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肝硬化門靜脈高壓癥為什么會(huì)出現(xiàn)嘔血、痔瘡和腹水等表現(xiàn)？這要從肝硬化與門靜脈高壓的關(guān)系說(shuō)起。肝硬化時(shí)，由于種種原因引起大量肝細(xì)胞變性、壞死，肝細(xì)胞纖維增生及結(jié)節(jié)形成，引起肝細(xì)胞排列紊亂，破壞門靜脈毛細(xì)血管網(wǎng)與肝小葉竇狀隙的溝通，使來(lái)自消化道的大量血液回流受阻，淤滯在門靜脈系統(tǒng)，引起門靜脈系統(tǒng)高壓。 術(shù)中所見(jiàn)肝硬化 肝小葉的結(jié)構(gòu) 那么什么是門靜脈系統(tǒng)？門靜脈系統(tǒng)由腸系膜上靜脈和脾靜脈匯合而成，與腔靜脈系統(tǒng)相比，在機(jī)能和結(jié)構(gòu)上具有以下特點(diǎn)：１、門靜脈是肝的機(jī)能血管，收集了胃腸道、脾、胰、膽囊的毛細(xì)血管血液，攜帶豐富的營(yíng)養(yǎng)物質(zhì)輸送入肝臟，除作為肝本身的代謝能源外，還合成新的物質(zhì)，供給全身組織的需要。２、其起止端均為毛細(xì)血管，起始于胃、腸、胰、脾的毛細(xì)血管網(wǎng)，終端為肝血竇狀隙。
門靜脈 門靜脈系統(tǒng)血液主要來(lái)自消化道腹段(包括食管胸段下段至直腸上部)、脾、胰、肝外膽道及肝圓韌帶等處。在正常情況下，門靜脈血液均匯入肝。門靜脈的屬支自上述各器官內(nèi)的毛細(xì)血管叢開(kāi)始，逐次匯成門靜脈干。門靜脈干分成左、右支進(jìn)入肝后反復(fù)分支，在肝小葉間形成各級(jí)不同的小葉間靜脈。這些靜脈再分支，當(dāng)管徑達(dá)280μm時(shí)，即分出入口小靜脈，它們?cè)诟涡∪~內(nèi)，注入肝血竇或竇狀隙，以后各肝血竇的血液再匯入肝小葉的中央靜脈(即肝靜脈的起始部)，而中央靜脈又匯入小葉下靜脈，最后經(jīng)肝靜脈匯入下腔靜脈。因此，門靜脈系統(tǒng)的血液在入心之前，通過(guò)兩組毛細(xì)血管，即有關(guān)的消化道、脾、胰以及肝外膽造等器官的毛細(xì)血管和肝內(nèi)的竇狀隙。門靜脈系統(tǒng)的正常壓力約在13～24cmH2O之間。門靜脈高壓時(shí)通常在25-40cmH2O之間，直徑大于1.5cm。 門靜脈為腹腔中較大的靜脈干。其長(zhǎng)度平均為6.75cm(4.9cm～9.2cm)；其近端管徑在成人平均為1.5cm(0.7cm～2.7cm)。門靜脈及其主要屬支有時(shí)出現(xiàn)靜脈瓣，但隨年齡的增長(zhǎng)，靜脈瓣出現(xiàn)率依次減少，而門靜脈則無(wú)靜脈瓣。 門靜脈的組成與毗鄰：門靜脈由不成對(duì)的靜脈組成。門靜脈在第2腰椎右側(cè)、胰腺頸的后面，由腸系膜上靜脈與脾靜脈匯合而成，或由腸系膜上靜脈、脾靜脈與腸系膜下靜脈三者共同匯合而成。 門靜脈自其匯合處，向右上方經(jīng)十二指腸第一部、胃十二指腸動(dòng)脈和膽總管的背面，隔網(wǎng)膜孔(Winslow)在下腔靜脈的前方，行于肝十二指腸韌帶兩層漿膜之間，門靜脈位于膽總管(右)和肝固有動(dòng)脈(左)兩者當(dāng)中的微后方。
門靜脈的屬支 腸系膜上靜脈 脾靜脈 腸系膜下靜脈 胃左靜脈(胃冠狀靜脈) 胃右靜脈 胃網(wǎng)膜右靜脈 (l)腸系膜上靜脈伴行于同名動(dòng)脈的右側(cè)，沿腸系膜根上行，經(jīng)十二指腸水平部前面，至胰頸后方與脾靜脈匯合，形成門靜脈。 腸系膜上靜脈外科干，腸系膜上靜脈在胰腺下緣處，收納來(lái)自胰頭及鉤突的2條～5條小靜脈。這些小靜脈進(jìn)入腸系膜上靜脈的右后壁，且行程較短。是回結(jié)腸靜脈與Henle干(右結(jié)腸靜脈與胃網(wǎng)膜右靜脈的匯合支)之間的一段腸系膜上靜脈。此段靜脈一般成人長(zhǎng)3cm～4cm。門靜脈高壓癥時(shí)，有時(shí)用此段靜脈行腸—腔分流術(shù)。 (2)脾靜脈是門靜脈的重要屬支，其血流量等于門靜脈的20％以上，脾靜脈除上述的收納腸系膜下靜脈外，還收納多數(shù)的胰腺小靜脈支，一般在胰尾部上緣有4條～6條胰尾小靜脈匯入脾靜脈。 (3)胃左靜脈收納胃小彎側(cè)多半的胃前、后壁的諸靜脈支后，離開(kāi)胃壁進(jìn)入胃胰襞內(nèi)，并轉(zhuǎn)彎向右下，于轉(zhuǎn)彎處的凸側(cè)收納食管靜脈支或稱高位食管支，然后向右下匯入門靜脈或脾靜脈等處。 (4)腸系膜下靜脈由腸系膜下動(dòng)脈的諸分支的伴行靜脈所匯成，在壁腹膜的深面上行。腸系膜下靜脈引流左半結(jié)腸及直腸上部的血液，而腸系膜上靜脈除引流右半結(jié)腸血液外，還引流整個(gè)空腸、回腸、十二指腸的一部及胰頭、鉤突部的靜脈血。 (5)胃右靜脈一般較胃左靜脈細(xì)小，引流胃壁的區(qū)域也較小，胃右靜脈與胃左靜脈多有吻合。 (6)胃網(wǎng)膜右靜脈一般較胃網(wǎng)膜左靜脈粗大，與胃網(wǎng)膜左靜脈多有吻合。除引流胃壁相應(yīng)區(qū)域的血液外，還有屬支引流大網(wǎng)膜右半的血液。 門、體靜脈間的側(cè)支吻合 門靜脈系統(tǒng)與體腔靜脈系統(tǒng)之間存在著多處吻合支。正常時(shí)，這些吻合支均很細(xì)小，血液流向各自系統(tǒng)而呈分流狀態(tài)。但當(dāng)門靜脈系統(tǒng)內(nèi)壓力增高時(shí)，血液可逆流至體腔靜脈系統(tǒng)，細(xì)小的吻合支可發(fā)生曲張，構(gòu)成側(cè)支循環(huán)的途徑。曲張的小靜脈可發(fā)生出血，使病情加重或危及生命。側(cè)支吻合的部位如下。 (1)食管下段：門靜脈系統(tǒng)的胃左靜脈，收納來(lái)自食管下段的食管靜脈支(高位食管支)，而食管靜脈支又與上腔靜脈系統(tǒng)的半奇靜脈、奇靜脈及上腔靜脈的其他小屬支相通連。兩組靜脈在食管下段的粘膜下層中存在著許多吻合支。這些靜脈缺乏堅(jiān)韌的結(jié)締組織支持，門靜脈高壓癥時(shí)，易致曲張向食管內(nèi)凸出，乃致破裂，發(fā)生大出血。當(dāng)行胃管、胃鏡或食管鏡檢查時(shí)，或吞咽粗硬食物時(shí)，常易使其破裂出血。這就引起了上消化道大出血的重要原因之一。 腹腔鏡下食管胃底靜脈曲張 胃鏡下食管靜脈曲張
(2)胃底部：胃網(wǎng)膜左靜脈、脾靜脈小屬支(包括胃后靜脈)，通過(guò)胃短靜脈與食管靜脈叢相通連。 (3)臍周圍：肝圓韌帶和鐮狀韌帶中，有細(xì)小的附臍靜脈主要的一支位于圓韌帶的內(nèi)部或表面，連接于臍部皮下靜脈(腹壁上、下靜脈，是腔靜脈系統(tǒng)的屬支)與門靜脈左支之間。附臍靜脈中的瓣膜方向，正常時(shí)引導(dǎo)血液流向肝，門靜脈高壓癥時(shí)，附臍靜脈擴(kuò)張，使瓣膜功能不全，血液發(fā)生逆流，引起臍周圍靜脈曲張，稱“海蛇頭”。
門靜脈高壓癥腹壁靜脈曲張，“海蛇頭” 附臍靜脈也有人稱之為副門靜脈。所謂副門靜脈包括其他在肝附近或內(nèi)部與門靜脈相連的許多小靜脈支。這類靜脈有膽囊深部靜脈、沿膽總管上行的靜脈、肝動(dòng)脈壁上的小靜脈以及在三角韌帶、冠狀韌帶及肝裸區(qū)連接肝與膈的一些小靜脈。 (4)直腸下段：直腸上靜脈匯入門靜脈系統(tǒng)的腸系膜下靜脈；直腸中、下靜脈匯入體腔靜脈系統(tǒng)的髂內(nèi)靜脈。直腸上靜脈與直腸中、下靜脈在直腸下段存在著廣泛的吻合支，主要位于粘膜下層中。門靜脈高壓癥時(shí)，易致曲張而形成痔，對(duì)于由這種原因形成的痔，一般不應(yīng)手術(shù)切除，以保持側(cè)支循環(huán)。
門靜脈高壓癥時(shí)，吻合支易致曲張而形成痔 (5)臟器裸區(qū)與體壁間：在十二指腸、胰腺、結(jié)腸及肝的無(wú)腹膜覆蓋區(qū)與體壁之間有許多小靜脈相連，這類靜脈稱Retzius靜脈。在腹膜后間隙中有許多門靜脈系統(tǒng)的小屬支，連接于門靜脈系統(tǒng)與腔靜脈系統(tǒng)中的腰靜脈、下部肋間靜脈及膈的靜脈等。 以上各處的門、腔靜脈系統(tǒng)間的側(cè)支循環(huán)，在門靜脈高壓癥時(shí)，不一定均發(fā)生曲張，這可能與病變部位或其他解剖及病情輕重等因素有關(guān)。據(jù)統(tǒng)計(jì)，肝硬化病人有94％發(fā)生食管下段及直腸下段靜脈曲張，32％有體壁與臟器裸區(qū)間靜脈曲張，17％有臍周圍靜脈曲張。 門靜脈壓力升高達(dá)到一定程度，就會(huì)另找出路使血液回到右心。這些平時(shí)很少開(kāi)通的支流，在門靜脈高壓及大量血液沖擊下逐漸開(kāi)放以緩解壓力，從而導(dǎo)致門靜脈與腔靜脈之間的側(cè)支循環(huán)開(kāi)放，常見(jiàn)有食道、胃底靜脈。食道靜脈細(xì)而表淺，門靜脈瘀血的大量涌入，使其靜脈扭曲怒張，狀似蚯蚓，形成食道下端靜脈曲張。另外還有腹壁靜脈曲張及痔靜脈擴(kuò)張等。
門靜脈高壓時(shí)食管胃底、臍周和直腸肛管靜脈吻合區(qū)擴(kuò)張的模式圖 肝硬化門靜脈高壓腹水的原因 1.門靜脈壓力增高：超過(guò)一定壓力時(shí)腹腔內(nèi)臟血管床靜水壓增高組織液回吸收減少而漏入腹腔。
肝硬化門靜脈高壓腹水和腹壁靜脈曲張 2.低白蛋白血癥：白蛋白較低時(shí)血漿膠體滲透壓降低致血液成分外滲。 3.淋又巴液生成過(guò)多：肝靜脈回流受阻時(shí)血將自肝竇壁滲透至竇旁間隙致膽淋巴液生成增多超過(guò)胸導(dǎo)管引流的能力，淋巴液自肝包膜和肝門淋巴管滲出至腹腔。 4.繼發(fā)性醛固酮增多致腎鈉重吸收增加。 5.抗利尿激素分泌增多致水的重吸收增加。 6.有效循環(huán)血容量不足：致交感神經(jīng)活動(dòng)增加前列腺素心房以及激肽釋放酶-激肽活性降低從而導(dǎo)致腎血流量排鈉和排尿量減少。 |
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