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常見問題解答

1.什么是冠心??？

心臟就像人體內(nèi)的發(fā)動機(jī)，是個往身體各部位“送血”的泵，它自身也需要血液供應(yīng)來維持正常工作，冠狀動脈就是給心臟供血的血管，如果冠狀動脈發(fā)生痙攣、器質(zhì)性狹窄或堵塞，就會引起心肌缺血甚至壞死，我們稱之為“冠狀動脈粥樣硬化性心臟病”，簡稱“冠心病”，也稱為“缺血性心臟病”。臨床上病人可以出現(xiàn)心絞痛、心肌梗死、心力衰竭、心律失常和猝死等表現(xiàn)。

2.冠心病是怎么形成和發(fā)展的？

動脈粥樣硬化是導(dǎo)致冠狀動脈狹窄的最主要的原因。血管內(nèi)脂質(zhì)、膽固醇和其他物質(zhì)在血管內(nèi)壁逐漸沉積，形成脂質(zhì)斑塊，使血管壁內(nèi)層逐漸增厚，管腔變窄，管壁變硬，血流通過減少，這個病理過程叫做“動脈粥樣硬化”，通常始于兒童期，伴隨人的一生。更通俗的打個比方，就像自來水管道，如果不停的有臟東西逐漸附著在管壁上，慢慢越來越多，最終會導(dǎo)致水流變細(xì)，極少數(shù)甚至停水了。動脈粥樣硬化不是僅發(fā)生在冠狀動脈，而是全身的動脈都會發(fā)生，引起狹窄。很多病人術(shù)前進(jìn)行超聲檢查會發(fā)現(xiàn)頸動脈、椎動脈、腎動脈內(nèi)存在硬化斑塊甚至導(dǎo)致的狹窄，也是這個原因。

隨著斑塊的逐漸增大、增厚，可能會堵塞冠狀動脈，使心臟的供血逐漸減少，當(dāng)斑塊堵塞冠狀動脈管徑達(dá)70%以上時，心肌就會發(fā)生缺血、缺氧，表現(xiàn)為胸痛、胸悶、憋氣、心前區(qū)不適等癥狀，稱為“心絞痛”，通常發(fā)生于用力、活動或者情緒激動的時候，休息或舌下含化硝酸甘油可以緩解，嚴(yán)重時在休息狀態(tài)下甚至睡眠時也會發(fā)作。

這里要補(bǔ)充一點(diǎn)，很多病人說，自己從來就沒有過心絞痛，只是有點(diǎn)胸悶或者心前區(qū)“說不出來的不舒服”，怎么也會是心絞痛呢？其實(shí)，心絞痛的發(fā)作并不一定“痛”，大多數(shù)人不“痛”，只是上面提到的“胸悶、不適”，還有的病人表現(xiàn)為“胃疼”、“牙疼”、“嗓子疼”、“嗓子發(fā)緊““左側(cè)肩膀和胳膊疼”、甚至僅僅表現(xiàn)為乏力等，更甚至有的病人完全沒有任何癥狀，只是查體時發(fā)現(xiàn)有心電圖或者心臟超聲異常，做了冠脈造影才發(fā)現(xiàn)是嚴(yán)重的冠心病。但這種病人，仔細(xì)追問病史，絕大多數(shù)病人還是有過不適的，只是不嚴(yán)重，未引起足夠的重視而已。無論癥狀如何各異，冠狀動脈造影是診斷冠心病的“金標(biāo)準(zhǔn)”，如果造影結(jié)果有問題，那就是冠心病。目前流行的“冠脈CT”檢查，只能是初步的篩查，不能做為最后的明確診斷，也不能做為是否需要放支架和做搭橋的依據(jù)。

接著說，斑塊還有可能破裂，引起急性血栓形成，造成冠狀動脈的急性閉塞，稱為“急性心肌梗死”。病人可以出現(xiàn)持續(xù)性胸痛或心前區(qū)不適，向后背部、左前臂或咽喉等部位放射，休息或者舌下含化硝酸甘油不能緩解，如果心肌缺血超過一定的時間，心肌細(xì)胞將發(fā)生永久性壞死，不能再生，如果缺血面積較大，可能發(fā)生心衰或者猝死。

冠狀動脈分左冠狀動脈和右冠狀動脈，其中左冠狀動脈經(jīng)較短的左主干后分出前降支和回旋支。我們通常所說的“三支病變”，即指前降支、回旋支和右冠都發(fā)生了狹窄。而“左主干病變”為什么都認(rèn)為比較嚴(yán)重呢？從下圖可以看出，左主干（下圖中“左冠狀動脈”所指的位置）位于左冠狀動脈的源頭，就像水源堵塞了，下游所有區(qū)域就都干涸了一樣，一旦這里發(fā)生嚴(yán)重狹窄，將導(dǎo)致2/3的心臟發(fā)生缺血，所以說比較嚴(yán)重。

3.懷疑得了冠心病應(yīng)該做什么檢查？如果確診了，內(nèi)科放支架好還是外科做搭橋手術(shù)好？

如果懷疑自己得了冠心病，不要隨便吃藥，應(yīng)該去正規(guī)專業(yè)的醫(yī)院，專業(yè)的科室（心內(nèi)科）就診，大夫會給您開心電圖、心臟超聲、運(yùn)動負(fù)荷試驗(yàn)、核素檢查、心臟CT和冠脈造影等檢查。需要強(qiáng)調(diào)的是，只有冠脈造影是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)，是否需要做，應(yīng)該由心內(nèi)科大夫根據(jù)您的情況做出判斷。

如果經(jīng)冠脈造影，明確了診斷，有以下五種情況：

第一，確實(shí)有冠心病，但程度不嚴(yán)重，不需要內(nèi)科放支架或外科搭橋手術(shù)，僅需要口服藥物治療并配合飲食調(diào)整和適當(dāng)運(yùn)動。

第二，病變程度到了僅僅靠吃藥不能解決的地步，需要并且適合內(nèi)科放入支架治療。

第三，病變程度和范圍到了不適合放支架的程度，必須外科搭橋手術(shù)。

第四，病變程度和范圍適合內(nèi)外科協(xié)作，外科微創(chuàng)搭一根主要的且遠(yuǎn)期通常率高的動脈橋，內(nèi)科大夫在其它病變血管放入支架，共同完成治療，我們稱之為雜交手術(shù)。

第五，病變程度和范圍以及合并的其它狀況，無法放入支架和外科搭橋，只有依靠服用藥物維持，這種狀態(tài)是患者及家屬，還有我們醫(yī)生不愿意看到的，因此，建議大家診斷明確即應(yīng)盡早治療。

另外還有一種比較特殊的情況，舉個例子說明：如果病人發(fā)病是急性下壁心肌梗死，經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生造影發(fā)現(xiàn)右冠（即本次心梗的發(fā)病血管）可以直接支架解決，但是其他血管不適合放支架，這時內(nèi)科醫(yī)生會考慮盡快挽救正在缺血受損的下壁心肌，在右冠放入支架，首先保證病人安全。而不適合放支架的前降支，由以后行外科搭橋。其實(shí)這也是雜交手術(shù)里面一種合理的治療方式，為什么在這里單獨(dú)提一下呢？我們臨床工作中發(fā)現(xiàn)，大多數(shù)病人對這種治療方式了解的不夠，不理解，說“支架不能解決全部問題為啥給我放？讓我遭兩次罪，還不如直接搭橋呢！”在此我們一并解釋一下。

至于病人最關(guān)心的問題，如果經(jīng)冠狀動脈造影檢查，明確了病變嚴(yán)重，放支架、搭橋手術(shù)或采用雜交技術(shù)，到底哪種更好呢？如何選擇呢？這是一個專業(yè)問題，具體的選擇需要大夫根據(jù)病變的情況，結(jié)合病人的身體其它狀況等因素綜合考慮。因人而異，無法給出具體的答案。即使我們大夫，也是根據(jù)不斷更新的指南，選擇對病人最有利的方法。我們總的原則是，在內(nèi)科做冠脈造影的同時，由內(nèi)科大夫判斷是否適合放支架，如果適合，就放入支架治療。如果不適合放，才考慮由外科會診，看看是否適合做搭橋手術(shù)。有少部分病人，適合進(jìn)行雜交手術(shù)。總之，關(guān)于這個問題，我們的建議是病人及家屬應(yīng)該充分信任大夫，認(rèn)可并尊重大夫的治療方案。只有互信，才能取得最好的治療效果。

4.單純吃藥能不能治愈冠心病？

首先，藥物治療是冠心病治療方式里最基礎(chǔ)的部分，貫穿于冠心病治療的各個階段，無論是植入支架還是搭橋后，都離不開基礎(chǔ)的藥物治療。例如，抗血小板藥物、倍他受體阻滯劑、以及控制高血壓、高血脂和高血糖的相關(guān)藥物，還有膳食治療等。但是，單憑這些藥物是不能夠治愈冠心病的。如果經(jīng)冠脈造影檢查（診斷金標(biāo)準(zhǔn)）確診，且需要支架或搭橋治療，那您選擇單純藥物治療的風(fēng)險就會很高，例如心絞痛復(fù)發(fā)、心肌梗死、心律失常、甚至猝死等。如果診斷為冠心病初期，尚不需要支架或搭橋，也要進(jìn)行充分的基礎(chǔ)治療，目的是改善癥狀、防止進(jìn)展及復(fù)發(fā)。這一點(diǎn)可以查閱冠心病二級預(yù)防的相關(guān)內(nèi)容。