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江西中醫(yī)學(xué)院 伍炳彩教授 大家好，今天到這里講課感到非常榮幸，如果講的不好，或者是講錯(cuò)了，請大家指正。今天我講的題目就是“葛根芩連湯臨床應(yīng)用體會(huì)”。 今天我講的是方劑，是經(jīng)方，是經(jīng)方的臨床運(yùn)用，那么在沒有正式講課以前，我首先要聲明一下的是，方劑的使用應(yīng)該是在中醫(yī)理論的指導(dǎo)下，通過望、聞、問、切四診，求得疾病的病因、病機(jī)、病位，從而選擇一個(gè)合適的方劑，對(duì)疾病進(jìn)行治療，這樣才能夠達(dá)到預(yù)期的效果。因此，如果方劑的運(yùn)用脫離了中醫(yī)的理論，脫離了辨證論治，那么我們就將會(huì)陷入到唯方唯藥，這是非常危險(xiǎn)的。比如說我今天講了葛根芩連湯可以治療很多病，可以治鼻炎，可以治鼻子出血，那么你不能夠凡是鼻炎就用葛根芩連湯，凡是鼻子出血就用葛根芩連湯，這就錯(cuò)了，而一定要通過望聞問切，得出疾病的病因病機(jī)以后，如果屬于葛根芩連湯證的才能夠使用葛根芩連湯，否則你就是把它做為一個(gè)驗(yàn)方來使用，就完全錯(cuò)誤，所以方劑的運(yùn)用一定要辨證論治。 葛根芩連湯是大家非常熟悉的一個(gè)方劑，大家可能臨床上也用的很多，不過我想大家可能主要是用于腹瀉、痢疾這些病，如果用葛根芩連湯來治療其他的疾病，有些人可能就不太熟悉。今天我們要講的就是，葛根芩連湯除了用來治療泄瀉和痢疾以外，還可以廣泛用于內(nèi)科其他疾病里。葛根芩連湯見于《傷寒論》第34條：“太陽病，桂枝證，醫(yī)反下之，利遂不止，脈促者，表未解也，喘而汗出者，葛根黃芩黃連湯主之”，這個(gè)條文大家都非常熟悉，就是講，太陽病本來應(yīng)該使用桂枝湯，應(yīng)該是用解表的方法，但是醫(yī)生錯(cuò)誤的使用了下法，因而造成利遂不止，就是大便拉稀，而且拉的比較厲害，如果還有脈促的，那就是表未解，就要用葛根黃芩黃連湯治療。促就是指脈搏跳的很快，并且有停止、間歇的情況。葛根黃芩黃連湯是四味藥組成，葛根、黃芩、黃連、炙甘草，方劑非常簡單，我們說《傷寒論》、《金匱要略》的方劑，一個(gè)是藥味少，另一個(gè)是療效非常高，用對(duì)了的話，療效非常高，這個(gè)葛根芩連湯，就是屬于藥味少、療效高的方劑之一。 一、葛根芩連湯證的診斷及鑒別 因?yàn)槲覀兘裉觳皇侵v《傷寒論》，而且《傷寒論》大家也都學(xué)過了，所以我這里就把這個(gè)條文稍微簡單的解釋一下。太陽病桂枝證，醫(yī)生錯(cuò)誤的使用了下法，那么出現(xiàn)了利遂不止，就是大便拉稀，這個(gè)變證會(huì)出現(xiàn)在什么情況下呢？在臨床上，像這個(gè)桂枝湯證，大家應(yīng)該還是比較容易認(rèn)識(shí)的，怕風(fēng)、出汗、脈浮，真正的中醫(yī)使用下法的還是比較少的，如果桂枝湯證使用下法，那這個(gè)醫(yī)生水平就太低了。但是，現(xiàn)在臨床上很多中醫(yī)喜歡開西藥，一感冒就喜歡用點(diǎn)抗生素。北京有一位蒲輔周老中醫(yī)，他是一個(gè)有真才實(shí)學(xué)的真正的中醫(yī)，他曾經(jīng)說過，使用苦寒藥太過，就等于使用了下法?，F(xiàn)在好多人喜歡用板藍(lán)根這類的藥去治療感冒，這些苦寒藥用的太過了的話，就等于是使用了下法，如果身體好的，可能還沒什么問題，如果身體不好的，輕的可以出現(xiàn)食欲不振，重的可以出現(xiàn)下利，這是使用中藥。那么使用西藥呢，現(xiàn)在藥品流通領(lǐng)域里有好多不正常的現(xiàn)象，在坐的恐怕也挺清楚，這些抗菌素都有回扣，所以有些人為了荷包里面鼓鼓的，也不管該不該用，感冒病人一來就吊針、就打抗菌素，抗菌素都是苦寒藥啊，不信你們自己拿嘴巴去試試，哪種抗菌素都是又苦又涼的藥，所以既使不用大黃、芒硝或板藍(lán)根一類的藥去治療，使用抗菌素也可能會(huì)產(chǎn)生誤下，也會(huì)出現(xiàn)利遂不止。 去年，我到一個(gè)省級(jí)醫(yī)院會(huì)診了一個(gè)病人，九十歲的一個(gè)老同志，正省級(jí)的醫(yī)療待遇，他是春節(jié)受了寒以后發(fā)燒，然后又咳嗽，于是就住到醫(yī)院，住在干部病房。進(jìn)去以后驗(yàn)血，白血球總數(shù)稍微高一些，醫(yī)院里面就給他打了三天菌必治，打了菌必治以后，馬上就出現(xiàn)了大便拉稀，一天拉四五次，還出現(xiàn)了口瘡，口腔潰瘍。因?yàn)樗歉吒?，正省?jí)了，所以醫(yī)院很重視。那么西醫(yī)檢查又發(fā)現(xiàn)有霉菌感染，不好再使用抗菌素了，于是就叫我去會(huì)診，看能不能用中藥治療。這個(gè)是肺部的炎癥，打了三天菌必治以后，有所好轉(zhuǎn)，但是并沒有完全清除，還有發(fā)燒，我去看時(shí)是38.5℃左右，大便拉稀，一天四五次，口腔潰瘍，不能吃東西，只能喝點(diǎn)稀飯，西醫(yī)每天給他用輸液維持能量。我就跟他們提出來抗菌素不要用了，他們就問我用中藥有沒有把握解決，我說哪里敢談把握這個(gè)事，治病不談把握，只是盡力而為，他們對(duì)我還是有點(diǎn)相信，于是停掉了抗菌素，抗霉菌的藥也沒有用。這個(gè)病雖然不是太陽病桂枝證，但也是醫(yī)反下之，是用苦寒藥太過，畢竟他也九十歲了，陽氣是不足的，所以用了菌必治以后，就出現(xiàn)下利，口腔潰瘍，我就給他用了葛根黃芩黃連湯，四味藥，另外他有痰，就稍微加了點(diǎn)枳殼、桔梗、半夏、陳皮、茯苓，一共九味藥，吃了十多天，肺部炎癥就控制了。 舉這個(gè)例子目的是什么呢？就是說這個(gè)葛根芩連湯證，不一定只是桂枝湯證錯(cuò)誤的使用了下法才可以發(fā)生，用了大劑量的抗菌素同樣也等于使用了下法，這是大家一定要搞清楚的，抗菌素也是一種苦寒藥，按照蒲輔周講的，這就是一種下法，也是誤下，也可以造成利遂不止。這個(gè)利遂不止，就《傷寒論》來講，可以有以下幾種情況：一個(gè)是表證已經(jīng)解了，但是中焦的陽氣也已經(jīng)虛了，這個(gè)應(yīng)該使用理中湯。第二種情況，如果是太陽證表虛證，錯(cuò)誤的使用了下法，表證還沒有完全緩解，但是中焦的陽氣又虛，那就應(yīng)該使用桂枝人參湯，就是理中湯加上桂枝。第三種情況，就是太陽陽明合病，病由太陽轉(zhuǎn)入陽明，便會(huì)產(chǎn)生大便下利，這就是葛根湯癥。所以不一定都是太陽病錯(cuò)誤的使用下法才會(huì)出現(xiàn)，也不一定出現(xiàn)下利都是用葛根芩連湯，這個(gè)還是要辨證使用。這是有關(guān)條文的第一個(gè)問題。 關(guān)于條文的第二個(gè)問題，條文中說“脈促者，表未解也”，這是什么意思呢，促就是脈搏跳的很快，同時(shí)有間歇脈，西醫(yī)講是有早搏，脈律不整齊。為什么會(huì)出現(xiàn)這種情況呢？為什么脈促是表未解？第一種情況是正氣未傷，雖然錯(cuò)誤的使用了下法，但是正氣沒有完全損傷，還能夠向外抗邪；第二種情況，脈促就說明了里面的邪熱很亢盛。那么“脈促者，表未解也”就是說明表邪沒有完全解除，陽氣還是比較旺。 關(guān)于條文的第三個(gè)問題，我談一下“喘而汗出”，有氣喘和汗出，說明什么問題呢？說明邪熱內(nèi)迫于陽明，由于大腸跟肺是相表里的，陽明的邪熱上迫于肺，所以就產(chǎn)生喘而汗出。這里面又有需要注意鑒別的，在《傷寒論》里面，提到“喘而汗出”的有兩個(gè)條文，一個(gè)就是34條，我們講的葛根黃芩黃連湯證，這個(gè)是因?yàn)榉闻c大腸相表里，大腸邪熱上迫于肺，肺氣不宣而造成，它病變的中心在大腸。另外還有63條，麻杏石甘湯證，是由于邪熱壅肺、肺氣失宣造成的喘而汗出，這個(gè)病變中心本身就在肺。所以葛根芩連湯病變中心在腸，麻杏石甘湯病變中心在肺，都可以出現(xiàn)喘而汗出的情況。既然兩條方都可以治療氣喘，就是現(xiàn)在講的氣管炎、肺炎一類的病，那臨床上怎么樣鑒別使用呢？我個(gè)人認(rèn)為，因?yàn)楦鸶诉B湯的重心是在大腸，所以它除了喘而汗出以外，還有下利的癥狀，就是拉肚子，一天三四次、四五次，大便顏色鮮黃，解大便的時(shí)候肛門有灼熱的感覺，另外前額痛連后項(xiàng)，脈浮，在這種情況下就應(yīng)該使用葛根芩連湯。麻杏石甘湯病變重心在肺，病人喘而汗出，但大便不稀，沒有前額痛連后項(xiàng)，有口渴，舌苔偏黃，這個(gè)時(shí)候就使用麻杏石甘湯。 我記得前年在這里講課的時(shí)候，這里的吳老師，他的小孩生病住院，發(fā)燒咳嗽，在醫(yī)院用了抗菌素，當(dāng)時(shí)病情還是有所好轉(zhuǎn)，但出現(xiàn)了出汗的癥狀，用了幾天抗生素，咳嗽是好些，但是很多汗。他問我應(yīng)該怎么辦，我就給他提了一個(gè)治療思路，提了兩個(gè)方子：如果是出汗伴有大便拉稀，大便顏色比較黃，肛門灼熱，小孩子不曉得什么肛門灼熱，那就看肛門比較紅的，脈浮的，當(dāng)然小孩子也不曉得什么前額痛連后項(xiàng)，不到一歲的小孩子不會(huì)講，那么只要是出現(xiàn)熱象，就建議使用葛根芩連湯加味。如果病人現(xiàn)寒象，大便也拉稀，但顏色不是很黃，肛門也不是好紅，大便也不是特別臭，就建議使用參蘇飲。講了以后我就回南昌去了，兩天后他給我打了個(gè)電話，說按我的提示用了參蘇飲的原方，吃了藥以后癥狀明顯好轉(zhuǎn)。 所以在用了藥，用了抗菌素以后出汗，或者大便拉稀，有兩種情況，一個(gè)是葛根芩連湯證，是熱證，一個(gè)是參蘇飲證，偏于寒證，葛根芩連湯完全是實(shí)證，參蘇飲是虛實(shí)夾雜癥，葛根芩連湯用六經(jīng)分類是屬于陽明經(jīng)，而參蘇飲是太陰經(jīng)，病變部位不同，主癥不同，所以治療方法也不同。臨床上這種病人很常見，很多病人用抗菌素以后出現(xiàn)大便拉稀，出汗，這個(gè)時(shí)候不能夠用玉屏風(fēng)散，玉屏風(fēng)散雖然可以止汗，但不能止咳，不能夠化痰，所以效果肯定不好。我從事中醫(yī)工作有四十多年，病也看了不少，我覺得只要辨證論治正確，療效是相當(dāng)好的，有時(shí)劑量雖然很輕，但真正可以起到四兩撥千斤的作用，所以大家一定要在中醫(yī)理論指導(dǎo)下，進(jìn)行詳細(xì)的望聞問切，然后再進(jìn)行辨證，再選方用藥。 例如去年我看了一個(gè)病人，十三歲不到，西醫(yī)診斷是化膿性心包炎，住在南昌某醫(yī)院，一直高燒在40.5℃到40.7℃之間，住了五十天，什么高檔抗菌素都用了，就是不退燒，還做了兩次手術(shù)，一次切開引流，在胸部打了三個(gè)孔，引出了一些膿，但體溫還是不降，第二次手術(shù)因?yàn)榛撘鹦陌尺B，又做了心包剝離手術(shù)。兩次手術(shù)，住院五十多天，長期使用抗菌素，包括泰能，一天的劑量就是一千五百塊錢，這是很貴的了。這個(gè)病人是江西農(nóng)村的，你們大家在廣東可能不曉得，廣東是有錢的地方，可是我們江西好窮啊，經(jīng)濟(jì)不發(fā)達(dá)，我工作了四十多年，現(xiàn)在工資也才兩千多塊。后來這個(gè)病人提出請我去會(huì)診，那個(gè)心外科的醫(yī)生就講，我們西藥都治不好，各種抗菌素都用了，中醫(yī)肯定治不好的，我聽了以后特別不是滋味呀。那病人家屬就想請我偷偷到醫(yī)院去看一下，我說偷偷去看一下？偷偷摸摸就不能夠看，我們畢竟不是小偷，雖然我名氣不算很大，但還是有些人認(rèn)得我們，不請就去給人家看病，這個(gè)方法不可取，我給你介紹個(gè)方法，我一個(gè)同學(xué)就在那個(gè)醫(yī)院中醫(yī)科當(dāng)主任，業(yè)務(wù)不在我之下，你請他去會(huì)診，本院會(huì)診方便一些。結(jié)果心外科那些醫(yī)生也不同意，還是那句話，西醫(yī)都治不好，中醫(yī)怎么能治的好？后來病人用了六萬塊錢，五十多天，兩次手術(shù)，長期使用抗菌素，加起來用了六萬塊錢，六萬塊錢對(duì)我們江西的農(nóng)村是天文數(shù)字了。病人沒有錢了，自動(dòng)出院了，家屬包了一部好破爛的汽車，把病人就裝到我這里來了，他就說：伍主任哪，請你給我治治吧，死馬當(dāng)活馬醫(yī)，治的好，我感謝你，治不好也就算了。我一看病人身上還插著三根引流管子，還有個(gè)氧氣袋，還有輸液沒打完，我仔細(xì)看了半個(gè)小時(shí)，最后想了一個(gè)沒辦法的辦法。心包積液我也沒看過，但我就是不服氣，你西醫(yī)治不好，中醫(yī)就也治不好嗎？他是化膿性心包炎，我最后卻用了《金匱要略》治療肺癰的方子千金葦莖湯，加了點(diǎn)魚腥草、滑石，當(dāng)時(shí)體溫40.7℃，開了三包藥，他就回鄉(xiāng)下去了。吃了三包藥以后，這個(gè)小孩子的祖父、母親都來了，說藥有些作用，體溫落下來了，現(xiàn)在是38℃多，我說有好轉(zhuǎn)就效不更方，還是原方再吃三包，三包以后，從38℃多退到37℃以下了。這個(gè)病人在心外科住了五十多天，花了六萬塊錢，都沒有退燒，在我這里一百塊錢都沒花到就退了燒。胸部不是有三個(gè)洞嗎，用補(bǔ)氣補(bǔ)血的方法治療了一段時(shí)間，三個(gè)洞也閉合了，總共沒有花到五百塊錢。 我給他治好這個(gè)病，還不到他一天的醫(yī)藥費(fèi)，病人想要感謝我，我說你拿什么感謝我？我需要的東西你沒有，我缺房子住，你送套房子給我吧，你送不起，你送幾袋蘋果？我不要，蘋果我有的是，我說你要真正感謝我，你就到那個(gè)醫(yī)院的心外科講你的病是伍炳彩給你治好的，這就行了。所以我們搞中醫(yī)的要爭氣啊，我覺得我們現(xiàn)在好多中醫(yī)同志不夠爭氣，為了幾個(gè)錢，開高檔抗生素，拿回扣，又是中藥，又是西藥，又是成藥，就算治好了病，也不一定是中藥治好的。我每一個(gè)病人就是一張中藥飲片處方，有效，我們明白中藥的功勞，沒效，我們明白過錯(cuò)，這樣才能提高我們的業(yè)務(wù)水平。前不久有人在網(wǎng)上發(fā)表文章，要取消中醫(yī)，這不是空穴來風(fēng)啊，我們要好好反省一下自己，作為一個(gè)中醫(yī)師，尤其像我們這些人作為一個(gè)高級(jí)中醫(yī)師、主任中醫(yī)師，還是碩士生導(dǎo)師、博士生導(dǎo)師，有些還是院士，更要捫心自問，我們解決問題的能力有沒有達(dá)到這個(gè)職稱的水平。我捫心自問，雖然我得到了這個(gè)主任中醫(yī)師的頭銜，但是還有很多問題我都解決不了，所以我經(jīng)常向書本請教，向同行求教，我們自己不努力，人家就瞧不起呀。但中醫(yī)現(xiàn)在的水平到底怎么樣，我們自己捫心自問一下，我是覺得慚愧呀，好多問題解決不了，可是好多人還沾沾自喜，解決不了問題還吹牛皮，寫文章就亂寫、亂抄，麻杏石甘湯治肺炎一例也是一篇文章，這算什么文章？五十年代就這樣寫，你現(xiàn)在還是這樣寫，有什么新意？所以只要進(jìn)了中醫(yī)這個(gè)門，你就要好好干，否則你就干脆不要學(xué)中醫(yī)，現(xiàn)在賺錢的門路很多，做生意最賺錢，你可以去學(xué)做生意，何必要到這里搞中醫(yī)呢？現(xiàn)在全國中醫(yī)號(hào)稱三十多萬，但是據(jù)說只用中藥飲片治病的中醫(yī)不足三萬人，這是一個(gè)可怕的數(shù)字，怪不得人家說要取消中醫(yī)，我們要反省反省自己。人家問伍老師你為什么不開些回扣藥??？我始終是這樣要求自己：我伍某人智力不行，體力不行，人力也不夠，不能夠在中醫(yī)方面有所作為，但是我始終嚴(yán)格要求自己，一定要不損中醫(yī)這個(gè)名詞，寧愿自己少賺點(diǎn)錢，也不賺這種不應(yīng)該賺的錢。所以中醫(yī)目前的現(xiàn)狀令人擔(dān)憂，這個(gè)話是離題太遠(yuǎn)了。剛才我們講到喘而汗出，葛根芩連湯跟麻杏石甘湯的區(qū)別大家聽清楚了吧？這是第三個(gè)問題。 關(guān)于條文的第四個(gè)問題，葛根芩連湯證中有下利，而有下利的方證在《傷寒論》太陽病篇里面還有葛根湯，見于第32條，這兩個(gè)方都可以治療由于誤治而引起的下利，這是它們相同的地方。但是葛根湯是寒利，而葛根芩連湯屬于熱利，所以葛根湯證大便的特點(diǎn)是水糞皆下，既有水，又有大便，而且沒有肛門灼熱，口里面也不作渴，舌質(zhì)是淡紅，舌苔是薄白。而葛根芩連湯證大便的顏色是黃色，鮮黃，肛門發(fā)燒，舌苔可能有些黃，可能有些作渴，還有喘而汗出。所以這兩個(gè)方都是治療下利，但是臨床表現(xiàn)不同，因此要注意區(qū)別。另外還要和藿香正氣散鑒別，藿香正氣散的主癥也是大便水糞皆下，但是有濕，舌苔白厚，比較容易鑒別。我們搞中醫(yī)，一定要有鑒別的頭腦，有比較才有鑒別。那么關(guān)于葛根芩連湯，我們就簡單的講這四個(gè)小問題。 |
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