病例速覽

患者，男性，49歲，主因“飲酒后昏迷2小時(shí)”于凌晨2:30收住入院?；颊咦蛲盹嫲拙萍s半斤（56度），酒后胡言亂語(yǔ)，無(wú)嘔吐，逐漸出現(xiàn)神志不清。凌晨2:30由朋友送入我院。

既往體健，否認(rèn)高血壓、糖尿病、心臟病、乙肝等病史，既往飲酒史3年，平均1兩/天，未戒酒。無(wú)吸煙史。無(wú)藥物、食物過(guò)敏史。預(yù)防接種史不詳。

體格檢查：T 36.5℃，P 113次/分鐘，R 18次/分鐘，BP 105/70mmHg，SpO2 96%。意識(shí)昏迷[coma]，壓眶無(wú)反應(yīng)，口唇周圍未見(jiàn)嘔吐物痕跡。雙側(cè)瞳孔等大等圓，直徑3mm，對(duì)光反射遲鈍。頸部無(wú)抵抗。雙肺呼吸音對(duì)稱，未聞及干濕性啰音。心界不大，心率113次/分鐘，心律齊，未聞及雜音。腹軟，腸鳴音2次/分鐘。雙下肢不腫。四肢肌張力正常，肌力檢查不能配合。

入院后給予納洛酮[naloxone]、醒腦靜促醒，及葡萄糖氯化鈉補(bǔ)液治療。完善相關(guān)檢查。在對(duì)癥治療后患者仍昏迷不醒。急查血常規(guī)回報(bào)：WBC 11.72×109/L，中性百分比 73.9％，Hb 126g/L，PLT 219×109/L。生化：K+ 4.48mmol/L, Na+ 139.9mmol/L,Clˉ100.6 mmol/L,Ca2+2.46mmol/L,GLU1.71mmol/L,CRE 129umol/L。心電圖：竇性心動(dòng)過(guò)速。頭顱CT未見(jiàn)異常。

那么問(wèn)題來(lái)了:

Ⅰ、為何既往體健的大叔1斤白酒下肚之后“不省人事”了（請(qǐng)回想一下導(dǎo)致昏迷的原因有哪些）？是酒精中毒嗎？（經(jīng)證實(shí)白酒本身不存在質(zhì)量問(wèn)題）

Ⅱ、如果是酒精中毒，為何在給予納洛酮[naloxone]、醒腦靜促醒，及葡萄糖氯化鈉補(bǔ)液[fluid infusion]治療后依然“無(wú)力回天”？酒精中毒的臨床分期是以什么為依據(jù)的？酒精中毒的臨床表現(xiàn)有哪些？

Ⅲ、納洛酮在治療過(guò)程中發(fā)揮了什么作用，其作用機(jī)制是什么？

Ⅳ、為何納洛酮要聯(lián)合葡萄糖氯化鈉溶液使用？葡萄糖氯化鈉溶液有“醒酒”作用嗎？

Ⅴ、如果是你，接下來(lái)打算如何解救這位“不省人事”的大叔？

請(qǐng)先思考后再看下面的答案:

I、昏迷原因

對(duì)昏迷患者，應(yīng)注意與其他引起昏迷的疾病相鑒別，如腦血管意外、顱腦外傷、糖尿病昏迷、一氧化碳中毒、鎮(zhèn)靜催眠藥中毒等。所以我們由生化回報(bào)結(jié)果GLU 1.71mmol/L,不難確診該大叔應(yīng)該是急性酒精中毒所致的“酒精性低血糖昏迷”（請(qǐng)務(wù)必記得正常人的血糖值的正常范圍。)

本患者為中年男性，既往體健。病史明確，為飲酒后昏迷，昏迷原因首先考慮急性酒精中毒。急性酒精中毒是指一次飲入過(guò)量酒精或酒類飲料引起的興奮繼而抑制的狀態(tài)?；颊叩呐R床癥狀與飲酒量和血中酒精（乙醇）濃度以及個(gè)人對(duì)酒精的耐受性有關(guān)。

II、酒精中毒

臨床上分為三期：⒈興奮期：血中乙醇濃度達(dá)到11mmol/L會(huì)感頭痛、欣快、興奮。血中乙醇濃度達(dá)到16mmol/L會(huì)出現(xiàn)健談、饒舌、情緒不穩(wěn)定、自負(fù)、易激怒，可有粗魯行為或攻擊行動(dòng)，也可能沉默、孤僻。⒉共濟(jì)失調(diào)期：血乙醇濃度達(dá)33mmol/L會(huì)出現(xiàn)肌肉運(yùn)動(dòng)不協(xié)調(diào)，行動(dòng)笨拙，言語(yǔ)含糊不清，眼球震顫，視力模糊，復(fù)視。⒊昏迷期：血中乙醇濃度達(dá)到54mmol/L，患者進(jìn)入昏迷期，表現(xiàn)為昏睡、瞳孔散大、體溫降低。

此外，急性酒精中毒時(shí)可合并酸堿平衡失常、電解質(zhì)紊亂、低血糖及橫紋肌溶解等。人在飲酒過(guò)多時(shí)，由于酒精抑制脂肪、蛋白質(zhì)轉(zhuǎn)變?yōu)槠咸烟?，醫(yī)學(xué)上稱為酒精性低血糖癥。

空腹大量飲酒后，由于酒精在肝內(nèi)氧化，使NAD+過(guò)多地還原為NADH，造成乳酸轉(zhuǎn)變?yōu)楸岬姆磻?yīng)受到抑制，糖異生作用減弱。當(dāng)有限的肝糖原被動(dòng)用以后，即可發(fā)生低血糖，另外乙醇本身也有刺激胰島素分泌的作用，由于大量飲酒后而引起的低血糖癥。

III、納洛酮“解酒”原理

納洛酮的化學(xué)結(jié)構(gòu)和嗎啡類似，與腦內(nèi)阿片受體的親和力比嗎啡和腦啡呔大，故能競(jìng)爭(zhēng)性對(duì)抗阿片類藥物的作用。

急性乙醇中毒時(shí)，迅速吸收的乙醇超過(guò)人體肝臟的氧化代謝能力而積蓄，并通過(guò)血液循環(huán)進(jìn)入大腦。此時(shí)機(jī)體正處于應(yīng)激狀態(tài)（所以大家在血常規(guī)中看到的白細(xì)胞值高于正常是應(yīng)激性白細(xì)胞升高，可不是什么感染哦），乙醇刺激下丘腦釋放大量β-內(nèi)啡肽，β-內(nèi)啡肽與嗎啡受體結(jié)合，使大腦出現(xiàn)先興奮后抑制，導(dǎo)致一系列“醉酒”癥狀。

納洛酮可以拮抗β-內(nèi)啡肽的效應(yīng)，阻止或取代嗎啡樣物質(zhì)與β-內(nèi)啡肽受體結(jié)合，從而解除乙醇中毒時(shí)增高的內(nèi)啡肽對(duì)大腦的抑制作用，改善和逆轉(zhuǎn)乙醇中毒的臨床表現(xiàn)并催醒。因此，國(guó)內(nèi)急救醫(yī)學(xué)專家推薦納洛酮作為急性乙醇中毒搶救首選藥物，當(dāng)然來(lái)點(diǎn)葡萄糖氯化鈉混合液“中和”過(guò)多分泌的胰島素、供應(yīng)大腦能量是必不可少的。

IV、如何解救大叔

酒精性低血糖昏迷可是咱們急診科大夫經(jīng)常遇見(jiàn)的，處理這種小case 完全不在話下，在靜脈推注50%葡萄糖60ml，以及10%葡萄糖持續(xù)靜滴半小時(shí)后患者漸漸出現(xiàn)不自主運(yùn)動(dòng)，呼之能應(yīng)。2小時(shí)后患者完全清醒，當(dāng)日出院。

來(lái)源:醫(yī)學(xué)生