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五. 常見腹水的診斷現(xiàn)狀和進展 漏出性腹水常見病因： 肝硬化、低蛋白血癥、心力衰竭、三尖瓣關(guān)閉不全、縮窄性心包炎及 Budd-Chiari 綜合征等 。 漏出性腹水實驗室檢查特點 ： 1、漏出液常淡黃清亮，偶為假乳糜性，靜置后不凝固，比重 <1.018，Rivalta 試驗反應(yīng)陰性，蛋白定量 <30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值 <0.5，細胞計數(shù) <100×106/L，以淋巴細胞和間皮細胞為主。 2、1978 年 Hoefs 提出了 SAAG 的概念，即血清白蛋白與同日內(nèi)測得的腹水白蛋白之間的差值，是診斷門脈高壓性腹水的最佳指標(biāo)。SAAG≥11g/L 提示門脈高壓性腹水，SAAG<11g/L 則為非門脈高壓性腹水，其診斷準(zhǔn)確率達到 92-100%，敏感率 94-97%，特異率為 91%。而傳統(tǒng)的以腹水蛋白總量為主要判斷指標(biāo)的滲漏出概念準(zhǔn)確率僅為 55.6-76%。腹水總蛋白>25g/L，且 SAAG>11g/L 提示 Budd-Chiari 綜合征或心源性腹水，但隨著肝硬化加重，其腹水總蛋白濃度可 <25g/L。 滲出性腹水常見病因： 結(jié)核性腹膜炎、惡性腫瘤（男性以胃腸道腫瘤、淋巴瘤為主，女性以卵巢腫瘤居多）、結(jié)締組織病、胰腺和膽系疾病、急性化膿性腹膜炎以及霉菌性、寄生蟲性疾病。 滲出性腹水實驗室檢查特點： 1、滲出液可呈黃色漿液性、血性、膿性或乳糜性。比重 >1.018，Rivalta 試驗反應(yīng)陽性，蛋白總量 >30g/L，腹水血清免疫球蛋白含量比值 >0.5。胰性腹水，腹水淀粉酶升高，常大于 1000U/L。膽汁性腹水或膽汁性腹膜炎腹水膽紅素 >120μmol/L，腹水 / 血清膽紅素比值 >1。 2、細胞計數(shù) >500×106/L，細胞種類多，以中性粒細胞為主見于化膿性腹膜炎和結(jié)核性腹膜炎早期；以淋巴細胞為主多見于慢性炎癥，如結(jié)核、梅毒及腫瘤性腹水；嗜酸性粒細胞增多可見于氣胸、血胸、過敏性疾病和寄生蟲所致的積液；炎性腹水，除中性粒細胞升高外，常伴有組織細胞出現(xiàn)；漿膜受刺激或受損時，間皮細胞升高；狼瘡性腹水可查見狼瘡細胞。 3、ADA 是嘌呤堿分解酶，在 T 細胞中活性較強，ADA>33/L 可診斷結(jié)核性腹膜炎，準(zhǔn)確率為 98%，敏感性和特異性分別為 94% 和 92%。 混合性腹水常見病因 ： 由于兩種或兩種以上病因?qū)е碌母顾畛Ｒ姷牟∫蚴锹┏鲂愿顾喜⒏腥尽? 混合性腹水實驗室檢查特點 ： 外觀多混濁，也有淡黃或透明，少數(shù)病人為血性腹水，Rivalta 試驗多為陽性。肝硬化腹水合并自發(fā)性細菌性腹膜炎時，腹水白細胞 >500×106/L，多型核白細胞 >50%，腹水培養(yǎng)有致病菌生長或涂片陽性可以確診；腹水 PH 值 <7.30，動脈血和腹水的 PH 梯度>0.1，腹水乳酸鹽 >0.63mmol/L,ADA 升高，腹水鱟試驗陽性。 血性腹水常見病因 ： 消化系統(tǒng)疾病如結(jié)核性腹膜炎、肝硬化、原發(fā)性肝癌，其他系統(tǒng)惡性腫瘤腹膜轉(zhuǎn)移，血液病，婦科腫瘤，慢性腎功能不全，紅斑狼瘡等都可引起血性腹水。 血性腹水實驗室檢查特點 ： 腹水中紅細胞計數(shù) >10×109/L 稱為血性腹水。癌性腹水紅細胞常 >100×109/L 或紅細胞與白細胞比值 >10。 乳糜性腹水常見病因 ： 炎癥：包括絲蟲病、結(jié)核、胰腺炎等；腫瘤：惡性腫瘤是乳糜性腹水最常見病因，其中 50% 為淋巴瘤；0.5% 的肝硬化腹水為乳糜性腹水；其他原因包括手術(shù)、外傷、右心衰和腎病綜合征等。假性乳糜性腹水是由于細菌性腹膜炎或腫瘤引起細胞破壞，從而導(dǎo)致腹水渾濁呈乳糜樣 。 乳糜性腹水實驗室檢查特點： 1、Jahsman 所描述過的乳糜特點現(xiàn)在仍然適用，包括：牛奶樣外觀、靜置后有乳酪膜，沒有沉渣，堿性，比重 >1.012，總蛋白 >3%，A>G，加入乙醚后腹水變清，SAAG 較低，蘇丹Ⅲ染色有脂肪球，脂肪含量 0.4-4%，總固體量 >4%，甘油三酯水平是血漿的 2-8 倍，這是診斷的主要指標(biāo)。 2、假性乳糜性腹水比重 <1.012，靜置后無乳酪膜，有沉渣，磷脂酰膽堿含量高，脂肪含量微量，總固體量 <2%，蛋白含量 0.1-3%，G>A，加入乙醚后無變化。 癌性腹水常見病因 ： 包括腹膜原發(fā)性腫瘤和各種轉(zhuǎn)移癌。 癌性腹水實驗室檢查特點： 癌性腹水的檢查方法多樣，研究進展很快。 1、癌性腹水比重 >1.018，ASLR≥0.5，SAAG<11g/L，F(xiàn)A>500μg/L，溶菌酶 <2.3mg/L，F(xiàn)DP（纖維蛋白降解產(chǎn)物）、SA、AAT 增加都可以提示癌性腹水。此外，鈣粘附素、整合素、選擇素、FN、LN、總巰基物和多胺等指標(biāo)在惡性腹水診斷中也有應(yīng)用。 2、腫瘤標(biāo)記物 CEA（癌胚抗原）的檢測已被廣泛應(yīng)用，CEA 為大分子物質(zhì)，在血液中易被降解，惡性腹水中 CEA 較血中高。CEA 與 CA50、CA19-9 聯(lián)合檢測以及 CEAmRNA 檢測均能夠提高診斷的敏感性。CEA>5ng/ml 提示惡性腹水，膽固醇 >1.21mmol/L 時腫瘤的可能性大，二者聯(lián)合檢測可將診斷準(zhǔn)確率提高到 88%。CA（糖類抗原）是腫瘤表面的抗原，其中具有代表性的包括 CA19-9、CA125、CA242、CA50H 和 CA724 等。單一指標(biāo)的診斷準(zhǔn)確率、敏感性和特異性均不理想，聯(lián)合檢測多個指標(biāo)有更高的診斷價值。 3、端粒酶：端粒酶的激活是腫瘤的顯著生物學(xué)特征，端粒酶陽性對鑒別良、惡性腹水的敏感性和特異性分別為 76% 和 95.7%，診斷效能優(yōu)于 CEA 。 4、VEGF（血管內(nèi)皮生長因子） VEGF 水平在惡性腹水中比良性腹水有顯著性升高，它在惡性腹水中的濃度較同一病人血清中濃度升高 60 倍以上。對于良惡性腹水的鑒別及腫瘤轉(zhuǎn)移，特別是卵巢癌的診斷有重要價值 。 5、細胞學(xué)檢查：①核仁組成區(qū)嗜銀染色（Ag-NOR）：在正常或良性病變的細胞核內(nèi)，Ag-NOR 顆粒少，中等大小，形態(tài)規(guī)則的圓形或橢圓形；在惡性腫瘤細胞核中，Ag-NOR 顆粒增多，大小不一，形態(tài)欠規(guī)則，因此，Ag-NOR 可鑒別良惡性腹水細胞。 ②腹水 DNA、染色體檢查：應(yīng)用流式細胞儀可以檢測腹水細胞 DNA 多倍體及 DNA 含量，惡性腹水中細胞 DNA 含量和 DNA 多倍體均增加。高分辨染色技術(shù)可以發(fā)現(xiàn)惡性腹水中染色體的多倍體及染色體缺失、畸變。免疫組化技術(shù)：發(fā)展迅速，利用各種單克隆抗體檢測腫瘤細胞及其來源。 （編輯：腦殼） |
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