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——徐汝奇老師平脈辨證班學習體會 江西省泰和縣官溪路 劉學炫（豐孚草醫(yī)） 郝萬山教授說：漢代張仲景《傷寒論》為現(xiàn)存最早的中醫(yī)臨床醫(yī)學經(jīng)典著作，該書確立的辨證論治基本原則，開拓了中醫(yī)臨證醫(yī)學的新紀元，成為后世醫(yī)家診治疾病的準繩和中醫(yī)學術發(fā)展的源泉之一。我有幸跟隨徐汝奇老師學習從平脈辨證角度使用經(jīng)方多年，受益匪淺，深感這一學術體系具有實用性，高效性，曾發(fā)出脈到深處方知中醫(yī)趣的感嘆。 一、 徐師平脈辨證學術體系的特色 1、 回歸了傳統(tǒng)中醫(yī)診病模式 徐師在《悟道張仲景》一書中提出：東漢張仲景撰著的《傷寒雜病論》為中醫(yī)臨床學科的肇始，其內(nèi)容實質(zhì)即從平脈辨證方法架構三陰三陽辨證體系，確立“病→脈→ 證→治”的診療規(guī)范，以論治“傷寒”為例，演義經(jīng)方運用原則。 2、 重視中醫(yī)經(jīng)典著作學習 徐師在平脈辨證學習班上強調(diào)，他的學術并非他的創(chuàng)新，而是他研習經(jīng)典后的領悟，要想提高療效，必須勤讀《傷寒論》、《金匱要略》、《脈經(jīng)》、《難經(jīng)》、《黃帝內(nèi)經(jīng)》、《太素脈法》等經(jīng)典著作。 二、徐師平脈辨證學術體系的核心 1、平脈辨證，平脈知病。 徐師提出臨床上平脈辨證，當緊扣經(jīng)文，用方，當對應原文。這一重要思想，我們可以從仲景原文里看到。如265條：傷寒，脈弦細，頭痛、發(fā)熱者，屬少陽。少陽不可發(fā)汗，發(fā)汗則譫語，此屬胃。胃和則愈，胃不和，煩而悸。頭痛、發(fā)熱者，三陽表證皆可見，因脈弦細定為病在少陽。如一見病人頭痛發(fā)熱，就認為是病在太陽表證，而用汗法則誤。病在太陽的頭痛發(fā)熱脈應為浮緩或浮緊，所以平脈之重要性顯而易見，故臨床上應該做到欲知病機，當憑脈變。 2、六淫致病脈共見，臟腑雜病辨三關。表里同病重獨脈，陰陽虛實分部看。 這一學術核心來源于傷寒論的平脈法：設有不應，知變所緣。三部不同，病各異端，太過可怪，不及亦然。邪不空見，終必有奸，審察表里，三焦別焉。知其所舍，消息診看，料度腑臟，獨見若神。徐師在《悟道張仲景》一書對此原文進行了解讀，曰：脈法應用有一定規(guī)則。四時、五臟均有主旺之脈，外感六淫、內(nèi)傷雜病也有相應之脈。脈象的主候與脈位的主病相對而固定。所以，只要脈象稍有改變，就可以推理，就可以知曉疾病的病位、病機，以及疾病發(fā)生變化的原因。雙手寸、關、尺三部六位的臟腑所屬不同，陰陽有異，故疾病癥候表現(xiàn)出的三部六位脈象也大不相同。三部六位之中某個部位脈象表現(xiàn)太過，即示該部位相應的臟腑氣機異常，該臟腑則當有病，脈象不及也是這個道理。凡有病邪，不可能憑空而來，臟腑病變，也不可能無端發(fā)生，一定有其或內(nèi)或外的根本原因。通過脈象辨識陰陽表里、寒熱虛實，再結合寸、關、尺三部六位相應五臟六腑的三焦定位，就可以把導致疾病的原因找出來。 成無己亦曰：脈與病不相應者，必緣傳變之所致。三部以候五臟之氣，隨部察其虛實焉。太過不及之脈，皆有邪氣干于正氣，審看在表在里，入臟入腑，隨其所舍而治之。所以徐師經(jīng)常強調(diào)：仲景脈法運用的最大特色即在于以陰陽為綱，表里虛實為目，提綱挈領，綱舉目張，把握陰陽，從表里、辨虛實，而分定三陰三陽。三陰三陽之中，再辨表里虛實，通過平脈辨證，脈證合參，達到精辨病機，規(guī)范方證，確立藥證。 三、我自擬的平脈辨證脈法簡圖 徐師脈法精湛，已達《脈經(jīng)》手檢圖三十一部境界。為便于入門，我根據(jù)古經(jīng)文自擬了如下平脈辨證脈法簡圖。 file:///C:/DOCUME~1/ADMINI~1/LOCALS~1/Temp/msohtmlclip1/01/clip_image002.gif 四、我與同門學友的平脈辨證診病交流實錄 凌美X，女，1949；中山英才 2014-9-25右寸有力，，關有力，尺緩，左寸微緩，關有力，尺微，舌紅，苔薄黃，中間少許裂痕，舌下絡脈粗，訴胸悶氣短，心里感覺很沉重的感覺，有一年多了，醫(yī)院檢查高血壓心臟病，天熱更會，要呆在空調(diào)房里，精神差，雙膝關節(jié)會痛，平時運動了頭面汗大，低頭后抬頭容易眼冒金花，口不干不苦，大便時2－3天排一次，便正常，小便夜1－2；納好 桂枝30甘草20生姜30大棗30五劑 2014-10-24右寸稍弦，關稍弦有力，尺沉稍滑，左寸微緩，關稍有力，尺沉微，舌紅苔薄黃，根部苔稍膩，訴吃桂枝去芍胸悶氣短以好很多，但前晚和昨天右胸隱隱痛，痛時坐臥不安，平時看了書和電視會流眼淚，雙下枝膝關會會痛，但比上次稍好，走路也比以前輕松，老是做惡夢，夢到可怕的事時會發(fā)出叫聲，納好，小便次數(shù)多，大便正常，現(xiàn)天冷以無汗，口不干不苦 桂枝15甘草10龍骨15牡蠣15五劑 2014-10-30右寸緩過寸浮稍數(shù)，關緩，尺沉微，左寸沉緩微，關稍弦，尺沉微，左關比右關強，舌紅，苔薄黃，訴吃上次桂枝甘草加龍牧，吃了反走路無力，手肢有點僵，感覺走路身體往前樸，有時感覺心臟會陣發(fā)性跳的快，睡眠不好，睡不著心煩，無怕冷，精神可，納可，大便2天一次，便正常，小便上午次數(shù)多，夜2－3次，口不干不苦，運動有汗，感覺要吃原來的藥好，原來的是桂枝去芍 茯苓20黨參15制附子15干姜10甘草10五劑 2014/11/5右寸緩，關有力，尺緩，左寸微緩，關有力，尺微緩，舌紅，苔根部稍黃膩，訴吃上次伏苓四逆湯，睡眠已好，也不煩躁了，現(xiàn)雙腿走路還是無力，但要比原來好點，手指也是有點無力和僵，納好，口不干不苦，大便2－3天排一次，小便次數(shù)要好轉，運動有汗，以無胸悶氣短了 上方再服 按：今天有空為你講解下你接診我處方的這個病人的病案。首先要指出你把的脈還不夠準，病案發(fā)給我時里面的錯別字也沒改好。 2014-9-25一診，我是根據(jù)你把的脈左寸微緩，證見胸悶氣短，心里感覺很沉重的感覺，示心陽不足。右寸有力，可能是個促脈，（一般脈象表述不要用有力無力來表述，這兩種說法是大分類，可以包含很多具體的脈象。）示有外證不解，所以處桂枝去芍藥湯。仲景云：太陽病，下之后，脈促胸滿者，桂枝去芍藥湯主之。此方治療胸陽不展，外證不解，正對病人的病情。 2014-10-24二診，當時沒查記錄，不知道這病人隔了將近一個月才來復診。本來應該繼續(xù)守桂枝去芍藥湯一方，但當時考慮到脈像基本沒變，多了個惡夢尖叫，所以繼續(xù)溫補心陽，收斂心神，處桂枝甘草龍骨牡蠣湯。 2014-10-30三診，訴吃了桂枝甘草龍骨牡蠣湯反而走路無力，心臟陣發(fā)性跳動，心煩睡不著，可知二診用方不準。因為桂枝甘草龍骨牡蠣湯在傷寒論上是用于火逆下之，因燒針煩躁者。也就是這方溫性不足，斂陰力大，是用于因火療傷了津液而引起的煩躁不安。雖然誤治，但也清晰的指出了方向，那就是病人陰陽雙虛嚴重。雙尺微細，左寸沉緩，右寸浮稍數(shù)過寸，也證明病人陰陽雙虛，所以處茯苓四逆湯，益陰溫陽，交通心腎。仲景云：發(fā)汗，若下之，病仍不解，煩躁者，茯苓四逆湯主之。 2014/11/5四診，今日之診，果然見三診藥方之神效，脈證未變，所以守方再服。欲知病機，當憑脈變。由脈知機，緊扣病人陰陽雙虛傷津液夾飲邪之病機，故取得臨床療效。
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