參照中華醫(yī)學(xué)會(huì)內(nèi)分泌學(xué)分會(huì)《中國(guó)甲狀腺疾病診治指南》

慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎(chronic lymphocyticthyroiditis)又稱橋本甲狀腺炎(HT)，是自身免疫性甲狀腺炎(AIT)的一個(gè)類型。女性發(fā)病率是男性的15—20倍，高發(fā)年齡在30—50歲，且隨年齡增加，患病率增高。其病因是由遺傳素質(zhì)與環(huán)境因素共同作用的結(jié)果，環(huán)境因素為感染和膳食中的碘化物。其發(fā)病機(jī)理為以自身甲狀腺組織為抗原的自身免疫性疾病。

HT是適宜碘攝入地區(qū)甲狀腺功能減退（甲減）的主要病因。根據(jù)甲狀腺破壞的程度HT可以分為3期：隱性期（早期）：甲狀腺功能正常，無甲狀腺腫或輕度甲狀腺腫，甲狀腺過氧化物酶抗體(TPOAb)陽(yáng)性，甲狀腺內(nèi)有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。亞臨床甲減期：甲狀腺內(nèi)大量淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)，濾泡破壞。臨床甲減期：濾泡破壞，甲狀腺萎縮。

HT起病隱匿，進(jìn)展緩慢，早期的臨床表現(xiàn)常不典型。甲狀腺多呈彌漫性腫大，質(zhì)地堅(jiān)韌或橡皮樣，表面呈結(jié)節(jié)狀。常有咽部不適或輕度咽下困難，有時(shí)有頸部壓迫感。偶有局部疼痛與觸痛。晚期出現(xiàn)臨床甲減?；颊弑憩F(xiàn)為怕冷、心動(dòng)過緩、便秘甚至黏液性水腫等典型癥狀及體征。HT與Graves病可以并存，稱為橋本甲狀腺毒癥。甲亢癥狀與Graves病類似，自覺癥狀可較單純Graves病時(shí)輕，需正規(guī)抗甲狀腺治療，但治療中易發(fā)生甲減；也有部分患者的一過性甲狀腺毒癥源于甲狀腺濾泡破壞，甲狀腺激素釋放入血所致。HT患者也可同時(shí)伴有其他自身免疫性疾病。

實(shí)驗(yàn)室檢查

1．血清甲狀腺激素和促甲狀腺激素（TSH）：早期僅有甲狀腺自身抗體陽(yáng)性，甲狀腺功能正常；以后發(fā)展為亞臨床甲減[游離T4(FT4)正常，TSH升高，最后表現(xiàn)為臨床甲減(FT4減低，TSH升高)。部分患者可出現(xiàn)甲亢與甲減交替的病程。

2．甲狀腺自身抗體：甲狀腺球蛋白抗體(TgAb)和TPOAb滴度明顯升高是本病的特征之一。尤其在出現(xiàn)甲減以前，抗體陽(yáng)性是診斷本病的唯一依據(jù)。文獻(xiàn)報(bào)道本病TgAb陽(yáng)性率為80％，TPOAb陽(yáng)性率為97％。但年輕患者抗體陽(yáng)性率較低。

3．甲狀腺超聲檢查：HT顯示甲狀腺腫，回聲不均，可伴多發(fā)性低回聲區(qū)域或甲狀腺結(jié)節(jié)。峽部增大明顯可作為HT的特征之一。二維超聲圖像上可見細(xì)線樣稍強(qiáng)回聲帶，互相交錯(cuò)呈“網(wǎng)絡(luò)狀”分布，這也是HT的特征圖像之一。

4．細(xì)針穿刺檢查：診斷本病很少采用，但具有確診價(jià)值，主要用于HT與結(jié)節(jié)性甲狀腺腫等疾病相鑒別。穿刺組織鏡檢可見淋巴細(xì)胞和漿細(xì)胞呈彌散性浸潤(rùn)，甚至見有形成生發(fā)中心的淋巴濾泡。

診斷

凡是彌漫性甲狀腺腫大，質(zhì)地較韌，特別是伴峽部錐體葉腫大，不論甲狀腺功能有否改變，均應(yīng)懷疑HT。如血清TPOAb和TgAb陽(yáng)性，診斷即可成立。伴臨床甲減或亞臨床甲減進(jìn)一步支持診斷。細(xì)針穿刺檢查有確診價(jià)值。

 鑒別診斷

1.HT與Graves病進(jìn)行鑒別，前者起病年齡較大、甲狀腺較硬韌、血中升高的抗甲狀腺抗體存在時(shí)間長(zhǎng)及對(duì)抗甲狀腺藥治療較敏感等，這是與后者重要的鑒別點(diǎn)。

2．結(jié)節(jié)性甲狀腺腫：有地區(qū)流行病史，甲狀腺功能正常，甲狀腺自身抗體陰性或低滴度。細(xì)針穿刺檢查有助鑒別。HT可見淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)；結(jié)節(jié)性甲狀腺腫則為增生的濾泡上皮細(xì)胞，沒有淋巴細(xì)胞浸潤(rùn)。

3．甲狀腺癌：甲狀腺明顯腫大，質(zhì)硬伴結(jié)節(jié)者需要與甲狀腺癌鑒別。但是分化型甲狀腺癌多以結(jié)節(jié)首發(fā)，不伴甲狀腺腫，抗體陰性，細(xì)針穿刺檢查結(jié)果為惡性病變；HT與甲狀腺淋巴瘤的鑒別較為困難。

 治療

1．隨訪：如果甲狀腺功能正常，隨訪則是HT處理的主要措施。一般主張每半年到1年隨訪1次，主要檢查甲狀腺功能，必要時(shí)可行甲狀腺超聲檢查。

2．病因治療：目前尚無針對(duì)病因的治療方法。提倡低碘飲食。

3．甲減和亞臨床甲減的治療：病人已有甲狀腺功能減低或明顯的亞臨床甲減時(shí)，必須用甲狀腺激素替代治療。治療的目標(biāo)是將血清TSH和甲狀腺激素水平恢復(fù)到正常范圍。

左旋甲狀腺素鈉（L－T4）治療劑量取決于患者的病情、年齡、體重和個(gè)體差異。成人治療平均劑量為125μg/天，按體重為1.6～1.8μg /（kg·天）。老年患者需要較低劑量，大約1.0μg/(kg·天）。從小劑量開始，特別是對(duì)具有心血管疾病、病程較長(zhǎng)、病情嚴(yán)重的老年患者。一般從每天25～50μg開始，每1～2周增加25μg，直至達(dá)到完全替代目標(biāo)。有心臟病者宜每天12.5～25μg開始，每2周增加12.5~25μg，以免誘發(fā)和加重心臟病病情。

理想的L一T4服藥方法是早晨空腹服用1次。與其他藥物的服用間隔應(yīng)當(dāng)在4h以上，因?yàn)橛行┧幬锖褪澄飼?huì)影響它的吸收和代謝。治療初期，每間隔4～6周測(cè)定相關(guān)激素指標(biāo)。然后根據(jù)檢查結(jié)果調(diào)整劑量， 直至達(dá)到治療目標(biāo)。治療達(dá)標(biāo)后，需要每6～12個(gè)月復(fù)查1次有關(guān)激素指標(biāo)。

4．甲狀腺腫的治療：對(duì)于沒有甲減者，左旋甲狀腺素鈉（L－T4）可能具有減小甲狀腺腫的作用，尤其對(duì)近期內(nèi)發(fā)生甲狀腺腫的患者效果更好。對(duì)甲狀腺腫病程長(zhǎng)的患者，甲狀腺激素的治療通常效果不顯著。糖皮質(zhì)激素可以使腫大的甲狀腺縮小，并可使血中抗甲狀腺抗體的滴度降低；在甲狀腺生長(zhǎng)迅速和疼痛不典型的病人用皮質(zhì)激素進(jìn)行治療，可減輕局部的癥狀。但由于用藥以后的副作用及停藥以后病情可再發(fā)等原因，一般不推薦采用。甲狀腺腫大顯著、疼痛、有氣管壓迫，經(jīng)內(nèi)科治療無效者，可以考慮手術(shù)切除。術(shù)后往往發(fā)生甲減，需要甲狀腺激素長(zhǎng)期替代治療。

5 .橋本甲狀腺炎伴亞甲減的治療最有爭(zhēng)議。對(duì)于TSH>10 mIU/L者一般主張給予左旋甲狀腺素治療。鑒于過度治療又會(huì)帶來一系列不良反應(yīng)，如心血管疾病、骨質(zhì)疏松癥等， 因此多數(shù)學(xué)者提出，對(duì)TSH在4.5-10mIU/L的患者隨訪即可，特別是高齡老年患者。當(dāng)然對(duì)于有明顯癥狀的患者、TPOAb陽(yáng)性者、欲懷孕者、孕婦以及少年兒童，則需要常規(guī)使用左旋甲狀腺素治療亞甲減。

6．TPOAb陽(yáng)性孕婦的處理：對(duì)于妊娠前已知TPOAb陽(yáng)性的婦女，必須檢查甲狀腺功能，確認(rèn)甲狀腺功能正常后才可以懷孕；對(duì)于妊娠前TPOAb陽(yáng)性伴臨床甲減或者亞臨床甲減的婦女，必須糾正甲狀腺功能至正常才能懷孕；對(duì)于TPOAb陽(yáng)性，甲狀腺功能正常的孕婦，妊娠期間需定期復(fù)查甲狀腺功能，一旦發(fā)生甲減或低T4血癥，應(yīng)當(dāng)立即給予L-T4治療，否則會(huì)導(dǎo)致對(duì)胎兒甲狀腺激素供應(yīng)不足，影響其神經(jīng)發(fā)育。

 多數(shù)自身免疫性甲狀腺炎的長(zhǎng)期預(yù)后是好的，屬良性過程。本病自然發(fā)展為甲狀腺功能減退的過程很緩慢。資料顯示甲狀腺功能減低的發(fā)生與甲狀腺球蛋白抗體增高、甲狀腺腫大及甲狀腺疼痛相關(guān)。以前認(rèn)為自身免疫性甲狀腺炎引起的甲低是永久性的。最近資料顯示，一些由自身免疫性甲狀腺炎引起的甲減病人，可以是暫時(shí)的甲減。這些病人在用甲狀腺激素替代時(shí)，大約有20%甲狀腺功能有自發(fā)的恢復(fù)。另外,也觀察到不少腫大的甲狀腺可以縮小或消失，原來查到的甲狀腺結(jié)節(jié)在隨診中消失或縮小，硬韌的甲狀腺可能變軟。慢性淋巴細(xì)胞性甲狀腺炎合并甲狀腺癌和淋巴瘤時(shí)通常均表現(xiàn)為甲狀腺結(jié)節(jié)。對(duì)合并孤立的甲狀腺腫塊甲狀腺素抑制治療無效，進(jìn)行性增大的結(jié)節(jié)，或合并相關(guān)的壓迫癥狀懷疑并發(fā)甲狀腺惡性腫瘤者應(yīng)積極進(jìn)行手術(shù)治療。