1. 

1998年上映的電影里面，除了橫掃全球票房和在萬千少男少女懵懂心境里留下難以磨滅印跡的《泰坦尼克號》之外，還有一部也有不少人喜歡的電影叫做《天使之城》。在這部電影里面，梅格·瑞恩飾演一個年輕有為的外科醫(yī)生，她在劇中最初的男朋友好像也是一個外科醫(yī)生。

我想大部分觀眾可能對于這部電影的印象停留在男女主人公的情感上，在2005年我第一次看到這部電影的時候也是同樣的感受。但是不知道為什么，過了這許多年之后，偶然想起這部片子，我突然發(fā)現(xiàn)自己印象最深刻的部分反而變成了女主角手術(shù)失敗后委屈的眼淚，還有她男朋友的病人去世后一個人在醫(yī)院天臺玩命的投籃、抽悶煙。

作為一個醫(yī)生，心情最低落的時候，恐怕就是你使盡了渾身解數(shù)，動用了一切能動用的資源，但是病人還是沒有救下來的情形吧。 

2.

還是想說今年年初在血液科的時候那個去世的M3的病人，病情不復(fù)雜，周四因為鼻出血不止到急診的時候其實已經(jīng)DIC了。周五收入院，當天上午骨穿，下午出報告確診，晚上開始“化療”。因為擔心顱內(nèi)出血，我還認認真真仔仔細細地做了一遍神經(jīng)系統(tǒng)查體，確實一點陽性發(fā)現(xiàn)的沒有。于是，我把該約的血制品約了，該談的風(fēng)險談了，該簽的字簽了，看著病人輸上血漿之后，晚上九點多我才離開病房。后面的事情我以前可能提過：第二天一早，病人腦出血，當天晚上就去世了，留下一個十來歲的女兒，和仍然懷有身孕的妻子，父母親白發(fā)人送黑發(fā)人。

診治的過程應(yīng)該說沒有什么問題，家屬們雖然悲痛欲絕，但是表現(xiàn)得極為克制和合作，也對我們的工作表示了感謝和肯定。

當天晚上11點半我離開病房，東單北大街上已經(jīng)沒了公交車，地鐵也已經(jīng)關(guān)門。我一個人默默地走回租住的地方，在3月份的晚上微涼的春風(fēng)里，心里堵得要暈過去。我憋著這種情緒第二天回到病房去整理后續(xù)的手續(xù)，中午結(jié)束了工作后忽然覺得不知道該往哪里去，一個人在外面荒廢了整個下午試圖平復(fù)心情，結(jié)果也只是徒勞。待到了晚上重新見到妻子，我的情緒實在是繃不住了，開始抱著她嚎啕大哭。

我總是問自己，如果我提前一天不管如何也帶病人去做個頭CT，會不會就會發(fā)現(xiàn)些蛛絲馬跡，就有可能把他轉(zhuǎn)去MICU，這樣有可能會輸上更多的血漿，也會有更強的監(jiān)護和生命支持手段，也許，他就不會死了？

不少前輩和同事都安慰我說不會有什么改變的，最終的結(jié)果是沒辦法的事情，我也很感謝他們。但是我知道，這個問題，我很可能會問自己一輩子。

3.

說到MICU，我在九月底的時候收了一個病人，年輕女性，可疑的結(jié)締組織病，全血細胞減少，在來我們醫(yī)院以前已經(jīng)大劑量激素、免疫抑制劑治了大半年，這次因為突發(fā)的癲癇發(fā)作，氣道難以維持，轉(zhuǎn)到MICU插管上機。病人的家屬組成很簡單，父親、先生、弟弟。話說他們可能是我見過的最好的家屬之一，認真聽醫(yī)生解釋病情，理解充分，問的問題也到位，態(tài)度極其合作，經(jīng)濟上也沒有顧慮。

經(jīng)過迅速的處理后，患者的癲癇停止了，意識也轉(zhuǎn)清，一度也脫機拔管了。但是讓我們苦惱的是，肺部CT發(fā)現(xiàn)患者肺內(nèi)存在新發(fā)的感染征象，全血細胞減少也毫無恢復(fù)跡象。我們迅速的留取各種病原學(xué)檢查，還在國慶長假的前一天下午組織多科會診，就連外送檢驗公司的檢查我也托人在9月30號晚上快七點拿到了結(jié)果，于是噼里啪啦地把拿到的病原全都治上了。

但是事與愿違，病人的肺部感染并無明顯好轉(zhuǎn)跡象，呼吸功能持續(xù)惡化，終于在10月初被迫重新插管上機了。我們不斷地問血庫要血制品輸血支持，查了所有能查的病原，請了呼吸科、感染科各種教授的會診，主任也恨不得天天看這病人，大家一起疑難病討論，但是不論我們怎么追著肺內(nèi)病原學(xué)打——也許是免疫抑制太重太重了——在所有可監(jiān)測的感染指標都在好轉(zhuǎn)的同時，患者肺部病變本身卻仍然不斷進展。

在MICU的病人，每天下午有半個小時的探視時間，之后是半個小時的交待病情。那幾乎是我每天最煎熬的時候，看著病人父親、先生拉著病人的手說話，留下寫的信鼓勵她，但是病人卻毫無好轉(zhuǎn)跡象；一向不怵和病人家屬談話的我每天都不知道和家屬說些什么，只能愁眉不展的實話實說，告訴他們估計病人很可能會出不了院。家屬倒是非常理解，一再感謝我們辛苦了，也表示盡人事、聽天命，好壞他們認了。

話雖如此，我們也還是不死心，我和一個進修老師不斷地折騰，小心翼翼地看護著她，期待著哪一天也許免疫狀況略有恢復(fù)，病人就扛過來了。就這樣一直到了10月下旬，最后一次復(fù)查肺CT的結(jié)果出來之后，我一個人對著那還在惡化的片子發(fā)呆了好久，因為我終于意識到這實在是超出了我的能力極限，其實連那么多前輩都難以搞定的病人，我一個小破住院大夫還想怎么樣呢？緊接著，患者又出現(xiàn)了新發(fā)的病毒感染、出血性膀胱炎，每況愈下……

臨出國之前交接班，我最后一次和家屬交待病情，末了的時候，我嘆了口氣，和她的父親和先生說，對不起，這一個多月，雖然你們付出了很多，病人也遭了不少罪，我們也想了很多辦法，但是沒能讓她變得更好一些，很抱歉自己沒能幫到她，真的很抱歉。說完，我伸出手想去和他們握握手。病人的父親和先生顯然沒預(yù)計到這個動作，僵了一下以后，一把拉住我的手，說，不管怎么樣，我們都謝謝你，讓她多陪了我們一個月……

我飛到美國的第二天，病人就去世了。

當初和我一起照顧這個病人的進修老師發(fā)來短信：這么久還是這個結(jié)果，其實我很難受。

4. 

常常會有病人問我要手機號，我?guī)缀鯊膩頉]有拒絕過他們。

這些可愛的病人們，偶爾會問些隨訪、病情變化相關(guān)的問題，我會盡我所能的回答和幫助，更多的時候他們只是單純的問候。

有些終末期的病人，走了以后家屬也會告訴我一聲。雖然遠隔千里，我也只能說幾句安慰的話。但是我很感謝他們，因為他們覺得我是需要知道這個消息的人，這已是對我極大的認可。

上次提到的淋巴瘤合并噬血細胞增多綜合征的病人11月底也去了。她先生發(fā)短信給我，說她去了沒用病痛和憂愁的地方，很感謝我們當時和他談了很多，讓病人最后回去的這段時間不太煎熬。

其實我很慚愧，我不懂姑息醫(yī)療，也不能控制醫(yī)保的支持力度，對這樣腫瘤終末期的病人，我只是把自己當做普通人去想，如果是我會怎樣，試圖讓病人走的盡量有尊嚴、少痛苦，同時也盡可能不把一個家庭掏空，而這是遠遠不夠的。

5. 

在美國的醫(yī)院輪轉(zhuǎn)觀摩也一個多月了，跟三年多以前在美國實習(xí)相比，我對于醫(yī)療制度、醫(yī)患溝通和醫(yī)院管理的興趣要多了許多。

我知道不少人都覺得美國的醫(yī)療跟我們國內(nèi)的醫(yī)療相比簡直是天壤之別。且不說這個觀點對與不對，也先不談所謂經(jīng)濟基礎(chǔ)和社保制度的問題，我說說在這邊的一點小感受。

這邊的大夫，對病人總是和藹可親，嘴上總是說“I’m sorry you felt that way”、“We are going to take good care of you”、“we care about you”之類的聽上去非常溫暖的話。

但是從我個人的角度來看，美國真正在take care病人的其實是他們花費了無數(shù)人力、心血、金錢和數(shù)十年來不斷改善的醫(yī)療保障體系，當然他們在保障效率和公平的時候也有非常多的問題。在這個體系里，你真要說醫(yī)生有多么care病人，其實很難講。

說幾個小事：

一個胰腺占位的中老年女性，因為進行性加重的梗阻性黃疸入院，這種情況下胰腺癌的可能性就很大了。在國內(nèi)的話如果要明確病理可以嘗試ERCP下放置架順便刷片活檢、或者EUS下穿刺活檢，或者直接介入科自己上活檢，對于大部分這種病情的病人來說，國內(nèi)的大夫都會把她往前趕，因為如果是胰腺癌，進展會非?？臁＝Y(jié)果我在美國這邊觀摩的這家醫(yī)院呢？消化科說他們一個月做一次內(nèi)鏡，這個月加不上，明年1月再說吧；介入科呢，說做是能做，但是為啥消化科不做？然后開始扯皮。

一個乳腺癌化療后粒細胞缺乏感染的中年女性，某天晚上開始呼吸增快、心率快、血壓低，白細胞高，一副要休克的樣子，夜班的護士壓根沒發(fā)現(xiàn)，值班的住院醫(yī)就更不用說了，早上的team一接手說那趕緊灌液留血培養(yǎng)加抗生素，拉出去掃個CT查查感染灶……結(jié)果到了下午四點，CT還沒做上呢！住院醫(yī)打電話問了問放射科，放射科說忙不過來，然后住院醫(yī)很淡定的掛了電話。我說，你不急么？你不能把病人直接拉下去掃個CT么？住院醫(yī)很茫然地看看我說，等著唄。

一個GPA的年輕人，表現(xiàn)得貌似是病情活動，有可能需要重新誘導(dǎo)治療，但是從眼科門診收進來，很多化驗都沒有。要請風(fēng)濕免疫科會診，總得給人看點化驗吧。好，住院醫(yī)說我開了，等收到病房就可以抽。然后病房說沒床，等著。過了4個小時，我問住院醫(yī)，有結(jié)果了么？住院醫(yī)說，不知道，問問看，結(jié)果病人還在眼科門診坐著呢。我說不能讓眼科門診護士幫忙把血一抽么，住院醫(yī)說，貌似不行。我說，那你們自己不能去把血抽了么？住院醫(yī)無奈地看了我一眼，說，恐怕不行。

前幾天我跟父親打電話，他問，美國醫(yī)院好不好。我說當然好啦，然后想了想，又說，不過如果你生病，我不會帶你來美國。

6. 

有時候，想想?yún)f(xié)和醫(yī)院的老師們——我想很多人都會有類似感受——只要病人確實需要，大部分老師都會愿意加個班、辛苦下幫病人把檢查、操作做了，放射科你說一聲，加個CT也沒那么困難；我還記得以前有個病人穿刺引流的病原標本拿回來晚了，細菌室的老師專門留了個人加班等著我送標本；我一個小住院大夫，也可以悄悄地給某些教授級別的前輩發(fā)短信求助，請他們會診病人，這些前輩們從來沒有說因為我年資淺就不管了，只要一聽病人重馬上就騰云駕霧似的過來看病人了……

在美國學(xué)習(xí)，老有人問我說將來愿不愿意來美國當大夫？

我想，即便讓我重新選一次，我還是會在協(xié)和當大夫的。

7. 

2011年，我還是個實習(xí)大夫的時候，在呼吸科有一個19歲的小姑娘，肺間質(zhì)病、脾大什么的，查不清楚。小姑娘平常樂呵呵的，表現(xiàn)得總是很積極向上，也懂事，不主動麻煩大夫護士甚至是父母。有一天，她得了肺炎，血氧一下子就垮了?；蛟S她自己也感受到了生命的垂危，一下子性情大變，拒絕所有治療。她媽媽哭著勸沒用，病友勸也沒用，我和老大輪番勸也不起效。

我記得自己問她：為什么不治了？她說：治什么？治也治不好！我總是會死的。我說：人都是會死的，你這么年輕，我們給你治療就是想幫你……她打斷我說：我會比你早死，再說，我死不死和你什么關(guān)系？誰在乎？！由于一下子被搶白，彼時全無經(jīng)驗的我根本不知道該如何應(yīng)對。

當然，小姑娘還是懂事的，晚上自己想通了也就接受了治療，很快肺炎也好起來了。

過了這些年，特別是最近每天聽著老美care、care的話語，我不知怎的又想起這個事情。

民眾總是希望我們都是神醫(yī)，懷著悲天憫人的心去救助他們。大醫(yī)精誠固然是我們的追求，但是我更希望看到的是，我們國家有更完善的社會保障制度，可以讓病人不會四處碰壁、不會因病返貧，除了醫(yī)生、護士，也有更多的護理、支持機構(gòu)大家一起更好地care病人，而不依賴于少數(shù)醫(yī)護人員的殫精竭慮；同時這個制度能更客觀的體現(xiàn)醫(yī)生的價值，讓整個隊伍去蕪存菁。

我希望有一天，如果當年的小姑娘還問我一樣的問題，我能回答她，我在乎，而且，everybody cares。