自注中提出本證與瘧疾的鑒別，當(dāng)細(xì)斟酌，臨證時(shí)應(yīng)從病因、病機(jī)、治法以及用藥方面全面分析，加以區(qū)別。

    【原文】 9.濕熱證，舌遍體白，口渴，濕滯陽明，宜用辛開，如厚樸、草果、半夏、干菖蒲等味。（12）

    自注：此濕邪極盛之候?？诳誓艘翰簧仙?，非有熱也。辛泄太過即可變而為熱，而此時(shí)濕邪尚未蘊(yùn)熱，故重用辛開，使上焦得通津液得下也。

    【提要】 濕邪極盛，尚未化熱證治。

    【釋評(píng)】舌遍體白，即舌苔滿布白膩之意，是濕濁極盛的重要標(biāo)志。濕邪阻遏，津不上升則口渴，但口渴而不欲飲，如濕邪化熱之渴，舌苔必黃膩，還應(yīng)見到脘痞，嘔惡等濕阻脾胃癥狀。由于濕邪尚未化熱，故治以“辛開”，即用辛燥之品，燥能祛濕，濕化則氣機(jī)得開，辛可理氣，氣機(jī)得暢，又可以助濕邪之化，即后文所謂“辛泄”。然所用厚樸、草果、半夏、干菖蒲均為溫燥之品，有助熱之弊，楊照藜的經(jīng)驗(yàn)是：“濕盛熱微之證，初起原可暫用此等藥開之。一見濕開熱化，便即轉(zhuǎn)為清熱，若執(zhí)此為常用之法則誤矣”。否則就會(huì)如自注所言：“辛泄太過即可變而為熱”，臨證時(shí)當(dāng)引以為鑒。

    【原文】 10.濕熱證，初起發(fā)熱，汗出胸痞，口渴舌白，濕伏中焦。宜藿梗、寇仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散等味。（10）

    自注：濁邪上干則胸悶，胃液不升則口渴。病在中焦氣分，故多開中焦氣分之藥。此條多有挾食者，其舌根見黃色，宜加瓜蔞、楂肉、萊菔子。

    【提要】 濕伏中焦，始見化熱，濕重于熱證治。

    【釋評(píng)】 本條所列證候基本同于提綱的初起典型證候。但無惡寒說明濕邪已不在表，而是內(nèi)阻中焦。濕熱交蒸，雖汗出而熱不除。濕熱上干，影響肺氣之宣化則胸痞。濕阻津液不得上升則口渴，但多渴不欲飲。濕重于熱，故舌苔白滑、白膩。本證系濕邪偏重，始有化熱之象，故以化濕為主。所用杏仁、桔梗、枳殼輕宣肺氣，使氣化則濕亦化；藿香、佩蘭、菖蒲、蔻仁、郁金芳香運(yùn)脾化濕；蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、辛苦溫以燥中焦之濕；因濕已化熱用六一散淡滲清熱利濕。此宣濕、化濕、燥濕、滲濕四法體現(xiàn)了薛氏治濕的基本大法，對(duì)臨床頗具指導(dǎo)意義。

薛氏自注中云：“胃液不升則口渴”，是指濕邪內(nèi)阻而津不上升，與胃液不足而口渴者自是不同。故其治療不以生津止渴，而但以化濕為主，濕化則津液上升，口自不渴。胃津不足之渴，必渴而欲引且舌面干燥，與本證之苔白滑、白膩而渴不欲飲自是不同。

    【原文】 11.濕熱證，舌根白，舌尖紅，濕漸化熱，余濕猶滯。宜辛泄佐清熱，如蔻仁、半夏、干菖蒲、大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散等味。（13）

自注：此濕熱參半之證。而燥濕之中，即佐清熱者，亦所以存陽明之液也。上二條憑驗(yàn)舌以投劑，為臨證時(shí)要訣。蓋舌為心之外候，濁邪上熏心肺，舌苔因而轉(zhuǎn)移。

    【提要】 濕漸化熱，余濕猶滯證治。

    【釋評(píng)】 本條證候薛氏自注為“濕熱參半”，實(shí)際上仍屬濕重?zé)彷p之證。舌根雖仍白膩，但舌尖紅表明濕漸化熱。臨床尚可見到胸痞、口渴、口苦或發(fā)熱汗出不解，甚或小便短赤，脈濡數(shù)等癥。治療即薛氏所謂“燥濕之中，即佐清熱”，“辛泄佐清熱”。用蔻仁、半夏、菖蒲辛散開泄，用大豆黃卷、連翹、綠豆衣、六一散清熱利濕，為濕熱兩解之法。

薛氏自注云：“即佐清熱者，亦所以存陽明之液也”，其意義是：濕漸化熱，易傷津液。清熱即以保存陰液。

    薛氏主張“憑驗(yàn)舌以投劑，為臨證時(shí)要訣”。上三條【（12）、（10）、（13）】同屬中焦?jié)駸岫鴿裰赜跓?，主要以舌診來辨別。即分別為舌遍體白，舌白及舌根白、舌尖紅，以此來判定濕與熱的偏勝程度，足見驗(yàn)舌對(duì)于濕熱病的重要性，臨證時(shí)還當(dāng)四診合參，全面分析。

    【原文】 12.濕熱證，壯熱口渴，自汗，身重，胸痞，脈洪大而長者，此太陰之濕與陽明之熱相合。宜白虎加蒼術(shù)湯（37）

    自注：熱渴自汗，陽明之熱也；胸痞身重，太陰之濕兼見矣。脈洪大而長，知濕熱滯于陽明之經(jīng)，故用蒼術(shù)白虎湯以清熱散濕，然乃熱多濕少之候。白虎湯仲景用以清陽明無形之燥熱也，胃汁枯涸者，加人參以生津，名曰白虎加人參湯；身中素有痹氣者，加桂枝以通絡(luò)；熱渴、汗泄、肢節(jié)煩疼者，亦用白虎加桂枝湯；胸痞身重兼見，則于白虎湯加入蒼術(shù)以理太陰之濕；寒熱往來兼集，則于白虎湯加入蒼術(shù)以理太陰之濕；寒熱往來兼集，則于白虎湯中加入柴胡，以散半表半里之邪。凡此皆熱盛陽明，他證兼見，故用白虎清熱，而復(fù)各隨證以加減。茍非熱渴汗泄，脈洪大者，白虎便不可投。辨證察脈，最宜詳審也。

    【提要】 熱多濕少證治

    【釋評(píng)】壯熱口渴、自汗、脈洪大而長為陽明熱盛之象，身重胸痞，為太陰脾濕之征。此即薛氏所云：“太陰之濕與陽明之熱相合”而熱重濕輕之候，治以清熱為主兼以化濕，方中以白虎湯專清陽明之熱，佐以蒼術(shù)專燥太陰之溫，方簡(jiǎn)效宏。

薛氏自注極盡白虎湯之加減變化，頗適臨床。至于“茍非熱渴汗泄，脈洪大者，白虎便不可投”臨證時(shí)應(yīng)靈活對(duì)待，不必拘泥于四大證俱全，只要確屬陽明熱盛者便可應(yīng)用。

3．邪在下焦

    【原文】 13.濕熱證， 數(shù)日后自利，溺赤，口渴，濕流下焦，宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味。（11）

    自注：下焦屬陰，太陰所司。陰道虛故自利，化源滯則溺赤，脾不轉(zhuǎn)津則口渴?？傆商帩袷⒐室?。濕滯下焦，故獨(dú)以分利為治，然兼證口渴胸痞，須佐入桔梗、杏仁、大豆黃卷開泄中上，源清則流自潔，不可不知。

    濕熱之邪不自表而入，故無表里可分，而未嘗無三焦可辨，猶之河間治消渴亦分三焦者是也。夫熱為天之氣，濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速。濕多熱少則蒙上流下，當(dāng)三焦分治，濕熱俱多則下閉上壅而三焦俱困矣。猶之傷寒門二陽合病、三陽合病也。蓋太陰濕化、三焦火化，有濕無熱只能蒙蔽清陽，或阻于上，或阻于中，或阻于下，若濕熱一合則身中少火悉化為壯火，而三焦相火有不起而為虐者哉？所以上下充斥，內(nèi)外煎熬，最為酷烈。兼之木火同氣，表里分司，再引肝風(fēng)，痙厥立至。胃中津液幾何，其能供此交征乎？至其所以必屬陽明者，以陽明為水谷之海，鼻食氣，口食味，悉歸陽明。邪從口鼻而入，則陽明為必由之路。其始也，邪入陽明，早已先傷其胃液，其繼邪盛三焦，更欲資取于胃液，則陽明為必由之路。其始也，邪入陽明，早已先傷其胃液，其繼邪盛三焦，更欲資取于胃液，司命者可不為陽明顧慮哉？

    【提要】 濕流下焦，泌別失職證治。

    【釋評(píng)】濕熱之邪流注下焦，小腸泌別失職，膀胱氣化及大腸傳導(dǎo)失司，而見小便赤澀，大便自利，口渴乃濕邪內(nèi)阻，津不上承所致。故治當(dāng)分利濕邪為要，方中藥物取淡滲利濕之品，所謂“治濕不利小便，非其治也”，“利小便所以實(shí)大便”，濕邪去則諸癥愈。

    吳子音《溫?zé)豳樠浴酚诒緱l“數(shù)日后”句下，有“胸痞”二字，“溺赤”作“溺澀”。王孟英：“據(jù)此則本條胸痞二字，當(dāng)從吳本增入為是”，據(jù)自注所云，王氏所言極是，原文當(dāng)有“胸痞”一癥。

    自注云：“下焦屬陰，太陰所司”。乃指位于下焦的大小腸，膀胱與太陰脾在生理病理上密切相關(guān)?！瓣幍捞摴首岳狈侵柑撟C，當(dāng)理解為腸道功能失司，濕勝測(cè)濡泄?！霸辞鍎t流自潔”是指肺為水之上源，宣其上源有助于下焦的水道的通利。

自注中“濕熱之邪不自表而入，故無表里之分”是說濕熱病初起即為里證，甚少單純的表證。對(duì)于濕熱證可從三焦辨治，“濕多熱少可蒙上流下”，分阻于上、中、下三焦，“濕熱俱多則下閉上壅而三焦俱困矣”，故薛氏指出，濕熱病“未嘗無三焦可辨”，臨證時(shí)當(dāng)采用三焦分治之法。

    【原文】 14.濕熱證，四五日，忽大汗出，手足冷，脈細(xì)如絲或絕，口渴，莖痛，而起坐自如，神清語亮。乃汗出過多，衛(wèi)外之陽暫亡，濕熱之邪仍結(jié)，一時(shí)表里不通，脈故伏，非真陽外脫也，宜五苓散去術(shù)加滑石、酒炒川連、生地、芪皮等味。（29）

    自注：此條脈癥，全似亡陽之候，獨(dú)于舉動(dòng)神氣得其真情，噫！此醫(yī)之所以貴識(shí)見也。

    【提要】 衛(wèi)陽暫亡，濕熱之邪仍結(jié)證治。

    【釋評(píng)】 “忽大汗出，手足冷，脈細(xì)如絲或絕”全似陰盛陽亡之象。但陰盛者，當(dāng)神疲倦臥，欲寐鄭聲，“今起坐自如，神清語亮”，則非陰盛陽亡可知，實(shí)乃一時(shí)汗出過多，衛(wèi)陽隨汗泄越，在里之陽氣一時(shí)未達(dá)于肌表之衛(wèi)陽暫亡之象。莖痛，為濕熱結(jié)于下焦，口渴為汗出過多，陰液耗傷所致。王孟英云：“以四苓加滑石導(dǎo)濕下行，川連、生地清火救陰，耆皮固其衛(wèi)氣，用法頗極周密”。王氏之方藥解釋，甚是可取。

（四）邪入營血

    【原文】 15.濕熱證，壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙，神昏譫語或笑，邪灼心包，營血已耗。宜犀角、羚羊角、連翹、生地、玄參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味。（5）

    自注：上條言痙，此條言厥。溫暑之邪本傷陽氣，及至熱極逼入營陰，則津液耗而陰亦??；心包受灼，神識(shí)昏亂。用藥以清熱救陰，泄邪平肝為務(wù)。

    【提要】 濕熱化燥，內(nèi)陷心營，氣營兩燔證治。

    【釋評(píng)】濕熱化燥，氣分里熱亢盛，則見壯熱口渴，舌黃；邪熱由氣入營，劫灼營陰則見舌焦紅；發(fā)痙為邪熱引動(dòng)肝風(fēng)；神昏譫語或笑為熱灼心包。綜觀本證為氣營兩燔之候，故用銀花露、連翹清氣分熱；犀角、生地、元參清心涼營，滋養(yǎng)陰液；羚羊角、鉤藤?zèng)龈蜗L(fēng)止痙；至寶丹、鮮菖蒲芳香開竅，解毒蘇神。

    自注謂“此條言厥”，原文中并未提及，當(dāng)指熱閉心包而昏厥者。王孟英認(rèn)為：自注中“溫暑之邪，本傷陽氣”乃是指“邪之初感，必先干陽分而傷氣也，”其意是濕熱之邪多先犯屬陽之氣分，一旦化燥則易內(nèi)陷屬陰之營分，此說較為恰當(dāng)。

    【原文】 16.濕熱證，壯熱煩渴，舌焦紅或縮。斑疹，胸痞，自利，神昏痙厥，熱邪充斥表里三焦。宜大劑犀角、羚羊角、生地、玄參、銀花露、紫草、方諸水、金汁、鮮菖蒲等味。（7）

自注：此條乃痙厥中之最重者，上為胸悶，下挾熱利，斑疹痙厥，陰陽告困。獨(dú)清陽明之熱，救陽明之液為急務(wù)者，恐胃液不存，其人自焚而死也。

    【提要】 濕熱化燥，熱邪充斥氣血及表里三焦證治。

    【釋評(píng)】 濕熱化燥化火， 充斥氣血。壯熱煩渴為氣分熱熾，舌焦紅或縮，外發(fā)斑疹為熱燔血分，熱毒充斥于上則胸痞，下迫大腸則自利，竄入手足厥陰則見神昏痙厥。自注云：“此條乃痙厥中最重者”，急需涼血解毒，清熱生津，開竅息風(fēng)為治。方中犀角、羚羊角清熱涼血息風(fēng)，銀花、紫草、金汁清熱解毒，生地、玄參滋養(yǎng)陰液，方諸水清熱止渴除煩，菖蒲化痰開竅。

    自注云：“獨(dú)清陽明之熱，救陽明之液為急務(wù)”。存得一分陰液，便有一分生機(jī)。而清熱為救陰之有效方法，故對(duì)本證當(dāng)清熱為先，輔以養(yǎng)陰。所用藥物即有清熱、滋陰、解毒、息風(fēng)之功。

    “方諸水”即“明水”，以大蚌磨之令熱，向月取之，或入冰片二分，便可得水。甘寒無毒，明目定心。王孟英云：“方諸水俗以蚌水代之，腥濁已甚，宜用竹瀝為妙”，可參。

    【原文】 17.濕熱證，上下失血或汗血，毒邪深入營分，走竄欲泄。宜大劑犀角、生地、赤芍、丹皮、連翹、紫草、茜根、銀花等味。（33）

    自注：熱逼而上下失血、汗血，勢(shì)極危而猶不即壞者，以毒從血出，生機(jī)在是。大進(jìn)涼血解毒之劑，以救陰而泄邪，邪解而血自止矣。血止后，須進(jìn)參、芪善后乃得。汗血即張氏所謂肌衄也?！秲?nèi)經(jīng)》謂“熱淫于內(nèi)，治以咸寒”，方中當(dāng)增入咸寒之味。

    【提要】 濕熱化燥，熱盛動(dòng)血證治。

    【釋評(píng)】濕熱化燥，熱盛動(dòng)血，迫血外溢。陽絡(luò)傷則血從上溢為吐血，衄血；陰絡(luò)傷則血內(nèi)溢，為便血、溺血；表絡(luò)傷則血從肌膚而出，為汗血，又名肌衄。上述出血皆為熱邪極盛，迫血妄行所致，故曰：“勢(shì)極?！?。薛氏用犀角地黃湯清熱涼血，活血化瘀，再加銀花、連翹、紫草清熱解毒，茜草助丹皮、赤芍活血行瘀。

    自注提出：“《內(nèi)經(jīng)》謂'熱淫于內(nèi)，治以咸寒，’方中當(dāng)增入咸寒之味，”甚是。因出血過多必傷陰，咸味入腎，咸寒可清熱養(yǎng)陰，如玄參、知母、阿膠之類可選擇使用。

    王孟英云：“丹皮雖涼血而氣香走泄能發(fā)汗，惟血熱而瘀者宜之”。王氏提出丹皮適于血熱有瘀者，正合病機(jī)。

    【原文】 18.濕熱證，經(jīng)水適來，壯熱口渴，譫語神昏，胸腹痛，或舌無苔，脈滑數(shù)，邪陷營分。宜大劑犀角、紫草、茜根、貫眾、連翹、鮮菖蒲、銀花露等味。（32）

自注：熱入血室，不獨(dú)婦女，男子亦有之，不第涼血，并須解毒，然必重劑乃可奏功。

    【提要】 濕熱化燥化火，熱入血室證治。

    【釋評(píng)】婦女患濕熱病，月經(jīng)適來，壯熱口渴，神昏譫語，有似陽明經(jīng)證。但陽明經(jīng)證必口渴引飲，汗出，脈洪大，舌苔黃燥。本證舌無苔，則知病邪不在氣分，而是熱毒入于血分。心主血，主神志。血熱擾心則神昏譫語。經(jīng)水適來，血行凝滯，則胸腹痛，當(dāng)以少腹部疼痛為著。熱毒陷于血分，則舌無苔而質(zhì)必深絳，口雖渴而必不甚引飲。薛氏主張用重劑涼血解毒之品治之，甚合病機(jī)。

    薛生白提出熱入血室男子亦有之，此說僅供參考。一般認(rèn)為熱入血室的發(fā)生與月經(jīng)來潮有關(guān)。

（五）變證

    薛氏在濕熱證提綱自注中說：“病在二經(jīng)之表者多兼少陽三焦，病在二經(jīng)之里者多見厥陰風(fēng)術(shù)?！适亲C最易耳聾、干嘔、發(fā)痙、發(fā)厥。皆濕熱病兼見之變局?！笨梢姖駸岵‰m在陽明太陰為主，但多兼見少陽厥陰之證，即為濕熱證之變證。即變證是指濕熱之邪波及少陽三焦厥陰而產(chǎn)生的證候，臨床多見痙厥，嘔吐等癥。

1．濕熱致痙

    【原文】 19.濕熱證，三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈遂中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味。（4）

自注：此條乃濕邪挾風(fēng)者。風(fēng)為木之氣，風(fēng)動(dòng)則木張，乘入陽明之絡(luò)則口噤，走竄太陰之經(jīng)則拘攣，故藥不獨(dú)勝濕，重用息風(fēng)，一則風(fēng)藥能勝濕，一則風(fēng)藥能疏肝也。選用地龍、諸藤者，欲其宣通脈絡(luò)耳。

    或問仲景治痙原有桂枝加栝蔞根及葛根湯兩方，豈宜于古而不宜于今耶？今之痙者與厥相連，仲景不言及厥，豈《金匱》有遺文耶？余曰：非也。藥因病用，病源既異，治法自殊。傷寒之痙自外來，證屬太陽，治以散外邪為主；濕熱之痙自內(nèi)出，波及太陽，治以息內(nèi)風(fēng)為主。蓋三焦與肝同司相火，中焦?jié)駸岵唤?，則熱盛于里而少火悉成壯火，火動(dòng)則風(fēng)生而筋攣脈急，風(fēng)煽則火熾而識(shí)亂神迷。身中之氣隨風(fēng)火上炎而有升無降，常度盡失，由是而形若尸厥。正《內(nèi)經(jīng)》所謂：“血之與氣，并走于上，則為暴厥”者是也。外竄經(jīng)脈則成痙，內(nèi)侵膻中則為厥。痙厥并見，正氣猶存一線，則氣復(fù)反而生。胃津不克支持，則厥不回而死矣。所以痙與厥往往相連，傷寒之痙自外來者，安有是哉？

    暑月痙證與霍亂同出一源，風(fēng)自火生，火隨風(fēng)轉(zhuǎn)，乘入陽明則嘔，賊及太陰則瀉，是名霍亂；竄入筋中則攣急，流入脈絡(luò)則反張，是名痙。但痙證多厥，霍亂少厥。蓋痙證風(fēng)火閉郁，郁則邪勢(shì)愈甚，不免逼亂神明，故多厥；霍亂風(fēng)火外泄，泄則邪熱外解。不至循經(jīng)而走，故少厥。此痙與霍亂之分別也。然痙證邪滯三焦，三焦乃火化，風(fēng)得火而愈煽，則逼入膻中而暴厥；霍亂邪走脾胃，脾胃乃濕化，邪由濕而停留，則淫乃諸經(jīng)而拘攣?；鹩魟t厥，火竄則攣。又痙與厥之遺禍也，痙之?dāng)伣Y(jié)乃濕熱生風(fēng)，霍亂之轉(zhuǎn)筋乃風(fēng)來勝濕。痙則由經(jīng)及臟而厥，霍亂則由臟及經(jīng)而攣，總由濕熱與風(fēng)淆亂清濁、升降失常之故。夫濕多熱少，則風(fēng)入土中而霍亂，熱多濕少，則風(fēng)乘三焦而痙厥。厥而不返者死，胃液干枯，火邪盤據(jù)也；轉(zhuǎn)筋入腹者死，胃液內(nèi)涸，風(fēng)邪獨(dú)勁也。然則胃中之津液所關(guān)顧不鉅哉？厥證用辛，開泄胸中無形之邪也；干霍亂用探吐，泄胃中有形之滯也。然泄邪而胃液不上升者，熱邪愈熾；探吐而胃液不四布者，風(fēng)邪更張，終成死候，不可不知。

    【提要】 濕熱挾風(fēng)侵入經(jīng)絡(luò)脈隧而致痙證治。

    【釋評(píng)】濕邪挾風(fēng)侵入陽明經(jīng)脈則口噤，因陽明經(jīng)脈夾口環(huán)唇；濕邪走竄太陰之經(jīng)，則四肢牽引拘急，甚則角弓反張，因脾主四肢。證屬濕熱挾風(fēng)，故用祛風(fēng)清熱勝濕之品，如地龍、秦艽、威靈仙、蒼耳子可祛風(fēng)勝濕，絲瓜藤、海風(fēng)藤疏通經(jīng)絡(luò)，配合滑石、黃連利濕清熱。方中并未用平息內(nèi)風(fēng)之藥，所以薛氏云“重用熄風(fēng)”似欠貼切。

自注提出了兩則鑒別診斷：一則論傷寒之痙與濕熱之痙有別，二則論霍亂與暑月痙證同源而癥有異，當(dāng)認(rèn)真體會(huì)。薛氏還以“火竄則攣，火郁則厥”高度概括了痙厥發(fā)生的不同機(jī)理，頗有見地。

    【原文】 20.濕熱證，發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數(shù)有力，開泄不效者，濕熱蘊(yùn)結(jié)胸膈，宜仿涼膈散；若大便數(shù)日不通者，熱邪閉結(jié)腸胃，宜仿承氣微下之例（6）

    自注：此條乃陽明實(shí)熱，或上結(jié)或下結(jié)。清熱泄邪只能散絡(luò)中流走之熱，而不能除腸中蘊(yùn)結(jié)之邪，故陽明之邪仍假陽明為出路也。

    【提要】 濕熱化燥，陽明里結(jié)波及厥陰而發(fā)痙厥證治。

    【釋評(píng)】本證屬濕熱化燥，陽明熱盛而發(fā)痙、神昏笑妄。熱極生風(fēng)，故脈洪數(shù)有力。因熱結(jié)胸膈，故仿涼膈散清除膈上實(shí)熱。若燥結(jié)在腸腑，大便數(shù)日不通，宜承氣湯瀉下，釜底抽薪。

    薛氏所謂“開泄不效”是指用安宮牛黃丸、至寶丹等清心開竅之劑無效，證明本證非邪入心肝，而是陽明實(shí)熱上結(jié)或下結(jié)所致。

    薛氏“陽明之邪仍假陽明為出路”，指出了腸中蘊(yùn)結(jié)之邪，須用通下之法。

    【原文】 21.濕熱證，發(fā)痙撮空，神昏笑妄，舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色，大便不通者，熱邪閉結(jié)胃腑。宜用承氣湯下之。（36）

    自注：撮空一證，昔賢謂非大實(shí)即大虛，虛則神明渙散，將有脫絕之虞，實(shí)則神明被逼，故多撩亂之象。今舌苔黃刺干澀，大便閉而不通，其為熱邪內(nèi)結(jié)陽明，腑熱顯然矣。徒事清熱泄邪，止能散絡(luò)中流走之熱，不能除胃中蘊(yùn)結(jié)之邪，故假承氣以通地道，然舌不干黃起刺者，不可投也。承氣用硝、黃，所以逐陽明之燥火實(shí)熱，原非濕邪內(nèi)滯者所宜用。然胃中津液為熱所耗，甚至撮空撩亂，舌苔干黃起刺，此時(shí)胃熱極盛，胃津告竭，濕火轉(zhuǎn)成燥火，故用承氣以攻下，承氣者所以承接未亡之陰氣于一線也。濕溫病至此，亦危矣哉。

    【提要】 繼續(xù)討論濕熱化燥，陽明里結(jié)，波及厥陰出現(xiàn)痙厥證治。

    【釋評(píng)】 本條為上條的補(bǔ)充，病理均為陽明熱結(jié)，竄及厥陰心包、肝經(jīng)而發(fā)痙厥。撮空一癥，其表現(xiàn)為神志昏糊時(shí)兩手無意識(shí)地抓空而動(dòng)，因于腑實(shí)邪熱擾于厥陰所致。舌苔干黃起刺或轉(zhuǎn)黑色，大便不通為陽明熱邪內(nèi)結(jié)。故用承氣急下存津，若陰津耗傷較甚者，當(dāng)配合養(yǎng)陰生津之品以滋陰攻下。

    【原文】 22.濕熱證，口渴，舌黃起刺，脈弦緩，囊縮舌革更，譫語昏不知人，兩手搐搦，津枯邪滯。宜鮮生地、蘆根、生首烏、鮮稻根等味。若脈有力，大便不通，大黃亦可加入。（35）

    自注：胃津劫奪，熱邪內(nèi)踞，非潤下以泄邪，則不能達(dá)，故仿承氣之例，以甘涼易苦寒，正恐胃氣受傷，胃津不復(fù)也。

    【提要】 濕熱化燥，熱結(jié)陰傷之痙厥證治。

    【釋評(píng)】本條口渴，苔黃起刺，神昏譫語，為陽明腑實(shí)傷津之象；脈弦，囊縮舌革更，搐搦，為肝經(jīng)熱盛動(dòng)風(fēng)之征。綜合分析，為陽明胃熱引動(dòng)肝風(fēng)，劫灼陰液，津液枯涸，邪熱留滯，證屬危重。藥用鮮生地、蘆根、生首烏、鮮稻根滋養(yǎng)陰液，冀腸中陰液得復(fù)而熱結(jié)自下，即所謂“增水行舟”。若腑實(shí)較甚，脈有力而便秘者，大黃亦可用之。

    【原文】 23.濕熱證，數(shù)日后，汗出熱不除，或痙，忽頭痛不止者，營液大虧，厥陰風(fēng)火上升，宜羚羊角、蔓荊子、鉤藤、元參、生地、女貞子等味。（20）

自注：濕熱傷營，肝風(fēng)上逆，血不榮筋而痙，上升巔頂則頭痛，熱氣已退，木氣獨(dú)張，故痙而不厥。投劑以息風(fēng)為標(biāo)，養(yǎng)陰為本。

    【提要】 濕熱化燥，營陰虧耗，肝風(fēng)上逆證治。

    【釋評(píng)】濕熱蘊(yùn)蒸于里則見汗出而熱不除，濕熱化燥，陰液虧耗，筋脈失養(yǎng)，肝風(fēng)橫竄經(jīng)絡(luò)則發(fā)痙，風(fēng)陽上冒清空則頭痛不止。從自注“熱氣已退”知濕熱雖化燥化火，但邪熱已不甚，乃陰液大虧，肝陽獨(dú)亢，風(fēng)陽內(nèi)動(dòng)所致，故“痙而不厥”，其病理屬虛中挾實(shí)之候。薛氏提出：“以熄風(fēng)為標(biāo)，養(yǎng)陰為本”，以羚羊角、鉤藤?zèng)龈蜗L(fēng)治其標(biāo)，玄參、生地、女貞子滋養(yǎng)陰液治其本，蔓荊子止頭痛。王好古《珍珠囊》載，蔓荊子有涼諸經(jīng)血，止頭痛，搜肝風(fēng)之效，薛氏可能本于此說。

    【原文】 24.濕熱證，發(fā)痙神昏，獨(dú)足冷陰縮。下體外受客寒，仍宜從濕熱治，只用辛溫之品煎湯熏洗。（30）

自注：陰縮為厥陰之外候，合之足冷，全似虛寒，乃諦觀本證，無一屬虛，始知寒客下體，一時(shí)營氣不達(dá)，不但證非虛寒，并非上熱下寒之可擬也，仍從濕熱治之，又何疑耶？

    【提要】 濕熱化燥，熱陷厥陰，陽氣郁閉證治。

    【釋評(píng)】濕熱化燥化火，邪熱內(nèi)陷手足厥陰，內(nèi)閉心包，引動(dòng)肝風(fēng)而致痙厥。邪熱內(nèi)陷，陽氣郁阻，不能達(dá)于肢末而足冷。肝脈絡(luò)陰器，厥陰肝經(jīng)熱極則筋脈攣急而陰囊內(nèi)縮。至于原文中“下體外受客寒”與后文“仍從濕熱治之”相互矛盾，需進(jìn)一步研討。

    本證治療在“仍從濕熱治之”的原則下，可參其他濕熱致痙條文治之。以內(nèi)服清熱開竅，涼肝鎮(zhèn)痙為主。薛氏提出的“辛溫之品煎湯熏洗”僅為針對(duì)足冷陰縮采用的治標(biāo)之法，如用茴香、荔枝核、橘核、吳茱萸等熏洗可通絡(luò)以助陽氣外達(dá)，有一定治療作用。

    【原文】 25.濕熱證。七八日，口不渴，聲不出，與飲食亦不卻，默默不語，神識(shí)昏迷，進(jìn)辛開涼泄，芳香逐穢，俱不效。此邪入厥陰，主客渾受。宜仿吳又可三甲散，醉地鱉蟲、醋炒鱉甲、土炒穿山甲、生僵蠶、柴胡、桃仁泥等味。（34）

自注：暑熱先傷陽分，然病久不解，必及于陰。陰陽兩困，氣鈍血滯而暑濕不得外泄，遂深入厥陰，絡(luò)脈凝瘀，使一陽不能萌動(dòng)，生氣有降無升，心主阻遏，靈氣不通，所以神不清而昏迷默默也。破滯破瘀，斯絡(luò)脈通而邪得解矣。

    【提要】 濕熱深入厥陰，絡(luò)脈凝瘀，氣血呆滯，靈機(jī)不運(yùn)證治。

    【釋評(píng)】本證為濕熱深入厥陰心包而見神昏的一種變證。同時(shí)又見口不渴，知非陽明熱盛上蒸心包之神昏；“與飲食亦不卻”，知非腑實(shí)熏蒸心包，且與“辛開涼泄，芳香逐穢，俱不效”知非熱閉或痰蒙心包之證。乃由于濕熱“先傷陽分”，日久及陰分，即由氣分入于營血，而致陰陽兩困，氣血呆滯，繼而深入厥陰，靈機(jī)不運(yùn)所致，故見“默默不語，神識(shí)昏迷，”“聲不出”，“與飲食亦不卻”，是神情呆頓的表現(xiàn)。

    薛氏“主客渾受”的主指人體營血，“客”指病邪。指久病正虛，濕熱之邪久留與人身營血相混而形成絡(luò)脈凝瘀的一種病理狀態(tài)。

    薛氏指明治療當(dāng)活血通絡(luò)，“破滯破瘀”，仿吳又可三甲散治之。此方義許益齋解釋較為透徹，即：“鱉甲入厥陰，用柴胡引之，俾陰中之邪盡達(dá)于表；蟲入血，用桃仁引之，俾血分之邪盡泄于下，山甲入絡(luò)，用僵蠶引之，俾絡(luò)中之邪亦經(jīng)風(fēng)化而散”。

2．濕熱致嘔

    【原文】 26.濕熱證，四五日，口大渴，胸悶欲絕，干嘔不止，脈細(xì)數(shù)，舌光如鏡，胃液受劫，膽火上沖。宜西瓜汁、金汁、鮮生地汁、甘蔗汁，磨服郁金、木香、香附、烏藥等味。（15）

自注：此營陰素虧，木火素旺者。木乘陽明，耗其津液，幸無飲邪，故一清陽明之熱，一散少陽之邪。不用煎者，取其氣全耳。

    【提要】 濕熱證胃陰大傷，肝膽氣逆證治。

    【釋評(píng)】本證屬首條提綱所論病在二經(jīng)之表多兼少陽，易發(fā)干嘔變證的一種。濕熱化燥，耗劫胃陰而見口大渴，舌苔如鏡，脈細(xì)數(shù)。液枯水虧則木旺氣逆，壅塞于胸而見胸悶欲絕，膽火上沖則干嘔不止。證屬陽明少陽同病，治如薛氏云：“一清陽明之熱，一散少陽之邪”，用西瓜汁、生地汁、甘庶汁以滋養(yǎng)胃津；用郁金、木香、香附、烏藥疏通肝膽氣機(jī)。至于金汁乃清熱解毒之品，并無滋胃陰作用，當(dāng)進(jìn)一步探討。

    【原文】 27.濕熱證，嘔吐清水或痰多，濕熱內(nèi)留，木火上逆。宜溫膽湯加瓜蔞、碧玉散等味。（16）

    自注：此素有痰飲而陽明少陽同病，故一以滌飲，一以降逆。與上條嘔同而治異，正當(dāng)合參。

    【提要】 濕熱證痰熱內(nèi)阻，膽火上逆證治。

    【釋評(píng)】薛氏自注云：“此素有痰飲而陽明少陽同病”，故亦為濕熱證陽明少陽同病的一種變證。痰飲內(nèi)阻則嘔吐清水或痰多，濕熱內(nèi)阻，木火上逆當(dāng)有口苦、苔黃膩，脈弦滑等見證。故用溫膽湯化痰滌飲，和胃降逆；加瓜蔞清化痰熱，碧玉散清利肝膽濕熱。諸藥共奏“一以滌飲，一以降逆”之效。

    【原文】 28.濕熱證，嘔惡不止，晝夜不瘥，欲死者，肺胃不和，胃熱移肺，肺不受邪也，宜用川連三四分，蘇葉二三分，兩味煎湯，呷下即止。（17）

自注：肺胃不和，最易致嘔，蓋胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃。必用川連以清濕熱，蘇葉以通肺胃。投之立愈者，以肺胃之氣，非蘇葉不能通也，分?jǐn)?shù)輕者，以輕劑恰治上焦之病耳。

    【提要】 濕熱證肺胃不和，胃逆嘔惡證治。

    【釋評(píng)】濕熱蘊(yùn)阻于胃，胃失通降，胃氣挾濕熱上逆犯肺，肺不受邪，還歸于胃，致使肺胃不和。此即自注云：“胃熱移肺，肺不受邪，還歸于胃”的病理機(jī)制。由于肺胃不和則“嘔惡不止，晝夜不瘥”，尚可見到口渴不欲飲，舌苔黃微膩等。治以清化濕熱，通降肺胃，用川連清濕熱，降胃火，用蘇葉通降肺氣，而且能泄上逆之火，藥僅二味，配伍得當(dāng)，且分量極輕，對(duì)于病邪不重者，投之每獲良效。

（六）類證

    濕熱證的類證是由于寒濕或暑濕內(nèi)侵所導(dǎo)致，常見暑病、寒濕和下利等。

1.暑病

    【原文】 29.濕熱證，濕熱傷氣，四肢困倦，精神減少，身熱氣高，心煩溺黃，口渴自汗，脈虛者，用東垣清暑益氣湯主治。（38）

自注：同一熱渴自汗而脈虛神倦，便是中氣受傷而非陽明郁熱。清暑益氣湯乃東垣所制，方中藥味頗多，學(xué)者當(dāng)于臨證時(shí)斟酌去取可也。

    【提要】 濕熱證濕熱未凈，津氣已虛證治。

    【釋評(píng)】此為濕熱未凈，津氣兩虛之候。脾主四肢，脾氣虛弱，脾濕不化則四肢困倦。濕熱未凈，則身熱，心煩，溺黃。氣高是指呼吸短促，是暑熱內(nèi)蒸，耗傷肺氣所致。津氣兩傷則脈虛，精神減少，口渴自汗。治以補(bǔ)氣養(yǎng)陰為主，清化濕熱為輔。東垣清暑益氣湯益氣力強(qiáng)，生津力較弱，并可除濕。對(duì)于暑病之以氣虛為主，陰虛為次而濕熱較輕之證適宜，若濕熱病后津氣兩傷，氣虛較著者亦可用之。而對(duì)陰傷較甚或余熱較盛者則不相宜。本證里熱未清，故東垣清暑益氣湯用于本證應(yīng)當(dāng)加減化裁使用。

    【原文】 30.暑月熱傷元?dú)猓瑲舛叹氲?，口渴多汗，肺虛而咳者，宜人參、麥冬、五味子等味。?9）

    自注：此即千金生脈散也，與第十八條同一肺病，而氣粗與氣短有分，則肺實(shí)與肺虛各異。實(shí)則瀉而虛則補(bǔ)，一定之理也。然方名生脈，則熱傷氣之脈虛欲絕可知矣。

    【提要】 暑傷元?dú)?，津氣兩虛證治。

    【釋評(píng)】暑熱雖解，元?dú)馓澨?，津傷較甚故氣短倦怠，口渴；汗多為氣虛不能固外所致；咳為肺氣虛所致，表現(xiàn)為氣短而咳，屬肺虛咳喘，與18條之肺實(shí)咳喘有虛實(shí)之別。除本條所列證候外，臨床上還可見到身熱驟降，脈虛軟或散大，甚或脈虛欲絕等癥。

    薛氏自注云：“方名生脈，則熱傷氣之脈虛欲絕可知矣”。即生脈散可使虛而欲絕之脈得以復(fù)生之意。方中人參、麥冬益氣生津，五味子劍肺止汗，共收甘酸斂津，益氣養(yǎng)陰之功。若見亡陽厥逆之證，又當(dāng)用參附等回陽救逆。

    【原文】 31.暑月乘涼飲冷，陽氣為陰寒所遏，皮膚蒸熱，凜凜畏寒，頭痛頭重，自汗煩渴，或腹痛吐瀉者，宜香薷、厚樸、扁豆等味。（40）

    自注：此由避暑而感受寒濕之邪，雖病于暑月而實(shí)非暑病。昔人不曰暑月傷寒濕而曰陰暑，以致后人淆惑，貽誤匪輕，今特證之。其用香薷之辛溫，以散陰邪而發(fā)越陽氣，厚樸之苦溫，除濕邪而通行滯氣，扁豆甘淡，行水和中。倘無惡寒、頭痛之表證，即無取香薷之辛香走竄矣。無腹痛、吐利之里證，亦無取厚樸、扁豆之疏滯和中矣。故熱渴甚者，加黃連以清暑，名四味香薷飲；減去扁豆名黃連香薷飲；濕盛于里，腹膨泄瀉者，去黃連加茯苓、甘草名五物香薷飲；若中虛氣怯汗出多者，加人參、芪、白術(shù)、橘皮、木瓜名十味香薷飲。然香薷之用，總為寒濕外襲而設(shè)，不可用以治不挾寒濕之暑熱也。

    【提要】 夏月外感寒濕，見有表證證治。

    【釋評(píng)】 “暑月乘涼飲冷”，感受寒濕之邪，“陽氣為陰寒所遏”，表里并困，故外則惡寒發(fā)熱，頭痛頭重，內(nèi)則腹痛吐瀉，自汗煩渴。自汗煩渴，當(dāng)是汗泄不暢，渴亦不甚，乃是暑月寒濕外襲之證。故用三物香薷飲，以香薷辛溫散寒，兼能宣化濕邪，扁豆祛暑和脾滲濕，厚樸理氣燥濕和中。本方為治夏月乘涼飲冷，外感寒濕而致發(fā)熱惡寒，或兼腹痛吐瀉之常用方劑。

自注中詳列諸多加減使用方法，可供參考。臨床上常見暑濕內(nèi)蘊(yùn)，寒邪束表者，為暑、濕、寒三氣交感所致，證見發(fā)熱，頭痛無汗等表證的同時(shí)，又見脘痞心煩，面赤口渴，脈洪大等暑熱內(nèi)盛之象，治宜外解表寒，內(nèi)清暑濕，常用黃連香薷飲取效。

2.寒濕

    【原文】 32.濕熱證，身冷脈細(xì)，汗泄胸痞，口渴舌白，濕中少陰之陽，宜人參、白術(shù)、附子、茯苓、益智等味。（25）

自注：此條濕邪傷陽，理合扶陽逐濕?？诳蕿樯訇幾C，烏得妄用寒涼耶。

    【提要】 寒濕證治。

    【釋評(píng)】王孟英云：“此濕熱病之類證，乃寒濕也?！毖κ嫌至幸韵聰?shù)條寒濕，正是為了與濕熱病相鑒別。本條臨床表現(xiàn)為身冷、脈細(xì)、汗泄，即為寒濕之候。陽氣虛衰，寒從中生則身冷，脈細(xì)；口渴為陽氣虛而津液不能上輸，故自注中強(qiáng)調(diào)口渴為少陰證；舌白、胸痞為寒濕內(nèi)阻之象。綜觀本證為“濕中少陰之陽”，即濕邪累及腎陽之證。治當(dāng)扶陽燥濕，用人參、附子、益智溫補(bǔ)脾腎之陽，白術(shù)、茯苓健脾燥濕。章虛谷云：“當(dāng)加厚樸、半夏或干姜，恐參、術(shù)太壅氣也”，意指寒濕證宜溫通而不宜溫補(bǔ)，但本證陽氣虛衰而濕阻不甚，章氏所云似不甚相宜。

    【原文】 33.暑月病初起，但惡寒，面黃，口不渴，神倦四肢懶，脈沉弱，腹痛下利，濕因太陰之陽，宜仿縮脾飲，甚則大順散、來復(fù)丹等法。（26）

    自注：暑月為陽氣外泄，陰氣內(nèi)耗之時(shí)，故熱邪傷陰，陽明消爍，宜清宜涼。太陰告困，濕濁彌漫，宜溫宜散。古法最詳，醫(yī)者鑒諸。

    【提要】 寒濕困遏脾陽證治。

    【釋評(píng)】脾為濕土之臟，喜燥而惡濕，在五色中應(yīng)黃。寒濕困脾，故惡寒、面黃；脾主四肢，脾氣主升，脾為寒濕所用，則神倦，四肢懶，口不渴，脈沉弱；腹痛不利，乃寒濕內(nèi)阻之象。薛氏所謂：“濕困太陰之陽”可理解為寒濕傷困脾陽，故治以溫陽燥濕為主，即所謂“宜溫宜散”。輕者用縮脾飲，方以砂仁、草果理氣化濕，扁豆、甘草培土和中，葛根升胃氣，烏梅制砂仁、草果之燥，適用于濕重于寒而脾氣虛者。病情重才用大順散，方以干姜、肉桂溫中散寒，杏仁、甘草理氣調(diào)脾，適用于寒重于濕而陽氣虛者。或用來復(fù)丹溫?zé)嶂?，苦溫香燥，以去濕化濁，使陰寒濕濁得開而陽氣來復(fù)，方以硫黃之純陽，伍硝石之苦寒，有陽陽相濟(jì)之妙。另有玄精石制硫黃之火性，青、陳二皮健胃理氣，五靈脂引石性之藥走肝膽之經(jīng)，能治上盛下虛，心腹冷痛，大便泄瀉等癥。

薛氏自注云：“熱邪傷陰，陽明消爍，宜清宜涼。太陰告困，濕濁彌漫，宜溫宜散”。實(shí)際上是指出了夏月感受濕熱后的兩種不同轉(zhuǎn)歸，或從熱化，或從濕化，治法大異。

    【原文】 34.暑熱內(nèi)襲，腹痛吐利，胸痞脈緩者，濕濁內(nèi)阻太陰，宜縮脾飲（44）。

自注：此暑濕濁邪傷太陰之氣，以致土用不宣，太陰告困，故以芳香滌穢，辛燥化濕為制也。

    【提要】 濕困脾陽而致吐利證治。

    【釋評(píng)】脾主運(yùn)化，喜燥而惡濕。暑濕濁邪內(nèi)襲，脾胃先受其邪，運(yùn)化失常，升降失調(diào)，故腹痛吐利。濕濁內(nèi)阻，氣機(jī)宣化不利故胸痞，脈緩。治以溫脾化濁，用縮脾飲。

    本條與（26）條病機(jī)，證治相仿。然本條為濕重?zé)嵛ⅲ?6）條為寒濕內(nèi)侵，并且因寒之微甚不同，分別擬有3個(gè)不同處方。本方證屬濕濁內(nèi)阻太陰，用縮脾飲溫運(yùn)脾陽，正合病機(jī)。

    【原文】 35.暑月飲冷過多，寒濕內(nèi)留，水谷不分，上吐下瀉，肢冷脈伏者，宜大順散（45）。

自注：暑月過于貪涼，寒濕外襲者，有香薷飲；寒濕內(nèi)侵者，有大順散。夫吐瀉肢冷脈伏，是脾胃之陽為寒濕所蒙，不得升越，故宜溫?zé)嶂畡┱{(diào)脾胃，利氣散寒。然廣皮、茯苓似不可少，此即仲景治陰邪內(nèi)侵之霍亂，而用理中湯之旨乎。

    【提要】 寒濕內(nèi)侵脾胃而致吐利證治。

    【釋評(píng)】暑月氣候炎熱，最易貪涼飲冷，損傷脾胃。脾胃受傷，運(yùn)化失常，則水谷不分，清濁相干，故上吐下瀉。本條和（44）條均見吐利，但本條寒濕為甚，以致陽氣不能通達(dá)四肢，故見四肢逆冷，脈沉伏。治以溫脾祛寒化濕，方選大順散。自注又提出加入廣皮、茯苓等理氣滲濕之品，更為貼切。

    王孟英云：“此條明言暑月飲冷過多，寒濕內(nèi)留，水谷不分之吐利，宜大順散治之，是治暑月之寒濕病，非治暑也?！逼湔f甚是。

    【原文】 36.腹痛不利，胸痞，煩躁，口渴，脈數(shù)大，按之豁然空者，宜冷香飲子。（46）

自注：此不特濕邪傷脾，抑且寒邪傷腎。煩躁熱渴，極似陽邪為病，惟數(shù)大之脈按之豁然而空，知其躁渴等癥，為虛陽外越，而非熱邪內(nèi)擾。故以此方冷服，俾下咽之后，冷氣既消，熱性乃發(fā)，庶藥氣與病氣無扌干格之虞也。

    【提要】 寒濕內(nèi)傷脾腎，虛陽外越證治。

    【釋評(píng)】本條所見之證極似濕熱內(nèi)盛之候，但脈數(shù)大卻按之豁然中空，即數(shù)大而芤之脈，可知乃寒濕內(nèi)傷脾腎，陰寒內(nèi)盛，格陽于外所致。其煩渴，脈數(shù)大非陽熱之征，而是陰陽格拒虛陽外越所致真寒假熱之象。其腹痛下利，胸痞，亦為脾腎被寒濕所傷之征。臨床尚可見到舌苔白膩而滑，小便清長等證。薛氏治以冷香飲子，藥用附子補(bǔ)陽益火，溫中止痛，草果祛寒濕，溫脾陽，廣皮健脾利濕，生姜安脾和中。薛氏之所以用冷服法，是投熱藥恐被虛陽格拒而發(fā)生嘔吐，所謂：“無扌干格之虞也。”

3.下利

    【原文】 37.濕熱證，十余日后，左關(guān)弦數(shù)，腹時(shí)痛，時(shí)圊血，肛門熱痛，血液內(nèi)燥，熱邪傳入厥陰之證，宜仿白頭翁法。（23）

    自注：熱入厥陰而下利，即不圊血，亦當(dāng)宗仲景治熱利法。若竟逼入營陰，安得不用白頭翁湯涼血而散邪乎。設(shè)熱入陽明而下利，即不圊血，又宜師仲景治下利譫語用小承氣湯之法矣。

    【提要】 濕熱郁滯腸道，挾肝經(jīng)邪熱而下利證治。

    【釋評(píng)】 “濕熱證，十余日后”，出現(xiàn)“左關(guān)弦數(shù)腹時(shí)痛，時(shí)圊血”等癥，是濕熱郁滯腸道，挾肝經(jīng)邪熱所致。圊血即便血之癥，腹時(shí)痛多為少腹或小腹疼痛，左關(guān)弦數(shù)說明濕熱郁甚而致厥陰風(fēng)木為病。熱傷氣滯，則肛門灼熱疼痛。如邪入血分，則便下膿血。治療用《傷寒論》中治厥陰熱利的白頭翁湯，以白頭翁清濕熱治厥陰熱利，秦皮清濕熱而止后重，黃連清熱燥濕，黃柏瀉下焦?jié)駸?，薛氏仿此法是針?duì)濕熱多挾肝經(jīng)邪熱特點(diǎn)而選，對(duì)臨證治療濕熱便血甚有指導(dǎo)意義。

    【原文】 38.濕熱證，十余日后，尺脈數(shù)，下利，或咽痛，口渴心煩，下泉不足，熱邪直犯少陰之證，宜仿豬膚湯涼潤法。（24）

自注：同一下利有厥少之分，則藥有寒涼之異。然少陰有便膿之候，不可不細(xì)審也。

    【提要】 濕熱劫灼腎陰，水虧火浮而致下利、咽痛證治。

    【釋評(píng)】濕熱化燥，劫灼腎陰，陰虧火浮，故出現(xiàn)咽痛、口渴、心煩等陰虛生熱之證。腎陰被劫，陰津外泄而見下利，熱灼少陰故尺脈數(shù)。薛氏以豬膚為君，滋腎養(yǎng)陰；佐以白蜜甘寒潤肺，制上炎虛火；白粉，徐靈胎謂即米粉，淡滲利水，和脾止利。

    自注提出：“同一下利有厥少之分，則藥有寒涼之異”。厥陰為風(fēng)木而寄相火，其利多為熱利便膿血，是以濕熱為主，即（23）條所論白頭翁湯證。本證則屬虛熱，以咽痛、口渴心煩之少陰虛熱為主。如少陰下利而見便膿血者，易誤認(rèn)為是厥陰下利，當(dāng)詳加辨析。

    【原文】 39.濕熱內(nèi)滯太陰，郁久而為滯下，其證胸痞腹痛，下墜窘迫，膿血稠粘，里急后重，脈軟數(shù)者，宜厚樸、黃芩、神曲、廣皮、木香、檳榔、柴胡、煨葛根、銀花炭、荊芥炭等味。（41）

    自注：古之所謂滯下，即今所謂痢疾也。由濕熱之邪內(nèi)伏太陰，阻遏氣機(jī)，以致太陰失健運(yùn)，少陽失疏達(dá)。熱郁濕蒸，傳導(dǎo)失其常度，蒸為敗濁膿血，下注肛門，故后重。氣壅不化，乃數(shù)至圊而不能便。傷氣則下白，傷血?jiǎng)t下赤，氣血并傷，赤白兼下，濕熱盛極，痢成五色。故用厚樸除濕而行滯氣，檳榔下逆而破結(jié)氣，黃芩清庚金之熱，木香、神曲疏中氣之滯，葛根升下陷之胃氣，柴胡升土中之木氣，熱侵血分而便血，以銀花、荊芥入營清熱，若熱盛于里，當(dāng)用黃連以清熱，大實(shí)而痛，宜增大黃以逐邪。昔張潔古制芍藥物以治血痢，方用歸、芍、芩、連、大黃、木香、檳榔、甘草、桂心等味，而以芍藥名湯者，蓋謂下血必調(diào)藏血之臟，故用之為君，不特欲其土中瀉木，抑亦賴以斂肝和陰也。然芍藥味酸性斂，終非濕熱內(nèi)蘊(yùn)者所宜服。倘遇痢久中虛，而宜用芍藥、甘草之化土者，恐難任芩、連、大黃之苦寒，木香、檳榔之破氣。若其下痢初作，濕熱正盛者，白芍酸斂滯邪，斷不可投。此雖昔人已試之成方，不敢引為后學(xué)之楷式也。

    【提要】 濕熱痢疾證治。

    【釋評(píng)】 “濕熱內(nèi)滯太陰”，郁久阻遏氣機(jī)，脾運(yùn)失常，則胸痞胸痛；氣機(jī)壅滯，升降失常，則下墜窘迫，里急后重；濕熱內(nèi)蘊(yùn)，毒滯腸中腐爛腸肌則膿血粘稠；脈軟數(shù)為痢疾之脈，軟乃脾氣傷，數(shù)為內(nèi)有熱。治以清熱除濕，調(diào)氣和血為法。方以黃芩清熱燥濕，厚樸、廣皮、檳榔調(diào)氣，柴胡、葛根升舉停留之清氣，神曲消導(dǎo)積滯，銀花炭、荊芥炭入營清熱和血。

    自注中薛氏詳細(xì)闡述了痢疾產(chǎn)生的病理，機(jī)制及治療用藥，頗具指導(dǎo)意義。然薛氏云：“芍藥味酸性斂，終非濕熱內(nèi)蘊(yùn)者所宜服”，而許多醫(yī)家則認(rèn)為芍藥為治痢要藥，屢見其效，其說甚是。臨床用芍藥，既可緩急止痛又能和血，且治痢疾常配伍清化導(dǎo)滯之品，可使白芍酸斂之性得以制約，故無需顧忌。

    【原文】 40.痢久傷陽，脈虛滑脫者，真人養(yǎng)臟湯加甘草、當(dāng)歸、白芍。（42）

自注：脾陽虛者，當(dāng)補(bǔ)而兼溫。然方中用木香，必其腹痛未止，故兼疏滯氣。用歸芍，必其陰分虧殘，故兼和營陰。但利雖脾疾，久必傳腎，以腎為胃關(guān)。司下焦而開竅于二陰也。況火為土母，欲溫土中之陽，必補(bǔ)命門之火，若虛寒甚而滑脫者，當(dāng)加附子以補(bǔ)陽，不得雜入陰藥矣。

    【提要】 痢久損傷脾陽證治。

    【釋評(píng)】痢疾初起，多因濕熱郁蒸而致。如遷延不愈，可損傷脾陽而致虛寒內(nèi)盛，中氣下陷而致大便滑脫不禁而脈虛，同時(shí)還可伴有腹痛喜按，形寒怕冷，舌淡苔白潤等癥。治以溫中補(bǔ)虛，澀腸固脫。方選真人養(yǎng)臟湯。方中人參、白術(shù)、甘草補(bǔ)脾益氣，肉桂、肉豆蔻溫中止瀉，粟殼、訶子固腸止瀉，當(dāng)歸、白芍和血止痛，木香行氣止痛，共治痢久傷陽，虛寒滑脫之證。

薛氏自注云：“利雖脾疾，久必傳腎……若虛寒甚而滑脫者，當(dāng)加附子以補(bǔ)陽”，如臨證常見之五更瀉即屬此類，除原方加附子外，還可考慮與四神丸合用。自注在指明痢久滑脫的病機(jī)除脾陽虛為主久必傳腎外，尚應(yīng)考慮氣滯，血虛的存在，其說甚符臨床實(shí)際。

    【原文】 41.痢久傷陰，虛坐努責(zé)者，宜用熟地炭、炒當(dāng)歸、炒白芍、炙甘草、廣皮之屬。（43）

    自注：里結(jié)欲便，坐久而仍不得便者，謂之虛坐努責(zé)。凡里結(jié)屬火居多，火性傳送至速，郁于大腸，窘迫欲便，而便仍不舒。故痢疾門中，每用黃芩清火，甚者用大黃逐熱。若痢久血虛，血不足則生熟，亦急迫欲便，但久坐而不得便耳，此熱由血虛所生，故治以補(bǔ)血為主。里結(jié)與后重不同，里結(jié)者急迫欲便，后重者肛門重墜。里結(jié)有虛實(shí)之分，實(shí)為火邪有余，虛為營陰不足，后重有虛實(shí)之異，實(shí)為邪實(shí)下壅，虛由氣虛下陷。是以治里結(jié)者，有清熱養(yǎng)陰之異，治后重者，有行氣升補(bǔ)之殊。虛實(shí)之辨，不可不明。

    【提要】 痢久傷陰證治。

    【釋評(píng)】上條言痢久傷陽，本條言痢久傷陰，傷陽以脈虛滑脫為主癥，傷陰以虛坐努責(zé)為主候。虛坐努責(zé)者，薛氏自注為“里結(jié)欲便，坐久而仍不得便者”，即里急窘迫欲便而坐久仍不得便之癥，乃由陰虛虧耗，虛熱內(nèi)生而下迫，氣機(jī)阻滯所致。臨證時(shí)尚可見到潮熱，盜汗，口干而渴，舌光紅或剝，脈細(xì)數(shù)等陰虛癥狀。薛氏用四物湯去川芎，加甘草、陳皮。以熟地滋陰補(bǔ)血，當(dāng)歸補(bǔ)血活血，白芍和營理血，三味藥均用炭或炒，不使?jié)櫹拢浜细什?、廣皮和中理氣，使補(bǔ)而不滯，氣血調(diào)和。

    薛氏自注指出里結(jié)與后重不同， 里結(jié)有虛實(shí)之分，后重有虛實(shí)之異，治法也均不同，當(dāng)細(xì)心體會(huì)，臨證時(shí)方不致有誤。

（七）后期調(diào)理

    【原文】 42.濕熱證，數(shù)日后脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉、蘆尖、冬瓜仁等味。（9）

    自注： 此濕熱已解，余邪蒙蔽清陽，胃氣不舒。宜用極輕清之品，以宣上焦陽氣。若投味重之劑，是與病情不相涉矣。

    【提要】 “濕邪蒙繞三焦”證治。

    【釋評(píng)】 “數(shù)日后”，指經(jīng)過一段時(shí)間后，大邪已去，余濕未解，脾氣不舒，胃氣未醒，故脘中微悶，知饑而不欲飲食。薛氏所謂“濕熱已解”乃指程度輕微，并未完全解除，故臨床尚有身熱不甚或身熱已退，苔薄膩之癥。所謂“蒙繞三焦”，實(shí)際偏重于中、上二焦。治宜輕清芳化，滌除余邪。薛氏用“五葉”輕清芬芳宣開上焦，再配蘆尖、冬瓜仁淡滲余濕，使氣機(jī)暢通，清陽四布，余濕得除，諸癥皆愈。

    薛氏云：“若投味重之劑，是與病情不相涉矣”。其說甚是。蓋濃濁味厚質(zhì)重之藥，多入下焦肝腎陰分，與本條病機(jī)不符，是所禁用。

    【原文】 43.濕熱證，十余日，大勢(shì)已退，唯口渴，汗出，骨節(jié)痛，余邪留滯經(jīng)絡(luò)，宜元米湯泡于術(shù)，隔一宿，去術(shù)煎飲。（19）

    自注：病后濕邪未盡，陰液先傷，故口渴身痛。此時(shí)救液則助濕，治濕則劫陰。宗仲景麻沸湯之法，取氣不取味，走陽不走陰，佐以元米湯養(yǎng)陰逐濕，兩擅其長。

    【提要】 “余邪留滯經(jīng)絡(luò)”，陰液受傷證治。

    【釋評(píng)】 濕熱證后期，邪勢(shì)已減，余濕未凈，陰液受傷，故汗出，口渴。骨關(guān)痛，乃濕邪陰滯經(jīng)絡(luò)所致。故以元米（糯米別名）補(bǔ)肺健脾，滋養(yǎng)強(qiáng)壯，養(yǎng)陰而不礙濕；于術(shù)補(bǔ)脾和中，且以化濕，不溫燥，不傷陰。藥雖二味，而養(yǎng)陰祛濕之法已備。薛氏在本方煎服方法上，仿用仲景瀉心湯以麻沸湯浸泡之法，取氣不取味，既取香氣入經(jīng)絡(luò)祛濕，又避免燥性傷陰之弊。

    【原文】 44.濕熱證，按法治之，數(shù)日后，或吐下一時(shí)并至者，中氣虧損。升降悖逆，宜生谷芽、蓮心、扁豆、米仁、半夏、甘草、茯苓等味，甚則用理中法。（22）

自注：升降悖逆，法當(dāng)和中，猶之霍亂之用六和湯也。若太陰憊甚，中氣不支，非理中不可。

    【提要】 中氣虧損升降逆亂證治。

    【釋評(píng)】 “按法治之”是指按照濕熱證的治療方法，“吐下一時(shí)并至”是指突然既吐且瀉，吐瀉并作。本證乃是濕熱損傷脾胃之氣，脾失健運(yùn)，胃失和降，升降失調(diào)所致，治療“法當(dāng)和中”，選用生谷芽、扁豆、薏仁、茯苓、甘草以健脾和中化濕，佐蓮心清心祛熱，半夏降逆和胃。若“太陰憊甚”，中氣虛寒者，則可選用理中湯溫中散寒。

    【原文】45.濕熱證，按法治之，諸證皆退，惟目瞑則驚悸夢(mèng)惕，余邪內(nèi)留，膽氣未舒，宜酒浸郁李仁、姜汁炒棗仁、豬膽皮等味。（27）

    自注：“滑可去著”，郁李仁性最滑脫，古人治驚后肝系滯而不下，始終目不瞑者，用之以下肝系而去滯。此證借用，良由濕熱之邪留于膽中，膽為清虛之府，藏而不瀉，是以病去而內(nèi)留之邪不去，寐則陽氣行于陰，膽熱內(nèi)擾，肝魂不安，用郁李仁以泄邪而以酒行之，酒氣獨(dú)歸膽也。棗仁之酸，入肝安神，而以姜汁制，安神而又兼散邪也。

    【提要】 余邪內(nèi)留肝膽而致驚惕證治。

    【釋評(píng)】濕熱證經(jīng)治療后，諸證皆退，但出現(xiàn)閉目則驚悸，入睡則多夢(mèng)驚恐的癥狀，是由于濕熱余邪內(nèi)留肝膽之候。膽熱內(nèi)擾，肝魂不安，上擾于心以致上述諸癥。用酒浸郁李仁性滑以泄邪下行，借酒氣引藥入膽，酸棗仁養(yǎng)肝安神寧心，以姜汁炒兼取能散邪的作用，用豬膽皮清瀉肝膽余熱，并防姜、棗過溫。

    【原文】 46.濕熱證，曾開泄下奪，惡候皆平，獨(dú)神思不清，倦語不思食，溺數(shù)，唇齒干。胃氣不輸，肺氣不布，元神大虧。宜人參、麥冬、石斛、木瓜、生甘草、生谷芽、鮮蓮子等味。（28）

自注：開泄下奪，惡候皆平，正亦大傷。故見癥多氣虛之象。理合清補(bǔ)元?dú)猓粲媚仠幩?，去生便遠(yuǎn)。

    【提要】 肺胃氣液兩虛證治。

    【釋評(píng)】 “曾開泄下奪，惡候皆平”，說明用化濕攻下的方法，治療兇險(xiǎn)的證候，取得良效。然邪去正已傷，出現(xiàn)氣陰虧虛之證。表現(xiàn)為神不清爽，倦怠不欲言語的一種精神萎靡不振的狀態(tài)，為元?dú)獯髠?，氣虛未?fù)之象。不思飲食為胃氣虛弱，胃陰亦傷之象。溺數(shù)為肺陰不足，肺氣不得通暢所致，唇齒干乃胃津不得上承。總之屬肺胃氣陰兩虛，“元神大虧”所致。方用人參大補(bǔ)元?dú)猓名湺?、石斛、甘草、木瓜酸甘化陰，滋養(yǎng)肺胃陰液，生谷芽、鮮蓮子和中醒胃。此方臨床不僅用于濕熱及熱病后期，對(duì)內(nèi)科雜病的后期調(diào)養(yǎng)亦屢見功效。

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薛生白《濕熱病篇》王夢(mèng)英注

溫?zé)峤?jīng)緯·卷四·薛生白濕熱病篇

薛生白濕熱病篇

雄按：江本吳本俱作濕溫。

雄按：此篇始見于舒松摩重刻《醫(yī)師秘笈》，后云是薛作，章氏從而釋之，而江白仙本以附陳作后，吳子音《溫?zé)豳樠浴愤B前篇并為一人之書，并不標(biāo)明何人所著，但曰寄瓢子述，且前篇之末，有“今補(bǔ)薛生白先生一法于后”云云，則此篇亦非薛著矣。其江本所補(bǔ)一法，又無薛生白三字，且此篇張友樵所治酒客之案，但稱曰余診。言人人殊，無從核實(shí)，姑存疑以質(zhì)博雅。

一濕熱證。

雄按：既受濕又感暑也。即是濕溫，亦有濕邪久伏而化熱者。喻氏以為三氣者，謂夏令地氣已熱，而又加以天上之暑也。始惡寒，后但熱不寒，汗出，胸痞，舌白（吳本下有“或黃”二字），口渴不引飲。

雄按：甘露消毒丹最妙。吳本雖出江本之后，無甚異同。所附酒客一案云，是其師治，似較江本為可信也。故引證但據(jù)吳本，而江本從略。

自注。此條乃濕熱證之提綱也。濕熱病，屬陽明太陰經(jīng)者居多。章虛谷云：胃為戊土屬陽，脾為己土屬陰。濕土之氣，同類相召，故濕熱之邪，始雖外受，終歸脾胃也。中氣實(shí)則病在陽明，中氣虛則病在太陰。外邪傷人，必隨人身之氣而變。如風(fēng)寒在太陽則惡寒，傳陽明即變?yōu)闊岫粣汉＝褚允顫袼现?，故人身陽氣旺，即隨火化而歸陽明；陽氣虛，即隨濕化而歸太陰也。病在二經(jīng)之表者，多兼少陽三焦。

雄按：此二句從吳本補(bǔ)入。病在二經(jīng)之里者，每兼厥陰風(fēng)木。以肝脾胃所居相近也。以少陽厥陰，同司相火。少陽之氣，由肝膽而升，流行三焦，即名相火。陽明太陰，濕熱內(nèi)郁，郁甚則少火皆成壯火，而表里上下，充斥肆逆。經(jīng)曰：少火生氣，壯火食氣。少火者，陽和之生氣，即元?dú)庖玻粔鸦馂榭宏栔?，故反食其元?dú)?。食猶蝕也，外邪郁甚，使陽和之氣悉變?yōu)榭罕┲畾猓涑庖簧硪?。故是證最易耳聾干嘔，發(fā)痙發(fā)厥。暑濕之邪，蒙蔽清陽，則耳聾。內(nèi)擾肝脾胃，則干嘔而痙厥也。而提綱中不言及者，因以上諸證，皆濕熱病兼見之變局，而非濕熱病必見之正局也。必見之證，標(biāo)于提綱，使人辨識(shí)，不至與他病混亂，其兼見之變證，或有或無，皆不可定。若標(biāo)之反使人迷惑也。始惡寒者，陽為濕遏而惡寒，終非若寒傷于表之惡寒。濕為陰邪，始遏其陽而惡寒，即與暑合，則兼有陽邪，終非如寒邪之純陰，而惡寒甚也。后但熱不寒，則郁而成熱，反惡熱矣。

雄按：后則濕郁成熱，故反惡熱，所謂六氣皆從火化也。況與暑合，則化熱尤易也。熱盛陽明，則汗出。章云：熱在濕中，蒸濕為汗。濕蔽清陽，則胸痞。濕邪內(nèi)盛，則舌白。濕熱交蒸，則舌黃。

雄按：觀此句則提綱中舌白下應(yīng)有“或黃”二字。熱則液不升而口渴，濕則飲內(nèi)留而不引飲。章云：以上皆明提綱所標(biāo)，為必有之證也。然所云表者，乃太陰陽明之表，而非太陽之表。（濕熱邪歸脾胃，非同風(fēng)寒之在太陽也）。

雄按：據(jù)此則前病在太陰下必有脫簡(jiǎn)，應(yīng)從吳本補(bǔ)入。太陰之表，四肢也，陽明也；陽明之表，肌肉也，胸中也。四肢稟氣于脾胃，而肌肉脾胃所主，若以脾胃分之，則胃為脾之表，胸為胃之表也。故胸痞為濕熱必有之證，四肢倦怠，肌肉煩疼，亦必并見。此濕熱在脾胃之表證也。其所以不干太陽者，以太陽為寒水之腑，主一身之表。

雄按：肺為天，天包地外而處于上，膀胱為水，水環(huán)地極而處于下，故皆為一身之表，而風(fēng)為陽邪，首及肺經(jīng)，寒為陰邪，先犯膀胱。惟濕為中土之氣，胃為中土之腑，故胃受之。楊云：此注奇情至理，所謂語必驚人，總近情也。風(fēng)寒必自表入，故屬太陽。

雄按：陳亮師云：風(fēng)邪上受，肺合皮毛，故桂枝證有鼻鳴干嘔也。濕熱之邪，從表傷者十之一二，章云：是濕隨風(fēng)寒而傷表，郁其陽氣而變熱，如仲景條內(nèi)之麻黃赤小豆湯證是也，由口鼻入者十之八九。暑熱熏蒸之氣，必由口鼻而入。陽明為水谷之海，太陰為濕土之臟，故多陽明太陰受病。濕輕暑重，則歸陽明；暑少濕多，則歸太陰。膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也。

雄按：此與葉氏溫?zé)崞谌轮摵稀Ｐ坝缮鲜?，直趨中道，故病多歸膜原。章云：外經(jīng)絡(luò)，內(nèi)臟腑，膜原居其中，為內(nèi)外交界之地。凡口鼻肌肉所受之邪，皆歸于此也，其為三焦之門戶，而近胃口，故膜原之邪，必由三焦而入脾胃也。楊云：細(xì)繹此言，則膜原乃人脂內(nèi)之膜也。然邪之由鼻入者，必先至肺，由口入者，必先至胃，何以云必歸膜原？此不可解者也。若云在內(nèi)之邪，必由膜原達(dá)外，在外之邪，必由膜原入內(nèi)，則似矣。要之濕熱之病，不獨(dú)與傷寒不同，且與溫病大異，溫病乃少陰太陽同病。此仲景所論伏氣之春溫，若葉氏所論外感之風(fēng)溫，則又不同者矣。

雄按：此注知有少陰太陽之溫病，則與前篇風(fēng)溫條例力非伏氣之論者，斷非一人之筆，即按文義亦彼遜于此。吳氏何以并為一家，江本必欲相合強(qiáng)為刪改，豈非自呈偽妄耶。汪按：前篇自序自稱其名曰祖恭未言又有此篇。此篇又無自序其非出一人手明甚。夢(mèng)隱辯之是也。濕熱乃陽明太陰同病也。始受于膜原，終歸于脾胃。而提綱中言不及脈者，以濕熱之證，脈無定體，或洪或緩，或伏或細(xì)，各隨證見，不拘一格，故難以一定之脈，拘定后人眼目也。陽明熱盛見陽脈，太陰濕盛見陰脈，故各隨證見也。

濕熱之證，陽明必兼太陰者，徒知臟腑相連，濕土同氣，而不知當(dāng)與溫病之必兼少陰比例，少陰不藏，水火內(nèi)燔，風(fēng)邪外襲，表里相應(yīng)，故為溫病。此即經(jīng)言冬不藏精，春發(fā)溫病，先由內(nèi)傷而后外感，膏粱中人多有之。其冬傷于寒，曰少陰伏邪，至春發(fā)出于太陽之溫病，藜藿中人多有之。皆必兼少陰者也。若外感風(fēng)溫，邪由上受者，又當(dāng)別論矣。太陰內(nèi)傷，濕飲停聚，客邪再至，內(nèi)外相引，故病濕熱。脾主為胃行津液者也，脾傷而不健運(yùn)，則濕飲停聚，故曰脾虛生內(nèi)濕也。

雄按：此言內(nèi)濕素盛者。暑邪入之，易于留著，而成濕溫病也。此皆先有內(nèi)傷，再感客邪，非由腑及臟之謂。若濕熱之證，不挾內(nèi)傷，中氣實(shí)者，其病必微。

雄按：內(nèi)濕不盛者，暑邪無所依傍，雖患濕溫，治之易愈?；蛴邢纫蛴跐瘢僖蝠噭诙≌?，亦屬內(nèi)傷挾濕，標(biāo)本同病。然勞倦傷脾為不足，濕飲停聚為有余。

雄按：脾傷濕聚，曷云有余？蓋太飽則脾困，過逸則脾滯，脾氣困滯而少健運(yùn)，則飲停濕聚矣。較之饑傷而脾餒，勞傷而脾乏者，則彼尤不足，而此尚有余也。后人改饑飽勞逸，為饑飽勞役，不但辨證不明，于字義亦不協(xié)矣。所以內(nèi)傷外感，孰多孰少，孰實(shí)孰虛，又在臨證時(shí)權(quán)衡矣。

二濕熱證：惡寒無汗，身重頭痛。

雄按：吳本下有“胸痞腰疼”四字。濕在表分。宜藿香、香薷、羌活、蒼術(shù)皮、薄荷、牛蒡子等味。頭不痛者，去羌活。

雄按：吳本無藿香、香薷、薄荷、牛蒡子，有葛根、神曲、廣皮、枳殼。自注。下仿此。身重惡寒，濕遏衛(wèi)陽之表證，頭痛必挾風(fēng)邪，故加羌活，不獨(dú)勝濕，且以祛風(fēng)。

楊云：濕宜淡滲，不宜專用燥藥，頭痛屬熱，不必牽涉及風(fēng)。此條乃陰濕傷表之候。章云：惡寒而不發(fā)熱，故為陰濕。

雄按：陰濕故可用薷、術(shù)、羌活以發(fā)其表。設(shè)暑勝者，三味皆為禁藥，章氏既知陰濕，因見其用香薷一味，遂以此條為暑證之實(shí)據(jù)，總由誤以濕熱為暑也。故其論暑，連篇累牘，皆是影響之談。夫七政運(yùn)行，有形可據(jù)，尚難臆斷，況太極無形，空談無謂，道邇求遠(yuǎn)，反誤后人。茲概從刪，免滋眩惑。

三濕熱證：

雄按：吳本下有“汗出”二字。

惡寒發(fā)熱，身重關(guān)節(jié)疼。

雄按：吳本下有“胸痞腰”三字。痛，濕在肌肉，不為。

雄按：吳本作“可”。汗解。宜滑石、大豆黃卷、茯苓皮、蒼術(shù)皮、藿香葉、鮮荷葉、白通草、桔梗等味。不惡寒者，去蒼術(shù)皮。

雄按：吳本此句作“汗少惡寒者，加葛根。條內(nèi)無荷葉、藿香、通草、桔梗。有神曲、廣皮。”

此條外候與上條同，惟汗出獨(dú)異，更加關(guān)節(jié)疼痛，乃濕邪初犯陽明之表，而即清胃脘之熱者，不欲濕邪之郁熱上蒸，而欲濕邪之淡滲下走耳！此乃陽濕傷表之候。以其惡寒少而發(fā)熱多，故為陽濕也。

雄按：吳本下有“然藥用滲利，其小便之不利可知矣”二句。汪按：此二句乃他人所附評(píng)語。

四濕熱證：三四日即口噤，四肢牽引拘急，甚則角弓反張，此濕熱侵入經(jīng)絡(luò)脈隧中。宜鮮地龍、秦艽、威靈仙、滑石、蒼耳子、絲瓜藤、海風(fēng)藤、酒炒黃連等味。

雄按：吳本無此條。

此條乃濕邪挾風(fēng)者。風(fēng)為木之氣，風(fēng)動(dòng)則木張，乘入陽明之絡(luò)，則口噤。走竄太陰之經(jīng)，則拘攣。故藥不獨(dú)勝濕，重用息風(fēng)。一則風(fēng)藥能勝濕，一則風(fēng)藥能疏肝也。選用地龍諸藤者，欲其宣通脈絡(luò)耳。十二經(jīng)絡(luò)皆有筋相連系，邪由經(jīng)絡(luò)傷及于筋，則瘛疭拘攣，角弓反張，筋由肝所主，故筋病必當(dāng)舒肝。

雄按：地龍殊可不必，加以羚羊、竹茹、桑枝等亦可。竾伯云：地龍、靈仙、蒼耳、海風(fēng)藤，似嫌過于走竄，不如羚羊、竹茹、桑枝等較妥，或加鉤藤可乎。

或問仲景治痙，原有桂枝加栝蔞根及葛根湯兩方，豈宜于古而不宜于今耶？今之痙者，與厥相連，仲景不言及厥，豈《金匱》有遺文耶？余曰：非也。藥因病用，病源既異，治法自殊。汪按：不但此也，洄溪已云：《金匱》治痙諸方，見效絕少矣。傷寒之痙自外來，（謂由外風(fēng)），證屬太陽（口噤即屬陽明，義詳本論），治以散外邪為主；濕熱之痙自內(nèi)出（謂由內(nèi)風(fēng)），波及太陽，治以息內(nèi)風(fēng)為主。蓋三焦與肝膽同司相火（少陽生氣，生于肝膽，流行三焦，名相火也），中焦?jié)駸岵唤?，則熱盛于里，而少火悉成壯火?；饎?dòng)則風(fēng)生，而筋攣脈急；風(fēng)煽則火熾，而識(shí)亂神迷。

雄按：設(shè)再投桂、葛以助其風(fēng)，則燎原莫救矣。身中之氣，隨風(fēng)火上炎，而有升無降。

雄按：治溫?zé)嶂T病者，不可不知此理。常度盡失，由是而形若尸厥，正《內(nèi)經(jīng)》所謂“血之與氣，并走于上，則為大厥”者是也。外竄經(jīng)脈，則成痙；內(nèi)侵膻中，則為厥。痙厥并見，正氣猶存一線，則氣復(fù)返而生。胃津不克支持，則厥不回而死矣。

雄按：喻氏云：人生天真之氣，即胃中之津液是也。故治溫?zé)嶂T病，首宜瞻顧及此。董廢翁云：胃中津液不竭，其人必不即死。皆見到之言也。奈世人既不知溫?zé)釣楹尾。恢敢簽楹挝?，溫散燥烈之藥，漫無顧忌，誠不知其何心也。所以痙之與厥，往往相連，傷寒之痙自外來者，安有是哉。

雄按：此痙即瘛疭也，吳鞠通辨之甚詳確。

暑月痙證，與霍亂同出一源，風(fēng)自火生，火隨風(fēng)轉(zhuǎn)，乘入陽明則嘔，賊及太陰則瀉，是名霍亂。竄入筋中則攣急，流入脈絡(luò)則反張，是名痙。但痙證多厥，霍亂少厥。蓋痙證風(fēng)火閉郁，郁則邪勢(shì)愈甚，不免逼亂神明，故多厥。霍亂風(fēng)火外泄，泄則邪勢(shì)外解。

雄按：宜作“越”，不至循經(jīng)而走，故少厥，此痙與霍亂之分別也。然痙證邪滯三焦，三焦乃火化，風(fēng)得火而愈煽，則逼入膻中而暴厥?；魜y邪走脾胃，脾胃乃濕化，邪由濕而停留，則淫及諸經(jīng)而拘攣。火郁則厥，火竄則攣，又痙與厥之遺禍也。痙之?dāng)伣Y(jié)，乃濕熱生風(fēng)，霍亂之轉(zhuǎn)筋，乃風(fēng)來勝濕。

雄按：木克土也。痙則由經(jīng)及臟而厥，霍亂則由臟及經(jīng)而攣，總由濕熱與風(fēng)，淆亂清濁，升降失常之故。夫濕多熱少，則風(fēng)入土中而霍亂。

雄按：霍亂濕多熱少，道其常也。余自髫年，即見此證流行，死亡接踵，然聞諸父老云，向來此證甚稀，而近則常有，因于道光戊戌輯一專論問世，嗣后此證屢行，然必在夏熱亢旱酷暑之年，則其證乃劇，自夏末秋初而起，直至立冬后始息。夫彤彤徂暑，濕自何來？貝緣今人蘊(yùn)濕者多，暑邪易于深伏，迨一朝猝發(fā)，遂至闔戶沿村，風(fēng)行似疫。醫(yī)皆未知原委，理中、四逆隨手亂投，殊可嘆也！余每治愈此證，必問其人曰，病未猝發(fā)之先，豈竟毫無所苦耶？或曰：病前數(shù)日，手足心先覺熱?；蛟唬何床∏岸梦锝约t如火。噫！豈非暑熱內(nèi)伏欲發(fā)，而先露其機(jī)耶？咸豐紀(jì)元，此證盛行，經(jīng)余治者，無一不活，而世人不察，輒以姜、附殺之，不已傎乎楊云：道光元年，直省此證大作，一覺轉(zhuǎn)筋即死，京師至棺木買盡，以席裹身而葬，卒未有識(shí)為何證者，俗傳食西瓜者即死，故西瓜賤甚，余時(shí)年十一，輒與同學(xué)者日日飽啖之，卒無恙。今讀此論，則醫(yī)學(xué)之陋，不獨(dú)今日為然也。熱多濕少則風(fēng)乘三焦而痙厥。厥而不返者死。胃液干枯，火邪盤踞也。轉(zhuǎn)筋入腹者死。胃液內(nèi)涸，風(fēng)邪獨(dú)勁也。然則胃中之津液，所關(guān)顧不鉅哉。

雄按：此理喻氏發(fā)之，葉氏暢之，實(shí)諸病之生死關(guān)鍵也，在溫?zé)岬炔∮葹槎笠?。然明明言之，而鞠通、虛谷之論霍亂也，猶未知之，況他人乎。厥證用辛開，泄胸中無形之邪也。干霍亂用探吐，泄胃中有形之滯也。然泄邪而胃液不上升者，熱邪愈熾。探吐而胃液不四布者，風(fēng)邪更張，終成死候，不可不知。

雄按：此條自注，明以濕熱二氣分疏，章氏妄逞己見，謂濕熱即暑也，強(qiáng)合二氣為一氣，且并《難經(jīng)》濕溫，熱病為一證矣。蓋由未讀越人之書耳。茲于原釋中悉為訂正，而附記于此，以質(zhì)宗工。

五濕熱證：壯熱口渴，舌黃或焦紅，發(fā)痙神昏，譫語或笑，邪灼心包，營血已耗。宜犀角、羚羊角、連翹、生地、元參、鉤藤、銀花露、鮮菖蒲、至寶丹等味。

雄按：吳本無銀花露。汪按：宜從吳本。蓋花露清靈芳潤用治熱病殊佳。然中有蘊(yùn)濕者，終覺非宜也。

上條言痙，此條言厥。溫暑之邪，本傷陽氣。

雄按：此謂邪之初感，必先干陽分而傷氣也。及至熱極，逼入營陰。

雄按：雖挾濕邪，日久已從熱化，在氣不能清解，必至逼營。則津液耗而陰亦病，心包受灼，神識(shí)昏亂，用藥以清熱救陰，泄邪平肝為務(wù)。

雄按：昏譫乃將厥之兆也。

六濕熱證：發(fā)痙，神昏笑妄，脈洪數(shù)有力，開泄不效者，濕熱蘊(yùn)結(jié)胸膈，宜仿涼膈散。若大便數(shù)日不通者，熱邪閉結(jié)腸胃，宜仿承氣微下之例。章云：曰宜仿、曰微下，教人細(xì)審詳慎，不可孟浪攻瀉。蓋暑濕粘膩，須化氣緩攻，不同傷寒化熱而燥結(jié)，須咸苦峻下以行之也。

雄按：吳本無此條。

此條乃陽明實(shí)熱，或上結(jié)胸膈。或下結(jié)腸胃。

清熱泄邪，止能散絡(luò)中流走之熱，而不能除腸中蘊(yùn)結(jié)之邪。故陽明之邪，仍假陽明為出路也。陽明實(shí)熱，舌苔必老黃色，或兼燥。若猶帶白色而滑者，乃濕重為夾陰之邪。或脹滿不得不下，須佐二術(shù)健脾燥濕，否則脾傷氣陷，下利不止，即變危證。蓋濕重屬太陰證，必當(dāng)扶脾也。

雄按：苔色白滑不渴，腹雖脹滿，是太陰寒濕，豈可議下，但宜厚樸、枳、術(shù)等溫中化濕為治。若陽明之邪，假陽明為出路一言，真治溫?zé)岵≈疳樢?。蓋陽明以下行為順，邪既犯之，雖不可孟浪攻瀉，斷不宜截其出路，故溫?zé)嶙岳?，皆不可妄行提澀也。楊云：注語極鄭重，孟英辨駁尤精，二說皆宜參究。汪按：凡率投補(bǔ)澀者，皆不知邪必須有出路之義者也。

七濕熱證：壯熱煩渴，舌焦紅或縮，斑疹，胸痞自利，神昏痙厥，熱邪充斥表里三焦。宜大劑犀角、羚羊角、生地、元參、銀花露、紫草、方諸水、金汁、鮮菖蒲等味。

雄按：吳本無銀花露、方諸水、金汁。有丹皮、連翹。

此條乃痙厥中之最重者，上為胸悶，下挾熱利，斑疹痙厥，陰陽告困，獨(dú)清陽明之熱，救陽明之液為急務(wù)者，恐胃液不存，其人自焚而死也。

雄按：此治溫?zé)嶂T病之真詮也，醫(yī)者宜切記之，方諸水俗以蚌水代之，腥濁已甚，宜用竹瀝為妙。此證紫雪、神犀丹皆可用也。

八濕熱證：寒熱如瘧。

雄按：吳本下有“舌苔滑白，口不知味”八字。濕熱阻遏膜原。宜柴胡、厚樸、檳榔、草果、藿香、蒼術(shù)、半夏、干菖蒲、六一散等味。

雄按：吳本無柴胡、檳榔、藿香、菖蒲，有神曲。

瘧由暑熱內(nèi)伏，秋涼外束而成。若夏月腠理大開，毛竅疏通，安得成瘧？而寒熱有定期，如瘧證發(fā)作者，以膜原為陽明之半表半里，熱濕阻遏，則營衛(wèi)氣爭(zhēng)，證雖如瘧，不得與瘧同治，故仿又可達(dá)原飲之例。蓋一由外涼束，一由內(nèi)濕阻也。膜原在半表半里，如少陽之在陰陽交界處，而營衛(wèi)之氣，內(nèi)出于脾胃，脾胃邪阻，則營衛(wèi)不和，而發(fā)寒熱似瘧之證矣。

九濕熱證：數(shù)日后，脘中微悶，知饑不食，濕邪蒙繞三。

雄按：宜作“上”焦。宜藿香葉、薄荷葉、鮮荷葉、枇杷葉、佩蘭葉。

雄按：《離騷》紉秋蘭以為佩，故稱秋蘭為佩蘭。若藥肆中所售之佩蘭，乃奶酣草之類，不可入藥也。汪按：蘭即省頭草，《離騷》之蘭，即本草之蘭，皆非今之蘭花，前人辨之，已極明確，不必致疑矣。蓋古人所謂香草。皆取葉香非指花香，而今之蘭花葉實(shí)不香，明非古之蘭也。醫(yī)者疑古藥品之蘭蕙正如儒者。疑古食品之蚳?。皆不通古今之變者也。蘆尖。

雄按：即蘆根也，用尖取其宣暢。冬瓜仁等味。

雄按：吳本無此條。

此濕熱已解，余邪蒙蔽清陽，胃氣不舒，宜用極輕清之品，以宣上焦陽氣。若投味重之劑，是與病情不相涉矣。雄按：章氏謂輕劑專為吳人體弱而設(shè)，是未察病情之言也?；騿枬駸崾r(shí)，疫氣流行，當(dāng)服何藥？預(yù)為消弭。余謂葉訥人《醫(yī)案存真》載其高祖天士先生案云：天氣郁勃泛潮，常以枇杷葉拭去毛凈鍋炒香，泡湯飲之，取芳香不燥，不為穢濁所侵，可免夏秋時(shí)令之病，余則建蘭葉、竹葉、冬瓜、蘆根，皆主清肅肺氣，故為溫?zé)崾顫裰?，肺胃清降，邪自不容矣。若別藥恐滋流弊，方名雖美，不可試也，而薄滋味，遠(yuǎn)酒色，尤為要?jiǎng)?wù)。

此條須與第三十一條參看，彼初起之實(shí)邪，故宜涌泄，投此輕劑，不相合矣。又須與后條參看，治法有上中之分，臨證審之。解后余邪為虛，初發(fā)者為實(shí)，上焦近心，故有懊惱譫語，中焦離心遠(yuǎn)，故無。如其舌黃邪盛，亦有發(fā)譫語者。

十濕熱證：初起發(fā)熱，汗出，胸痞，口渴，舌白，濕伏中焦。宜藿梗、蔻仁、杏仁、枳殼、桔梗、郁金、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏、干菖蒲、佩蘭葉、六一散。

楊云：俱可用，但須擇一二味對(duì)證者用之，不必并用。等味。

雄按：吳本胸痞下，曰：“不知饑”，口渴下，曰：“不喜飲”，舌白作“舌苔滑白”，無杏仁、蒼術(shù)、厚樸、草果、半夏。

濁邪上干則胸悶，胃液不升則口渴，病在中焦氣分，故多開中焦氣分之藥。

雄按：亦太多，頗不似薛氏手筆。此條多有挾食者，其舌根見黃色，宜加栝蔞、楂肉、萊菔子。汪按：此疑亦后人所附評(píng)語。

十一濕熱證：數(shù)日后。

雄按：吳本下有“胸痞”二字。自利溺赤。

雄按：吳本作“澀?？诳?。

雄按：吳本上有”身熱二字。濕流下焦。宜滑石、豬苓、茯苓、澤瀉、萆薢、通草等味。

雄按：吳本無澤瀉、通草，有神曲、廣皮。

下焦屬陰，太陰所司，陰道虛故自利，化源滯則溺赤，脾不轉(zhuǎn)津則口渴，總由太陰濕勝故也。濕滯下焦，故獨(dú)以分利為治。然兼證口渴胸痞，須佐入桔梗、杏仁、大豆黃卷，開泄中上。源清則流自潔，不可不知。

雄按：據(jù)此則本條“胸痞”二字，當(dāng)從吳本增入為是。至源清流潔云云，則又非自注之文法，殊可疑也。汪按：此篇多有后人評(píng)語傳寫羼入自注之處。此數(shù)語亦后人所附評(píng)語也。以上三條，俱濕重于熱之候。濕熱之邪，不自表而入，故無表里可分，謂由膜原中道而入也，雖無表里之分，亦有淺深當(dāng)別。而未嘗無三焦可辨，猶之河間治消渴亦分三焦者是也。夫熱為天之氣。

雄按：此明熱即暑之謂也，章氏何以曲為改釋。濕為地之氣，熱得濕而愈熾，濕得熱而愈橫。

雄按：熱得濕則郁遏而不宣，故愈熾；濕得熱則蒸騰而上熏，故愈橫。兩邪相合，為病最多。丹溪有云：濕熱為病，十居八九。故病之繁且苛者，莫如夏月為最。以無形之熱，蒸動(dòng)有形之濕，素有濕熱之人，易患濕溫，誤發(fā)其汗，則濕熱混合為一，而成死證，名曰重暍也。濕熱兩分，其病輕而緩，濕熱兩合，其病重而速。章云：故當(dāng)開泄以分其熱，若誤作虛而用補(bǔ)法，則閉塞氣道而死矣。濕多熱少，則蒙上流下，當(dāng)三焦分治。調(diào)三焦之氣，分利其濕也。濕熱俱多，則下閉上壅，而三焦俱困矣。當(dāng)開泄清熱，兩法兼用。猶之傷寒門二陽合病、三陽合病也。蓋太陰濕化，三焦火化，有濕無熱，止能蒙蔽清陽，或阻于上，或阻于中，或阻于下，若濕熱一合，則身中少火悉化為壯火，而三焦相火，有不起而為虐者哉。

雄按：濕熱一合，業(yè)已陰從陽化，如此披猖，況熱多濕少乎？故不言熱多濕少者，非闕文也。蓋急宜清熱，有不待言矣。所以上下充斥，內(nèi)外煎熬，最為酷烈。

雄按：曰酷曰烈，皆暑之威名。兼之木火同氣，表里分司，再引肝風(fēng)，痙厥立至。

雄按：津虛之體，夏月每有肝風(fēng)陡動(dòng)煎厥一證，言其不耐暑氣煎熬，可謂形容逼肖。胃中津液幾何？其能供此交征乎？

雄按：不辨暑證之挾濕與否，而輒投溫燥以劫津者，宜鑒斯言。至其所以必屬陽明者，以陽明為水谷之海，鼻食氣，口食味，悉歸陽明，邪從口鼻而入，則陽明為必由之路。

雄按：肺胃大腸，一氣相通，溫?zé)峋咳?，以此一臟二腑為最要，肺開竅于鼻，吸入之邪，先犯于肺，肺經(jīng)不解，則傳于胃，謂之順傳，不但臟病傳腑為順，而自上及中，順流而下，其順也有不待言者，故溫?zé)嵋源蟊悴婚]者易治，為邪有出路也。若不下傳于胃，而內(nèi)陷于心包絡(luò)，不但以臟傳臟，其邪由氣分入營，更進(jìn)一層矣，故曰逆?zhèn)饕病Ｒ蛉~氏未曾明說順傳之經(jīng)，世多誤解逆?zhèn)髦?，余已僭注于本條之后，讀此可證管窺之非妄。汪按：鼻為肺竅所受之氣，必先入肺，此云悉歸陽明，不免語病夢(mèng)隱。以肺經(jīng)不解，乃傳入胃，釋之意始圓愜。其始也邪入陽明，早已先傷其胃液，其繼邪盛三焦，更欲資取于胃液，司命者可不為陽明顧慮哉。

雄按：此不獨(dú)為濕熱病說法也，風(fēng)寒化熱之后，亦須顧此，況溫?zé)岷酢?/font>