【摘要】 泄瀉是臨床常見(jiàn)病證，泄瀉的病機(jī)總以脾虛濕盛為關(guān)鍵，所以治療以運(yùn)脾化濕為原則，而結(jié)合具體的辨證則又可配合使用不同的治法?！夺t(yī)宗必讀》為明代李中梓所著，其卷之七在總結(jié)前人治療泄瀉經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上提出了著名的治泄九法。 在審證求因、辨證論治的基礎(chǔ)上準(zhǔn)確地應(yīng)用各法可以獲得很好的臨床療效。

    泄瀉是指排便次數(shù)增多，糞便稀薄，甚至瀉出如水樣而言的病證[1] 。古有將大便溏薄而勢(shì)緩者為泄，大便清稀如水而勢(shì)急下者稱(chēng)為瀉，現(xiàn)臨床一般統(tǒng)稱(chēng)為泄瀉。 脾虛濕盛為其主要病因，脾為主臟，濕為主因，但往往挾風(fēng)、挾寒、挾熱、挾積、挾痰、挾瘀等，病變臟腑亦可涉及肝、腎等，而且常常與其他病證相關(guān)聯(lián)，導(dǎo)致多重病因病機(jī)夾雜，形成復(fù)雜的因果關(guān)系 [2] ?！端貑?wèn)·標(biāo)本病傳論》云：“先病而后泄者，治其本；先泄而后生他病者，治其本。 ”強(qiáng)調(diào)的是治病求本。 李中梓對(duì)泄瀉治療的基本認(rèn)識(shí)遵循了《內(nèi)經(jīng)》的這一原則，提出了著名的治泄九法，即淡滲、升提、清涼、疏利、甘緩、酸收、燥脾、溫腎、固澀，至今仍在臨床上廣泛應(yīng)用。

1 治泄九法

1.1 滲利法

   李中梓云：“使?jié)駨男”愣?，如農(nóng)人治澇，導(dǎo)其下流，雖處卑監(jiān)，不憂(yōu)巨浸。經(jīng)云：治濕不利小便，非其治也。又云在下者，引而竭之是也。”即利小便以實(shí)大便。 本法主要適用于水濕壅盛，困脾傷中所致的水濕泄瀉。 李氏據(jù)此將“滲利”之法列為治泄第一項(xiàng)，以六一散、五苓散、胃苓散等滲利小便，而使?jié)駨男”愣?，以?shí)大便，常用白術(shù)、茯苓、砂仁、薏苡仁、車(chē)前子、澤瀉、大腹皮等藥物。

1.2 升提法

   李中梓云：“氣屬于陽(yáng)，性本上升，胃氣注迫，輒爾下陷，升、柴、羌、葛之類(lèi)，鼓舞胃氣上騰，則注下自止。 又如地上淖澤，風(fēng)之即干，故風(fēng)藥多燥，且濕為土病，風(fēng)為木藥，木可勝土，風(fēng)亦勝濕，所謂下者舉之是也。 ”李氏所論升提包括 2 層意思，一是升騰鼓舞胃氣，二是以風(fēng)勝濕。 升提法臨床多與健脾、滲濕諸法配合應(yīng)用，適用于脾胃虛弱，清氣下陷，或脾胃之氣為寒濕所困，谷氣下流之證。 李氏主張升提中氣，用升麻、羌活、葛根、防風(fēng)之類(lèi)，取生發(fā)陽(yáng)氣、又風(fēng)能勝濕之意。 臨床常用益氣舉陷、健脾升提止瀉之法，方如升陽(yáng)除濕湯、補(bǔ)中益氣湯等。

1.3 清涼法

    李中梓云：“熱淫所至，暴注下迫，苦寒諸劑，用滌燔蒸，猶當(dāng)溽暑伊郁之時(shí)，而商飚颯然倏動(dòng)，則炎熇如失矣，所謂熱者清之是也。”濕熱之邪侵犯胃腸，而成暴注下迫 , 若用苦寒之品，更傷其陽(yáng)，故用清涼之劑。本法適用于熱淫濕邪或夏令暑濕蘊(yùn)結(jié)腸胃，邪熱交蒸，熱迫腸道之熱瀉。 李氏善用清涼之劑，藥如黃芩、黃連、黃柏、苦參、馬齒莧等，方用黃芩芍藥湯、薷苓湯等。

1.4 疏利法

    李中梓云：“痰凝氣滯，食積水停，皆令人瀉，隨證祛逐，勿使稽留，經(jīng)云：實(shí)者瀉之，又云：通因通用是也。 ”痰凝、氣滯、食積、水停，損傷脾胃，運(yùn)化失常，而致泄瀉，所謂疏利就是針對(duì)痰、食、氣、水留滯的病機(jī)，通過(guò)疏利祛邪即燥濕化痰、疏肝理氣、消食導(dǎo)滯、攻逐水飲、活血化瘀等以使瀉止的方法，邪氣不同，用藥各異。 本法適用于因?qū)嵰驕鸬母節(jié)M泄瀉之證。

1.5 甘緩法

    李中梓云：“瀉利不已，急而下趨，愈趨愈下，泄何由止？ 甘能緩中，善禁急速，且稼穡作甘，甘為土味，所謂‘急者緩之’是也。 ”泄利急迫，泄瀉不止或反復(fù)發(fā)作，耗傷正氣，急施甘味藥以緩之。 甘緩，就是以味甘補(bǔ)中之品，急固中焦，以緩下趨暴注之勢(shì)。 方用大斷下丸、漿水散。

1.6 酸收法

    李中梓云：“瀉下有日， 則氣散而不收， 無(wú)能統(tǒng)攝，注泄何時(shí)而已？ 酸之一味，能助收肅之權(quán)。 經(jīng)云：散者收之是也。 ”久瀉不止或反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷，用酸收之品，以止泄瀉。酸收法，臨床意義有二：一是收斂正氣，復(fù)其統(tǒng)攝之權(quán)；二是病延過(guò)久，速以斷下，收關(guān)門(mén)之功。 此法主要用于脾胃虛弱，寒熱錯(cuò)雜，甚至虛實(shí)難分、寒熱莫辨之反復(fù)腹瀉下痢，方用固腸丸、烏梅丸、真人養(yǎng)臟湯、五味子散，常用藥物有訶子、烏梅、石榴皮、五倍子、五味子、肉豆蔻等。

1.7 燥脾法

    李中梓云：“土德無(wú)慚，水邪不濫，故瀉皆成于土濕，濕皆本于脾虛，倉(cāng)廩得職，水谷善分，虛而不培，濕淫轉(zhuǎn)甚，經(jīng)云：虛者補(bǔ)之是也。 ”脾胃虛弱，運(yùn)化無(wú)權(quán)，水谷不化，濁清不分而致泄瀉，當(dāng)補(bǔ)脾祛濕而止泄。 此法適用于脾虛濕勝之泄瀉， 治以燥濕健脾之品，臨床用參苓白術(shù)散、六君子湯等。

1.8 溫腎法

    李中梓云：“腎主二便，封藏之本，況雖屬水，真陽(yáng)寓焉，少火生氣，火為土母，此火一衰，何以運(yùn)行三焦，熟腐五谷乎，故積虛者必挾寒，脾虛者必補(bǔ)母。經(jīng)曰：寒者溫之是也。”本法主要用于脾腎虛寒證。虛寒證有新久之別，猝然而發(fā)，下利清谷者為寒邪直中，陽(yáng)氣暴傷，治當(dāng)溫陽(yáng)散寒，多用干姜、附子之類(lèi)，方如四逆湯、真武湯、茱萸斷下丸等。 李氏認(rèn)為：“久瀉常屬下元無(wú)火”，治當(dāng)溫補(bǔ)脾腎、補(bǔ)火生土，常用干姜、烏藥、肉桂等溫補(bǔ)腎陽(yáng)的藥物達(dá)到治本的目的，方如四神丸、附子理中湯、八味丸等。

1.9 固澀法

    李中梓云：“注泄日久，幽門(mén)道滑，雖投溫補(bǔ)，未克奏功，須行澀劑，則變化不愆，揆度合節(jié)，所謂滑者澀之是也。 ”固澀法主要針對(duì)泄瀉日久，脾腎虛寒，邪少虛多，關(guān)門(mén)不固，滑脫不禁之證，臨床常與燥脾法、溫腎法配合運(yùn)用，常用赤石脂、禹余糧、炒訶子、石榴皮、肉豆蔻、粟殼等藥物，方如赤石脂糧丸、桃花湯、真人養(yǎng)臟湯等。若久痢而脾腎虛寒甚之證，宜加入人參、附子；滑泄不禁者，酌加肉豆蔻、訶子肉、五倍子、烏梅。

2 學(xué)習(xí)體會(huì)

2.1 治病求本

    泄瀉與肝、脾、腎三臟病變相聯(lián)系。 三臟功能正常對(duì)泄瀉的發(fā)生與轉(zhuǎn)歸起著關(guān)鍵作用。針對(duì)脾虛、肝郁、腎虛 3 個(gè)主要病因，李中梓提出了升提、燥脾、溫腎 3 法以治本。 升提法主要通過(guò)益氣提升、 補(bǔ)益脾氣、提升中氣達(dá)到升陽(yáng)止瀉的目的，用于癥見(jiàn)泄瀉脫肛、腹痛腸鳴、脘悶納少、舌苔白膩、脈濡緩者；另外也可條達(dá)肝氣，用于臨床癥見(jiàn)腹痛腸鳴、瀉后痛減、舌質(zhì)淡紅、 脈弦， 每因情緒變化而誘發(fā)之肝郁乘脾者。 燥脾法通過(guò)應(yīng)用燥濕健脾的藥物培土祛濕達(dá)到止瀉的目的，用于癥見(jiàn)大便溏泄、脘腹脹滿(mǎn)、不欲飲食、倦怠乏力、苔白膩厚、脈緩者，溫腎法應(yīng)用溫補(bǔ)脾腎的藥物治病求源，治療泄瀉日久，脾病及腎，腎陽(yáng)虛衰，不能溫養(yǎng)脾胃，運(yùn)化失常而泄，癥見(jiàn)完谷不化、形寒肢冷、腰膝酸軟、舌淡苔白、脈沉細(xì)。

2.2 祛除標(biāo)實(shí)

    泄瀉外邪多為風(fēng)、寒、濕、熱等，而以濕邪為主，故臨床常應(yīng)用淡滲法淡滲利濕以治瀉；濕多夾熱，清涼法以清熱利濕的藥物為主，治療濕熱并存的泄瀉之癥；疏利法主要用于實(shí)邪留滯引起的泄瀉，使用理氣、導(dǎo)滯、消導(dǎo)、化瘀等藥物為主，用于食滯腸胃者、肝氣犯胃者、痰凝氣滯者、氣血瘀滯者。

2.3 急則治標(biāo)

    甘緩、酸收、固澀 3 法主要是泄瀉發(fā)生的某個(gè)病癥階段的治療法則，以治標(biāo)為主。甘緩法在急病之時(shí)使用甘緩的藥物達(dá)到“急者緩之”的目的，緩解泄瀉急迫的癥狀。酸收法用于久瀉不止或反復(fù)發(fā)作，正氣耗傷，癥見(jiàn)形體消瘦、皮膚干燥、五心煩熱、舌紅少苔、脈細(xì)數(shù)者、用酸收之品以收斂正氣而止泄瀉。 固澀法更多地應(yīng)用于久泄不愈、滑脫不禁的病癥。

3 病案舉例

    患者，男， 46 歲，訴腹瀉半年余，晨起腹痛腸鳴，大便急迫，便前腹痛，便后緩解，大便溏瀉，每日 3~4 次，飲涼后加重，乏力，時(shí)有胸悶氣短，納呆，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)。證屬脾腎陽(yáng)虛，中氣不足；治宜溫腎健脾，補(bǔ)益中氣，運(yùn)用燥脾、溫腎、升提、固澀、疏利之法。 處方：補(bǔ)骨脂 30 g ，肉豆蔻 12 g ，吳茱萸 12 g ，五味子 10 g ，炒白術(shù) 30 g ，石榴皮 30 g ，炙甘草 15 g，炙升麻 10 g ，柴胡10 g ，生黃芪 30 g ，大棗 10 g ，焦三仙30 g ，淮山藥 20 g ，白扁豆 15 g 。 服藥 7 劑，大便次數(shù)明顯減少，晨起腹痛腸鳴減輕，時(shí)有嘔惡，加生姜 3 片溫中止嘔，再服7 劑，癥狀基本消失，大便每日 1~2 次，成形，無(wú)明顯腹痛。

參考文獻(xiàn)

[1] 張伯臾 . 中醫(yī)內(nèi)科學(xué) [M]. 上海：上?？茖W(xué)技術(shù)出版社，

1985 ： 151.

[2] 李永樂(lè) . 李中梓治療泄瀉學(xué)術(shù)思想探析 [J]. 河南中醫(yī)，

2007 ， 21 （ 11 ）： 21-22.