隨著老齡化社會的降臨，轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率在逐步升高，由于這類骨折的特殊性，使得其治療成為一個難點，臨床上時有轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的病例報道。

George J 等人總結(jié)了轉(zhuǎn)子間骨折治療的 10 個手術(shù)技巧，以盡可能改善患者的治療結(jié)局。文章發(fā)表在J Bone Surg Am 雜志上。

手術(shù)技巧 1：用好尖頂距（TAD）

TAD 由 Baumgaertner 等人首先提出，用以測量螺釘距離股骨頭的深度和確定螺釘?shù)闹行奈恢茫▓D 1）。目前 TAD 已經(jīng)成為轉(zhuǎn)子間骨折內(nèi)固定失敗的有效預(yù)測因素。

理論上認為，螺釘深度和中心位置距離股骨頂點均在 10 mm 以內(nèi)是最為恰當(dāng)?shù)模▓D 2），兩者相加 TAD<25 mm 被認為具有較高的內(nèi)固定成功率，但有些創(chuàng)傷科醫(yī)生認為 TAD<20 mm 更為恰當(dāng)。

圖 1：TAD 計算方法。

圖 2：良好的復(fù)位，髖關(guān)節(jié)螺釘在股骨頭正中。

圖 3：反斜行轉(zhuǎn)子間骨折，DSH固定失敗，遠端股骨斷端向內(nèi)側(cè)移位。

手術(shù)技巧 2：沒有外側(cè)壁就不用滑動髖螺釘

累及外側(cè)壁的股骨近端骨折通常為反斜行或轉(zhuǎn)子間橫行骨折，因這類骨折在外側(cè)壁沒有骨性支撐，使用髖關(guān)節(jié)螺釘固定時容易出現(xiàn)股骨遠端向內(nèi)側(cè)移位，由此可以造成骨折的畸形愈合，延遲愈合或螺釘切除（圖 3）。

有文獻報道，對股骨近端反斜行骨折患者，使用髖關(guān)節(jié)螺釘固定后的內(nèi)固定失敗率高達 56%，因此對這類患者髓內(nèi)釘是更好的選擇。

手術(shù)技巧 3：鑒別不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折，選擇使用髓內(nèi)釘

對不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折患者，骨折未愈合前下地行走時應(yīng)力支撐點在內(nèi)固定上而非骨折斷端。不穩(wěn)定的轉(zhuǎn)子間骨折包括：反斜行轉(zhuǎn)子間骨折，轉(zhuǎn)子橫行骨折，轉(zhuǎn)子間后內(nèi)側(cè)壁缺損，轉(zhuǎn)子間骨折累及轉(zhuǎn)子下（圖 4-7）。

這類骨折，建議使用具有更好力學(xué)性質(zhì)的髓內(nèi)釘而不是髖關(guān)節(jié)螺釘。對兩種內(nèi)固定而言，髓內(nèi)釘?shù)某兄亓Ρ鄹蹋霈F(xiàn)內(nèi)固定失敗的概率更低。

小轉(zhuǎn)子骨折不是判定骨折不穩(wěn)定的標(biāo)準(zhǔn)，對較多的三部分或四部分轉(zhuǎn)子間骨折，即使存在小轉(zhuǎn)子的骨折也可以具有很好的穩(wěn)定性。當(dāng)臨床醫(yī)生對患者骨折類型存在疑問時，應(yīng)首選髓內(nèi)釘。

圖 4：反斜行轉(zhuǎn)子間骨折。

圖 5：轉(zhuǎn)子橫行骨折。

圖 6：四部分骨折，后內(nèi)側(cè)骨折塊分離。

圖 7：轉(zhuǎn)子間骨折延及轉(zhuǎn)子下。

手術(shù)技巧 4：注意股骨干前弓

隨著人年齡的增大，股骨髓腔增大，前弓變大。使用直行的股骨髓內(nèi)釘?shù)囊粋€主要問題在于插入髓內(nèi)釘時會對股骨前側(cè)造成撞擊，在某些患者中甚至出現(xiàn)撞擊部位的股骨穿破（圖 8）；股骨遠端鎖定后因力學(xué)軸線不一致，容易造成鎖釘部位的應(yīng)力增高。

因此目前大部分的髓內(nèi)釘開始注重股骨干前弓設(shè)計，一般要求髓內(nèi)釘?shù)那肮霃?<2 m。在置入髓內(nèi)釘時需要注意，若置入時遇到阻力，需考慮是否存在股骨前弓和髓內(nèi)釘弧度不匹配，行側(cè)位 X 片可明確，此時切忌暴力敲擊髓內(nèi)釘。

圖 8：直髓內(nèi)釘插入有前弓的股骨內(nèi)，釘頭頂住股骨前臂，敲擊易至前壁醫(yī)源性骨折。

手術(shù)技巧 5：確定髓內(nèi)釘插入點時，盡可能靠近股骨大轉(zhuǎn)子尖端內(nèi)側(cè)緣

患者的軟組織，手術(shù)鋪巾等會對髓內(nèi)釘置入造成阻擋，同時在擴髓，插入髓內(nèi)釘過程中會造成開口位置向外側(cè)擴大，由此可能造成置釘?shù)狞c偏外而造成骨折復(fù)位后的內(nèi)翻畸形。因此，在置釘開口時建議將開口適當(dāng)偏向大轉(zhuǎn)子尖的內(nèi)側(cè)部分（圖 9）。

圖 9：髓內(nèi)釘進針點在大轉(zhuǎn)子尖端內(nèi)側(cè)緣，圖示髓內(nèi)釘導(dǎo)針進針位置良好。

圖 10：未獲得骨折復(fù)位的轉(zhuǎn)子間骨折在插入髓內(nèi)釘時并不能復(fù)位。

手術(shù)技巧 6：骨折未復(fù)位時禁忌擴髓

和股骨干骨折擴髓的原則不同，轉(zhuǎn)子間骨折在骨折復(fù)位沒有完成時禁忌進行擴髓，因為轉(zhuǎn)子間骨折骨折斷端移位在插入髓內(nèi)釘后并不能骨折復(fù)位。

對轉(zhuǎn)子間骨折斷端錯位的患者，推薦在肌肉完全松弛的情況下進行骨折牽引復(fù)位。若牽引不能完成骨折復(fù)位，則可考慮小切口開放或克氏針翹撥等輔助復(fù)位技術(shù)（圖10-12）。

圖 11：通過微創(chuàng)外側(cè)切口放置持骨鉗輔助骨折復(fù)位。

圖 12：通過持骨鉗輔助復(fù)位轉(zhuǎn)子下骨折，復(fù)位時無需過度剝離軟組織。

手術(shù)技巧 7：注意插入髓內(nèi)釘軌跡，遇阻力時切忌榔頭過度敲擊

插入髓內(nèi)釘時需要保持髓內(nèi)釘和股骨骨干平行。在插入髓內(nèi)釘時最好使用手部力量，輕微旋轉(zhuǎn)插入，或使用小重量器械進行輕度敲擊插入，在遇到阻力時不推薦使用榔頭猛烈敲擊。

因為過度暴力可能造成醫(yī)源性的股骨骨折；在確保遠端股骨髓腔和髓內(nèi)釘大小匹配，髓內(nèi)釘弧度和股骨前弓匹配后可以使用爛透進行敲擊。

手術(shù)技巧 8：避免近端骨折塊內(nèi)翻——巧妙使用大轉(zhuǎn)子尖和股骨頭中點關(guān)系

近端股骨內(nèi)翻成角會造成股骨頸水平力矩變長，從而增加內(nèi)固定物的負荷；同時造成髓內(nèi)釘螺釘頭偏向股骨頭上方而增加后期螺釘切除概率。轉(zhuǎn)子間骨折患者很難確定出合適的頸干角，大部分臨床醫(yī)生在選擇髓內(nèi)釘時傾向使用 130 度髓內(nèi)釘（圖 13-14）。

術(shù)中可以通過以下方法確定是否存在軸線排列紊亂：大轉(zhuǎn)子間，股骨頭中點，兩者應(yīng)在同一平面上，若股骨頭中點遠離大轉(zhuǎn)子尖，則股骨內(nèi)翻，反之則股骨外翻。術(shù)前行健側(cè)髖關(guān)節(jié) X 片有助于術(shù)中判斷。

圖 13：復(fù)位頸干角良好的轉(zhuǎn)子間骨折，注意此時大轉(zhuǎn)子尖端和股骨頭中點部位在同一水平面上。

圖 14：骨折復(fù)位后內(nèi)翻畸形。注意大轉(zhuǎn)子尖端和股骨頭中點不在同一水平面上，股骨頭中點遠離大轉(zhuǎn)子尖端。

手術(shù)技巧 9：當(dāng)使用髓內(nèi)釘時，若骨折為軸向或者旋轉(zhuǎn)不穩(wěn)定，盡量選擇較長的髓內(nèi)釘

對大部分的不穩(wěn)定股骨近端骨折患者均需要使用較長的髓內(nèi)釘。盡管短髓內(nèi)釘可以使用在輕微移位或無移位或穩(wěn)定性骨折患者中，但后期容易并發(fā)轉(zhuǎn)子下骨折。而對病理性轉(zhuǎn)子間骨折患者，較長髓內(nèi)釘可以保護較長節(jié)段內(nèi)股骨，避免負重。

手術(shù)技巧 10：髓內(nèi)釘鎖定前應(yīng)消除斷端分離

對不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折患者髓內(nèi)釘術(shù)后出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)或分離并不少見（圖 15）。骨折斷端分離位鎖定時，斷端不能形成有效的接觸，從而降低了骨折愈合的可能性。

長時間骨折不愈合可以造成髓內(nèi)釘在脆弱部位斷裂（圖 16）。為避免上述情況發(fā)生，在置入髓內(nèi)釘前需放松下肢牽引，同時透視，確保骨折斷端接觸。

圖 15：股骨斷端分離時鎖定髓內(nèi)釘，注意此時螺釘置入偏股骨頸上方。

圖 16：斷端分離的骨折可能造成內(nèi)固定部位的應(yīng)力集中，從而導(dǎo)致內(nèi)固定失敗。

轉(zhuǎn)子間骨折近幾年理念更新較快，以往鎖定鋼板治療不穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的方法目前被證明在療效上不如髓內(nèi)釘確切，而術(shù)后出現(xiàn)內(nèi)固定失敗的概率也較高。

DHS 作為治療穩(wěn)定轉(zhuǎn)子間骨折的一個標(biāo)準(zhǔn)方法在臨床上仍值得應(yīng)用。誠然，髓內(nèi)釘臨床治療轉(zhuǎn)子間骨折的適應(yīng)癥更廣，但對所有轉(zhuǎn)子間骨折，無論是否穩(wěn)定均推薦使用髓內(nèi)釘治療，這種趨勢是否值得提倡倒是可以討論。