首屆中歐優(yōu)化血壓管理專家峰會(huì)（COMPASS）在2014中國(guó)高血壓年會(huì)上成功舉辦。來自中國(guó)與歐洲的高血壓專家就高血壓管理進(jìn)行了深入探討。英國(guó)國(guó)家衛(wèi)生與臨床優(yōu)化研究所（NICE）指南制定者威廉（Bryan Williams）教授、歐洲高血壓學(xué)會(huì)（ESH）24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓指南制定者意大利帕拉蒂（Gianfranco Parati）教授及我國(guó)上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院王繼光教授深入而精彩地講解了高血壓管理。

　　追溯高血壓管理的歷史，從1977年全球第一部高血壓指南問世至今，已有數(shù)十年時(shí)間，在此期間，國(guó)內(nèi)外高血壓指南不斷推陳出新，見證和記錄了高血壓防治領(lǐng)域的一個(gè)又一個(gè)突破。近年國(guó)外多個(gè)高血壓診治指南不斷更新。這些指南變化的臨床指導(dǎo)價(jià)值何在？對(duì)中國(guó)高血壓指南又有哪些影響？三位高血壓專家的精彩講解很好地詮釋了上述問題。

　　一、降壓治療：從復(fù)雜到簡(jiǎn)單

　　Williams教授指出，高血壓是心腦血管事件最重要的可控危險(xiǎn)因素。最近發(fā)表在《柳葉刀》（Lancet）雜志上的一篇社評(píng)指出，全球高血壓患者已達(dá)10億，每年因高血壓死亡的人數(shù)多達(dá)960萬。與血壓正常人群相比，年齡≥30歲的高血壓人群發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險(xiǎn)增加63%，心腦血管事件的發(fā)生時(shí)間約提前5年。另外，一項(xiàng)今年發(fā)表在《柳葉刀》雜志上的文章則顯示，高血壓患者每治療一年，至少可延長(zhǎng)約一個(gè)月的生存時(shí)間。因此，提高血壓管理水平具有重要的社會(huì)與臨床意義。

　　近年來，國(guó)外多個(gè)高血壓指南進(jìn)行了更新，包括2011英國(guó)NICE高血壓指南、2013ESH/歐洲心臟病學(xué)會(huì)（ESC）高血壓指南、美國(guó)高血壓學(xué)會(huì)（ASH）/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）指南和美國(guó)預(yù)防、檢測(cè)、評(píng)估和治療高血壓委員會(huì)（JNC）8專家組成員發(fā)布的報(bào)告（簡(jiǎn)稱“JNC8”）等。盡管這些指南在具體推薦上有些差異，但總體來看，簡(jiǎn)化降壓治療的流程是當(dāng)前及未來高血壓管理的趨勢(shì)，其在降壓治療啟動(dòng)界值、治療目標(biāo)值及治療策略方面已達(dá)成共識(shí)。

　　1、簡(jiǎn)化啟動(dòng)降壓治療界值

　　這是簡(jiǎn)化高血壓診治流程的第一步?！癑NC8”推薦，年齡≥60歲，如果不伴有慢性腎病或糖尿病，收縮壓≥150mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg時(shí)啟動(dòng)藥物降壓治療；而年齡≥60歲，合并慢性腎病或糖尿病，或年齡＜60歲，無論是否合并慢性腎病或糖尿病，收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg即可啟動(dòng)降壓藥物治療。

　　2、簡(jiǎn)化降壓靶目標(biāo)值

　　2011NICE指南、2013ESC/ESH指南、ASH/ISH指南以及“JNC8”等一致將大多數(shù)高血壓患者的降壓治療目標(biāo)調(diào)整為＜140/90mmHg。對(duì)于老年高血壓患者，除“JNC8”外，其他指南都推薦年齡≥80歲時(shí)降壓治療的目標(biāo)血壓為＜150/90mmHg；“JNC8”則推薦年齡≥60歲時(shí)目標(biāo)血壓即為＜150/90mmHg。合并慢性腎病或糖尿病者，大部分指南都推薦，降壓治療的目標(biāo)為＜140/90mmHg，但2013ESC/ESH指南為＜140/85mmHg。

　　3、簡(jiǎn)化降壓治療策略

　　在降壓治療策略方面，英國(guó)2011NICE指南率先將降壓治療藥物從之前的五大類簡(jiǎn)化為四大類，即鈣拮抗劑（CCB）、血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑（ACEI）、血管緊張素受體拮抗劑（ARB）和利尿劑。最新的ASH/ISH指南和“JNC8”等也認(rèn)可了這一修訂，β受體阻滯劑不再作為降壓治療的一線藥物。指南還強(qiáng)調(diào)，應(yīng)選擇研究證實(shí)可帶來臨床獲益的藥物。另外，在制定降壓藥物治療策略時(shí)，無論是單藥治療還是聯(lián)合治療，2013ESH/ESC指南和“JNC8”均推薦使用全劑量。對(duì)于我國(guó)高血壓患者，因鈉鹽攝入量大，腦卒中發(fā)病率高，因此，在四大類降壓藥物中，真正長(zhǎng)效的CCB無疑是降壓治療的優(yōu)先選擇。

　　二、血壓監(jiān)測(cè)：從診斷到評(píng)估

　　Parati教授指出，血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的進(jìn)步是推動(dòng)血壓管理水平提高的重要手段之一。隨著近年來血壓監(jiān)測(cè)及電子技術(shù)的快速發(fā)展，24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓計(jì)和家用電子血壓計(jì)的問世無疑是高血壓防治領(lǐng)域顯著進(jìn)步的標(biāo)志，使24小時(shí)動(dòng)態(tài)血壓監(jiān)測(cè)（ABPM）和家庭血壓監(jiān)測(cè)（HBPM）成為可能，從而實(shí)現(xiàn)了從“診室偶測(cè)血壓”時(shí)代向“診室外血壓測(cè)量”時(shí)代的轉(zhuǎn)變。2013年ESC/ESH指南提出了診室外血壓測(cè)量的理念，包括HBPM和ABPM。診室外血壓測(cè)量可全面了解24小時(shí)血壓水平，對(duì)于準(zhǔn)確診斷高血壓、評(píng)估降壓治療的效果無疑具有重要的臨床意義。

　　1、HBPM

　　日本J-MORE研究顯示，969例接受降壓藥物治療且診室血壓已控制達(dá)標(biāo)的高血壓患者，通過HBPM發(fā)現(xiàn)清晨血壓未達(dá)標(biāo)的患者比例高達(dá)61%。顯然，HBPM在評(píng)估降壓治療效果方面具有重要價(jià)值。與常規(guī)的診室血壓相比，HBPM具有多種優(yōu)勢(shì)：①可評(píng)估數(shù)日、數(shù)周甚至數(shù)月、數(shù)年血壓的長(zhǎng)期變異或降壓治療療效；②避免白大衣效應(yīng)；③了解患者日常生活狀態(tài)下的血壓水平；④改善降壓治療的依從性。2010ESH家庭血壓監(jiān)測(cè)指南及2009美國(guó)家庭血壓監(jiān)測(cè)專家共識(shí)均推薦，HBPM應(yīng)該作為血壓管理的一個(gè)重要組成部分。正確進(jìn)行HBPM要點(diǎn)為在起床后一小時(shí)內(nèi)測(cè)量坐位血壓；測(cè)量服藥前、早餐前血壓；測(cè)壓前應(yīng)排空膀胱。

　　2、ABPM

　　可幫助醫(yī)生及患者更全面地了解24小時(shí)的血壓情況。2013年ESH ABPM立場(chǎng)聲明明確列出了ABPM相比診室血壓的7個(gè)優(yōu)勢(shì)：①提供比診室血壓更多的血壓讀數(shù)；②評(píng)估患者日常生活狀態(tài)下的血壓情況；③發(fā)現(xiàn)白大衣性高血壓和隱匿性高血壓；④發(fā)現(xiàn)清晨/夜間高血壓；⑤評(píng)估24小時(shí)血壓變異性；⑥評(píng)估降壓藥物的24小時(shí)降壓療效；⑦是比診室血壓更強(qiáng)的心血管疾病發(fā)表和死亡的預(yù)測(cè)因子。

　　隨著血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)的發(fā)展，HBPM與ABPM等手段將在高血壓的診斷和療效評(píng)估中發(fā)揮更加重要的作用。

　　三、治療策略：從治療到管理

　　王繼光教授指出，2013年ESH/ESC指南將高血壓管理以獨(dú)立章節(jié)列出，提出建立以患者為核心，醫(yī)院、社區(qū)、家庭等多方共同參與的全方位社會(huì)化血壓管理體系是有效提高血壓控制水平的重要途徑。從國(guó)外多個(gè)高血壓指南的更新可以看出，高血壓領(lǐng)域的發(fā)展趨勢(shì)是“簡(jiǎn)化診療流程，強(qiáng)化血壓管理”。面對(duì)我國(guó)還在不斷上升的高血壓患病率，可借鑒國(guó)外管理理念，找到適合我國(guó)情況的高血壓管理切入點(diǎn)，提高我國(guó)高血壓管理的水平。

　　眾所周知，血壓在24小時(shí)之內(nèi)是不斷變化的，清晨通常是一天之中血壓水平最高時(shí)段。清晨血壓異常升高可能是心腦血管事件高發(fā)的重要原因。早在1985年，就有學(xué)者發(fā)現(xiàn)，心肌梗死、腦卒中等在清晨時(shí)段的發(fā)生率最高。鑒于此，《中國(guó)高血壓防治指南》明確指出，有效控制清晨血壓才能有效預(yù)防心腦血管事件。很多高血壓患者在就診時(shí)已經(jīng)服用了降壓藥物，或者已經(jīng)錯(cuò)過了清晨時(shí)段，在臨床工作中清晨時(shí)段的血壓容易被忽略。因此，從強(qiáng)化血壓管理的角度來看，清晨血壓無疑是有效切入點(diǎn)。加強(qiáng)清晨血壓管理，有效控制清晨血壓水平，是在降低血壓的同時(shí)實(shí)現(xiàn)更多心腦血管獲益的策略。

　　四、簡(jiǎn)化診療流程，強(qiáng)化血壓管理

　　總體而言，高血壓治療策略已從僅僅關(guān)注診室血壓數(shù)值轉(zhuǎn)向了疾病的社會(huì)化管理。其中清晨血壓可能是提高血壓整體控制水平的一個(gè)有效抓手。以血壓監(jiān)測(cè)技術(shù)為基礎(chǔ)的血壓全面監(jiān)測(cè)（包括HBPM、ABPM），進(jìn)行更加準(zhǔn)確的高血壓診斷和治療評(píng)估；強(qiáng)化推薦有充分臨床試驗(yàn)證據(jù)的降壓治療藥物，有效控制24小時(shí)血壓，降低心腦血管事件，這將是未來我國(guó)高血壓指南變更的方向。

　　三位專家的顛峰對(duì)話，讓我們對(duì)高血壓管理發(fā)展趨勢(shì)有了更多了解，即簡(jiǎn)化降壓治療流程、關(guān)注診室外血壓監(jiān)測(cè)在診斷和療效評(píng)估中的重要作用、從關(guān)注單純高血壓治療到社會(huì)化疾病管理、關(guān)注血壓管理給患者帶來的長(zhǎng)期獲益、致力于建立高血壓管理的新模式、“以患者為核心，全方位的社會(huì)化管理”等等。清晨血壓通常在一天中水平最高，與心腦血管事件發(fā)生密相關(guān)切，顯然是高血壓管理良好的切入點(diǎn)，管理好清晨血壓將可實(shí)現(xiàn)更多心腦血管獲益