紅苔少，脈數(shù)。仍以上方加減治之，繼服10劑。后盜汗消失，體溫恢復(fù)正常。 按語：自擬門氏保元湯以黃芪、元參為君，補(bǔ)中益氣，養(yǎng)陰清熱；當(dāng)歸養(yǎng)血活血，且黃芪、當(dāng)歸均為甘溫之品，內(nèi)含補(bǔ)中益氣湯“甘溫除大熱”之義；銀花、甘草清熱解毒，且元參、銀花皆為甘寒之品，性善滋潤，合奏養(yǎng)陰清熱之效。用于氣陰兩虛之虛熱證，療效甚佳。 二．肝纖維化治療經(jīng)驗 肝纖維化(hepatic fibrosis，HF)是指肝臟內(nèi)纖維結(jié)締組織異常增生的病理過程，多是持續(xù)性肝損傷或存在促纖維化刺激因子的結(jié)果，輕者稱為纖維化，重者使肝小葉結(jié)構(gòu)改建，形成假小葉及結(jié)節(jié)，稱為肝硬化(cirrhosis of liver，LC )。HF為肝臟對損傷的愈合反應(yīng)所致，這種愈合反應(yīng)企圖以疤痕去包裹正在發(fā)生的肝損害。不管肝損傷為先天性、代謝性、病毒性、免疫性、膽汁淤積性或藥物性，肝臟的纖維化反應(yīng)都是相同的。因此HF是各種慢性肝病病理學(xué)的共同基礎(chǔ)，同時也是各種慢性肝病向肝硬化發(fā)展的必經(jīng)之途。中醫(yī)學(xué)雖無HF的病名，但依其臨床表現(xiàn)可歸入“癥積”的范疇，與“脅痛”、“黃疸”、“痞滿”、“痞塊”、“積聚”、“鼓脹”等密切相關(guān)。研究表明，中醫(yī)藥抗HF有著潛在優(yōu)勢，并取得了顯著成果。但是，迄今為止的研究主要圍繞活血化瘀藥進(jìn)行，療效不夠理想。門九章教授通過多年的臨床實踐及經(jīng)驗總結(jié)，指出目前的中醫(yī)治療一味地注重于消癥化積，而忽視了患者自身功能的重建。雖然肝纖維化多由病毒感染發(fā)展而來，但酗酒、精神壓抑、飲食不科學(xué)等因素對肝的損害較之病毒更為嚴(yán)重。因此，中醫(yī)治療應(yīng)著重于顧護(hù)患者的胃氣。遵循此意，臨證時常以枳術(shù)丸、胃苓湯、香砂六君子湯等健脾益氣、利濕化濁方藥靈活施治，如此后天之本得固，氣血生化有源，則肝有所藏。復(fù)在此基礎(chǔ)上施以自擬枳鱉湯活血化瘀、軟堅散結(jié)。諸方攻補(bǔ)兼施，調(diào)和并用，而病漸愈。 [典型病例] 案一：崔×，男，64歲，2005年10月初診。因腹脹、乏力兩月余，于2005年8月在山西××醫(yī)院住院治療。20年前曾患甲肝，已治愈。有長年飲酒史。實驗室檢查： ALT：109 U/L， AST：61 U/L，總膽紅素 29.9 umol/L，間接膽紅素 26.1umol/L，Ⅲ型前膠原164ug/l，Ⅳ型膠原94 ug/L，透明質(zhì)酸114ug/L。腹部B超示：肝臟彌漫性損害，肝囊腫。予以抗纖維化、保肝藥物治療，出院時化驗ALT 39 U/L，總膽紅素 20.20 umol/L，間接膽紅素 14.66，但腹脹、乏力仍有，肝纖維化指標(biāo)亦未下降，遂于2005年10月求診。診見：面色晦暗無華，腹脹，乏力，精神、飲食尚可，舌質(zhì)淡苔白，脈弦而沉。證屬肝郁脾虛，處方：枳實9g、鱉甲9g、白術(shù)9g、柴胡6g、桃仁6g、紅花6g、當(dāng)歸12g、黃芪15g、10劑，二日一劑，水煎晚飯前服。二診時，腹脹消失，乏力減輕，舌質(zhì)淡苔白，脈沉。以上方加減，并囑其戒酒及加強(qiáng)飲食控制，前后調(diào)治五月余，諸癥若失。后于2006年4月檢查，肝功、肝纖維化指標(biāo)明顯改善。 按語：自擬枳鱉湯方含枳術(shù)丸（枳實、白術(shù)），有健脾祛濕、行氣消脹之效；仿四逆散之意，以柴胡疏肝解郁，枳實下氣破結(jié)，二者合而升降調(diào)氣；鱉甲滋補(bǔ)肝陰，軟堅散結(jié)；因癥積日久傷氣耗血，故以黃芪、當(dāng)歸、桃仁、紅花補(bǔ)氣活血。諸藥合用，共奏疏肝解郁、健脾益氣、活血化瘀、軟堅散結(jié)之功。 案二：胡××，女，45歲，2004年11月初診。乙肝性肝硬化，脾功能亢進(jìn)，白細(xì)胞3.5×109/L， 血小板6.0×109/L，HBV DNA 5.3x103。診見：面色晦暗，乏力，食后脘腹脹滿，脅痛，舌質(zhì)暗苔少，脈沉，處方：厚樸6g、陳皮6g、蒼術(shù)5g、枳實6g、白術(shù)12g、茯苓12g、澤瀉6g、桂枝9g、木香5g、生姜3片，紅棗4枚，7劑，水煎飯前服。二診：服上方后，乏力明顯改善，腹脹消失，仍脅痛，舌質(zhì)暗苔少，脈沉。處方：枳實9g、白術(shù)12g、茯苓12g、桃仁9g、紅花6g、鱉甲9g、黃芪30g、虎杖9g、柴胡6g、赤芍9g、當(dāng)歸9g、10劑，二日一劑，水煎晚飯前服。三診：自訴脅痛、乏力消失。后恒以枳鱉湯加減化裁，未再出現(xiàn)脅痛、腹脹、乏力等癥。2007年10月化驗檢查，血小板95×109/L，肝功已在正常范圍。 按語：胃苓湯系平胃散與五苓散合方，具有行氣利水、祛濕和胃的作用。其治肝纖維化之脘腹脹滿癥，常引張景岳語：“性味從辛從燥從苦，而能消能散，惟有滯有濕有積者宜之。”多以胃苓湯投之，取其甘溫化氣之效，水濕得利，脾氣得健，而腹脹自消。 三．腎病治療經(jīng)驗 腎病是臨床常見疑難病，治之不當(dāng)常反復(fù)發(fā)作，纏綿難愈。門九章教授集多家臨證經(jīng)驗，對腎病發(fā)生提出“三因”致病之說:①不良飲食習(xí)慣是發(fā)病的重要因素。隨著現(xiàn)代社會生活的進(jìn)步，人們的飲食生活習(xí)慣悄然變化。飲食西化，讓現(xiàn)代人產(chǎn)生了許多不同于以往的營養(yǎng)問題，諸如油脂攝取量過高、肉類食品、甜食攝取過多、纖維素攝取不足、暴飲暴食等，日久造成脾胃功能受損。由于自幼飲食偏差，致使毛細(xì)血管發(fā)育不良，在遇到感染，食物、藥物性的誘因下常會導(dǎo)致腎臟毛細(xì)血管變態(tài)性炎癥，終致腎病發(fā)生。故而門九章教授認(rèn)為：飲食營養(yǎng)攝取的合理與否是本病發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。②外感邪氣是本病發(fā)展的重要環(huán)節(jié)。急性腎炎往往由外感而誘發(fā)，慢性腎病之發(fā)展過程緩慢而不可逆轉(zhuǎn)，在此過程中由于患者機(jī)體衛(wèi)外不固，同樣極易感受外邪，使得感染的發(fā)生不可避免。而一旦發(fā)生感染，若不及時救治，往往使病情急劇惡化。因而外邪感染，是影響本病發(fā)生、發(fā)展的重要因素。③脾腎兩虛是本病發(fā)生的根本原因。脾腎分為先、后天之本，患者或因先天稟賦不足，或因后天飲食不節(jié)、久病失養(yǎng)、房事勞倦，終致脾失健運，腎失固攝，水失常道，精失閉藏，病而及至。脾腎兩虛是導(dǎo)致本病發(fā)生的根本原因。此外，臨證重視對本病的病機(jī)變化的動態(tài)把握，慢性腎病臨床表現(xiàn)多種多樣，病機(jī)錯綜復(fù)雜，不僅有陰陽氣血不足之虛候，更有其外邪、濕濁、瘀血、痰蘊(yùn)等邪實。病位雖在腎，但涉及五臟六腑、氣血津液。臨證遇此紛繁錯雜之證，定要權(quán)衡標(biāo)本，辨別陰陽，分清臟腑，動中求變，靈活施治。 門九章教授臨證治療腎病，往往不拘于蛋白尿、血尿等單純指標(biāo)數(shù)據(jù)的暫時進(jìn)退，更重針對病因、病機(jī)，從整體出發(fā)，對患者功能狀態(tài)進(jìn)行整體調(diào)整。①急性期重驅(qū)邪外出，防止傳變。對于急性腎炎，慢性腎病并發(fā)感染者，其臨床表現(xiàn)往往因外邪侵襲而發(fā)生或驟然加重，于此常從外感論治，方選越婢湯、銀翹散等，及時驅(qū)邪外出，以防疾病傳變，病情加劇。②慢性期重調(diào)理脾腎，標(biāo)本兼顧。腎病之發(fā)生，雖多有邪實，但必有脾腎虛損之因方能致病。因此，臨證治療，補(bǔ)益脾腎應(yīng)貫徹始終。此期患者或表現(xiàn)為脾氣虛損，或表現(xiàn)為腎陰不足，或表現(xiàn)為氣陰兩虧，氣虛則水液失于運化而濕濁內(nèi)停，陰虧則陽氣失于涵斂而虛熱內(nèi)生，其本為氣陰兩虧，其標(biāo)為濕阻或蘊(yùn)熱，日久影響血液運行而致瘀血內(nèi)停，從而使慢性腎病之病機(jī)更趨復(fù)雜。氣虛為主者，常選用理中湯、香砂六君子湯加減；陰虛為主者，常選用六味地黃丸加減；氣陰兩虛者則選用門氏保元湯加減治療。在此基礎(chǔ)上，提出了“慢性腎病，首重脾胃”之說。深究其因，乃久病之體，多脾胃虛弱，虛不受補(bǔ)，妄用補(bǔ)腎之品，易致壅塞礙胃，適得其反，加重病情；調(diào)理脾胃，患者漸進(jìn)水谷，精微得化，氣血已生，陰精內(nèi)藏，營衛(wèi)調(diào)和，腎氣漸復(fù)，此以后天補(bǔ)先天之功。③腎衰期重溫陽利水，逐邪外出。慢性腎病反復(fù)發(fā)作，病情遷延，正氣被戕，氣陰兩虛進(jìn)一步發(fā)展，則氣虛及陽，陰損及陽，終致陽氣虛衰，不能化氣利水，陰水泛濫，不循常道而見諸濕腫滿之癥，治療宜溫陽利水，選用真武湯加減應(yīng)用，若妄用逐水之劑，必犯“虛虛實實”之戒，而致水濕難去，正氣愈傷。此外此期患者常因腎陽衰憊，氣化無權(quán)，濁陰不降，影響脾胃升降，表現(xiàn)出惡心嘔吐、二便不通之證，藥難入口，此時先宜調(diào)脾胃，理升降，脾升胃降，小腸方可分清泌濁，清氣經(jīng)脾升而上達(dá)，濁陰自腸降而下行。代表方劑小半夏加茯苓湯。 [典型病例] 案一：李某，女，72歲。1994年2月初診?；颊哂趦芍芮跋纫蛲飧衅鸩。娜蘸蟪霈F(xiàn)少尿，進(jìn)而無尿，水腫日漸加甚，肌肝、尿素氮急劇上升，大量利尿劑用之顯效甚微，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診為急性腎衰，患者家屬急邀會診，證見：全身重度浮腫，惡寒而喘，身脹痛，舌淡苔白，脈浮而數(shù)。急疏越婢湯，處方：麻黃15g、生石膏30g、炙甘草6g、生姜3片，大棗4枚，水煎急服，并囑其溫被加蓋見汗則效，服藥四十分鐘后開始發(fā)汗，且越發(fā)越甚，持續(xù)一個小時左右漸而汗減，汗后患者水腫明顯減退，體痛喘息明顯減輕，患者欲飲，遂囑與米粥之類少少飲食，次日凌晨二煎藥服后開始少許泌尿，隨后又以胃苓湯、濟(jì)生腎氣湯調(diào)治十余日，水腫漸漸消失，小便也恢復(fù)正常，日后多次隨訪患者無恙。 按語：此病為中醫(yī)之風(fēng)水之證，正如《金匱要略》：“風(fēng)水惡風(fēng)，一身悉腫，自汗不渴，無大熱，脈浮”之越婢之證。該病往往起病急，病情重，若以慢性腎病論治恐不濟(jì)急，且延誤病情，若以西醫(yī)單純利尿之法用利水之藥攻逐水飲治之不僅無助于此證，而且還會更傷陽氣。此方重用麻黃辛溫解表意在興陽解表發(fā)汗，以辛涼之生石膏既佐制麻黃辛溫之過，又助其由表驅(qū)散水邪，更與草、棗、姜固護(hù)胃氣，以生營衛(wèi)之氣助解表之力，諸藥合用共湊急效，使患者轉(zhuǎn)危為安。 案二：晉某，男，25歲。2007年2月5日初診。患者于1年前感冒發(fā)燒后出現(xiàn)全身浮腫，尿少，尿常規(guī)示：尿蛋白 3+；腎穿結(jié)果示：輕度系膜增生性腎炎。住院治療予強(qiáng)的松龍450mg沖擊后尿量有所增加，浮腫減輕，尿檢示：尿蛋白+，15日后出院。出院后服用激素、免疫抑制劑及中藥湯劑治療，病情時輕時重。刻診：一月前因外感后，周身水腫加重，以雙下肢為重，小便短少，腰困，舌質(zhì)紅苔厚，脈沉數(shù)，尿蛋白3+，強(qiáng)的松每日口服6片，“環(huán)磷酰胺”0.2 g隔日用一次。診斷為氣陰兩虛，兼有血瘀，治以養(yǎng)陰益氣，活血化瘀。處方：熟地15g、丹皮9g、桃仁6g、紅花6g、山萸肉9g、茯苓15g、白術(shù)12g、澤瀉6g、山藥15g、女貞子9g、旱蓮草9g、車前子6g、黃芪30g。二日一劑，水煎服。二診：服藥20劑，水腫基本消失，小便量正常，自覺盜汗，手抖，強(qiáng)的松每日口服5片半，上方減車前子，加牡蠣5g。2日一劑，水煎服。三診：服藥10劑后，盜汗偶有，手抖緩解，停用環(huán)磷酰胺，強(qiáng)的松每日口服4片半，上方去桃仁、紅花，加元參18g、夏枯草30g、以此方調(diào)治四月余，患者諸癥消失，激素全部停用，尿蛋白（-）。此后隨訪尿蛋白多在陰性與弱陽性之間波動，其余化驗指標(biāo)，如肝功、腎功、血脂等均在正常范圍內(nèi)。 按語：本病因外感而誘發(fā)，發(fā)病后又應(yīng)用大劑量激素沖擊療法、免疫抑制劑等治療，終致氣陰兩虛，病情纏綿，日久不愈。以養(yǎng)陰益氣立法，選用六味地黃丸滋補(bǔ)腎經(jīng)陰精，以使陰旺而陽化。加用女貞子、旱蓮草平補(bǔ)肝腎，補(bǔ)而不滯，潤而不膩；黃芪健脾氣，補(bǔ)元陽；車前子寒涼清熱，利尿通淋，與澤瀉配伍，使邪有出路；此外久病入絡(luò)，血行遲滯，瘀血內(nèi)停，故選桃仁、紅花以活血化瘀，諸藥配伍，使陰精脾氣得補(bǔ)，水濕瘀血得去，故藥后病情減輕；二診時患者水濕已消，但見盜汗，乃陰虛虛火迫津外出而致；陰津不足，經(jīng)脈失于濡養(yǎng)，而見手抖；故于原方中去車前子，加牡蠣以斂陰精，止盜汗。三診時患者盜汗、手抖均明顯好轉(zhuǎn)，遂去桃仁、紅花，加用元參、夏枯草滋陰清熱，如此調(diào)理四月，諸癥皆失，激素停用，尿檢正常。 案三：趙某某，男，25歲。2008年8月25日初診?；悸阅I炎5年，曾先后用中西藥治療，尿蛋白一直在2+～+-之間波動?？淘\：胃脘脹滿不適，納呆，不欲飲水，大便不成形，舌淡苔白，脈沉。尿蛋白2+，肌肝197umol/l，尿素9.2mmol/l。診斷為脾胃氣虛，治以健脾益氣。處方：白術(shù)12g、茯苓15g、陳皮6g ，黨參6g、半夏9g、甘草6g、木香6g、砂仁6g、芡實9g、黃芩6g、生姜3片，大棗4枚。二診:服上方10劑，胃脘脹滿減輕，多于午后出現(xiàn)，納食增加，尿蛋白+。后繼以上方化裁治療近3月，胃脘脹滿消失，大便正常，尿蛋白一直穩(wěn)定在（+-），肌肝、尿素均恢復(fù)正常。 按語：該患者由于自幼飲食不當(dāng)、長期偏食導(dǎo)致脾胃運化功能失健，日久脾氣虛弱，飲食精微不能轉(zhuǎn)輸灌溉四肢百骸，反而外流發(fā)為本病。治療應(yīng)重視健脾益氣，恢復(fù)脾胃正常的運化功能。方選香砂六君子湯補(bǔ)氣而不滯，祛濕而不燥；芡實既可補(bǔ)脾，又可澀精；黃芩與半夏相伍，辛開苦降，散結(jié)消痞；諸藥配伍，恰中病機(jī)，故臨床取效甚捷。 四．過敏性紫癜治療經(jīng)驗 過敏性紫癜是一種臨床常見的血管變態(tài)反應(yīng)性出血性疾病。認(rèn)為其病因不外內(nèi)外兩類。內(nèi)因源于患兒自身體質(zhì)因素；外因源于風(fēng)、熱、虛、瘀等致病因素。過敏性紫癜的患兒多有飲食失調(diào)、偏食、嗜食等不良習(xí)慣，加之小兒氣血未充，脾常不足，故飲食不節(jié)最易影響脾胃功能，致氣血生化乏源，血虛則脾無所統(tǒng)，肝無所藏；氣虛則統(tǒng)攝失職，血離經(jīng)脈；同時小兒體稟“陽常有余，陰常不足”，感受外邪后易從陽化熱，灼陰劫液；或病程遷延日久傷及肝腎所藏之精血致肝腎陰虛，虛火內(nèi)擾，血隨火動，離經(jīng)妄行，亦可發(fā)為紫癜。治療本病，側(cè)重于從體質(zhì)調(diào)節(jié)入手，注重人體內(nèi)環(huán)境的動態(tài)平衡，扶正培元、標(biāo)本兼顧，針對過敏性紫癜患者稟賦特異、飲食失調(diào)致氣陰兩虛，熱瘀互結(jié)的病機(jī)特點，運用芪元沖劑加減配合飲食調(diào)攝治療該病，取得了滿意效果。 芪元沖劑由黃芪、當(dāng)歸、元參、銀花、甘草、白茅根、茜草等組成。方中黃芪大補(bǔ)元氣，當(dāng)歸養(yǎng)血活血，黃芪、當(dāng)歸合用則補(bǔ)氣生血，含當(dāng)歸補(bǔ)血湯之意；銀花、元參俱為甘寒之品，清熱而不傷陰，白茅根、茜草涼血止血解毒清熱；甘草調(diào)和諸藥。飲食調(diào)攝主要指要改變不良飲食習(xí)慣，糾正偏食，營養(yǎng)搭配均衡，每晚臨睡前溫服芹菜、胡蘿卜汁一杯大量補(bǔ)充維生素和纖維素，同時忌生冷、油膩及魚、蝦、蟹、牛乳等腥味之品。 [典型病例] 康某某，女，12歲。2007年6月18日，因“過敏性紫癜”1月初診。半年來經(jīng)常感冒，形體消瘦，現(xiàn)見全身紅色斑疹伴瘙癢，手足心熱，盜汗，舌邊尖紅，口瘡多發(fā)，脈數(shù)。辨證為氣陰兩虛，虛火灼絡(luò)，血溢脈外。方用芪元沖劑加減，處方：黃芪30g、當(dāng)歸12g、元參30g、銀花12g、女貞子9g、旱蓮草9g、白茅根9g、茜草9g、防風(fēng)10g、7劑，水煎服，日1劑。另，配合飲食調(diào)攝：加強(qiáng)營養(yǎng)，均衡膳食，忌生冷、油膩，每日溫服胡蘿卜汁1杯。二診：6月25日患者訴服上藥后精神飲食轉(zhuǎn)佳，斑疹變暗、部分消退，口瘡仍有，舌尖紅苔白，脈細(xì)數(shù)。前方去防風(fēng)、銀花，加生地18g、山藥15g、山萸肉9g、加強(qiáng)酸斂養(yǎng)陰益氣之功，7劑，水煎服，2日1劑，飲食調(diào)攝如前。1月后隨訪斑疹全消。 按語：門九章教授認(rèn)為，對于過敏性疾患，體質(zhì)是決定疾病發(fā)生及病變類型的關(guān)鍵，同時也決定著病理演變過程。過敏性紫癜患者大多因先天稟賦異常、后天生活飲食失調(diào)而呈現(xiàn)為機(jī)體的功能失常態(tài)，在治療本病時，關(guān)鍵在于調(diào)整機(jī)體功能狀態(tài)，使之恢復(fù)正常。經(jīng)實驗驗證，芪元沖劑對于過敏性疾患確有療效，故本案中收效頗捷。但需要注意的是，配合飲食調(diào)攝的重要性亦應(yīng)引起足夠重視，合理的飲食調(diào)攝是改善體質(zhì)的關(guān)鍵。 感謝：山西中醫(yī)學(xué)院 李孝波老師 王軍老師獨家提供 |
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