【摘要】  目的：探討經(jīng)顱多普勒與彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查頭臂型大動脈炎的價值。方法:應(yīng)用彩超和TCD檢查7例頭臂型大動脈炎患者的顱內(nèi)和顱外動脈，分析二維及血流動力學(xué)指標(biāo)。結(jié)果：頭臂型大動脈炎病變多位于顱外動脈起始段或近心端（84%）；顱外段動脈狹窄程度與顱內(nèi)動脈流速呈大致負(fù)相關(guān)；結(jié)論：彩超與TCD聯(lián)合檢查頭臂型大動脈炎，對于了解動脈炎所致血管狹窄的分布情況及分析顱外動脈狹窄或閉塞對顱內(nèi)循環(huán)的影響具有重要診斷價值。 　　【關(guān)鍵詞】  頭臂型大動脈炎;彩色多普勒超聲;經(jīng)顱多普勒;
　　【ABSTRACT】  Objective：To investigate the importance of combining color Doppler flow imaging and Transcranial color Doppler for the diagnosis of aortic arch syndrome.Methods：7 patients with aortic arch syndrome were performed color Doppler flow imaging and Transcranial color Doppler.The twodimensional and hemodynamic parametes of extra cranium artery and inter cranium artery were recorded and analysed. Results：Aortic arch syndrome generally located in the initiation of extra cranium artery,occupying 84% (84)%；The degree of extra cranium artery stenosis has roughly negative correlation with the flow rate of  inter cranium artery. Conclusions：Aortic arch syndrome examined by combining color Doppler flow imaging and TranscranialcolorDopple has important diadynamic value for the distribution of aortic arch syndrome and the influence on structure or emphraxis in extra cranium artery to inter cranium artery.
　　【KEY WORDS】  Aortic arch syndrome；Color Doppler flow imaging(CDFI)；Transcranial color Doppler(TCD)
　　多發(fā)性大動脈炎是一類主動脈及其主要分支的慢性、多發(fā)性、非化膿性病變，臨床可分為頭臂型、胸腹主動脈型、腎動脈型和混合型。其中以頭臂型為多見，其病變部位在主動脈弓及其主要分支上，以頸動脈、鎖骨下動脈和椎動脈狹窄或閉塞引起的腦供血不足為主要臨床表現(xiàn)。本院于20024~20063月采用彩超與TCD聯(lián)合檢查了7例頭臂型大動脈炎患者，并總結(jié)分析其臨床應(yīng)用價值。
　　1  資料和方法
　　11  一般資料本組頭臂型大動脈炎7例，均為女性。年齡14～36歲，平均24歲。病程5月～2年。均以頭痛、頭暈、雙側(cè)或一側(cè)上肢脈搏消失、酸痛、乏力等為主要癥狀，其中3例伴有不同程度的視力下降并出現(xiàn)反復(fù)暈厥，2例出現(xiàn)明顯的上肢發(fā)涼、無力的缺血癥狀。
　　12  方法采用美國ATL公司HDI5000彩色多普勒超聲診斷儀，5～12MHz高頻可變頻探頭檢查患者頸動脈?；颊呷⊙雠P位，調(diào)節(jié)探頭聲束方向與血流方向10mm為異常。使用超聲儀尋找并自動計(jì)算頸動脈或鎖骨下動脈最窄處的管腔面積狹窄百分比（A%）。動脈狹窄程度分輕、中、重度狹窄和閉塞。輕度狹窄為管腔面積狹窄百分比小于50%，中度狹窄為51%～79%，重度狹窄為80%～99%，閉塞為100%。采用德國DWLX２彩色經(jīng)顱多普勒超聲診斷儀，探頭頻率為2MHz，患者取仰臥位,囑患者靜臥5min后經(jīng)顳窗分別檢測兩側(cè)大腦中動脈、大腦前動脈、大腦后動脈、椎－基底動脈和交通支，記錄各條血管的血流參數(shù)。
　　2  結(jié)果
　　21  頭臂型大動脈炎在顱外動脈血管的病變及分布情況（表1）。
　　表1  7例頭臂型大動脈炎病變及分布情況（略）
　　7例頭臂型大動脈炎患者共檢查70條顱外動脈血管，7例患者顱外段均發(fā)現(xiàn)狹窄病變，共38條動脈血管。表現(xiàn)為血管壁長節(jié)段、彌漫性均勻增厚（圖1）。
　　圖1  血管壁長節(jié)段、彌漫性均勻增厚（略）
　　7例患者顱外段動脈最窄處的管腔面積狹窄百分比均>70%，3條血管發(fā)生閉塞，1例發(fā)生左側(cè)鎖骨下動脈盜血，1例合并有右側(cè)頸動脈夾層動脈瘤形成。38條發(fā)現(xiàn)狹窄的血管中，狹窄部位包括起始段或近段的為32條（84%）。以上結(jié)果均與DSA對照證實(shí)。
　　22  發(fā)生狹窄的38條血管中，彩色多普勒可見血流變細(xì)、顏色暗淡或呈花彩狀，大部分為低流速、低阻力指數(shù)的單相血流頻譜（圖2），流速增快（收縮期峰值流速>150cm/s）僅見于11條血管，且流速增快的部位均為鎖骨下動脈、椎動脈或頸總動脈的第一個近心狹窄處。
　　圖2  血流變細(xì)、暗淡（略）
　　23  在7例頭臂型大動脈炎患者中，TCD檢查結(jié)果表現(xiàn)為顱內(nèi)動脈收縮期峰值流速正?；驕p慢，而搏動指數(shù)均減低，且頻帶增寬、波峰變鈍、峰值后移。其大腦前動脈（ACA）、大腦中動脈（MCA）、大腦后動脈（PCA）、基底動脈（BA）、椎動脈（VA）的最高與最低收縮期峰值流速及搏動指數(shù)統(tǒng)計(jì)如表2。
　　表2  頭臂型大動脈炎顱內(nèi)動脈收縮期峰值流速及搏動指數(shù)的范圍（略）
     
　　3  討論
　　31  頭臂型大動脈炎主要侵犯主動脈弓以上顱外大、中動脈的內(nèi)膜，表現(xiàn)為內(nèi)―中膜厚度（IMT）的節(jié)段性、均勻性增加而導(dǎo)致管腔狹窄或閉塞，從而引發(fā)以腦缺血和上肢缺血為主的臨床癥狀。頸動脈IMT可以考慮作為預(yù)測腦梗死或其他動脈血管硬化性病變存在的重要指征[1]。本組70條顱外動脈中41條發(fā)現(xiàn)病變，其中38條發(fā)現(xiàn)狹窄，3條閉塞。雙側(cè)病變5例，單側(cè)病變左右各一，這表明大動脈炎侵犯兩側(cè)顱外動脈的機(jī)會大致是均等的。但本組中左鎖骨下動脈病變的嚴(yán)重程度明顯高于右側(cè)，包括1例左鎖骨下動脈閉塞，1例左鎖骨下動脈盜血，可能與左鎖骨下動脈直接由主動脈弓發(fā)出，較右側(cè)行程長、內(nèi)徑較細(xì)有關(guān)[2]。7例患者均為多條血管受累，受累血管的數(shù)目及受累范圍與病程的長短成正比，且狹窄的發(fā)生部位通常在鎖骨下動脈、頸總動脈、椎動脈的起始段和頸內(nèi)動脈的近段（圖3），其原因可能與動脈血管分叉處血流切應(yīng)力的作用特點(diǎn)有關(guān)。
　　圖3  右頸內(nèi)動脈中度狹窄（8356%）（略）
　　32  頭臂型大動脈炎動脈狹窄的診斷依據(jù)。Raninen等將峰值血流速度>150cm/s做為診斷頸總動脈和鎖骨下動脈狹窄大于50%的標(biāo)準(zhǔn)，敏感性和特異性分別為90%和88%[3]。但動脈炎往往侵犯同側(cè)頸部動脈的多條血管，在本組患者中，同側(cè)兩條以上血管發(fā)生狹窄的有6例。在此類復(fù)合型多部位狹窄的動脈中，無論動脈管腔節(jié)段性狹窄還是全程狹窄，流速增快的部位均為鎖骨下動脈、椎動脈或頸總動脈的第一個近心狹窄（一般超過150cm/s），而其遠(yuǎn)端的動脈狹窄，由于血液動力學(xué)原理，血流速度往往正常，甚至減低；其次，一側(cè)動脈血管狹窄或閉塞，通過顱內(nèi)側(cè)支循環(huán)可引起對側(cè)無狹窄或狹窄程度較輕的動脈流速增高，并且頸動脈狹窄和閉塞也可以引起同側(cè)椎動脈系統(tǒng)流速代償性增快。對于頭臂型大動脈炎患者，血流動力學(xué)參數(shù)往往與動脈狹窄的真實(shí)情況不一致。因此筆者認(rèn)為，彩超診斷頭臂型大動脈炎患者的管腔狹窄，應(yīng)以二維超聲測量的狹窄面積百分比為直接依據(jù)，血流動力學(xué)參數(shù)只能作為間接或參考指標(biāo)。
　　33  頭臂型大動脈炎患者顱外動脈狹窄對顱內(nèi)動脈灌注的影響。Amerriso[4] 發(fā)現(xiàn)顱外動脈嚴(yán)重狹窄或閉塞可致同側(cè)顱內(nèi)動脈血流速度明顯減低，Willis環(huán)主干血管的舒張期流速升高，搏動指數(shù)降低，峰值后移、波峰變鈍，甚至呈無波動的頻譜改變。本組7例顱內(nèi)動脈的低搏動指數(shù)與之相吻合(圖4)。當(dāng)動脈硬化狹窄≥70%或閉塞時，因病變側(cè)顱外段血流向顱內(nèi)灌注受阻，患側(cè)半球血流呈低灌注狀態(tài)[5]，本組患者，顱外段動脈狹窄程度與顱內(nèi)動脈流速呈大致負(fù)相關(guān)，顱外動脈狹窄均超過70%，因此均產(chǎn)生不同程度的腦缺血癥狀。
　　圖4  RACA流速及PI值減低（略）
　　34  側(cè)支循環(huán)對頭臂型大動脈炎患者顱內(nèi)灌注的影響。本組7例中，顱內(nèi)動脈收縮期峰值流速可見增高、正?；驕p低，這是因?yàn)椋孩俳?cè)或狹窄較輕一側(cè)可以通過側(cè)支循環(huán)向患側(cè)或狹窄較重一側(cè)供血；②患側(cè)頸內(nèi)與頸外動脈之間的側(cè)支循環(huán)開放，向患側(cè)供血，導(dǎo)致患側(cè)顱內(nèi)動脈收縮期峰值流速增高。本組大腦中動脈流速較低，與其側(cè)支循環(huán)貧乏有關(guān)。以上均表明側(cè)支循環(huán)在一定程度上緩解了患者顱內(nèi)血管的低灌注。側(cè)支循環(huán)引起的流速變化是收縮期與舒張期流速均增快，因此無論側(cè)支循環(huán)建立與否，搏動參數(shù)均為低值，低搏動指數(shù)較其他血流動力學(xué)參數(shù)更確切的反映了頭臂型大動脈炎顱外動脈狹窄對顱內(nèi)動脈灌注的影響。
　　35  需要注意將頭臂型大動脈炎患者顱內(nèi)動脈流速的代償性增快與顱內(nèi)動脈狹窄相區(qū)分。頭臂型大動脈炎不易直接侵及顱內(nèi)動脈，一般不會導(dǎo)致顱內(nèi)動脈本身的狹窄；另外，代償性流速增快的程度有限，頻譜近似層流，而狹窄引起的流速增快顯著，呈湍流頻譜。經(jīng)顱及彩色多普勒超聲聯(lián)合檢查顱內(nèi)外動脈，作為更加全面、準(zhǔn)確、有效的檢查手段，對頭臂型大動脈炎具有重要的診斷價值，對臨床了解顱內(nèi)外血供狀況、預(yù)防和減少缺血性腦卒中的發(fā)生具有重要意義。
　　參考文獻(xiàn)
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　　2  康衛(wèi)華，趙萍. 彩色多普勒超聲診斷大動脈炎外周血管病變的價值[J].中國醫(yī)學(xué)影像技術(shù), 2001,17（10）:1005006
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　　5  華揚(yáng)編著.實(shí)用頸動脈與顱腦血管超聲診斷學(xué)[M].北京：科學(xué)出版社,2002.69