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糖尿病中醫(yī)新論東方老中醫(yī) 糖尿病是一種復(fù)雜的全身性多系統(tǒng)疾病，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對糖尿病的認(rèn)識已取得飛速的進(jìn)展，在治療上也取得了空前進(jìn)步。糖尿病在中醫(yī)歸屬于消渴范疇，多分為上中下三消治療。然而，傳統(tǒng)“三消”辨治框架存在局限性。依此框架診治糖尿病，就會發(fā)現(xiàn)諸多問題，由此引發(fā)了我們的下列思考：在病名上，《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代推出的“消渴”、唐代甄立言推出的“消渴病”和現(xiàn)代糖尿病在概念上有著怎樣的涵概關(guān)系？在病因病機(jī)上，“陰虛為本，燥熱為標(biāo)”是否為糖尿病貫穿始終的核心病機(jī)？從發(fā)展階段上看，上、中、下三消能不能代表糖尿病發(fā)展的主要階段？糖尿病的中醫(yī)治療不僅僅是方法問題，更重要的是理念問題，探討中醫(yī)治療糖尿病的理念對于中醫(yī)治療糖尿病的發(fā)展有著十分重要的意義。以下是本人一些還不十分成熟的觀點，與同道共同思索和探討。 一個核心觀點 眾所周知，糖尿病的并發(fā)癥是糖尿病致殘、致死的根本原因。在眾多的并發(fā)癥當(dāng)中，大血管并發(fā)癥往往出現(xiàn)在代謝綜合征的背景下，同時伴有高血壓、血脂紊亂、肥胖等；而微血管并發(fā)癥的出現(xiàn)主要是高血糖的糖毒性引起的，是糖尿病的特異性損害。糖尿病的治療重點應(yīng)放在糖尿病并發(fā)癥的防治上。因此，本人建議將消渴病改稱為“糖絡(luò)病”。這樣既能概括疾病的病位、病性和特點，又能指導(dǎo)臨床治療，其定義為由血糖等因素所引起的絡(luò)脈損傷。 之所以推出這個觀點，一是希望廣大中醫(yī)醫(yī)務(wù)工作者在糖尿病的防治上持一種積極的態(tài)度，從發(fā)現(xiàn)糖尿病那一天起就關(guān)注絡(luò)脈的問題，積極進(jìn)行絡(luò)脈的干預(yù)和治療。二是古代病名和現(xiàn)代糖尿病不相符合，“消渴”和“消渴病”都不能代表糖尿病。“消渴”是從《黃帝內(nèi)經(jīng)》時代就明確推出的，其特征是因“渴”而“消”。它所漱的疾病范圍，不單是糖尿病，可能還包括了甲狀腺功能亢進(jìn)和尿崩癥等?！跋什 笔怯商拼恼缌⒀蕴岢鰜淼模奶攸c是“尿甜”。但無論古代或近代中醫(yī)在臨證時都主要是根據(jù)“消渴”的癥狀來辨證論治而不是依據(jù)“尿甜”。所以，本人認(rèn)為“消渴”和“消渴病”在臨床實際操作層面上是一致的，都是糖尿病中癥狀表現(xiàn)比較典型的那一部分。而現(xiàn)代糖尿病，有兩個80%值得注意：80%以上患者肥胖；80%以上患者沒有明顯的“三多一少”，也就是說，沒有明顯的“消渴”，這和過去有很大不同?！跋省笔且浴鞍Y”定“證”，必因“渴”而“消”，糖尿病是以血糖升高定“病”，可以無“渴”，也可以無“消”?！跋省焙吞悄虿≈g有交叉，也有區(qū)別。所以，“消渴病”不能和糖尿病劃等號。 “大者為經(jīng)，支者為絡(luò)”。廣義的脈包括經(jīng)脈（大、中血管及其相關(guān)組織）和絡(luò)脈（微細(xì)血管及其相關(guān)組織）。從絡(luò)脈的病變過程來說，肥胖2型糖尿病早期即存在絡(luò)滯，具有絡(luò)滯—絡(luò)瘀—絡(luò)閉（損）的病機(jī)演變發(fā)展規(guī)律。糖尿病并發(fā)癥出現(xiàn)以前，體內(nèi)就存在“瘕聚”，主要表現(xiàn)為高黏血癥、往循環(huán)障礙等，這是絡(luò)脈損傷的早期。這一期，血液處于流動不暢的狀態(tài)，舌底脈絡(luò)色發(fā)紫；絡(luò)閉時，血液的有形之邪固定，可見舌瘀點或瘀斑等多種表現(xiàn)。這在動物實驗中也得到了初步證實。所以用“糖絡(luò)病”來統(tǒng)貫整個病變過程，更能體現(xiàn)中醫(yī)治療糖尿病的特色。那么為什么不稱作“糖絡(luò)病”呢？正如前面所說，大血管的損傷主要和其他動脈硬化的相關(guān)因素有關(guān)聯(lián)，所以糖尿病對于大血管病變來說不具有特異性，只是冰山一角。大選稿病變的預(yù)防，更主要的是治療與代謝綜合征相關(guān)的因素，糖尿病只是大選稿病變眾多因素中的一個。所以稱為“糖絡(luò)病”更有臨床意義。 兩大主要類型 現(xiàn)代醫(yī)學(xué)把糖尿病分成肥胖型和非肥胖型。本人認(rèn)為中醫(yī)也非常有必要區(qū)分肥胖和消瘦（非肥胖），因為現(xiàn)代糖尿病和古代“消渴”存在一個很關(guān)鍵的區(qū)別，即現(xiàn)代糖尿病即使患病多年，由于降糖西藥的應(yīng)用，可能仍然肥胖；古代糖尿病則不然，不管發(fā)病時的體形是多么肥胖，經(jīng)過“三多”之后終歸要走向“一少”的消瘦。而現(xiàn)在糖尿病有很多是“胖型”，它的治療和“瘦型”是有明顯不同的。 肥胖型糖尿病的發(fā)病機(jī)制從《素問·奇病論》中可見一斑：“有病口甘者，病名為何？何以得之？岐伯曰：此五氣之溢也，名曰脾癉。夫五味入口，藏于胃，脾為之行其精氣，津液在脾，故令人口甘也。此肥美之所發(fā)也。此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者，令人內(nèi)熱；甘者，令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴?！碧崾鞠实囊环N類型為肥胖，肥胖既是其體質(zhì)特征又是引起肥胖型2型糖尿病的根本原因。所以，肥胖型糖尿病患者的治療應(yīng)重在減肥。生活上節(jié)制飲食，增加運動，藥物上宜用消導(dǎo)、化痰、瀉下之品。近年來，肥胖漸受關(guān)注，本人認(rèn)為對肥胖的研究重在對其預(yù)后的判斷?；谠缙谂袆e預(yù)后，積極干預(yù)治療的目的，本人提出“肥胖樹”這一概念。肥胖象一棵粗壯的樹干，有許多分枝，大的分枝有兩個，一枝是胰島素抵抗相關(guān)的疾病，另一枝是非胰島素抵抗的疾病。胰島素抵抗枝可再分為糖尿病、高血壓、血脂紊亂等代謝障礙病。非胰島素抵抗分枝包括睡眠呼吸暫停綜合征、骨關(guān)節(jié)病、膽囊炎、高尿酸血癥等。兩枝之間可能會有交叉，但其預(yù)后迥異。 《靈樞·五變篇》曰：“五臟皆柔弱者，善病消癉?！碧崾痉欠逝中吞悄虿〉陌l(fā)病可能和體質(zhì)有關(guān)?！胺蛉崛跽?，必有剛強(qiáng)，剛強(qiáng)多怒，柔者易傷也……怒則氣上逆，胸中蓄積，血氣逆留，臗皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉。此言其人暴剛而肌肉弱者也?！碧崾痉欠逝中吞悄虿〉陌l(fā)病與性格類型相關(guān)。易怒和消瘦是服肥胖型糖尿病的就個典型癥狀，其成因可能是由于情志傷肝，氣郁血滯，郁而化熱，消爍肌膚。消瘦是其體質(zhì)特征。此類非肥胖型糖尿病患者的治療應(yīng)重在疏肝解郁、清肝瀉肝，同時宜加用活血化瘀的藥物。 中醫(yī)治療糖尿病不但要分清肥胖和非肥胖，還要分虛實。從本人所做的臨床流行病學(xué)調(diào)查資料來看，肥胖分虛胖和實胖。古代人把肥胖分成膏人和肉人。肉人屬于現(xiàn)在所說的均一性肥胖（實胖），而膏人比較偏重于中心性肥胖（虛胖）。從數(shù)據(jù)上看，說胖約占69.5%虛胖約占30.5%。實胖患者的特點是肩寬背厚，體力較好，腹部比較堅實；另一類虛胖，特別值得我們注意。這類患者比別人吃得少卻比別人胖，其數(shù)量大約占到臨床所見糖尿病患者的三分之一左右。實胖的治療重點是清胃消導(dǎo)化痰通腑，而虛胖則要加強(qiáng)運化，益氣健脾，化痰利濕。 消瘦從類型上看，有實瘦和虛瘦之分。實瘦患者的特點就是我們在臨床上常說的“瘦人多火”，需用清火的方法。有很多的兒童1型糖尿病和成人晚發(fā)1型糖尿病患者是屬于這種實瘦型的。虛瘦患者的特點是體力比較弱，往往是從肥胖的2型糖尿病轉(zhuǎn)變而來，經(jīng)過長期的節(jié)食慢慢消耗而變瘦的，在糖尿病中、后期經(jīng)?？梢砸姷?。這種情況就需要健脾、加強(qiáng)運化，增強(qiáng)體力，甚至需要增肥。 三大醫(yī)學(xué)思想 生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想、個體化醫(yī)學(xué)思想和未病醫(yī)學(xué)思想是中醫(yī)的特色和優(yōu)勢，運用這三大醫(yī)學(xué)思想指導(dǎo)糖尿病的治療有十分重要的意義。生態(tài)大系統(tǒng)醫(yī)學(xué)思想指對糖尿病要有一個整體的認(rèn)識，也就是要有“時”、“空”觀。從時間上看，一方面要考慮到現(xiàn)代糖尿病與古代消渴有很大不同，古今異軌，不能簡單地套用古代對消渴的認(rèn)識來治療現(xiàn)代的糖尿病。另一方面在病程上糖尿病有自身的演變規(guī)律，對于處在不同階段的糖尿病患者，他們的中醫(yī)辨證治療完全不同。從空間聯(lián)系上看，要考慮到：①病與病之間的關(guān)聯(lián)：糖尿病與其他疾病的關(guān)系，分清原發(fā)和繼發(fā)性糖尿病；糖尿病與動脈硬化的其他危險因素的關(guān)聯(lián)；糖尿病大血管損害和各個臟器之間的關(guān)聯(lián)；糖尿病大血管與微血管損害之間又有什么樣的關(guān)聯(lián)；②要考慮到疾病和人，人和環(huán)境之間的相互關(guān)系等等，這些都值得我們?nèi)パ芯亢吞接憽?/SPAN> 個體化醫(yī)學(xué)思想強(qiáng)調(diào)的是中醫(yī)在治療疾病上辨證施治的個性化。糖尿病患者之間有較大的個體差異，要考慮諸多問題；發(fā)病是遺傳性因素為主還是環(huán)境因素為主；是原發(fā)，還是繼發(fā)，是1型，還是2型；是肥胖，還是瘦型。在治療上，不同的患者對藥物反應(yīng)性也是不同的；有的胰島素抵抗明顯，有的繼發(fā)性磺脲類藥物失效很早出現(xiàn)。還要考慮發(fā)展階段不同，證候類型不同等等問題。運用具有中醫(yī)特色的個體化治療是我們提高臨床療效的一大法寶。 未病醫(yī)學(xué)思想就是治療上的前瞻性：這里本人提出糖尿病防治的前移和旁擴(kuò)這一觀點。所謂“前移”是指在疾病的全過程中重視預(yù)防：從提倡飲食文明、健康生活方式起預(yù)防肥胖；從肥胖階段預(yù)防糖尿病前期——IGT的發(fā)生；積極對IGT進(jìn)行干預(yù)防止2型糖尿病的發(fā)病；從發(fā)現(xiàn)糖尿病起著手并發(fā)癥的預(yù)防。即潛證與可預(yù)見證的提前干預(yù)。所謂“旁擴(kuò)”是指全方位的思考，面對顯證能想到其他的潛證。比如眼底有病變，應(yīng)“觀一葉而知秋”，要想到其他微血管病變可能，如腎臟、神經(jīng)、皮膚、肌肉甚至心臟的微血管也可能存在損害?？吹搅朔逝郑鸵氲窖獕?、血脂、血糖的問題；看到了糖尿病出現(xiàn)，就要想到下面很可能就要出現(xiàn)高血壓、高血脂等等。 四大發(fā)展階段 在多年的臨床和科研中發(fā)現(xiàn)，肥胖2型糖尿病的演變過程可分為郁、熱、虛、損四大階段，本人以春、夏、秋、冬來比喻。郁的階段，本人把它比作“春”，代表疾病的早期：其核心病機(jī)多是六郁和絡(luò)滯。六郁是以食郁為核心而形成的氣郁、血郁、火郁、痰郁、濕郁的病理狀態(tài)。絡(luò)滯由食、氣、火、痰、濕五郁的病理產(chǎn)物和早期血郁交互作用而形成，在糖尿病早期即存在。熱的階段，本人把它比作“夏”，代表疾病的發(fā)生：表現(xiàn)為易怒口苦（肝）、消谷善饑（胃）、便秘（腸）、大渴引飲（肺）。虛的階段，本人把它比作“秋”，代表疾病的發(fā)展：主要表現(xiàn)為陰陽氣血的虧虛，臨床常表現(xiàn)為虛實夾雜，治療上當(dāng)虛實龍顧。掉落的階段，本人把它比作“冬”，代表疾病的終末：糖尿病后期，諸虛漸重，脈損絡(luò)瘀益顯，大、小、微血管都可能出現(xiàn)病變。在糖尿病辨證的時候必須首先分清目前疾病處在哪個階段，然后再考慮它的治則；在治療這個階段的同時，還要考慮到下一個階段，提前干預(yù)。另外，本人在科研中發(fā)現(xiàn)郁、熱、虛、損四階段的發(fā)展變化與β細(xì)胞功能的演變之間有密切的關(guān)系。本人對β細(xì)胞的損害做了一個發(fā)展階段的分析，把其損害的過程分成β細(xì)胞的代償期、輕度失代償期、嚴(yán)重失代償期和失代償伴結(jié)構(gòu)損害期，經(jīng)驗證，這與“郁、熱、虛、損”的糖尿病自然病程是非常類似的。 五大重要治則治法 本人在臨床實踐中總結(jié)出五大治則治法，在臨床應(yīng)用中取得了較好的臨床療效，愿與同道分享交流。 “苦酸制甜”治其標(biāo)：此法直接針對高血糖。糖是甜味，甜之對立為苦，甜之中和為酸?？嗄苄篃幔嗄茉餄?，苦能堅陰；酸能收斂，酸能軟化，酸能解脂。苦酸配伍，泄熱毒，斂氣陰。所以本人提出降糖選方用藥上要“苦酸制甜”，苦以三黃湯為基礎(chǔ)，還可酌加龍膽草、苦參、苦丁茶、山梔子等。黃連清胃熱，黃芩、龍膽草清肝熱，還必須清腎熱，大黃、芒硝清腸熱?？筛鶕?jù)熱之部位、毒之盛衰而酌用苦寒藥。酸藥可選擇烏梅、石榴皮、白芍、酸棗仁、山茱萸等。 “釜底抽薪”清熱源：此法基于陰由熱耗，氣由熱損論。臨床經(jīng)常遇到這樣的病人，長期服益氣養(yǎng)陰藥效果不顯。查其辨證無誤，病人確有倦怠乏力，口干口渴等氣陰兩虛之證，為何無效？蓋因熱未除故也。飲食不節(jié)則生胃熱；情志不遂則生肝熱；飲酒之人助陽生熱；慢性感染之人則生毒熱；便秘之人則生腸熱等等。熱耗氣，熱傷陰，熱邪不去，氣陰安得復(fù)常？故臨證須詳審熱源，有熱當(dāng)先清熱，熱清氣陰自生。用玉女煎之石膏、黃連配青黛、連翹清胃熱；瀉肺散、氣氣化痰丸之黃芩配石膏、桑白皮清肺熱；當(dāng)歸蘆薈丸配夏枯草、黃芩清肝熱；增液承氣湯清腸熱；大柴胡湯清肝胃腸熱并存。在此基礎(chǔ)上酌用黃芩、太子參、南沙參、天花粉等益氣養(yǎng)陰，配石榴皮、烏梅、白芍以斂氣斂陰，往往收效甚佳。 “辛開苦降”暢氣機(jī)：辛開苦降法，亦稱辛開苦泄法，是在中醫(yī)四氣五味藥性理論指導(dǎo)下，運用辛溫和苦寒兩種不同性味的藥物巧妙配伍，治療疾病的一種獨特方法。《素問·陰陽應(yīng)色大論》提出了“氣味辛甘發(fā)散為陽，酸苦涌泄為陰”?！端貑枴ぶ琳嬉笳摗吩疲骸瓣柮髦畯?fù)，治以辛溫，佐以苦甘，以苦泄之，以苦下之”。辛開苦降法代表方藥有：張仲景的半夏瀉心湯及其類方以及陷胸湯；朱丹溪的左金丸；王孟英的連樸飲；另外，大柴胡湯、黃連湯、梔子干姜湯、升降散等方均蘊(yùn)有辛開苦降法之意。“糖絡(luò)并治”貫全程！糖尿病的絡(luò)脈損傷是諸多并發(fā)癥的根源，其形成的發(fā)展有著漫長的過程。治療要早期介入，從發(fā)現(xiàn)糖尿病那一天起即給予活血通絡(luò)之藥，預(yù)防并發(fā)癥。本人運用活血化瘀通絡(luò)藥：如水蛭粉、復(fù)方丹參滴丸等對糖尿病早期微血管并發(fā)癥（DR、DN）進(jìn)行干預(yù)，結(jié)果顯示能夠預(yù)防。本人的動物實驗證明其預(yù)防作用可使并發(fā)癥出現(xiàn)的時間延緩一倍，而程度減輕一半。 扶正補(bǔ)虛要求“衡”：本人認(rèn)為中醫(yī)學(xué)基礎(chǔ)理論的核心是平衡，以平為期，失衡即病。在糖尿病中、晚期患者治療中扶正補(bǔ)虛要注意病理狀態(tài)下的平衡，不可妄補(bǔ)。 以上是本人的一些淺見，希望能起到拋磚引玉的作用，誠邀各位同道一同探討，研究現(xiàn)代中醫(yī)對于糖尿病的診治理念和方法。 |
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