作者：陳偉

來源：《中國實(shí)用婦科與產(chǎn)科雜志》

摘要：妊娠期糖尿病進(jìn)行醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療能夠減少孕期并發(fā)癥發(fā)生，改善妊娠結(jié)局。文章從營養(yǎng)治療的目標(biāo)及原則、與運(yùn)動和胰島素治療的關(guān)系以及產(chǎn)后營養(yǎng)治療的方向等方面分別進(jìn)行闡述，并以舉例的方式闡述妊娠期糖尿病膳食的制定方法及注意事項(xiàng)。

關(guān)鍵詞：妊娠期糖尿??；醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療；胰島素；食品交換份

妊娠期糖尿病(gestational diabetesmellitus，GDM)在糖尿病分型中屬于獨(dú)立的類型，是指在妊娠期間被診斷的糖尿病，不包括被診斷糖尿病患者妊娠期間的高血糖狀態(tài)。2008年中國一項(xiàng)調(diào)查顯示：GDM患病率為6.8%，較1999年增長2.8倍。在罹患GDM后10～20年有35%～60%的患者進(jìn)展為糖尿病。

GDM患者在妊娠期間血糖控制的效果直接關(guān)系到孕婦和胎兒的安全。血糖控制不佳，容易發(fā)生早產(chǎn)、流產(chǎn)、羊水過多、子癇前期、妊娠期高血壓疾病、低血糖、酮癥酸中毒等嚴(yán)重并發(fā)癥；胎兒可出現(xiàn)巨大兒、先天畸形等。醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療是GDM綜合治療的重要基礎(chǔ)。

2012年美國糖尿病學(xué)會(ADA)指南推薦：既往未知糖尿病患者都應(yīng)在妊娠24～28周使用2h 75g葡萄糖耐量試驗(yàn)(2hOGTT)篩查糖尿病，所有GDM婦女在確診時(shí)都應(yīng)接受醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療。GDM高危孕婦應(yīng)積極進(jìn)行營養(yǎng)咨詢，強(qiáng)化飲食干預(yù)可降低GDM發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)；GDM患者可以通過產(chǎn)前咨詢，進(jìn)行合理的營養(yǎng)治療以達(dá)到控制血糖的目標(biāo)。

一、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的目標(biāo)

醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療應(yīng)包括個(gè)體化的產(chǎn)前飲食計(jì)劃，將血糖控制在理想水平，這不僅能降低圍生期母兒并發(fā)癥，保障母兒健康，而且能夠降低產(chǎn)婦遠(yuǎn)期糖尿病的發(fā)生率。妊娠期間還應(yīng)根據(jù)孕婦的飲食習(xí)慣以及血糖控制的情況確定能量和碳水化合物攝入量的分布。由于妊娠后胎兒要持續(xù)從母體吸取葡萄糖以滿足生長發(fā)育的需要，孕婦易出現(xiàn)低血糖。

因此，保證用餐時(shí)間和進(jìn)食量的一致性對于避免低血糖的發(fā)生尤其重要。血糖監(jiān)測和每日飲食記錄可提供有價(jià)值的信息，可用于調(diào)整胰島素劑量和飲食計(jì)劃。妊娠期營養(yǎng)治療應(yīng)該保證母親和胎兒的最佳營養(yǎng)狀況，攝入足夠的能量，足以保證孕期營養(yǎng)適度的體重增加，達(dá)到并維持正常的血糖水平，并要避免發(fā)生饑餓性酮癥。確定具體的營養(yǎng)和食物計(jì)劃，隨后需要根據(jù)個(gè)體評估結(jié)果和血糖自我監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行科學(xué)的調(diào)整。

自我血糖監(jiān)測是糖尿病自我管理的一部分，同樣，GDM患者也應(yīng)進(jìn)行每日4～7次的自我血糖監(jiān)測，有利于改善圍生期和產(chǎn)后結(jié)局；每日的飲食計(jì)劃以及治療方案也需要在血糖監(jiān)測的基礎(chǔ)上進(jìn)行動態(tài)的調(diào)整，最終目的是更好地控制血糖水平。一項(xiàng)大規(guī)模隨機(jī)、對照臨床試驗(yàn)表明，與常規(guī)治療方法相比，采用營養(yǎng)治療、血糖監(jiān)測以及根據(jù)血糖控制需要進(jìn)行胰島素治療的綜合治療GDM，能夠降低母兒圍生期嚴(yán)重并發(fā)癥(如死亡、難產(chǎn)、骨折及神經(jīng)麻痹等)的發(fā)生率。同時(shí)，剖宮產(chǎn)率沒有升高，母體健康相關(guān)的生活質(zhì)量如焦慮、抑郁等精神狀況得到了明顯改善。

二、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療的主要內(nèi)容

1.能量對肥胖的GDM婦女采用低能量飲食可能引起酮血癥和酮尿癥，但中度能量限制(減少估計(jì)能量需求量的30%)可在不引起酮血癥的同時(shí)改善血糖控制，降低母體體重增幅。雖然母體肥胖可能與胎兒畸形有關(guān)，但不建議孕婦應(yīng)用減肥食品，可適當(dāng)攝入低血糖指數(shù)(glycemicindex,GI)的食物，以減少胰島素使用劑量，同時(shí)產(chǎn)婦和胎兒結(jié)局并不受影響。目前的數(shù)據(jù)尚不足以確定此類飲食對圍生期結(jié)果有何影響，可通過記錄每日飲食、每周體重檢查和酮體檢測來確定個(gè)體的能量需求情況，以及孕婦是否為了避免胰島素治療而攝入不足等。

2.碳水化合物攝入量應(yīng)占總能量攝入的50%～60%，具體的量和分布應(yīng)基于臨床結(jié)果指標(biāo)(饑餓感、血糖水平、體重增幅、酮體水平)，但每天最少應(yīng)提供175g碳水化合物。碳水化合物應(yīng)分布在小至中等份量的1日3餐主食以及2～4次零食中。為了防止夜間酮癥加速發(fā)生，夜間可能需要進(jìn)食1次零食。低GI食物和傳統(tǒng)的高纖維素飲食均有助于改善GDM患者預(yù)后。

如生活方式干預(yù)后1～2周血糖控制仍未達(dá)標(biāo)，則需要在醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療中加入胰島素治療，但保持1日3餐和零食中碳水化合物的種類、數(shù)量相對固定至關(guān)重要。一項(xiàng)涉及近6萬名丹麥孕婦的研究發(fā)現(xiàn)，飲用加入人工甜味劑的碳酸飲料會增加早產(chǎn)發(fā)生率。建議孕婦應(yīng)該絕對禁止飲用人工甜味劑飲料，多進(jìn)食牛奶和果汁等營養(yǎng)豐富的飲料以及白開水。

3.蛋白質(zhì)美國國家科學(xué)院推薦，GDM孕婦膳食中蛋白質(zhì)的需求量為80g/d或每千克體重1.0～1.2g/d，或飲食中蛋白質(zhì)占總熱能的12%～20%。該比例必須滿足母體的孕期生理調(diào)節(jié)和胎盤及胎兒生長發(fā)育之所需。由于孕期蛋白質(zhì)儲存和利用效率難以確定，且攝入量不足會導(dǎo)致潛在的營養(yǎng)不良危險(xiǎn)。

因此，充足的蛋白質(zhì)以及優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)攝入對孕婦來講是非常必要的。有研究表明，攝入紅肉(豬肉、牛羊肉等)與半成品肉類過量可以增加GDM發(fā)生危險(xiǎn)，故應(yīng)注意適度減少紅肉的比例，增加白肉(魚肉、水產(chǎn)品、禽類)的比例(50%)。

4.脂肪為了保持正常的血糖水平，膳食中脂肪總量所占比例可達(dá)35%～40%。但動物油脂、肉類、棕櫚油、椰子油、全牛奶制品和普通的燒烤食品中的飽和脂肪所提供的能量應(yīng)限制在脂肪供熱的1/3或更少，而橄欖油或花生油中的單不飽和脂肪所提供的能量應(yīng)占脂肪所提供總量的1/3以上，其余能量可由部分堅(jiān)果類和魚中富含的多不飽和脂肪酸提供。對于GDM患者給予更低比例的飽和脂肪酸與反式不飽和脂肪酸，適量增加魚油類多不飽和脂肪酸與普通孕婦相比可得到更好的預(yù)后。

5.膳食纖維是一種不產(chǎn)生能量的多糖。按理化性質(zhì)分為可溶性纖維和非可溶性纖維?？扇苄岳w維如水果中的果膠、海帶、紫菜中的藻膠，某些豆類中的胍膠和魔芋塊莖中的魔芋粉等，非可溶性纖維如植物中的纖維素、半纖維組素和大質(zhì)素，在谷、豆類種子的外皮，蔬菜的莖、葉和果實(shí)中均含有。

流行病學(xué)調(diào)查提示，膳食纖維特別是可溶性纖維有控制餐后血糖上升幅度、改善葡萄糖耐量和降低血膽固醇的作用。其機(jī)制可能與膳食纖維的吸收性以及減緩食物在胃腸道的消化吸收等因素有關(guān)。膳食纖維的供給量，據(jù)1994年中國臺灣地區(qū)行政衛(wèi)生署編制的飲食手冊提示為每日20～35g，美國則推薦每日50g或在低熱能飲食中按每4180kJ飲食中25g供給。

膳食纖維的供給方式以進(jìn)食天然食物為佳，并與含高碳水化物的食物同時(shí)食用?？稍陲嬍持卸噙x些富含膳食纖維的燕麥片、苦蕎麥面等粗雜糧以及海帶、魔芋粉和新鮮蔬菜等。有報(bào)道高復(fù)合碳水化物、高膳食纖維、低脂肪膳食能夠降低GDM患者胰島素需要量和較好地控制血糖。有學(xué)者分析美國護(hù)士研究的結(jié)果發(fā)現(xiàn)，

低膳食纖維、高血糖負(fù)荷的膳食習(xí)慣與GDM發(fā)生顯著相關(guān)，每增加10g/d的膳食纖維可降低26%GDM發(fā)生危險(xiǎn)，尤其與可溶性的燕麥及水果纖維有關(guān)。

6.維生素及礦物質(zhì)妊娠時(shí)母體對鐵、葉酸、維生素D的需要量增加了1倍，鈣、磷、硫胺素、維生素B₆的需要量增加了33%～50%，蛋白質(zhì)、鋅、核黃素的需要量增加了20%～25%，維生素A、B₁₂、C和能量、硒、鉀、生物素、煙酸的需要量增加了18%左右。因此，建議在妊娠期有計(jì)劃地增加富含以上營養(yǎng)素的食物，如瘦肉、家禽、魚、蝦和奶制品、新鮮水果和蔬菜等。

葉酸對孕婦尤其重要，妊娠前3個(gè)月內(nèi)缺乏葉酸可導(dǎo)致胎兒神經(jīng)管發(fā)育缺陷。孕婦經(jīng)常補(bǔ)充葉酸，可防止新生兒體重過輕、早產(chǎn)以及嬰兒腭裂等先天性畸形。在孕前和妊娠早期應(yīng)補(bǔ)充含0.4～1.0mg葉酸的多種維生素補(bǔ)充劑。

7.計(jì)劃合理的餐次一般說來，GDM患者和糖尿病妊娠患者的營養(yǎng)需求和每一餐的能量分布相似，但在餐次安排方面卻存在一定差別。對于注射胰島素的患者，要求其碳水化合物的攝入量與胰島素(內(nèi)源性或外源性)劑量相協(xié)調(diào)。還應(yīng)根據(jù)患者的生活方式、社會活動、習(xí)慣來調(diào)整餐次安排。

有學(xué)者建議對于肥胖的GDM患者3餐外僅在夜晚睡前加1次餐，而另外一些學(xué)者則建議每餐都少量進(jìn)食，但在每餐之間加餐，而總的原則仍以分餐為主。早餐可占總熱能的10%～15%，午餐和晚餐各占20%～30%，3次加餐各占5%～10%。早餐限制在總熱能的10%～15%有助于維持滿意的血糖水平和減少早餐前胰島素的劑量，尤其對GDM患者更為明顯。上午加餐有助于預(yù)防午餐前的過度饑餓感，尤其適用于早餐能量僅為總能量10%的人群。

此外，每餐的能量構(gòu)成對于保持GDM患者餐后血糖水平也是至關(guān)重要的。有研究證明對于維持血糖水平來說，早、中、晚3餐的碳水化物的含量應(yīng)控制在33%、45%、40%。包括加餐，全天碳水化物所提供的能量可占總熱量的45%～60%。對于孕前體型較瘦(實(shí)際體重小于理想體重的90%)的GDM患者的餐次安排與糖尿病妊娠患者相同，即3次正餐3次加餐。只有當(dāng)出現(xiàn)早期妊娠嘔吐和惡心及7～9個(gè)月時(shí)出現(xiàn)胃腸功能障礙時(shí)可考慮增加正餐及加餐的次數(shù)。此外，少食多餐的飲食結(jié)構(gòu)在降低低血糖癥和酮血癥風(fēng)險(xiǎn)的同時(shí)，還可能有助于改善妊娠反應(yīng)，減少血糖峰值的偏移，避免胰島素用量的調(diào)整?？傊?，膳食計(jì)劃必須實(shí)現(xiàn)個(gè)體化，要根據(jù)文化背景、生活方式、經(jīng)濟(jì)條件和教育程度進(jìn)行合理的膳食安排和相應(yīng)營養(yǎng)教育。還可應(yīng)用食品交換份法配合GI/GL(血糖負(fù)荷)理論設(shè)計(jì)GDM患者的飲食方案。

三、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療與胰島素治療密切配合應(yīng)用

胰島素治療的糖尿病孕婦仍要堅(jiān)持飲食控制，不能放松。胰島素的類型、劑量、注射次數(shù)要根據(jù)血糖水平來確定，并且必須在飲食量基本固定的基礎(chǔ)上才能調(diào)整。進(jìn)餐時(shí)間和胰島素的應(yīng)用都應(yīng)密切配合。如果使用短效胰島素，應(yīng)在注射后15min進(jìn)餐。使用中效或混合胰島素，應(yīng)在注射后30min進(jìn)餐或根據(jù)個(gè)人情況由醫(yī)生制定。

近年來胰島素類似物在GDM治療中的應(yīng)用也對進(jìn)食時(shí)間提出新的要求，對于超短效胰島素來說，注射后立即進(jìn)餐可以避免遺忘進(jìn)餐和減少低血糖的發(fā)生。加餐可以防止應(yīng)用胰島素治療的患者發(fā)生低血糖。如上午9:00-10:00加餐可防止午飯前發(fā)生低血糖；使用中效胰島素的患者可在下午3:00-4:00加餐；如果夜間或晚餐后經(jīng)常出現(xiàn)低血糖，可在晚間睡前半小時(shí)適當(dāng)加餐。如果已經(jīng)注射了胰島素，但進(jìn)餐延遲或者遺忘進(jìn)食應(yīng)先吃一些高碳水化合物主食，以防止出現(xiàn)低血糖。需要注意的是胰島素是一種促進(jìn)營養(yǎng)物質(zhì)合成的激素，如果不適量調(diào)整飲食可能會導(dǎo)致肥胖或胰島素抵抗的發(fā)生，故仍應(yīng)按照GDM飲食控制的方法來選擇食物。

四、醫(yī)學(xué)營養(yǎng)治療與運(yùn)動相適應(yīng)

一項(xiàng)薈萃分析顯示，妊娠前或妊娠早期適宜強(qiáng)度的運(yùn)動可明顯降低妊娠后或妊娠中晚期發(fā)生妊娠期糖尿病的風(fēng)險(xiǎn)。妊娠前3個(gè)月尤其應(yīng)該避免體重增加。運(yùn)動有助于提高胰島素的敏感性，降低空腹和餐后血糖，應(yīng)在孕前的運(yùn)動習(xí)慣基礎(chǔ)上定期進(jìn)行每天30min以上的中等強(qiáng)度的運(yùn)動。大多數(shù)(81%～94%)GDM孕婦在產(chǎn)后葡萄糖耐量可恢復(fù)正常，但其在以后的妊娠中發(fā)生GDM的危險(xiǎn)度以及日后發(fā)生2型糖尿病的危險(xiǎn)較正常孕婦升高。

GDM患者由于妊娠的特殊狀態(tài)，不提倡進(jìn)行過多劇烈的活動，但是每周3～5次、每次30min的運(yùn)動鍛煉有助于改善餐后血糖水平。然而目前尚未見研究顯示運(yùn)動能夠改善新生兒的預(yù)后。有研究顯示有氧運(yùn)動能夠改善GDM者的血糖水平，同時(shí)阻力運(yùn)動也可以達(dá)到類似效果。因此，應(yīng)在妊娠期結(jié)束后改變生活方式，增加活動量和減輕體重。

對已有糖尿病或GDM的婦女，建議實(shí)施母乳喂養(yǎng)，這樣可降低兒童肥胖發(fā)生率，但需要遵循臨床治療方案安排哺乳時(shí)限。通常需要在哺乳之前或期間進(jìn)食1次含碳水化合物的零食。在產(chǎn)后初期，患有糖尿病的產(chǎn)婦還應(yīng)定期檢測血糖水平，產(chǎn)后6周左右接受OGTT檢測。哺乳期的胰島素用量應(yīng)根據(jù)其血糖自我監(jiān)測結(jié)果進(jìn)行相應(yīng)調(diào)整。進(jìn)餐過晚比哺乳的能量消耗更易引起母親低血糖的發(fā)生。因此，孕婦應(yīng)保證合理、規(guī)律的進(jìn)餐時(shí)間。

五、GDM的飲食設(shè)計(jì)步驟

結(jié)合1例病例進(jìn)行闡述：GDM患者29歲，孕32周，身高165cm，現(xiàn)體重85kg，孕前體重60kg。職業(yè)為銀行會計(jì)。采用單純飲食治療，未出現(xiàn)明顯并發(fā)癥。

制定食譜步驟：

(1)計(jì)算標(biāo)準(zhǔn)體重：165-105=60(kg)，實(shí)際體重85kg，較孕前體重增加25kg，屬于體重增加過多者，職業(yè)屬輕體力勞動。

(2)計(jì)算每日所需總熱量：按照GDM要求的熱量供給標(biāo)準(zhǔn)，每日應(yīng)攝入熱量標(biāo)準(zhǔn)為125.4～146.3kJ/kg體重。則全天所需總熱量：60×(30～35)=7524～8778kJ。

(3)計(jì)算食品交換份份數(shù)：(1800～2100)÷90=20～23份。

(4)把各類食物份數(shù)合理地分配于各餐，根據(jù)自己習(xí)慣和嗜好選擇并交換食物。

(5)將食物安排至各餐次中，制定平衡膳食。

六、食品交換份使用的注意事項(xiàng)

(1)同類食品可以互換。

(2)不同類食品當(dāng)營養(yǎng)素結(jié)構(gòu)相似時(shí)，也可以互換。25g燕麥片可以與200g橘子互換，其所含熱量、碳水化合物基本相近；25g饅頭與500g西瓜(帶皮)也是等值的。

(3)只要血糖控制穩(wěn)定，GDM患者每天吃一個(gè)水果減少25g主食也是可以的。只要不增加總熱量、總脂肪量，GDM患者可以選擇多種食品，也可以選擇過去不敢選擇的水果、土豆、粉絲。但應(yīng)注意，凡是進(jìn)食的食物都要計(jì)算在總熱量之內(nèi)，比如零食(花生米、瓜子)都要將熱量計(jì)算在內(nèi)。

(4)加餐的目的是使病情由不穩(wěn)定過渡到穩(wěn)定，同時(shí)減輕胰腺負(fù)擔(dān)。尤其晚間睡前加餐可有效預(yù)防夜間低血糖發(fā)生。因此，主張GDM患者定時(shí)夜間加餐，而不要等感到饑餓時(shí)再加。

(5)在交換同類食物時(shí)，尤其是主食類食物應(yīng)考慮GI/GL因素，盡可能選擇低GI/GL食物。