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第六章 中醫(yī)學(xué)的辨證體系 l 辨證，指分析、辨認(rèn)疾病的證候，認(rèn)識(shí)和診斷疾病的方法。辨證的過(guò)程即是診斷疾病的過(guò)程。具體說(shuō)就是以臟腑、經(jīng)絡(luò)、病因、病機(jī)等基本理論為依據(jù)，對(duì)四診所收集的臨床資料進(jìn)行綜合分析、歸納判斷，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位，以及邪正之間的關(guān)系，進(jìn)而概括判斷為何種證候，作出診斷結(jié)論的過(guò)程。 第一節(jié) 辨證概述 l 在介紹辨證之前，首先要對(duì)“癥”、“證”、“病”這三個(gè)既相關(guān)又不同的概念有一個(gè)了解。 癥 l 主要是指單一的癥狀，是疾病發(fā)展過(guò)程中出現(xiàn)的某一個(gè)臨床表現(xiàn)，是病人眾多主訴之一，如頭痛即是癥狀，可出現(xiàn)在不同的疾病中，也可以由多種病因引起，其病機(jī)和疾病的性質(zhì)可完全不同。癥，是辨證的主要依據(jù)；如頭痛、發(fā)熱、汗出、鼻鳴、咳嗽等。 證 l 證，是機(jī)體在疾病發(fā)展過(guò)程中的某一階段的病理概括。證包括了病變的部位、原因、性質(zhì)、以及邪正關(guān)系，反映出疾病發(fā)展過(guò)程中某一階段的病理變化的本質(zhì)。 中醫(yī)學(xué)的病 l 中醫(yī)學(xué)所謂的病，如秋燥、痢疾、肺癰、膨脹等，是對(duì)在病史上或臨床表現(xiàn)上具有一定共同特征，不因患者和地域差異而改變的一組臨床表現(xiàn)的病名。它通常是從總的方面反映人體機(jī)能或形質(zhì)異常變化或病理狀態(tài)的診斷學(xué)概念。 辨證與論治療 l 辨證，就是將四診所收集到的患者的癥狀、體征、患病過(guò)程等有關(guān)資料，通過(guò)分析、綜合，辨清疾病的原因、性質(zhì)、部位以及邪正之間的關(guān)系，概括、判斷為某種性質(zhì)的證的過(guò)程。 l 論治，則是根據(jù)辨證的結(jié)果，確定相應(yīng)的治療原則和治療方法。 常用的辨證方法 l 中醫(yī)常用的辨證方法有： l 八綱辨證 l 臟腑辨證 l 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 辨證論治的特性 l 同病異治與異病同治 l 強(qiáng)調(diào)個(gè)體特異性 l 恒動(dòng)變化的觀點(diǎn) 同病異治與異病同治 l 中醫(yī)在辨證論治過(guò)程中。既看到一種病可以包括幾種不同的證，又看到不同的病在發(fā)展過(guò)程中也可以出同一種證。 l 因此，臨床治療必須在辨證論治的原則指導(dǎo)下，采取“同病異治”或“異病同治”的方法加以處理。 強(qiáng)調(diào)個(gè)體特異性 l 辨證論治十分重視人、病、證三者之間的辨證關(guān)系，強(qiáng)調(diào)因人、因病、因證而異。 l 辨證論治的重點(diǎn)是因人而異的“證”。 l 中醫(yī)辨證論治從證入手正是強(qiáng)調(diào)了個(gè)體差異，由于中醫(yī)辨證論治所面臨的主要對(duì)象是患病的人，而不僅僅是所患的疾病，病同而人異證也異。 恒動(dòng)變化的觀點(diǎn) l 同一疾病的不同發(fā)展階段可表現(xiàn)出不同的證，表明證具有運(yùn)動(dòng)和變化的特點(diǎn)，決定了辨證論治是一種動(dòng)態(tài)的診療體系。 l 證變則治亦變，藥隨證出，隨證施治，從而把針對(duì)一個(gè)病的治療轉(zhuǎn)化為對(duì)一個(gè)個(gè)證的治療。體現(xiàn)了對(duì)疾病的動(dòng)態(tài)治療。 辨證與辨病的關(guān)系 l 中醫(yī)診斷治療疾病，是既辨病又辨證，辨病與辨證相結(jié)合。 l 病名是前人用來(lái)編織疾病診斷模式的經(jīng)線，證候是羅織此一模式的緯線，那么二者的準(zhǔn)確結(jié)合和縱橫交織便構(gòu)成一幅清晰而完整的中醫(yī)疾病診斷模式圖，這就是辨病和辨證之間十分自然的相互關(guān)系。 l 這種病證結(jié)合診斷模式，顯示了中醫(yī)學(xué)的一個(gè)重要特點(diǎn)，其在世界醫(yī)學(xué)領(lǐng)域中也是獨(dú)具一格的。 第二節(jié) 八綱辨證 l 八綱，即表、里、寒、熱、虛、實(shí)、陰、陽(yáng)八類證候，其中陰陽(yáng)是八綱中的總綱。八綱辨證是根據(jù)四診搜集的各種病情資料，進(jìn)行綜合、分析、歸納、判斷，按照疾病部位的深淺、病情的性質(zhì)、邪正的盛衰等方面的情況，歸納為表證、里證、寒證、熱證、虛證、實(shí)證、陰證、陽(yáng)證八類基本證候，所以八綱辨證是綜合性、概括性的辨證綱領(lǐng)。 1) 表里辨證 l 表里——是辨別病變部位，病情輕重和病勢(shì)趨向的兩個(gè)綱領(lǐng)。 表證 l 表證是外邪經(jīng)口鼻、皮毛侵入人體肌表所致的外感病證，具有起病急、病程短、病位淺、病情輕的特點(diǎn)，臨床表現(xiàn)證候以發(fā)熱、惡寒（或惡風(fēng)）、舌苔薄白、脈浮為主，常兼有頭痛、身痛、鼻塞、咳嗽等癥狀。 （二）里證 l 里證是表示病變部位較深，病在臟腑、氣血的一類證候，里證的產(chǎn)生可以由表邪入里侵犯臟腑所致；或由于病邪直接侵犯臟腑以及各種原因所導(dǎo)致的臟腑功能失調(diào)。里證的范圍廣，臨床表現(xiàn)復(fù)雜多樣，可以是熱證或寒證，也可以是虛證或?qū)嵶C，可以是五臟氣血、陰陽(yáng)的虧虛，也可以有六腑的各種實(shí)證。特點(diǎn)是病程長(zhǎng)、部位深、病情重。即除了表證的一切證候均屬于里證 半表半里證 l 半表半里證指既不在表又不在里，介于表里之間的一種證候，其臨床表現(xiàn)如寒熱往來(lái)、胸脅脹滿、口苦、咽干、惡心、脈弦等。宜采用和解的方法藥物治療。 表里證鑒別要點(diǎn) 辨寒熱 寒證 表寒證 常見證型治要 里寒證 l 一、臨床表現(xiàn)：惡寒喜暖，面色蒼白，肢冷蜷臥，口淡不渴，痰、涎、涕清稀，小便清長(zhǎng)，大便稀溏，舌淡苔白而潤(rùn)滑，脈遲或緊等。 l 二、病機(jī)分析：寒邪所傷，氣血凝滯或陽(yáng)氣虛損。 l 三、治療法則：溫里散寒 熱證 l 指感受火熱陽(yáng)邪，或陽(yáng)熱亢盛，或陰虛陽(yáng)亢所表現(xiàn)的一類證候。 l 熱證根據(jù)病位的不同，分為表熱證和里熱證。 表熱證 l 一、床表現(xiàn)：發(fā)熱微惡風(fēng)寒，口微渴，少汗或無(wú)汗，或見頭疼，咽痛，咳嗽等癥，舌質(zhì)邊紅，苔撥薄白，脈浮數(shù)。 l 二、病機(jī)：發(fā)熱，口微渴，咽痛，舌紅，脈數(shù)說(shuō)明病邪的性質(zhì)為熱邪。惡風(fēng)寒，少汗或無(wú)汗頭痛苔薄白。為邪在衛(wèi)表之征。 l 三、治療法則：清熱解表 附：表證鑒別要點(diǎn) 里熱證 l 臨床表現(xiàn)：身熱，不惡寒但惡熱?？诳氏怖滹嫞臒┻^(guò)躁擾多言，面紅目赤，小便黃赤大便干結(jié)。舌質(zhì)紅，苔黃甚至焦燥干黑，脈滑或紅數(shù)。 l 二、 病機(jī)：邪熱內(nèi)盛，熱灼津傷 l 三、 治則：清解里熱 附：寒證、熱證鑒別表 三、虛實(shí) l 虛實(shí)是辨別人體的正氣強(qiáng)弱和邪氣盛衰的兩個(gè)綱領(lǐng)。 虛證 l 虛證是指正氣虛弱所致的病證。多由久病、重病，先天不足或后天失養(yǎng)等因素形成，常導(dǎo)致氣血陰陽(yáng)的虧虛。虛證有氣虛、血虛、陰虛、陽(yáng)虛多種，臨床表現(xiàn)也各不相同。 第四章 虛證 l 人體正氣虛弱所致的各種臨床表現(xiàn)的病理概括。 l 成因 l 先天不足 l 后天失調(diào) l 病后失養(yǎng) 氣虛證 l [臨床表現(xiàn)] 氣短懶言，神疲乏力，自汗，活動(dòng)后加劇，舌淡白，脈細(xì)弱。 l [病 機(jī)] 元?dú)馓澨摚瑱C(jī)能減退。 l [治 法] 益氣扶正 l [代表方劑] 四君子湯 血虛 l [臨床表現(xiàn)] 面色蒼白，唇、甲淡白，頭昏眼花，心悸、多夢(mèng)、失眠，手足發(fā)麻，婦女 l 月經(jīng)量少色淡或閉經(jīng)。舌質(zhì)淡白，脈細(xì)。 l [病 機(jī)] 血虛氣少，臟腑失養(yǎng)。 l [治 法] 養(yǎng)血生血 l [代表方劑] 四物湯、當(dāng)歸補(bǔ)血湯 陰虛證 l [臨床表現(xiàn)]午后低熱，顴紅，盜汗，五心煩熱，口干咽燥，消瘦，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 l [病 機(jī)] 陰液虧損，陰虛內(nèi)熱。 l [治 法] 滋陰清熱 l [代表方劑] 六味地黃湯 l 陽(yáng)虛證 l [臨床表現(xiàn)] 面色晄白，畏寒肢冷，神疲乏力，腰酸膝軟，浮腫尿少，大便稀溏。舌質(zhì) l 淡胖，有齒印，脈沉細(xì)無(wú)力。 l [病 機(jī)] 陽(yáng)氣不足，寒從內(nèi)生。 l [治 法] 溫陽(yáng)散寒 l [代表方劑] 金匱腎氣丸、右歸丸 （二）實(shí)證 l 實(shí)證是指人體感受外邪或體內(nèi)病理產(chǎn)物蓄積，正氣未衰而出現(xiàn)的病證。實(shí)證的成因有兩方面：一是外邪侵入人體，一是臟腑功能失調(diào)，導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物停留在體內(nèi)所致。因病變范圍廣，臨床表現(xiàn)各不相同。常見有形體壯實(shí)，聲高氣粗，精神煩躁，胸脅或脘腹脹滿，疼痛拒按，大便秘結(jié)或熱痢下重，小便短赤或澀痛，舌苔厚膩，脈實(shí)有力等。 氣滯證 l [臨床表現(xiàn)] 胸脅脘腹脹悶疼痛，時(shí)輕時(shí)重，走竄不定，脹痛常隨太息、噯氣、腸鳴、矢氣后減，或隨情緒的憂思惱怒與喜悅而加重或減輕，脈象多弦，可無(wú)明顯舌象變化。 l [病機(jī)分析] 氣機(jī)受阻，功能失調(diào) l [治療法則] 行氣導(dǎo)滯。 l [代表方劑] 柴胡舒肝散 第二節(jié) 血瘀證 l [臨床表現(xiàn)] l 疼痛呈刺痛，痛處不移，拒按，夜間加劇，青紫腫塊或腹內(nèi)癥塊，出血呈紫暗色或夾有血塊，面色黎黑，肌膚甲錯(cuò)，唇甲青紫。舌質(zhì)暗紫，或有瘀點(diǎn)，瘀斑，舌下脈絡(luò)曲張，脈弦澀。 l [病機(jī)分析] 瘀血阻滯，血行不暢。 l [治療法則] 活血化瘀 l [代表方劑] 血府逐瘀湯 第三節(jié) 濕阻證 l [臨床表現(xiàn)] 全身困重，頭重如裹，遍體不舒，胸悶；口淡不渴，或口渴不欲飲；小便清長(zhǎng)，泄瀉，關(guān)節(jié)疼痛，屈伸不利，舌苔白滑，脈濡。 l [病機(jī)分析] 濕邪內(nèi)蘊(yùn)，脾失健運(yùn)。 l 、 [治療法則] 化濕利濕 l [代表方劑] 五苓散 第四節(jié) 痰證 l [臨床表現(xiàn)] 咳嗽氣喘，咳痰量多，胸脘痞悶，嘔惡眩暈，或局部有圓滑腫塊，苔膩，脈滑。 l [病機(jī)分析] 痰飲阻滯，升降失和。 l [治療法則] 燥濕化痰 l [代表方劑] 二陳湯 9．食滯證 l [臨床表現(xiàn)] 食滯證可見脘腹痞脹疼痛，嘔吐酸餿，厭食，大便不爽，臭如敗卵，苔腐膩，脈弦滑。 l [病機(jī)分析] 食滯中焦，運(yùn)化失職。 l l [治療法則] 消食導(dǎo)滯 l [代表方劑] 保和丸 （三） 虛實(shí)夾雜證 l 在臨床上單純的虛證或單純實(shí)證固然不少，但許多疾病往往是既有邪實(shí)的一面，又有正虛的一面，這就是虛實(shí)夾雜證。 虛證與實(shí)證鑒別表 陰陽(yáng)辨證 l 陰陽(yáng)是概括病證類別的一對(duì)綱領(lǐng)。 l 陰陽(yáng)是八綱的總綱： l 表、熱、實(shí)證屬陽(yáng)證； l 里、寒、虛證屬陰證 附 亡陰證、亡陽(yáng)證鑒別表 第三節(jié) 臟腑辨證 l 概念 l 臟腑辨證，是運(yùn)用臟腑的生理病理理論，對(duì)四診所收集的病情資料進(jìn)行分析歸納，判斷疾病的部位、病因病機(jī)、性質(zhì)和正邪盛衰的一種辨證方法。 心與小腸病辨證 l 生理復(fù)習(xí)： l 主血脈 l 主神明 l 開竅于口 l 其華在面 l 在志為喜 l 在液為汗 心氣虛與心陽(yáng)虛 心陰虛與心血虛 心氣虧虛 （二）心血虛證 l [臨床表現(xiàn)] 心悸怔忡，頭暈，多夢(mèng)，健忘，面色淡白或萎黃，唇舌色淡，脈細(xì)。 l [病 機(jī)] 心血不足，心神失養(yǎng)。 l [治 法] 養(yǎng)血安神 l [代表方劑] 天王補(bǔ)心丹 心火亢盛 l [臨床表現(xiàn)] 心胸?zé)?，口渴面赤，心煩失眠，口舌生瘡，甚則赤爛疼痛，舌紅苔黃，脈數(shù)。 l [病 機(jī)] 心火偏旺，熱擾心神。 l [治 法] 清心瀉火。 l [代表方劑] 導(dǎo)赤散 心血瘀阻 痰蒙心神 審證要點(diǎn)： 以神志不清，喉有痰聲，突然昏迷，不省人事，苔白膩。 痰火擾心 l [臨床表現(xiàn)] 發(fā)熱面赤，口渴，胸悶心悸，煩躁不寐，甚或發(fā)狂，或神昏譫語(yǔ)；便秘尿黃，吐痰色黃，或喉間痰鳴。舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 l [病 機(jī)] 痰火擾心，蒙蔽心竅。 l [治 法] 清心豁痰 l [代表方劑] 礞石滾痰丸 心病病例 l 吳××，女，50歲? 宿有心悸、胸悶、氣短一年余，刻診：胸悶、胸痛，動(dòng)則氣急，近月來(lái)伴有低熱，舌質(zhì)紅，少苔，有紫斑，脈細(xì)數(shù)。心電圖示：心肌勞損。 心病病例 肺與大腸病辨證 （一）肺衛(wèi)不固證 l [臨床表現(xiàn)] 惡風(fēng)自汗、平素易感冒，舌質(zhì)淡白，脈細(xì)。 l [病 機(jī)] 肺氣不足，衛(wèi)表不固。 l [治 法] 益氣固表 l [代表方劑] 玉屏風(fēng)散 （二）風(fēng)寒犯肺證 l 風(fēng)寒犯肺證是指感受風(fēng)寒之邪，肺氣失宣所表現(xiàn)的臨床證候。 l [臨床表現(xiàn)] 惡寒甚、或有發(fā)熱，無(wú)汗、頭身疼痛、或鼻塞流清涕、氣喘，苔薄白，脈浮緊。 l [病 機(jī) ] 風(fēng)寒犯肺，肺氣失宣。 l [治 法] 宣肺解表 l [代表方劑] 麻黃湯 （三）風(fēng)熱犯肺證 l 風(fēng)熱犯肺證是指感受風(fēng)熱病邪，肺氣失于清肅所表現(xiàn)的臨床證候。 l [臨床表現(xiàn)] 發(fā)熱重，惡寒輕，咽喉腫痛，咳嗽，痰黃，舌尖變紅，苔薄黃，脈浮數(shù)。 l [病 機(jī)]風(fēng)熱犯肺，肺失宣肅。 l [治 法] 疏風(fēng)清熱，宣肺化痰。 l [代表方劑] 桑菊飲 燥熱傷肺 （五）寒飲伏肺證 l [臨床表現(xiàn)] 咳嗽氣喘，或哮鳴有聲，胸悶，不能平臥，咳吐稀白痰涎，苔白滑，脈滑。 l [病 機(jī)] 寒飲伏肺，肺失肅降。 l [治 法] 溫肺化飲。 l [代表方劑] 小青龍湯 痰熱蘊(yùn)肺 l [臨床表現(xiàn)] 發(fā)熱，咳喘，胸痛，胸悶氣促，痰黃稠，咳吐腥臭膿痰，甚至血痰，心煩內(nèi)熱，大便秘結(jié)，舌紅苔黃膩、脈滑數(shù)。 l [病 機(jī)] 痰熱蘊(yùn)肺，熱腐成癰。 l [治 法] 清肺化痰，涼血消癰。 l [代表方劑] 葦莖湯 （七）肺陰虛證 l 肺陰虛證是陰津不足，肺失濡潤(rùn)所表現(xiàn)的征候。多由肺病日久、耗傷肺陰所致。 l [臨床表現(xiàn)] 干咳少痰，或痰粘不宜咳出，或痰中帶血，口燥咽干，或音啞，潮熱顴紅，或有盜汗，舌紅少津，脈細(xì)數(shù)。 l [病 機(jī)] 肺陰虧耗，陰虛火旺。 l [治 法] 養(yǎng)陰清肺 l [代表方劑] 百合固金湯 肺氣虛與肺陰虛 風(fēng)寒犯肺與風(fēng)熱犯肺辨證 大腸濕熱 l [臨床表現(xiàn)] 腹痛腹瀉，下利膿血，里急后重，肛門灼熱，身熱，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 l [病 機(jī)] 濕熱蘊(yùn)腸，傳導(dǎo)失司。 l [治 法]清利大腸濕熱 l [代表方劑] 白頭翁湯 大腸津虧 l 大腸津虧證是指由于老年體虛，津液虧損，或久病傷陰，不能濡潤(rùn)大腸所出現(xiàn)的以便秘為主的臨床證候。 l [臨床表現(xiàn)] 大便干結(jié)如栗，腹脹，按之痛，口干欲飲，內(nèi)熱心煩，小便短赤，舌紅少苔，或苔黃而干，脈細(xì)數(shù)。 l [病 機(jī)] 腸道津虧，傳導(dǎo)失司。 l [代表方劑] 麻子仁丸 l 。 肺病病例 肺病病例 肺病病例 三、脾與胃病辨證 l 生理復(fù)習(xí)： l 脾主運(yùn)化，主升清 l 脾統(tǒng)血 l 脾主肌肉，主四肢 l 開竅于口，其華在唇 l 在志為思，在液為涎 脾氣虛 1．脾失健運(yùn) l [臨床表現(xiàn)]食少，食后脘腹脹滿，便溏，消瘦，四肢倦怠，氣短懶言，面色萎黃，舌淡苔白，脈緩弱。 l [病 機(jī)] 脾氣虛弱，運(yùn)化失職。 l 本證多由飲食所傷，或過(guò)度勞倦，或思慮傷神，或其他疾病影響，損傷脾氣，導(dǎo)致運(yùn)化失常。脾主運(yùn)化，脾氣虛，運(yùn)化失常，故食少，食后脘腹脹滿，便溏；脾氣虛則氣血生化不足，故見消瘦，四肢倦怠，氣短懶言。面色萎黃，舌淡，脈微弱。 l [治 法] 健脾助運(yùn) l [代表方劑] 四君子湯 2．中氣下陷 l [臨床表現(xiàn)] 脘腹墜脹感，食后更甚，或便意頻數(shù)，甚則脫肛，或內(nèi)臟下垂?；蛐”慊鞚崛缑足铩０橛蓄^暈?zāi)垦?，氣短乏力，神疲倦怠，食少便溏，舌淡苔白，脈虛弱。 l [病 機(jī)] 中氣下陷，清氣不升。 l [治 法] 補(bǔ)氣升清 l [代表方劑] 補(bǔ)中益氣湯 3．脾不統(tǒng)血 l [臨床表現(xiàn)] 便血、尿血、肌衄、齒衄、鼻衄，或婦女月經(jīng)過(guò)多，崩漏等，伴有食少便溏，神疲乏力，少氣懶言，面白少華，舌淡脈細(xì)弱。 l [病 機(jī)] 脾氣虧虛，脾不統(tǒng)血。 l [治 法] 補(bǔ)氣攝血 l [代表方劑] 歸脾湯 脾陽(yáng)虛 l [臨床表現(xiàn)] 腹脹納少，腹部冷痛喜溫、喜按，畏寒肢冷，大便稀溏，或完谷不化，或 l 有下肢浮腫，或婦女帶下清稀量多，舌質(zhì)淡胖，苔白滑，脈沉細(xì)無(wú)力。 l [病 機(jī)] 脾陽(yáng)不足，寒從內(nèi)生。 l [治 法] 溫陽(yáng)健脾 l [代表方劑] 理中湯 （三）濕困脾胃證 寒凝胃脘 l [臨床表現(xiàn)] 胃脘冷痛，痛勢(shì)急劇，嘔吐清水，形寒肢冷，喜溫，喜熱飲，苔白，脈弦緊。 l [病 機(jī)] 寒凝胃脘，中陽(yáng)不運(yùn)。 l [治 法] 溫胃散寒 l [代表方劑] 良附丸 胃火熾盛 l [臨床表現(xiàn)] 胃脘灼痛、喜冷飲，發(fā)熱口渴，或口臭、牙齦腫痛、齒衄，便結(jié)尿黃，舌紅苔黃，脈數(shù)。 l [病 機(jī)] 熱蘊(yùn)中焦，胃火上炎。 l [治 法] 清胃瀉火 l [代表方劑] 清胃散 （六）胃氣上逆證 l [臨床表現(xiàn)] 惡心嘔吐，口苦，呃逆頻作，噯氣頻頻，脘脅脹痛，多因情志不遂而加劇，舌邊紅，脈弦。 l [病 機(jī)] 肝氣橫逆，胃失和降。 l [治 法] 理氣舒肝，和胃降逆。 l [代表方劑] 旋復(fù)代赭湯 胃陰虛 l 審證要點(diǎn)：以胃病常見癥狀(胃脘隱痛，上腹飽脹，噯氣，呃逆)和陰虛癥狀(饑不欲食，口燥咽干，便結(jié)，舌紅少津，脈細(xì)數(shù))為依據(jù)。 脾病病例 l 陸××，女，45歲 慢性結(jié)腸炎6年余，反復(fù)發(fā)作，大便時(shí)溏時(shí)瀉，夾不消化之品，食后腹脹，腸鳴，伴神疲乏力，氣短懶言，面色萎黃，舌淡，苔白，脈細(xì)弱。 l 黃××，女，49歲 胃脘痛反復(fù)發(fā)作拾年余，近日痛作，刻診：胃脘隱痛，空腹痛甚，得食痛緩，不吐酸，口干少津，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù) 脾病病例 · 薛××，男，56歲 患者胃脘隱隱作痛三年余，黑便半天入院，患者于99年國(guó)慶節(jié)飲酒后發(fā)病，2000年上消化道鋇透示“十二指腸球部潰瘍”，同年8月，因飲食失節(jié)，胃痛復(fù)發(fā)，疼痛較劇，日行黑便三次，色黑如柏油狀樣，伴神疲乏力，少氣懶言，面白無(wú)華，舌淡，脈細(xì)弱。大便隱血試驗(yàn) 肝與膽痛辨證 l 生理復(fù)習(xí) l 主疏泄 l 肝藏血 l 主筋，其華在爪 l 開竅于目 l 在志為怒 l 在液為淚 肝氣郁結(jié)證 l 臨床表現(xiàn)：情志抑郁，胸脅或少腹痛，婦女常伴乳房脹痛，月經(jīng)不調(diào)，脈弦 l 病機(jī)；肝氣郁結(jié)，氣機(jī)郁滯不暢 （二）肝火上炎證 l 肝火上炎證是指由肝火亢盛，上逆而表現(xiàn)的實(shí)熱證候，若兼膽火盛則為肝膽火盛。 l [臨床表現(xiàn)] l 頭暈脹痛，面紅目赤，發(fā)熱口渴，煩躁易怒，失眠多夢(mèng)，口苦咽干，脅肋灼痛，或耳鳴暴聾，或吐血、衄血，舌紅苔黃，脈弦數(shù)。 l [病 機(jī)] 肝經(jīng)實(shí)火，循經(jīng)上炎。 l [治 法] 清肝瀉火 l [代表方劑] 龍膽瀉肝湯 （三）肝陽(yáng)上亢證 l 肝陽(yáng)上亢證是指肝失疏泄，氣郁化火，或肝腎陰虛，陰不潛陽(yáng)，而形成的陰虛陽(yáng)亢的本虛標(biāo)實(shí)證。 l [臨床表現(xiàn)] 眩暈耳鳴，頭目脹痛，面部烘熱，急燥易怒，口苦咽干，或頭重腳輕，腰膝酸軟，舌紅，苔少，脈細(xì)弦而數(shù)。 l [病 機(jī)] 肝陰不足，肝陽(yáng)上亢。 l [治 法] 滋養(yǎng)肝腎，平肝潛陽(yáng)。 l [代表方劑] 天麻鉤藤飲 鑒別診斷 肝氣郁結(jié)——實(shí)證——肝經(jīng)氣滯 肝火上炎——實(shí)證熱證——肝經(jīng)實(shí)熱 肝陽(yáng)上亢——本虛標(biāo)實(shí)——陰虛陽(yáng)亢 （四）肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證 l 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)證是指病變過(guò)程中出現(xiàn)的動(dòng)搖、抽搐、眩暈等臨床表現(xiàn)，稱之為肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)。一般分肝陽(yáng)化風(fēng)、熱極生風(fēng)、血虛生風(fēng)三類。 1．肝陽(yáng)化風(fēng) l 肝陽(yáng)化風(fēng)是指由肝陽(yáng)亢盛而表現(xiàn)出眩暈，振顫，“卒中”等風(fēng)證的臨床證候。 l [臨床表現(xiàn)] 頭暈?zāi)垦?，頭痛耳鳴，肢體振顫，語(yǔ)言不利，步履不穩(wěn)，甚至突然昏倒，不省人事，口眼歪斜，半身不遂，舌強(qiáng)失語(yǔ)，舌紅，脈細(xì)弦。 l [病 機(jī)] 肝腎陰虧，陽(yáng)亢化風(fēng)。 l [治 法] 平肝潛陽(yáng)熄風(fēng)。 l [代表方劑] 鎮(zhèn)肝熄風(fēng)湯 2．熱極生風(fēng) l 熱極生風(fēng)是指高熱引起抽搐、振顫等風(fēng)證的臨床證候。 l [臨床表現(xiàn)] 高熱，煩躁，抽搐，頸項(xiàng)強(qiáng)直，甚至角弓反張，雙目上翻，神志昏迷，舌紅降，脈弦數(shù)。 l [病 機(jī)] 火熱熾盛，熱動(dòng)肝風(fēng) l [治 法] 清熱涼肝熄風(fēng)。 l [代表方劑] 羚角鉤藤湯 3．血虛生風(fēng) l 血虛生風(fēng)是指陰血不足，肝失所養(yǎng)，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)所表現(xiàn)的臨床證候。 l [臨床表現(xiàn)] 頭暈?zāi)垦?，肢體麻木，甚至手足抽搐，耳鳴，面色無(wú)華，爪甲不榮，視物模糊或夜盲，婦女月經(jīng)量少或閉經(jīng)；舌淡，脈細(xì)弦。 l [病 機(jī)] 肝血不足，血虛生風(fēng)。 l [治 法] 養(yǎng)血祛風(fēng)。 l [代表方劑] 圣愈湯 肝風(fēng)內(nèi)動(dòng) （五）肝膽濕熱證 l 肝膽濕熱證是指濕熱蘊(yùn)結(jié)肝膽所表現(xiàn)的臨床證候。 l [臨床表現(xiàn)]全身皮膚及目睛發(fā)黃，發(fā)熱，口苦，脅肋脹痛，或脅下有痞塊，惡心欲吐，厭食油膩，尿黃，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 l [病 機(jī)]肝膽濕熱，肝胃失和。 l [治 法] 清化濕熱，利膽和胃。 l [代表方劑] 茵陳蒿湯 （六）肝旺脾虛證 l 肝旺脾虛證是指肝經(jīng)氣火偏旺，脾氣虛弱，肝脾失和所表現(xiàn)的臨床證候。 l [臨床表現(xiàn)] 情緒抑郁，脅肋脹痛，腹脹食少，腸鳴便溏，或腹痛即瀉，瀉后痛止，脈弦緩。 l [病 機(jī)] 肝旺脾虛，肝脾不和。 l [治 法] 抑肝扶脾 l [代表方劑] 痛瀉要方 肝血虛 l [臨床表現(xiàn)] 頭昏眼花，兩目干澀，視力減退，或夜盲，心悸失眠，婦女月經(jīng)量少、色淡，甚至閉經(jīng)。肢體麻木，面、唇、爪甲蒼白，舌淡，脈細(xì)。 l [病 機(jī)] 肝血不足，津虧血少。 l [治 法] 補(bǔ)血養(yǎng)肝 l [代表方劑] 四物湯 肝陰虛 l [臨床表現(xiàn)] 頭暈眼花，兩目干澀，視物模糊，耳鳴，或脅肋隱痛，心煩失眠，顴紅，低熱盜汗，五心煩熱，口干咽燥，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 l [病 機(jī)] 肝陰不足，虛火內(nèi)擾。 l [ 治 法] 滋養(yǎng)肝陰 l [代表方劑] 一貫煎 寒凝肝脈 l 審證要點(diǎn)： l 少腹脹痛，睪丸墜脹遇寒加重， l 或陰囊冷縮，痛引少腹，冷痛， l 苔白，脈沉弦。 肝病病例 l 曹××，男，39歲，干部 平素喜食辛辣，煙酒之品，近一周，頭昏，脹痛，左目赤，口苦咽干，鼻干，大便干結(jié)，尿黃，舌質(zhì)紅，苔黃，脈弦數(shù)。 l 陳××，男，35歲? 半月前發(fā)現(xiàn)神疲乏力，納差，來(lái)院就診，查肝功異常，一周后，身目俱黃，右脅隱痛，口苦，惡心納呆，尿黃，舌苔黃膩，脈弦數(shù)。 肝病病例 l 張××，女，35歲 月經(jīng)延期，延后5—10天來(lái)潮，經(jīng)期不固定，經(jīng)前乳房脹痛，心煩易怒，精神抑郁，脅肋脹痛，胸悶，嘆氣則舒，舌苔薄白，舌邊有瘀點(diǎn)，脈弦澀。 腎與膀胱病辨證 l 生理復(fù)習(xí) l 藏精，出生長(zhǎng)發(fā)育與生殖 l 主骨，生髓，充腦 l 主水液 l 主納氣 l 其華在發(fā) l 開竅于耳，司二陰 l 在志為恐，在液為唾 腎精不足 l [臨床表現(xiàn)] 男子精少不育，女子經(jīng)閉不孕，性機(jī)能減退。小兒發(fā)育遲緩，身材矮小，智力和動(dòng)作遲鈍，囟門遲閉，骨骼痿軟。成人則見早衰，發(fā)脫齒搖，耳鳴健忘，腰酸膝軟，下肢無(wú)力；舌體瘦小光紅，脈細(xì)弱。 l [病 機(jī)] 腎精虧耗，臟腑虛衰。 l [治 法] 補(bǔ)腎益精。 l [代表方劑] 五子衍宗丸 腎氣不固 腎陰虛 l [臨床表現(xiàn)] 頭暈耳鳴，失眠健忘，頭發(fā)早白，腰膝酸軟，男子遺精早泄，婦女經(jīng)閉或崩漏，顴紅，盜汗，五心煩熱，舌紅少苔，脈細(xì)數(shù)。 l [病 機(jī)] 腎陰不足，陰虛火旺。 l [治 法] 滋補(bǔ)腎陰 l [代表方劑] 六味地黃丸 （四）腎陽(yáng)虛證 l [臨床表現(xiàn)] 畏寒肢冷，腰膝酸軟，不孕不育，陽(yáng)痿早泄，下肢浮腫，尿閉或夜尿多，小便清長(zhǎng)，五更泄，完谷不化，面色恍白或黎黑，舌淡白胖大，脈沉細(xì)無(wú)力。 l [病 機(jī)] 腎陽(yáng)不足，臟腑虛衰。 l [治 法] 溫補(bǔ)腎陽(yáng) l [代表方劑] 右歸丸 腎不納氣 l 審證要點(diǎn)：以久病咳喘，呼多吸少，氣不接續(xù)，動(dòng)則喘甚加肺腎氣虛表現(xiàn)(自汗，神疲乏力，聲低，腰膝酸軟等)，舌淡苔白，脈沉細(xì)弱 膀胱濕熱 l [臨床表現(xiàn)] 尿頻、尿急、尿痛，尿道灼熱、排尿澀滯不暢，尿混濁，甚至血尿，有時(shí)伴有砂石，腰痛，發(fā)熱口渴，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)。 l [病 機(jī)] 濕熱內(nèi)蘊(yùn)，氣化失職。 l [治 法] 清利濕熱 l [代表方劑] 八正散 腎病病例 l 李××,女,8歲,學(xué)生 患兒體質(zhì)素虛,自幼開始,每日遺尿1—2次,醒后始覺,伴面色蒼白,形寒怕冷,腰膝酸軟,舌質(zhì)淡,苔白,脈沉遲無(wú)力。 l 蘭××,女,46歲 有慢性腎盂腎炎拾年余,近三年來(lái),腰膝酸軟,肢軟無(wú)力,下肢浮腫,便溏,面色蒼白無(wú)華,舌質(zhì)淡胖,苔白,脈沉細(xì)。 腎病病例 l 錢××,男,65歲 l 哮喘拾年余,伴有肺氣腫,每至冬令加重,刻診,喘息抬肩,動(dòng)則尤甚,不能平臥,喉中痰鳴,咳少胸悶,面色微青紫,畏寒肢冷,舌淡苔白,脈沉弱。 第三節(jié)、衛(wèi)氣營(yíng)血辨證 l 概念： 衛(wèi)氣營(yíng)血辨證是清代葉天士運(yùn)用于外感溫?zé)岵〉囊环N辨證方法。 l 把外感溫?zé)岵≡谄浒l(fā)展過(guò)程中所表現(xiàn)的證候，進(jìn)行分析，歸納，概括為衛(wèi)、氣、營(yíng)、血四個(gè)不同階段的證候類型。 l 說(shuō)明病位淺深，病情輕重，以及各階段的病理變化及其傳變規(guī)律。 辯治要點(diǎn) · 特點(diǎn) 發(fā)病急速，病情多變 · 病情發(fā)展的一般規(guī)律 衛(wèi)→氣→營(yíng)→血分。 · 治療上： 在衛(wèi)—辛涼解表 在氣—清熱生津 入營(yíng)—清營(yíng)透熱 入血—涼血散血 衛(wèi)分證 l 概念：衛(wèi)分證是指溫?zé)岵⌒扒址讣”?，衛(wèi)氣功能失調(diào)所表現(xiàn)的證候。 l 病位——在肺 l [證候] 發(fā)熱，微惡風(fēng)寒，汗少或無(wú)汗，咽痛，口微渴，頭痛，舌邊、尖紅，苔薄白，脈浮數(shù)。 氣分證 · 概念 氣分證是指溫?zé)岵⌒扒秩肱K腑，尚未入營(yíng)血階段，表現(xiàn)為正盛邪實(shí)的里實(shí)熱證。 · 特點(diǎn)：發(fā)熱，不惡寒，口渴，苔黃。 · 病位：邪犯臟腑部位不同，如：在肺，胸膈，肺胃，大腸等。 · [證候] 高熱，不惡寒反惡熱，汗多，口渴喜冷飲，舌質(zhì)紅，苔黃，脈數(shù)。如肺炎，乙型腦炎，傷寒等急性熱病的高熱階段可見此證。 審證要點(diǎn) 熱壅于肺：發(fā)熱，咳喘，胸痛，痰黃稠，加實(shí)火癥狀(口渴，舌紅，苔黃，脈數(shù)) · 熱擾胸膈：發(fā)熱，心煩。 · 熱入于胃：大熱，大汗，大渴，脈洪大。 · 熱結(jié)腸道：大便燥結(jié)，腹脹痛拒按 營(yíng)分證 l 概念：營(yíng)分證是指溫?zé)岵⌒皟?nèi)陷的深重階段，以營(yíng)陰受損，心神被擾的病變?yōu)橹鳌?/SPAN> l 特點(diǎn)： 發(fā)熱，夜間更甚，口干反不甚渴，煩擾不能安睡，皮膚斑疹隱隱，甚則神昏譫語(yǔ)或驚厥抽搐。舌質(zhì)紅降，脈細(xì)數(shù)。多見于敗血癥，各型腦炎，腦膜炎等急性熱病伴有高熱毒血癥狀者。 l 病位：多在心，心包，肝等。 血分證 · 概念： 血分證是溫?zé)岵“l(fā)展過(guò)程中最深重的階段。 · 病位：在心、肝、腎為主。 · 特點(diǎn)：[證候] 發(fā)熱，夜間更甚，吐血、衄血、便血、斑疹明顯，甚至躁狂、昏迷。舌質(zhì)深降，脈細(xì)數(shù)。多見于流腦，敗血癥，流行性出血熱等急性熱病極期出現(xiàn)出血現(xiàn)象及神經(jīng)癥狀者。 血分證臨床表現(xiàn) · 血熱妄行——衄血，尿血，吐血，發(fā)斑，便血等。 · 肝熱動(dòng)風(fēng)——抽搐，角弓反張 · 亡陰失水——口渴多飲，心煩，舌紅絳無(wú)苔。 中醫(yī)診斷學(xué)研究進(jìn)展 |
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