上接病例：高血糖癥伴高雄激素血癥——糖尿病與庫(kù)欣病，不能“厚此薄彼”

專家觀點(diǎn)

抽絲剝繭，從“不尋?！敝斜孀R(shí)特殊類型糖尿病

——中國(guó)醫(yī)學(xué)科學(xué)院北京協(xié)和醫(yī)院內(nèi)分泌科 于淼

糖尿病是以因胰島素分泌和（或）胰島素作用缺陷導(dǎo)致的高血糖為特征的一組代謝性疾病，基于對(duì)發(fā)病機(jī)制的認(rèn)識(shí)，目前將其分為4大類：1型糖尿病、2型糖尿病、其他特殊類型糖尿病和妊娠糖尿病。其他特殊類型糖尿病又分為8個(gè)小類：胰島細(xì)胞功能的遺傳缺陷、胰島素作用的遺傳缺陷、胰腺外分泌疾病、內(nèi)分泌疾病、藥物或化學(xué)物誘導(dǎo)、感染、罕見(jiàn)的免疫介導(dǎo)的糖尿病以及其他與糖尿病相關(guān)的遺傳綜合征。其他特殊類型糖尿病病因比較明確，準(zhǔn)確辨識(shí)這類疾病才能提供有效治療。

此類疾病在臨床上往往有不同于典型1型糖尿病和2型糖尿病的“不尋常”之處。臨床醫(yī)生需要從多個(gè)角度抽絲剝繭進(jìn)行鑒別，如患者起病年齡、遺傳方式、癥狀、體征、合并癥、實(shí)驗(yàn)室檢查以及治療反應(yīng)等，舉例如下。

1. 出生后6個(gè)月內(nèi)起病者應(yīng)高度懷疑新生兒糖尿病。

2. 三代及以上常染色體顯性遺傳模式提示成年起病型青少年糖尿?。∕ODY）。

3. 向心性肥胖、多血質(zhì)貌、易發(fā)痤瘡及瘀斑、皮膚紫紋、顯著乏力及女性月經(jīng)紊亂等提示庫(kù)欣綜合征；手足變大、面貌粗陋、打鼾及聲音低沉等提示肢端肥大癥；心慌、手抖、出汗及便次增多等提示甲狀腺功能亢進(jìn)癥；頭痛、心悸、大汗伴血壓升高等提示嗜鉻細(xì)胞瘤；舌炎、口角炎及皮膚游走性紅斑等提示胰高血糖素瘤；部分或全身脂肪萎縮提示脂肪萎縮性糖尿?。粋€(gè)矮、肥胖、肌張力低及性幼稚等提示Prader-Willi綜合征。

4. 合并低血鉀、骨質(zhì)疏松及泌尿系結(jié)石等提示庫(kù)欣綜合征；合并尿崩癥、視神經(jīng)萎縮以及神經(jīng)性耳聾等提示W(wǎng)olfram綜合征；合并肝大、心肌損害以及低促性腺激素性性腺功能減退等提示血色病。

5. 激素測(cè)定以及內(nèi)分泌功能試驗(yàn)顯示糖皮質(zhì)激素、生長(zhǎng)激素、胰高血糖素、腎上腺素以及甲狀腺激素等胰島素拮抗激素水平升高，提示相應(yīng)內(nèi)分泌疾病；鐵蛋白水平顯著升高提示血色??；染色體異常伴高促性腺激素性性腺功能減退提示Turner綜合征。

6. 超大劑量胰島素仍不能良好控制血糖伴顯著黑棘皮癥提示胰島素受體抗體產(chǎn)生、胰島素受體基因突變或受體后信號(hào)傳導(dǎo)通路異常，小劑量磺脲類即可良好控制血糖甚至出現(xiàn)低血糖提示HNF1A-MODY或HNF4A-MODY。

本例患者青年起病，無(wú)糖尿病家族史，明確糖尿病病程不足2年但次極量二甲雙胍聯(lián)合胰島素促泌劑仍不能良好控制血糖；易發(fā)痤瘡、乏力、夜尿增多，向心性肥胖、下肢浮腫；合并高血壓、高脂血癥、低血鉀、骨質(zhì)疏松，實(shí)驗(yàn)室檢查提示腎性失鉀；激素測(cè)定及功能試驗(yàn)支持促腎上腺皮質(zhì)激素（ACTH）依賴性庫(kù)欣綜合征。本例患者存在很多不能用典型2型糖尿病解釋的“不尋常”之處，提示我們逐層深入以明確診斷，進(jìn)而針對(duì)病因給予有效治療。

因此，在臨床工作中我們應(yīng)加深對(duì)其他特殊類型糖尿病的認(rèn)識(shí)，提高警惕，善于從“不尋?！碧幦胧?，對(duì)臨床特點(diǎn)以及實(shí)驗(yàn)室檢查進(jìn)行綜合分析，必要時(shí)應(yīng)用影像學(xué)和分子遺傳學(xué)技術(shù)協(xié)助診斷和分型，盡可能做到不漏診、不誤治。

臨床工作切忌管窺蠡測(cè)

——河北省人民醫(yī)院老年病科 郭藝芳

糖尿病和高血壓均為臨床上的常見(jiàn)疾病，但血糖和血壓升高又常可作為多種不同疾病的臨床表現(xiàn)。若遇到血糖高就用降糖藥、遇到血壓高就用降壓藥，而忽略患者同時(shí)存在的其他癥狀和體征，有可能犯盲人摸象的錯(cuò)誤。

不久前筆者曾接診1例患者，該患者3年前因發(fā)現(xiàn)頑固性高血壓由心內(nèi)科醫(yī)生予以3種降壓藥治療，隨后不久又因低血鉀由腎內(nèi)科醫(yī)生予以鉀劑治療。服用多種藥物治療3年后才被確診為原發(fā)性醛固酮增多癥，經(jīng)相應(yīng)處理現(xiàn)已徹底治愈。實(shí)際上，倘若將“高血壓伴低血鉀的可能診斷”作為一道考題，多數(shù)學(xué)習(xí)過(guò)《內(nèi)科學(xué)》的醫(yī)學(xué)生都會(huì)給出正確答案。很多誤診或漏診病例并不復(fù)雜，只要我們?nèi)婕?xì)致地了解患者的各種癥狀、體征和（或）輔助檢查結(jié)果，即可顯著提高正確診斷率。

本期病例恰恰說(shuō)明了同樣的問(wèn)題。雖然經(jīng)過(guò)作者縝密的思考和診查后得以明確診斷，但在該患者接受治療的前期階段卻存在一些顯而易見(jiàn)的瑕疵。從該病例特點(diǎn)來(lái)看，患者就診時(shí)除表現(xiàn)為血糖、血壓升高外，還同時(shí)具有尿量增多、低血鉀、明顯肥胖與皮疹等臨床表現(xiàn)，加之年僅27歲，首先應(yīng)考慮繼發(fā)性高血壓和高血糖的可能，不應(yīng)簡(jiǎn)單地予以降壓藥和降糖藥治療。這一病例并不復(fù)雜，只要接診醫(yī)生牢記我們所面對(duì)的是患者、而非某些異常的指標(biāo)或參數(shù)，注意全面了解、綜合考慮患者的各方面情況并輔以必要的輔助檢查，完全可能在其就醫(yī)初期作出正確診斷。

在日常工作中，遇到經(jīng)常規(guī)治療后效果欠佳的患者，應(yīng)進(jìn)一步分析其原因，而不是僅僅著眼于調(diào)整治療藥物，這是本病例給予我們的另一個(gè)啟示。該患者血糖和血壓升高的程度均不嚴(yán)重，但經(jīng)過(guò)初步治療后血糖和血壓降低的幅度卻不如預(yù)期。這一現(xiàn)象往往也提示繼發(fā)性高血糖和高血壓的可能。若不針對(duì)病因進(jìn)行治療，其各項(xiàng)異常指標(biāo)則難以得到滿意控制。

目前大中型醫(yī)院的學(xué)科劃分越來(lái)越細(xì)化，這無(wú)疑有助于提高各類疾病的診療水平。但這一模式也可能使得?？漆t(yī)生的臨床思維局限化，只關(guān)注本專業(yè)的臨床征象而忽略其他專業(yè)的病情表現(xiàn)。因此，今后大中型醫(yī)院應(yīng)進(jìn)一步加強(qiáng)年輕醫(yī)生的全科培訓(xùn)以及不同專業(yè)科室間的協(xié)作。堅(jiān)持定期的大內(nèi)科（或大外科等專業(yè)）查房，針對(duì)同一病例由多科室醫(yī)生共同討論分析，有助于培養(yǎng)臨床醫(yī)生的整體醫(yī)學(xué)思維，避免一葉障目不見(jiàn)泰山現(xiàn)象的發(fā)生。

應(yīng)重視特殊類型糖尿病的篩查

——復(fù)旦大學(xué)附屬金山醫(yī)院內(nèi)分泌科 張進(jìn)安 姜文娟

目前，從病因上糖尿病可分為4大類：1型糖尿病、2型糖尿病、妊娠糖尿病和特殊類型糖尿病。特殊類型糖尿病主要包括內(nèi)分泌疾病、胰腺外分泌疾病、藥物或化學(xué)因素介導(dǎo)的糖尿病。

引起血糖升高的內(nèi)分泌疾病包括庫(kù)欣綜合征、分泌生長(zhǎng)激素的垂體瘤、胰高血糖素瘤等，以前兩者多見(jiàn)。這些疾病分別有各自的特征性表現(xiàn)，例如庫(kù)欣綜合征常表現(xiàn)為滿月臉、向心性肥胖、痤瘡、紫紋、高血壓、低血鉀等。該例患者為青年女性，糖尿病診斷明確而常規(guī)口服降糖藥療效欠佳，且表現(xiàn)為滿月臉、前胸后背及腹部皮下脂肪堆積、合并高血壓和低血鉀，應(yīng)想到庫(kù)欣綜合征的可能。

庫(kù)欣綜合征的診斷分兩步（表）。首先要通過(guò)定性診斷確定庫(kù)欣綜合征的有無(wú)。由于能反映皮質(zhì)醇分泌的整體水平，24小時(shí)尿游離皮質(zhì)醇（UFC）測(cè)定是篩查庫(kù)欣綜合征最好的方法。在兩次以上的測(cè)定中如果UFC水平超過(guò)正常值上限的2~3倍，則提供了最直接和可靠的依據(jù)。午夜小劑量（1mg）地塞米松抑制試驗(yàn)簡(jiǎn)便易行，以服藥后次晨8時(shí)血漿皮質(zhì)醇能否降至140 nmol/L（5 μg/dl）為標(biāo)準(zhǔn)。該試驗(yàn)在庫(kù)欣綜合征患者中假陰性率為8%，在酗酒、肥胖、精神性疾病患者等假性庫(kù)欣綜合征中假陽(yáng)性率為30%。標(biāo)準(zhǔn)兩天法小劑量地塞米松抑制試驗(yàn)測(cè)定最后一次服藥后2小時(shí)內(nèi)的血皮質(zhì)醇水平，以＜1.4 μg/dl或2.2 μg/dl為標(biāo)準(zhǔn)，可區(qū)別假性庫(kù)欣綜合征。午夜通過(guò)留置導(dǎo)管采血，當(dāng)皮質(zhì)醇水平＞7.5 μg/dl或唾液皮質(zhì)醇＞1.3 ng/ml時(shí)診斷庫(kù)欣綜合征的特異性均接近100%。該患者口服1mg地塞米松后次晨血皮質(zhì)醇為41.62 μg/dl，凌晨0點(diǎn)血皮質(zhì)醇為50 μg/dl，庫(kù)欣綜合征診斷成立。