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案四、急性胸、頸段神經(jīng)根炎 何某，男性，65歲，2008年4月18日其妻來訴，兩月前始覺肢麻、頭傾、乏力，在本院門診就診，疑為中風(fēng)。自往我市某三甲醫(yī)院，疑為重癥肌無力，遂收入院。病情繼續(xù)發(fā)展，咳逆上氣，不能自主呼吸，轉(zhuǎn)入LCU，有創(chuàng)呼吸肌輔助通氣已第45天。頭顱CT、MR無明顯責(zé)任病灶，因病情重，未行新斯的明試驗(yàn)，腰穿及肌電圖檢查，考慮為：急性胸、頸段神經(jīng)根炎，累及呼吸肌。主管醫(yī)生向其妻交代，針對(duì)病因，西醫(yī)對(duì)此病無有效療法，只能對(duì)癥而已。故其妻要求自己找中醫(yī)試治，獲同意，故經(jīng)人介紹來請(qǐng)黃師往診?；颊呱褡R(shí)尚清，痰多，舌尖稍紅，脈洪大。 姑以《古今錄驗(yàn)》續(xù)命湯原方加北芪試治。方藥： 北芪120，麻黃（先煎）15，杏仁15，川芎9，當(dāng)歸24，干姜6，高麗參（另燉，兌）15，肉桂（焗）6，生石膏90，甘草15。4劑。 師曰：此屬風(fēng)痱無疑，但死兆有兩端：一者頭傾，經(jīng)云：“頭傾視深，精神將奪矣”；一者脈洪大，重病脈大未必是安，《金匱要略.痰飲咳嗽病脈證并治篇》曰：“久咳數(shù)歲，其脈弱者可治，實(shí)大數(shù)者死”，《金匱要略.肺萎肺癰咳嗽上氣病脈證并治篇》曰：“上氣面浮腫，肩息，其脈浮大，不治”。 23日，鼻飼中藥后病情穩(wěn)定，按原方再進(jìn)三劑。25日診脈稍和緩，原方3劑，麻黃增至20g，再加細(xì)辛15g,，囑兩味必須先煎半小時(shí)。28日往診，白天已不用呼吸機(jī)，病者筆談曰“精神很好，唯入睡后怕窒息，故晚上不敢不用呼吸機(jī)”。脈象滑稍緩，微汗出，膚稍冷。 《金匱要略》原方后注：服后“汗出則愈”，佳象也。麻黃減為15g。4劑。30日晨，家屬來電，昨晚停用呼吸機(jī)，一切順利，病人安睡。5月2日，全停呼吸機(jī)已3天，病情穩(wěn)定，舌尖邊略紅，苔薄白，脈滑痰多。詢之有否胸翳、短氣？曰“無”。 病人可以試坐，上方加五味子15，枳實(shí)24，3劑。5月5日，呼吸機(jī)已停用6天，病人情況良好，自訴有些口干，舌稍紅苔薄，主管醫(yī)生考慮再觀察三四天，便可拔除氣管插管，并等待普通病房有床位，即轉(zhuǎn)出LCU病房。 師囑其多坐，以適應(yīng)日后站立行走。擬麥門冬湯加味： 麥冬90，五味子15，高麗參15，法夏24，大棗20，炙甘草24，茯苓24，枳實(shí)30，北芪120。3劑，水煎服。 麥門冬湯乃治“大逆上氣，咽喉不利”。仲景描述呼吸困難一般用咳逆、氣逆、喘滿等，可見“大逆”非一般之上氣，當(dāng)是癥情嚴(yán)重者。風(fēng)痱是痿，肺痿也是痿，肺熱葉焦也。再者病人今天有口干，諸證已趨穩(wěn)定，麥門冬湯應(yīng)合其時(shí)，仲景此方用麥冬特重，七升。 5月6日，家屬來電，今天轉(zhuǎn)神經(jīng)內(nèi)科，一切順利，唯該科主管醫(yī)生不同意外來中藥，故只服了1劑。不敢有違醫(yī)院制度，奈何。5月11日，黃師往探視之，觀其眼欠神，似有倦意，詢之有否胸悶、呼吸急促等，自訴無不適。不便開藥，唯好言以慰之。晚11時(shí)家屬來電，病情急轉(zhuǎn)直下，主管醫(yī)生要求氣管切開再上呼吸機(jī)，并謂此病不治，今后只能靠呼吸機(jī)維持，家屬不同意。5月15日傍晚5時(shí)，家屬來電，病人已轉(zhuǎn)入昏迷狀態(tài)。于5月17日死亡。 按；此例觀之，乃風(fēng)痱之重癥，病情一度好轉(zhuǎn)，又急轉(zhuǎn)直下，顯然與續(xù)命湯有關(guān)，莫非此方果能續(xù)命？ 讀后感悟：觀本案初發(fā)病即累及呼吸肌致呼吸肌麻痹，并見頭傾、脈洪大，提示病情重，發(fā)展快、予后差。黃師用續(xù)命湯有效而病情逐漸好轉(zhuǎn)，后因停藥而使病情反復(fù)致死。本案給我三點(diǎn)啟示：一是續(xù)命湯對(duì)中樞或周圍神經(jīng)受損類疾病確實(shí)有效；二是此類疑難重病治療要有方有守，堅(jiān)持長期治療，最忌中途隨便停藥；三是此病初診即現(xiàn)死兆，俗語說：“醫(yī)能治病，不能治命”，醫(yī)術(shù)再好，亦難違天數(shù)，死亡為其必然也。 |
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