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作者：山東省濟(jì)南醫(yī)院糖尿病診療中心主任醫(yī)師 王建華

來源：醫(yī)學(xué)界內(nèi)分泌頻道

　　對(duì)于所有疾病，尤其是內(nèi)分泌疾病，大家都有這樣的體會(huì)：如果治療不到位、不充分，很難取得理想的效果；但如果治療過度，則往往適得其反，甚至給病人造成新的傷害。造成過度治療的原因是什么？如何才能避免矯枉過正，使治療恰到好處，這里面涉及很多方面的問題，如科學(xué)認(rèn)知、衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)、教育管理等等，但最主要還是認(rèn)知問題，下面，筆者就從認(rèn)知的角度談?wù)勌悄虿〉摹斑m度治療”問題。

控制血糖，目的何在？

　　糖尿病的巨大危害，并非是高血糖本身，而是由高血糖所導(dǎo)致各種并發(fā)癥，特別是心血管并發(fā)癥。降糖只是糖尿病治療的一種手段，通過安全有效地控制包括血糖在內(nèi)的各種心血管危險(xiǎn)因素，來預(yù)防和減少糖尿病各種并發(fā)癥，改善患者生活質(zhì)量，延長(zhǎng)患者生命才是治療的最終目標(biāo)。因此，不能為了降糖而降糖，為了達(dá)標(biāo)而達(dá)標(biāo)，而要充分考慮治療對(duì)患者整體預(yù)后的影響。如果置各種風(fēng)險(xiǎn)于不顧，一味追求嚴(yán)格達(dá)標(biāo)，這就失去了治療的意義。有句話說得很好--不要因?yàn)樽叩锰h(yuǎn)而忘記了當(dāng)初我們?yōu)槭裁闯霭l(fā)？

糖尿病過度治療體現(xiàn)在哪些方面？

　　糖尿病人的過度治療主要體現(xiàn)在一味地追求對(duì)血糖、血壓等指標(biāo)的嚴(yán)格控制，甚至為了達(dá)標(biāo)不惜代價(jià)、不計(jì)后果。比如，有的病人血糖只是比正常稍高點(diǎn)，依靠生活方式干預(yù)就完全可使血糖恢復(fù)正常，偏要服用降糖藥甚至注射胰島素；有的患者明明一種藥物就可解決問題，卻用了兩種甚至兩種以上的降糖藥物；還有的患者，為了能讓血糖嚴(yán)格達(dá)標(biāo)，盲目地加大降糖藥物的劑量，結(jié)果頻繁發(fā)生低血糖，并由此誘發(fā)嚴(yán)重心血管事件而危及生命。此外，有些老年患者，由于害怕血壓高，對(duì)血壓控制過于嚴(yán)格，結(jié)果因降壓過度導(dǎo)致心、腦、腎供血不足而引起暈厥、腎功能惡化。類似的例子臨床上不勝枚舉。

　　臨床上還有一種情況：就是治療過程中藥物需要減量時(shí)而沒有及時(shí)減量，這可以被看作是另一種形式的過度治療。例如，初發(fā)糖尿病患者，通過一段時(shí)間的強(qiáng)化降糖治療，隨著血糖的下降以及糖毒性的解除，患者自身胰島功能會(huì)有顯著地改善，此時(shí)，如果不及時(shí)下調(diào)降糖藥物的劑量，患者很容易出現(xiàn)低血糖。

循證醫(yī)學(xué)給糖尿病治療帶來哪些啟示？

　　眾所周知，高血糖、高血壓、高血脂是心血管疾病的重要危險(xiǎn)因素，那么，是不是通過強(qiáng)化控制血糖，就一定能降低糖尿病人心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)呢？這個(gè)看似簡(jiǎn)單肯定的問題，但ACCORD、VADT、ADVANCE等大型循證醫(yī)學(xué)研究給出的答案卻并不一致。專家們經(jīng)過深入細(xì)致地分析得出的結(jié)論是：強(qiáng)化血糖控制，只適合于那些相對(duì)年輕、病程較短、沒有并發(fā)癥的糖尿病患者；對(duì)于年齡較大、心血管病高危的糖尿病患者，不僅不能有效降低大血管事件的發(fā)生率，反而會(huì)增加全因死亡率。

　　新近公布的幾項(xiàng)大型研究（如ACCORD降壓支）還顯示：強(qiáng)化降壓治療（收縮壓＜130 mmHg）并不能使2型糖尿病（T2DM）患者獲益更多，特別是對(duì)于老年患者，過度降壓反而會(huì)增加心血管病風(fēng)險(xiǎn)，還會(huì)導(dǎo)致腦灌注的不足。

　　有鑒于此，歐美國(guó)家新近頒布的多部糖尿病診療指南均放寬了降糖及降壓的目標(biāo)值。與2010版相比，2013版的中國(guó)T2DM防治指南將糖化血紅蛋白（HbA1c）由6.5%放寬至7.0%，將空腹血糖（FPG）的控制目標(biāo)由3.9～7.2 mmol/L放寬至4.4～7.0 mmol/L，旨在避免低血糖發(fā)生，減少由低血糖誘發(fā)的心血管事件。同時(shí)將糖尿病患者的降壓目標(biāo)值由2010年的＜130/80 mmHg放寬為＜140/80 mmHg。JNC8指南將≥60歲的患者血壓目標(biāo)值調(diào)整為＜150/90 mmHg。

　　血糖、血壓固然需要良好地控制，但并不是說控制得越嚴(yán)格就一定越好。如果治療不分對(duì)象，一味地過度追求強(qiáng)化降糖、降壓，很可能過猶不及，反而對(duì)患者有害，治療需要個(gè)體化，不能一刀切，這就是循證醫(yī)學(xué)帶給我們的啟示。