糖尿病足診斷與治療

金鑫康復堂 2015-01-27

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發(fā)表于 2006-1-11 00:57 | 只看該作者回帖獎勵

古人云“人之有腳，猶如樹之有根，樹枯根先竭，人老腳先衰。” 在糖尿病患者四種特異性慢性并發(fā)癥——眼病、腎病、足病、周圍神經病變中，糖尿病足部病變是其中最常見而又嚴重的并發(fā)癥之一。
　　糖尿病足是由于周圍神經病變、血管障礙（以下肢閉塞性動脈硬化為主）、感染等原因，單獨或組合引起的糖尿病特有的足部病變。有5%的糖尿病患者因為糖尿病足而截肢，截肢率是非糖尿病患者的15倍。在非外傷患者截肢中，57%以上是糖尿病引起的。有些糖尿病足病人不愿截肢，但發(fā)展下去，足部的感染會通過血液傳到全身，引起敗血癥，最后危及生命。糖尿病患者一旦有足潰瘍，其治療花費很大，往往幾千元到數萬元不等。
　　
　　兩個共同特點
　　
　　第一，糖尿病足患者男性比女性多。截肢病人一般40～60歲，且多是單身或離異，家庭對他們的照顧很少。
　　第二，病人抽煙很厲害。糖尿病足病變絕對需要禁煙，因為抽煙會加重血管病變，加重足潰瘍，甚至可能引起敗血癥危及生命。
　　
　　三個主要原因
　　
　　1. 糖尿病引起的下肢血管病變。有微血管病變，也有大血管病變。糖尿病足主要侵犯足背動脈、脛前動脈和腘動脈等，生成斑塊，進而引起阻塞。微小動脈病變主要是微動脈的栓塞、創(chuàng)傷、感染或痙攣引起的微動脈血栓，影響下肢和足部血液供應，經常表現為小腿抽筋。
　　所以大家一定要當心，抽筋不一定是缺鈣，而可能是足部病變的一個早期表現。足部蒼白、皮膚溫度低，也可能是一只腳熱，另一只腳冷。若病人的腳已經發(fā)黑，即已錯過了最佳治療時期。
　　怎樣診斷糖尿病足的血管病變？如果足背動脈搏動減弱或者消失（當然我們經常用的方法是兩只腳進行比較），那么他可能有糖尿病引起的足部病變，應該做一次足部彩色B超檢查（多普勒檢查）。若上述幾根主要的血管有阻塞，有巨大斑塊形成，就可以診斷為糖尿病足。
　　2. 糖尿病引起的周圍神經病變。患者開始癥狀是走一會兒路腳就麻了，后來疼痛，再后來是很常見的間歇性跛行。為什么會發(fā)生間歇性跛行？因為血管阻塞或變窄，血供狀況變差，走走路就會疼，坐一會兒就好了，但再走一段又會疼痛。神經病變最開始的癥狀是麻木，后來是疼痛，再嚴重一點是痛覺消失，溫度覺、感覺（淺感覺、深感覺）喪失。如果在此基礎上有外部細菌感染，病情就會越來越嚴重。
　　周圍神經病變典型表現是什么？主要有兩大癥狀：麻木和疼痛。麻木的特點是晚上比白天多見，下肢比上肢多見，兩側對稱。疼痛的特點一開始是刺痛，如果影響到運動神經，會有持續(xù)的疼痛，再嚴重可以引起肌無力、肌型痛性痙攣。很多病人感到不舒服，沒有力氣，這也可能是糖尿病周圍神經病變。糖尿病周圍神經病變的確診要靠肌電圖。早期發(fā)現神經病變，主要是看有沒有疼痛、麻木、燥熱、刺痛等癥狀?？梢宰鲆粋€尼龍絲感覺檢查和電生理檢查（做正中神經、趾神經、脛前神經）。
　　3. 感染。糖尿病足很容易受到細菌感染，合并感染是加重壞疽病情發(fā)展的始動因素，早期以金黃色葡萄球菌、霉菌感染較多，中晚期有腸道菌群的感染，25%是厭氧菌感染。細菌大量繁殖，必然造成末端組織的缺血缺氧，為厭氧菌生長創(chuàng)造了有利條件，可加重病情。
　　糖尿病足臨床表現，早期有腳發(fā)冷、皮膚蒼白、青紫或水腫、抽筋、疼痛，疼痛在行走時加重，出現傷口經久難愈，所以預防糖尿病足最關鍵的是避免出現傷口。如果患者對割傷、燒傷、碰傷等損傷沒有感覺，發(fā)生嚴重足病的風險就大大提高。最嚴重的是糖尿病足壞疽：濕性壞疽有水滲出；干性壞疽時，大塊組織像要掉下來。這都是很嚴重的血管神經并發(fā)癥。
　　
　　三個層次治療
　　
　　糖尿病足治療用藥分為三個層次。
　　1. 最便宜、簡單的層次。用怡開或廣樂，其成分是胰激肽原酶片，可以用來治療所有的糖尿病并發(fā)癥，缺點是針對性比較差。
　　2. 治療糖尿病足針對性比較強的藥。如西洛他唑（培達），對糖尿病足、糖尿病血管病變療效比較好。
　　3. 如果病情比較嚴重，血管有閉塞，有比較大的斑塊?？捎渺o脈推注的藥，如凱時，一天1針，一般用14天。
　　糖尿病神經病變怎么治療？病情較輕的，可以用胰激肽原酶片。病情較重時，多用彌可保（為一種維生素B12制劑）。更好一點，可選用腺苷谷胺（瑞?。?nbsp;
　　
　　預防四要點
　　
　　避免用燙水洗腳。正常人腳一接觸燙水，就會馬上縮回來，這是一個保護機制。而糖尿病足患者的溫度覺很差，往往會被燙傷，起水皰。水皰一旦破潰感染，就是嚴重的糖尿病足部潰瘍。
　　洗腳要用38～40℃的溫水。糖尿病患者不適合去做足浴，因為足浴可以帶來刮傷、擦傷，萬一有一點刮擦傷，后果不堪設想。洗腳應當用中性肥皂，用吸水性好的毛巾。
　　穿寬松的鞋子。不良的鞋襪可以引起腳部畸形，不斷摩擦腳部容易生“雞眼”或是增加潰瘍。糖尿病患者應穿布鞋、軟皮鞋和運動鞋，不要穿塑料鞋，因為它太硬，最好是特制的矯形鞋，鞋頭長些、高些、寬些，腳趾能夠伸直。襪子應該柔軟、合腳、透氣性好，吸水性好，襪子應每天換洗，最好是穿布襪。
　　一般我們應在下午時間買鞋，因為腳在下午都會有一定的腫脹。上午試穿合適的鞋，下午則可能不合適。買鞋時，需穿著襪子試鞋。兩只腳同時試穿。穿鞋時動作要慢。對于新鞋，穿20～30分鐘后應脫下來檢查雙腳是否有壓紅的區(qū)域或摩擦的痕跡。從每天穿1～2小時開始，逐漸增加穿戴時間，確保及時發(fā)現潛在的問題。穿鞋前，應檢查鞋里是否存在粗糙的接縫或異物。不要穿外露腳趾的涼鞋，也不要赤腳穿鞋。鞋里要用比較柔軟的鞋墊，而且要有坡度來保護你的足部。
　　腳部常護理，勤剪腳趾甲。但是不能剪得太深，太深會導致甲溝炎、出血，不剪又會導致細菌滋生太多，也會發(fā)炎。老繭要慢慢地修，“雞眼”應該請?？漆t(yī)生來治療。皮膚要保持潤滑，防止形成潰瘍，防止繼發(fā)感染。預防外傷，每天檢查足部，看看足部皮膚是不是有水皰，是否有擦傷、裂口，局部皮膚是否有紅腫，是否有“雞眼”、老繭。有糖尿病足的病人足部一旦發(fā)生損傷，一定要到醫(yī)院及時就診。
　　經常抬高下肢，促進靜脈回流。避免長時間兩腿交叉而坐。如果有嚴重的足部病變，我們不主張進行劇烈的體育鍛煉，也避免做一些劇烈的持重運動?？梢赃x擇散步，時間不要太長。
　　
　　足部受傷救治
　　
　　如果糖尿病患者的腳不慎受傷，對于小的傷口，正確的處理方法是：用清水或鹽水清洗傷口，輕輕拭干，用醫(yī)用敷料覆蓋，每天更換敷料。
　　需要記住：病人必須全面嚴格控制血糖，尤其是當血糖不是很高，但是有比較嚴重的并發(fā)癥時，一定要嚴格控制血糖，甚至要早用胰島素治療。每天自我檢查雙腳，至少每年到醫(yī)院檢查一次足部，發(fā)現問題及時治療。
　　
　　提醒！
　　夜里小腿抽筋，這很可能就是糖尿病足部病變的一個很早期表現。
　　
　　小貼士
　　如何處理低血糖
　　
　　1．有條件的患者可即刻用血糖儀進行測定，血糖小于3.8毫摩爾/升（mmol／L）者，應作以下處理：
　?。?）食用15克碳水化物類的食品。舉例：果汁約半杯、含糖汽水約半罐、蜂蜜1湯匙、脫脂牛奶1杯、粗面餅干3塊、方糖2塊、葡萄糖片1～3片、糖果2～3塊等等。
　?。?）10～15分鐘后，若癥狀還未消失可再吃一次。若癥狀消除但離下餐還有一個多小時，則加食一份主食，如1片面包或1只饅頭等。若發(fā)生在夜間，可另吃含蛋白質及碳水化物的點心。使用α-糖苷酶抑制，如拜唐蘋、培欣等藥的患者，須用葡萄糖，而不用蔗糖處理。
　　2．告訴家人或朋友要做的事情
　　患者無法自己處理低血糖，或神志不清甚至突發(fā)昏迷，不管什么原因，事先要教會他人緊急處理的辦法。
　　(1)告訴別人果汁、葡萄糖放置的地方。
　　(2)若需注射胰島素的患者，準備一個胰高糖素應急盒。胰高糖素是能夠促進肝臟釋放葡萄糖的激素。并告訴他人使用方法與放置的地方，肌肉注射通常成人為1毫克，兒童為0.5毫克，或靜脈注射葡萄糖?；驅⒒颊邆扰P，將糖漿擠入牙縫口中。

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