近十年來乳腺癌發(fā)病率已經(jīng)上升為中國女性腫瘤首位。據(jù) 2014 年 4 月 14 日中國腫瘤登記中心正式發(fā)布的 2013 年報報告，2010 年中國腫瘤發(fā)病率男性為 268.65/10 萬、女性為 200.21/10 萬；發(fā)病和死亡居前 4 位的是肺癌、肝癌、消化道腫瘤和女性乳腺癌，乳腺癌占腫瘤總發(fā)病率的 16.97%。

2010 年中國女性乳腺癌發(fā)病率為 25.89/10 萬，位居首位；死亡率為 6.5 6/10 萬，位居第 4 位。隨著越來越多的小乳腺癌在體檢時意外發(fā)現(xiàn)， “早診早治”已經(jīng)成為二級預防的唯一手段，而超聲在乳腺癌篩查中的作用日顯重要。

美國放射學院影像網(wǎng) (American College of Radiology Imaging Network, ACRIN)6666 多中心臨床研究結(jié)果顯示：對致密型乳腺的高危婦女單獨使用 X 線乳腺照相和聯(lián)合使用超聲對比，每 1 000 人中多檢出 4.2 例乳腺癌病例；診斷準確率：X 線乳腺照相 + 超聲檢查為 91%，單純 X 線乳腺照相為 78%。在中國和亞洲其他國家，高頻超聲早已成為乳腺疾病首選的影像學檢查方法。

由于乳腺是性激素的靶器官，腺體的成分和密度隨著月經(jīng)周期、年齡和妊娠不斷變化，其聲像圖也不斷變化。這也是造成乳腺的正常生理性變化與病理性變化之間沒有一個截然區(qū)分的重要原因。

纖維囊性乳腺病又稱“乳腺增生”，是由 7 種病理學改變組成的癥候群，其中以大汗腺化生最為常見，也就是聲像圖上常見的導管擴張和囊性病灶；而瘤樣增生和腺病與真正的腫瘤（纖維腺瘤和乳腺癌）鑒別需要對病理學的理解和長期的經(jīng)驗積累才能把握。這也是 ACRIN 6666 試驗結(jié)束語提到的“超聲造成假陽性增高”的原因。

筆者認為降低超聲檢查假陽性和減少患者過度憂慮（或過度診斷）的方法是推廣乳腺超聲影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng) (Breast Imaging Reporting and Data System for Ultrasonography，BI-RADS-US) 分類和 NCCA 的乳腺癌篩查和診斷指南，對不同分類的結(jié)節(jié)給予不同程度的重視，并認真管理，而這點正是超聲醫(yī)師缺乏的知識內(nèi)容，也是撰寫本述評的初衷。

1992 年美國放射學院 (American College of Radiology，ACR) 提出乳腺影像報告與數(shù)據(jù)系統(tǒng)(Breast Imaging Reporting and Data System,BI-RADS), 規(guī)范了 X 線報告的語言，在放射學醫(yī)師與臨床醫(yī)師之間架起了一座溝通與交流的橋梁。

2003 年美國放射學院推出了 BI-RADS 第 4 版，在原有的基礎上增加了超聲和 MRI 的 BI-RADS 分類，國內(nèi)已經(jīng)有多位專家講過分類的具體內(nèi)容和方法，中華醫(yī)學會也曾正式發(fā)布該分類的中文版，本文不再贅述。筆者在全國各地授課時發(fā)現(xiàn)一些共性的問題（或疑惑），認為有必要一一澄清。

一、BI-RADS-US“評分”、 “分級”還是“分類”更合適？

Categories 一詞的本意是“種類”、 “類別”、“門類”，意思是將乳腺結(jié)節(jié)分成不同類別，不知為何在中國被翻譯成“評分”。這個詞很容易造成誤解，即按照各種參數(shù)（形態(tài)、方位、回聲等）對病灶打分，逐分積累，分數(shù)越高，惡性可能性越大。至今不少醫(yī)師仍然這樣認為，所以才提出“具體如何打分”的問題。

“分級”是稍晚一些學者認識到“評分”一詞不合適后使用的名稱，中山大學腫瘤防治中心超聲科也曾經(jīng)使用這個詞。但是，在學習了《NCCN Clinical Practice Guidelines in Oncology》的《Breast Cancer Screening and Diagnosis, 2012》后認識到“分級”一詞也欠妥。

“分級”會讓人理解為不同乳腺結(jié)節(jié)的級別不同，低級別是良性的，高級別是惡性的，是一個逐步演進的過程，與病理的分級含義一樣。

其實不然，BI-RADS-US 分類的含義是對乳腺結(jié)節(jié)樣（瘤樣）回聲灶分類別，是一個較粗的劃分，究其原因恰恰是針對乳腺回聲的多樣性、復雜性和交叉性所進行的一種較為簡單的分類法， “簡單”是為了影像學醫(yī)師便于掌握， “分類”是為了下一步管理不同種類病灶的需要。

二、如何準確地分類

首先要明確的是 BI-RADS-US 是對有“病灶”的回聲分類，而不是對整個乳腺進行分類。目前只有 X 線片按照乳腺內(nèi)腺體和脂肪的比例分型，即腺體占整個乳腺照片的面積超過 50% 為致密型，少于 50% 為脂肪型。這種分型的意義在于脂肪型的乳腺在 X 線照片上有利于病灶的顯示。

超聲圖像是斷面圖，不能同時完整顯示整個乳腺，故無法進行分型，盡管有人提出依照超聲斷面圖上腺體所占厚度進行分型，但是由于同一乳腺的腺體厚度在不同象限變化很大，究竟以哪個象限為評判標準無法統(tǒng)一，而且脂肪與腺體的比例關系不影響病灶的顯示，所以分型的意義不大，故未能推廣使用。

（一）病灶分類參數(shù)

BI-RADS-US 是對有“包塊”的病灶分類，而且要求至少縱橫兩個切面都能看到病灶。按照英文原意，病灶分類參數(shù)有以下幾個方面。

1．形狀（任選其一）： (1) 橢圓形：橢圓或卵型（可以包括 2-3 個起伏），即“淺分葉狀”或大的分葉； (2) 圓形：球形或圓形； (3) 不規(guī)則形：既不是圓形也不是橢圓形。

2．方向（任選其一）： (1) 平行：病變的長軸與皮膚平行， “寬大于高”或水平生長； (2) 非平行：病灶長軸不是沿著皮膚線生長，“高大于寬”或垂直生長，包括圓形（圖 1）。

3．邊界（任選其一）： (1) 清晰：清晰區(qū)分病灶與周圍組織之間的分界線； (2) 高回聲暈環(huán)：在腫物與周圍組織之間沒有清晰的分界線，通過一層高回聲的過度區(qū)（又被稱為“毛玻璃樣”暈）連接起來。

4．邊緣（任選其一）： (1) 完整（局限）：確切的或銳利的邊緣，與周邊組織相比形成鮮明的差別。(2) 不完整（非局限）。細分為 4 種，模糊：腫物與周圍組織之間沒有明確的邊界（圖 2）。

成角：病灶邊緣的部分或全部形成鋒利的角度，通常形成銳角（基底寬于尖部）（圖 3）。細分葉：腫物的邊緣形成齒輪狀的起伏（圖 4）。毛刺：從腫物的邊緣伸出的銳利的細線（基底和尖端寬度類似）（圖 5）。

5．內(nèi)部回聲（任選其一）：（與脂肪回聲相比）無回聲、高回聲、混合回聲、低回聲、等回聲。

6．后方回聲（任選其一）：(1) 不變：沒有后方聲影或后方回聲增強。 (2) 增強：后方回聲增強。 (3) 衰減：后方回聲衰減，側(cè)方聲影不包括在內(nèi)。 (4) 混合特征：具有一個以上的后方回聲特征，既有聲影又有增強。

7．周圍結(jié)構(gòu)（選擇合適的描述）：(1)導管改變：異常的管徑和（或）分支。(2) Cooper 韌帶：Cooper 韌帶拉伸或增厚。 (3)水腫：周圍組織回聲增加；由低回聲線構(gòu)成的網(wǎng)狀特征。 (4)結(jié)構(gòu)扭曲：正常解剖結(jié)構(gòu)的破壞。 (5)皮膚增厚：皮膚局限或彌漫性增厚 <2 mm（乳暈區(qū)及下胸部）。(6) 皮膚回縮／不規(guī)則：皮膚表面凹陷或界限不清的回縮。

（二）鈣化

明確了 < 0.5 mm 為微鈣化（后方無聲影），鑲嵌在低回聲腫物內(nèi)的最有診斷價值。

（三）特殊發(fā)現(xiàn)

簇狀微小囊腫：簇狀的微小無回聲病灶，每個直徑小于 2 mm，分隔厚度小于 0.5 mm，內(nèi)無實性成分。復雜性囊腫：最常見特征是內(nèi)部呈均勻的低回聲，也可以具有液一液平面或液一細胞碎屑平面，并且隨體位改變移動。

皮膚上或皮膚內(nèi)的腫物：臨床上很容易發(fā)現(xiàn)這些腫物，包括皮脂腺囊腫、表皮包涵囊腫、瘢痕疙瘩、痣和神經(jīng)纖維瘤。異物：包括用作標記的夾子、線圈、導絲、導管套、硅膠，金屬或?qū)е聞?chuàng)傷的玻璃。淋巴結(jié)一乳腺內(nèi)和腋窩：淋巴結(jié)的結(jié)構(gòu)特征像一個小腎，具有高回聲的門和周邊低回聲的皮質(zhì)。

（四）血供

分為 4 類：不存在或沒有評價、在病灶內(nèi)、在緊靠病灶處、病灶周邊組織血供彌漫性增加。不評價流速和阻力指數(shù)。

當完成以上 4 部分觀察后，要對病灶有個大致的評價，按照良惡性的百分比歸納為以下 6 類（任選其一）：0 類：評價未能完成，需行其他的影像學檢查才能做出最終的評價；1 類：陰性，影像檢查沒有任何異常；2 類：良性發(fā)現(xiàn)，無惡性征象，如囊腫；3 類：良性可能性大，極不可能為惡性 (<2%)；4 類：可疑惡性，低到中度可能為癌癥 (3%-94%)；5 類：高度提示惡性，幾乎肯定是癌癥 (>95%)；6 類：已證實的癌癥，在到醫(yī)院接受治療前已有穿刺活檢證實惡性。

三、乳腺瘤樣病灶的管理流程（參照 NCCN2012 乳腺癌篩查和診斷指南）

經(jīng)過上面的學習，當探頭下方發(fā)現(xiàn)乳腺結(jié)節(jié)或瘤樣病灶后，就會給予合適的分類，此時總會遇到患者的各種問題，比如：這個結(jié)節(jié)是良性還是惡性？如果是良性（3 類），多久復查一次？如果可疑惡性（4 類），下一步該怎么辦？這些提問到底由超聲醫(yī)師回答還是臨床醫(yī)師回答？

筆者認為，超聲醫(yī)師有責任回答上述問題，而不是僅僅寫出一份報告交給患者。因為，很多小病灶是觸摸不到的，臨床醫(yī)師只能根據(jù)影像學報告給出治療或隨訪的建議。再者，回答患者的超聲所見是超聲醫(yī)師責無旁貸的義務，否則就可能將自己降至技術(shù)員的地位。

當然，如果想正確回答患者的問題，還需要及時學習疾病的相關指南（包括國外和國內(nèi)的指南）才能了解疾病的診療路徑，和臨床醫(yī)師口徑一致。這個問題在乳腺檢查中顯得格外突出。在中國乳腺的篩查和診斷主要依靠超聲檢查，超聲醫(yī)師需要向患者解釋其聲像圖發(fā)現(xiàn)，并告知處理原則。

下面介紹的國際抗癌聯(lián)盟指南即全世界醫(yī)師都遵循的指南，該指南每年會更新一次或數(shù)次。在 2011 年以前，乳腺癌篩查和診斷指南中幾乎沒有超聲的位置，有時出現(xiàn)也作為“可選”項。美國 ACRIN 6666 實驗結(jié)果發(fā)布后，國際抗癌聯(lián)盟及時更新，增加了超聲的相關內(nèi)容，并作為“必選項”。指南對乳腺病灶的管理是基于美國放射學院 BI-RADS 分類。

在《NCCN Guidelines Version 1.2012 Update Breast Cancer Screening and Diagnosis》中詳細規(guī)范了影像學對乳腺病灶的管理流程。包括篩查和診斷兩部分。

（一）健康人群篩查流程

病史和體格檢查是第一步。檢查后分為陰性和陽性 2 部分。

1．檢查陰性者，再根據(jù)高危因素分為 2 部分：(1) 沒有高危因素的人群中年齡為 20-40 歲者進行 1-3 年一次的健康體檢和乳腺癌風險教育，>40 歲者每年一次健康體檢和 X 線乳腺檢查。

(2) 有高危因素的人群進入多個不同流程，高危因素包括：乳腺癌病史，> 35 歲由蓋爾模型計算出浸潤性導管癌 5 年風險≥1.7%，有家族史，患惡性腫瘤的可能 > 20%，小葉原位癌，30 歲以下有胸部放療史、遺傳的提示或基因易感。

2．檢查陽性者再分為 4 部分： (1) 可觸及腫物：如果年齡 > 30 歲進行 X 線乳腺照相（見后續(xù)相關內(nèi)容）。如果年齡 < 30 歲進行超聲檢查或觀察 1-2 個月經(jīng)周期（對于臨床低度可以疑的人群）。

(2) 乳頭溢液但未觸及腫物：對于擠壓后才出現(xiàn)溢液（非自發(fā)性）的年齡 <40 歲者，觀察并教育其停止擠壓乳頭，隨時報告溢液的變化；> 40 歲者，進行 X 線乳腺照相（見相關內(nèi)容）。出現(xiàn)下列情況要加做 X 線乳腺照相和（或）超聲檢查（見后續(xù)相關內(nèi)容）：自發(fā)性溢液、單邊單根導管溢液、溢液為清亮無色、血性或漿液性。

(3) 腺體不對稱性增厚或結(jié)節(jié)感：年齡 < 30 歲者，首選超聲檢查或加 X 線乳腺照相，年齡≥30 歲者，首選 X 線乳腺照相加超聲檢查。根據(jù)影像學 BI-RADS 分類進行管理（詳見下述）。

(4) 皮膚改變：不論是可疑炎性乳癌、紅斑、橘皮樣變，還是可疑 Paget 病、乳頭脫皮、濕疹，都要進行 X 線乳腺照相和超聲檢查，根據(jù)影像學 BI-RADS 分類進行管理（詳見下述）。

（二）患者診斷流程

在此只介紹超聲 BI-RADS 分類管理，X 線乳腺照片的分類不在此贅述。超聲診斷流程分為以下幾種情況：

1．可觸及腫物，年齡≥30 歲者：首先進行 X 線乳腺照相，1-3 類的病灶加做超聲檢查，超聲檢查結(jié)果有 4 種可能情況： (1) 實性病灶和非單純性囊腫：進入第二個環(huán)節(jié)。

對于分為 3 類的實性病灶，直徑 <2 cm、臨床低度可疑惡性者，每 6-12 個月做一次體檢和超聲 /X 線乳腺照相，觀察 1-2 年。如果病灶增大，則分入 4 類，進入活檢環(huán)節(jié)；如不變，則分入 2 類，進入健康人群篩查管理流程。

也可穿刺抽液，抽液后若病灶依然存在，進行穿刺活檢。如果病灶消失或清亮液體，又分為 2 種情況管理：如果病灶復發(fā)，> 35 歲者行超聲檢查，按照 1 項進行管理；如果病灶沒有復發(fā)，則進入健康人群篩查管理流程。如果超聲檢查分為 4 類并臨床高度可疑，則直接進入活檢環(huán)節(jié)。

(2) 單純性囊腫（囊性、位置局限、壁薄清晰的圓形或卵圓形，后方回聲增強）：分為 2 類（陰性）者，進入健康人群篩查管理流程。

(3) 非單純性囊腫（non-simple cyst，有一項或多項單純性囊腫沒有的特點）：對于復雜性囊腫 [complicated cyst，具有單純性囊腫的絕大部分特點，但也有一些單純性囊腫沒有的表現(xiàn)，為圓形和卵圓形、內(nèi)無血流信號的低回聲（例如囊內(nèi)分層征）；

復雜性囊腫沒有實性成分、囊腫內(nèi)團塊；厚壁或厚分隔 ]，超聲分為 3 類者，可以短期復查，即每 6-12 個月做一次體檢和超聲 /X 線乳腺照相，觀察 1-2 年，如果病灶增大，則分入 4 類，進行活檢；如不變，則進入健康人群篩查管理流程。

對于復合性囊腫（complex cyst，囊腫內(nèi)有實性成分，如囊腫內(nèi)團塊；厚壁或厚分隔，也可以囊實性并存），超聲分入 4 類者，直接進行組織活檢。

(4) 年齡≥30 歲，超聲未發(fā)現(xiàn)異常：分入 1 類（需要其他方法診斷），或直接活檢，或每 3-6 個月復查一次，持續(xù) 1-2 年；如果病灶增大，則進行活檢，如果不變，則進入健康人群篩查管理流程。

2．可觸及腫物，年齡 <30 歲者：首選超聲檢查，有 4 種可能情況： (1) 實性病灶，根據(jù) BI-RADS 分類管理 [見上述(1)]。 (2) 非單純性囊腫：分入 3 類，管理見上述 (2)。 (3) 單純性囊腫：分入 2 類。 (4)超聲未發(fā)現(xiàn)異常，分入 1 類，管理見上述(4)。

3．腺體不對稱性增厚或結(jié)節(jié)感：年齡 < 30 歲者，首選超聲檢查，加或不加 X 線乳腺照相。如果超聲分為 1-2 類或良性表現(xiàn)，臨床可以診斷為良性病灶，每 3-6 個月體檢一次。如果沒有變化，則進入健康人群篩查管理流程；如果有進展，則按照“2．可觸及腫物，年齡 < 30 歲者”進行管理。如果臨床仍有可疑，可以直接進入活檢環(huán)節(jié)。

4．乳頭溢液但沒有觸及腫物：對于擠壓后才出現(xiàn)溢液（非自發(fā)性）的年齡 < 40 歲者，觀察并教育其停止擠壓乳頭并隨時報告溢液的變化。≥40 歲者，出現(xiàn)下列情況要加做 X 線乳腺照相和（或）超聲檢查，教育其停止擠壓乳頭并隨時報告溢液的變化。

對于自發(fā)性溢液、單邊單根導管溢液、溢液為清亮無色、血性或漿液性者，行 X 線乳腺照相和（或）超聲檢查；分為 1-3 類的病灶，行導管鏡檢和 MRI；分為 4-5 類的病灶，進行組織活檢。

5．皮膚改變：不論是可疑炎性乳癌、紅斑、橘皮樣變，還是可疑 Paget 病、乳頭脫皮、濕疹，都要進行 X 線乳腺照相和超聲檢查，根據(jù)影像學 BI-RADS 分類進行管理。

對于超聲分為 1-3 類、陰性、良性改變或良性可能性大的患者，做皮膚鉆孔活檢或乳頭活檢。病理結(jié)果為良性者，再次進行臨床評估、乳腺 MRI 或再次活檢。

病理結(jié)果為惡性者，則按照 NCCN 乳腺癌指南治療。超聲分為 4-5 類者要進行組織活檢和（或）皮膚鉆孔活檢或外科切除活檢。如果結(jié)果為良性，以前未行皮膚鉆孔活檢者將實施鉆孔活檢或乳頭活檢。如果結(jié)果為惡性，直接進入治療路徑。

對于所有組織活檢為良性的病例，每 6-12 個月一次體檢和（或）超聲檢查 /X 線乳腺照相，持續(xù) 1-2 年。如果病灶沒有變化，進入健康人群篩查管理流程；如果病灶增大，直接進行外科切除。對于交界性、不典型增生和原位癌，均外科手術(shù)切除。對于活檢為惡性者，進入治療路徑。

通過學習指南，作為超聲醫(yī)師應該知道如何回答患者的提問，知道各類病灶的管理流程和處理路徑，從而加強與臨床醫(yī)師的溝通，對臨床工作有極大的幫助。

文章摘自《中華醫(yī)學超聲雜志（電子版）》2014 年 6 月第 11 卷第 6 期 P439-443

文章作者：李安華