田某，（病歷號：554833）男性，23歲，漢族，天津市人，未婚，無職業(yè)。居住環(huán)境良好。長期同其祖父一起生活。

初診日期：2006年11月2日。

主訴：夜間難于入寐，時常感覺氣從少腹上沖胸咽2年。

現(xiàn)病史：2年前因受情志刺激后，出現(xiàn)夜間常常難于入寐，經(jīng)常感覺有股氣從少腹上沖胸咽，發(fā)作1-2個小時后能逐漸緩解，伴有乏力、現(xiàn)實與幻想混淆、時感憋氣，急躁易怒，沒有耐心，大便不通，患病后被迫終止了自己以前的個體商販工作（販賣手表等小商品），初診診其面色略黃而晦暗，面帶愁容，身體修長，反應力及語言回答尚可，智力尚可。舌胖有齒痕，脈弦細。

該患者之前曾多次就診于天津市安定醫(yī)院，被診斷為“神經(jīng)衰弱；狂躁型精神分裂癥”。長期接受西藥羅拉、硝基安定等鎮(zhèn)靜劑治療，效果不明顯。由其父母陪同邀余診治。診察前其父母先悄悄告治本人田某的情況。說知田某未患病前智力較好，經(jīng)商業(yè)績頗佳。目前每日尚服羅拉1片，夜間僅能睡3-4個小時。且日間頭目昏沉。

考其與仲景《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之?！闭撌鱿嘟?，診其為肝胃郁熱，隨沖氣上逆，發(fā)為奔豚氣病，肝木克脾土，肝旺脾虛，故虛實夾雜，既病之前有明確的精神刺激病史，急躁易怒，夜間不寐，為肝經(jīng)郁熱，肝不藏魂，肝熱致心神不寧，遂發(fā)不寐；氣從少腹上沖胸咽為肝郁化熱，隨沖氣上逆，遂發(fā)奔豚，寒熱往來并非奔豚必具之癥。舌胖有齒痕為脾氣虧虛明征。

西醫(yī)診斷其為西醫(yī)診斷：神經(jīng)衰弱；狂躁型精神分裂癥，西藥暫繼用羅拉日1片口服。

法當予養(yǎng)血平肝，和胃降逆安神。擬予丹梔逍遙散合百合知母湯加減治之。

二診：雖仍存現(xiàn)實與幻想混淆，但患者情緒較前明顯穩(wěn)定，夜間能安睡十個小時，偶易出汗，胸腹氣上沖感減輕，大便通暢，舌胖，邊尖略紅，舌苔白膩，脈弦。

諸癥較前好轉(zhuǎn)。患者睡眠、情緒較前好轉(zhuǎn)，大便已通暢。病情向好轉(zhuǎn)的方向發(fā)展，肝胃郁熱得到清解。鼓勵患者放松自己的情緒，適當聽音樂，作輕緩的活動。

前方繼服7付。

三診：述走路不穩(wěn)，時覺沖氣自少腹上沖胸脘，納可，無嘔惡，大便通暢，情緒時有急躁，夜間睡眠8小時，僅服舒樂安定一片。偶全身出汗，手足心汗出津津，煩躁，舌胖有齒痕，舌苔中根部薄黃，脈弦細略數(shù)。

由于近期情緒波動，肝氣郁結(jié)化熱，隨沖氣上逆，故現(xiàn)煩躁、舌苔黃、脈弦數(shù)。手足心汗出、脈細數(shù)，為肝熱傷陰。病情又現(xiàn)反復，用奔豚湯合梔子豉湯加減治療。沖氣上逆，釀生痰濁，擾于頭部，清陽不升，則步態(tài)不穩(wěn)。在前二方的基礎上加膽星、白附子、海藻等化痰清熱中藥，羚羊粉清解肝熱。

四診：沖氣上逆癥狀消失，夜間睡眠9個小時左右，食欲略差，大便通暢，口苦，煩躁已除，易出汗癥狀已消失，走路步態(tài)平穩(wěn)，一周內(nèi)有2天腹部脹滿不適，近日喃喃自語，有幻覺感，舌質(zhì)紅，苔薄黃而膩，脈弦。

肝熱得清、沖氣得平，則沖氣上逆癥狀消失。痰熱癥狀減輕，步態(tài)轉(zhuǎn)穩(wěn)健。肝郁脾虛，故尚余納差、腹脹，喃喃自語，為心脾兩虛。酌加養(yǎng)心安神的珍珠粉、炒麥芽，天竺黃、郁金清肝肺郁熱。

按語及體會：奔豚氣最早見于《難經(jīng)》，云：“腎之積名曰賁豚，發(fā)于少腹，上至心下，若豚狀，或上或下無時。久不已，令人喘逆，骨痿少氣?！薄峨y經(jīng)》未言治法。迨至張仲景《傷寒論》則認識到奔豚氣病是由于“燒針”后汗出，針處被寒及水飲所作而致?！督饏T要略》更提出奔豚與驚恐受寒、水飲、肝郁化熱有關。仲景針對以上不同病機提出用桂枝加桂湯溫通心陽，平?jīng)_降逆；用茯苓桂枝甘草大棗湯化飲降逆治療欲作奔豚證；用奔豚湯治療肝經(jīng)郁熱所致的奔豚氣病，其中提及李根白皮是治療奔豚氣的專藥，現(xiàn)多用桑白皮或梓白皮代替之。奔豚氣證見于仲景《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》：“奔豚氣上沖胸，腹痛，往來寒熱，奔豚湯主之?！逼洳C為驚恐惱怒，肝氣郁結(jié)化熱，隨沖氣上逆，故氣上沖胸。肝郁則氣滯，氣滯則血行不暢，故腹中疼痛，久病克伐脾土，脾氣虧虛則全身乏力，心神失養(yǎng)，夜寐欠佳。后心胸中寒痛。初用丹梔逍遙散合梔子豉湯，后用奔豚湯合梔子豉湯，肝胃郁熱明顯減輕。

奔豚氣病還有虛寒見證“發(fā)汗后，燒針令其汗，針處被寒，核起而赤者，必發(fā)奔豚，氣從小腹上至心，灸其核上各一壯，與桂枝加桂湯主之。”該患者初表現(xiàn)為肝氣郁結(jié)化熱兼脾虛，因此未用該方，恐其過熱，對肝郁不利。

該例患者為臨床疑難雜證，從西醫(yī)診斷而言，精神分裂證為精神科難治性疾病，本人沒有被其病名所累，根據(jù)準確的中醫(yī)辨證，辨為奔豚證，參照張仲景《金匱要略·奔豚氣病脈證治第八》篇的論述進行辨證論治。師其法而不泥其方，靈活加減辨證，方隨證變，加減化裁了諸如丹梔逍遙散、梔子豉湯、奔豚湯等多首方劑。且療效顯著。

奔豚氣證臨床虛實有異，即便同為虛證，其臨床癥狀也總有千差萬別，臨床當仔細辨證。本人在臨床中嘗辨治奔豚氣證數(shù)例。有沖氣起點較低，發(fā)自陰股者；也有沖氣上沖癲頂者，但其病機與《金匱要略》并不相左。本人于2003年1月3日，嘗治一李姓男子，61歲。該患者沖氣從下肢股間而起，汗出較劇，集中在頭頸、胸背。手足發(fā)涼，口苦，肌肉聶聶震顫，且有恐懼瀕死感，患者痛苦莫可名狀，水凌心胸，則覺胸丸部奔突似豚狀，水濕上蒙，頸胸部汗出津津。腎陽衰憊，則現(xiàn)乏力、下肢畏冷；水走皮下肌肉，則出現(xiàn)肌肉震顫瞤動。因患者沉寒痼冷積久，因此我們治以溫通心腎陽氣，平?jīng)_降逆，行氣散寒，取得了明顯療效。由于市場上李根白皮少見，我們用陳皮、通草、木香和旋復花等代替之。

因此，臨床對于奔豚氣病的虛證亦當重視，應與肝經(jīng)郁熱者分別論治。誠如《雜病源流犀燭》謂：“腎之積曰奔豚，發(fā)小腹，上至心，如豚奔走狀，上下無時，上則喘逆，骨痿少氣，脈沉而滑，皆由腎虛脾衰間斷邪下傳客腎所致，治法宜補腎健脾，辛溫散結(jié)?！?