l 宣肺散水

水腫病凡因風(fēng)寒襲表、肺失通調(diào)、治節(jié)不利、決瀆失司，而致水溢肌膚、一身悉腫者，《金匱要略》名之曰“風(fēng)水”。治當(dāng)發(fā)散水濕、宣肺清熱，諸如越婢湯、越婢加術(shù)湯、越婢加半夏湯均可隨證選用。越婢湯類主要適用于腰部以上水腫為主的疾病，對某些急性腎炎挾表證者有較好的療效。

例1：楊某，女，14歲，學(xué)生，1981年11月4日診。l周前因感受風(fēng)寒，突發(fā)身腫，以面目浮腫為甚，頭痛、汗出、惡風(fēng)、低熱、口渴。舌紅苔薄白，脈浮數(shù)。查尿常規(guī)：蛋白(++)，顆粒管型少許，膿球少許。西醫(yī)診斷為急性腎炎。此乃風(fēng)寒襲表，肺失清肅．治節(jié)無權(quán)。水濕泛濫所致。治宜發(fā)散風(fēng)寒、宣肺利水。方用越脾湯化裁：生石膏20g，連翹12g，白茅根18g，車前子10g，麻黃、生姜、炙甘草各6g，大棗6枚。服藥6劑，浮腫、發(fā)熱消失，繼用上方加減調(diào)治，尿常規(guī)轉(zhuǎn)為正常。

2 通陽逐水

水腫為患，初起多與外邪有關(guān)。外邪不解，循經(jīng)入腑，氣化失司，水道失調(diào)，水蓄膀胱，津不上承，臨床可見發(fā)熱(微熱)、口渴、小便不利、脈浮，甚則出現(xiàn)渴欲飲水、水入則吐等癥。若病變發(fā)展，脾失健運(yùn)．轉(zhuǎn)輸失常，水濕內(nèi)停，泛濫肌膚．可見肢體浮腫、小便短少。治當(dāng)用五苓散化氣利水、健脾祛濕或兼以解表。五苓散重在化氣利水，只要病癥相應(yīng)、藥與證合，即可使用，不必拘于表證之有無。

例2：彭某，男，28歲，教師，1982年4月6日診。四肢、面目浮腫反復(fù)發(fā)作3年。近日因感冒而加重，頭暈?zāi)垦?，咽喉腫痛，食欲不振，肢軟乏力，小便短少。舌淡紅，苔薄白略膩，脈細(xì)弦。西醫(yī)診為腎病綜合癥。此乃腎病日久，外感風(fēng)寒．邪入膀胱，氣化失司，水邪泛濫，兼肝陽上亢所致。治宜化氣行水，佐以平肝潛陽。

方用五苓散加減：茯苓、白茅根、白花蛇舌草各30g，澤瀉、苦丁茶、連翹、陳皮、白術(shù)各12g，夏枯草18g，山楂、車前草各15g。另配合六神丸內(nèi)服，每次l0粒，日服3次．溫開水送服。服藥6劑，浮腫消退，咽痛緩解，唯感肢體乏力。守方加黃芪、當(dāng)歸各12g，以扶正克邪。服藥至60劑，諸癥消失。隨訪2年，未見復(fù)發(fā)。

3 健睥利水

水飲痰濕，有因脾胃氣虛而發(fā)者。中焦陽虛，脾失健運(yùn)，不能制水，水飲攻沖，當(dāng)有胸脅支滿、頭暈?zāi)垦?、心悸氣短、舌苔白滑，脈沉緊等癥。治宜溫陽健脾、利水降逆，苓桂術(shù)甘湯為其代表方。據(jù)陽虛水停心下之理論。筆者每以苓桂術(shù)甘湯治療心臟病變而見心力衰竭者．如脾腎陽虛，水停心下，心悸氣短者，用苓桂術(shù)甘湯加人參、附子(熟)、五味子；水飲挾瘀、氣血不暢者，則加丹參、赤芍、當(dāng)歸。

例3：曾某，男，38歲，干部，1980年l2月8日診。心悸、胸悶、短氣1年，顏面及雙下肢浮腫半年。身微惡寒，口唇發(fā)紺．輕度咳嗽，舌質(zhì)黯紅，苔薄白．脈沉細(xì)澀。體檢：心率88次／min，心律齊，心濁音界增大，心尖搏動減弱，心音低遠(yuǎn)。肝頸靜脈回流征陽性。X線檢查：心影擴(kuò)大．心腰突出呈梨形，右心緣稍圓隆，左緣第三弓稍平直，心影活動減弱。心電圖：不全性右束支傳導(dǎo)阻滯，T波改變，低電壓。西醫(yī)診為心包炎，曾用抗癆、消炎、利尿?qū)ΠY處理獲救。此乃脾虛失運(yùn)，水飲內(nèi)停，心血瘀阻所致。治當(dāng)溫運(yùn)脾土、通陽利水、活血化瘀。

方用苓桂術(shù)甘湯加昧：桂枝9g，茯苓、丹參、赤芍、郁金各15g．白術(shù)、全瓜蔞各12g，澤瀉10g，白茅根30g，龍齒20g，炙甘草6g。服藥l0余劑，心悸、氣短減輕，已不惡寒，惟感胸悶、腹脹，面目及下肢輕度浮腫。上方去龍齒、白茅根、郁金、甘草．加葶藶子、杏仁、制香附、旋覆花(布包)各10g，桑白皮15g，琥珀末3g(另包沖服)，以加強(qiáng)疏利三焦、瀉利水濕、通陽散結(jié)、活血通絡(luò)之功。服至30余劑，浮腫消退，胸悶、喘氣緩解。X線檢查：心臟大小在正常范圍，各弓形存在。心電圖示恢復(fù)至正常。

4 溫腎行水

水氣病常因腎陽衰微，陰寒內(nèi)盛，水氣不化，水溫泛濫而成。臨床可見小便不利、肢體浮腫、四肢沉重疼痛、心悸目眩、身瞤動、振振欲擗地，或惡寒腹痛、下利，舌淡、苔白滑、脈沉。治當(dāng)溫腎陽、利水氣，方用真武湯。若腎陽不足、腰酸腳軟、半身以下常有冷感、小便不利或小便反多、脈虛弱，以及痰飲、腳氣、消渴者，治當(dāng)溫補(bǔ)腎陽、化氣行水，用腎氣丸主治。真武湯多用于慢性腸炎、腸結(jié)核、美尼爾氏綜臺癥等屬于脾腎陽虛者。筆者曾用此方加減治療甲狀腺機(jī)能減退癥，亦獲顯教。

例4：姚某，女，42歲，工人，1982年4月8日初診。全身浮腫2年，以顏面、下肢為甚，畏寒肢冷，食少納呆，面色蒼白，肢體乏力，毛發(fā)稀少，表情冷漠，太便干結(jié)，小便不利，舌質(zhì)淡紅，苔薄白膩，脈細(xì)弱。既往有甲亢手術(shù)史。西醫(yī)診為甲狀腺功能減退癥、粘液性水腫，用西藥治療無明顯好轉(zhuǎn)。此乃脾腎陽虛，氣不化水，水濕內(nèi)停，泛濫周身。治宜溫壯腎陽、散寒行水。

方用真武湯加味：熟附子9g，茯苓30g，車前草、白芍各15g，淫羊藿18g，巴戟天、白術(shù)、熟地黃、當(dāng)歸各12g，砂仁、生姜各6g。服藥10劑，水腫減輕，精神略振，唯時(shí)有惡寒肢冷。守方加鹿角霜10g，肉桂6g，以溫樸腎氣、引火歸元。服至80余劑，水腫、惡寒、便秘諸癥告退。復(fù)查基礎(chǔ)代謝率、甲狀腺攝131碘率、血清總T3、T4等接近正常水平。后以益腎健脾、扶正固本之法調(diào)治而愈。

5 攻下泄水

水飲之邪停聚于胸膈，氣道被阻，水邪泛濫，臨床可見縶縶汗出，發(fā)作有時(shí)，頭痛，心下痞硬滿，引脅下痛，干嘔短氣 (宋本《傷寒論》152條，下同)等證。病屬懸飲，治當(dāng)攻逐水飲，用十棗湯?！督饏T要略》所謂“咳家其脈弦，為有水，十棗湯主之”， “病懸飲者，十棗湯主之”是也。十棗湯多用于血吸蟲病肝硬化所致的腹水及滲出性胸膜炎等病。然方中甘遂、芫花、大戟有毒，宜醋制為散服，以減輕致嘔的刮作用，且體格壯實(shí)者方可用之，體虛及孕婦則當(dāng)禁用。

例5：郭某，男，24歲，工人，1980年l2月8日診。左側(cè)胸痛伴發(fā)熱惡寒20天，咳嗽痰少。下肢浮腫，縶縶汗出，食欲不振，舌質(zhì)紅，苔薄白，脈弦滑。西醫(yī)診為滲出性胸膜炎、胸腔租液。此乃水濕停聚胸脅、氣機(jī)阻滯所致。治應(yīng)瀉水逐飲、寬胸利膈。

方用香附旋覆花湯合瓜萎薤白半夏湯化裁：全瓜萎、煅牡蠣、制香附各15g，廣郁金、旋覆花(布包)、黃芩各12g，漢防己10g，連皮苓20g，薤白、法半夏、杏仁泥、桑白皮、炒枳殼各10g。服藥10劑，下肢腫去。熱退汗止，食欲漸振，惟胸痛不解。此系積液未除。思水停胸脅，位高痰沉，非峻劑逐水方能去之。遂用蕪花、甘遂、大戟等分為末，每服1～1.5g，以大棗10～l5枚煎湯，早晨空腹送下，隔日1次。服至lO劑，胸痛、咳嗽諸癥消失，X線及血沉均告正常。后以清肺化飲、健脾和胃之法調(diào)理而愈。

6 分消逐水

肺與太腸合為表里。肺主通調(diào)水道，下輸膀胱，散布津液。若肺氣壅實(shí)，水津不布，飲邪內(nèi)結(jié)，壅滯不通，則見腸間水氣停聚、小便不利、腹?jié)M便秘、口舌干燥、脈象沉弦之證。治當(dāng)攻逐水飲、利水通便、前后分消，用己椒藶黃丸為治。如《金匿要略·痰飲咳嗽病脎證并治》所云：“腹?jié)M，口舌干燥，此腸間有水氣，己椒藶黃丸主之”。已椒藶黃丸為治水飲停聚之水腫腹?jié)M而設(shè)。對某些肝硬化腹水及肺原性心臟病水腫有一定療效，臨床可隨證加減。如兼咳喘者，加麻黃、杏仁以開泄肺氣；痰涎壅盛者，加蘇子、萊菔子以化痰下氣；脘腹脹滿甚者，加厚樸、枳殼以行氣除滿；久病體虛、中氣不足者，加黨參、白術(shù)以健脾益氣。

例6：晏某，男，64歲，農(nóng)民，1980年l2月21日診?；悸钥却璴6年，近來咳嗽頻繁加劇，呼吸困難，不能平臥，顏面雙下肢浮腫，腹部脹氣，納食呆滯，口唇紫紺，小便短少，大便干結(jié)，舌質(zhì)暗紅，苔白略膩，脈弦滑。查體：雙肺可聞干濕羅音，心率82次／min，律齊，二尖瓣區(qū)可聞Ⅱ級收縮期雜音，頸靜脈怒張，肝頸返流征陽性，肝脅下2.5厘米，劍下3.5厘米，雙下肢浮腫。X線報(bào)告：雙側(cè)肺氣腫，左前斜位可見右心室肥太。心電圖可見肺型P波。經(jīng)甩西藥抗感染、利尿平喘等對癥治療．病情略有明顯改善。此乃肺失通調(diào)，水飲內(nèi)聚，氣機(jī)壅塞所致。治宜宣肺逐飲、通滯利水、扶正祛邪。

方用己椒藶黃丸作湯：茯苓30g，防己、丹參、當(dāng)歸、車前子各15g，葶藶子、五昧子、麥冬各10g，椒目、酒大黃、砂仁各6g。服藥6劑，喘促平息，二便通調(diào)，惟精神疲乏，食欲欠佳，腹中脹氣。改用健脾行氣、益肺補(bǔ)虛之法，用香砂六君子湯合生脈散調(diào)治善后。

7 滋陰祛水

腎為水臟，真陰真陽寄寓其中。若下后津傷或陰虛有熱、水熱互結(jié)，則臨床可見“脈浮發(fā)熱，小便不利(223條)、“咳而嘔渴，心煩不得眠” (319)等癥。治當(dāng)育陰潤燥、清熱利水．方用豬苓湯。本方多用于尿路感染、腎陰虛而小便不利者，尤對久病血淋、尿血而陰虛有熱、小便不利者．療效頗佳。

例7：劉某，女，52歲，l982年l0月20日初診。尿頻、尿急，近日澀痛難忍，小便短少，肉眼血尿，低熱盜汗，食欲不振，肢軟乏力，形體消，下肢微腫，淡紅，苔薄黃，脈細(xì)數(shù)。西醫(yī)診為腎結(jié)核，曾用抗癆、對癥及中藥清熱解毒、涼血止血等治療。病乃日久，腎陰虧損，陰虛有熱，水熱互結(jié)，血脈損傷，治宜滋陰利水，清熱止血。

方用豬苓湯加減，藥用：豬苓、澤瀉各10g．茯苓、滑石、旱蓮草、蒲公英各15g，白茅根、茯苓各30g．黃柏、阿膠各12g，通草6g。服藥6劑，諸癥緩解，惟腰部酸痛，尿道澀痛。守方加懷牛漆12g，琥珀末6g(開水沖服)， 以助利尿通便、強(qiáng)腰止痛之功。服至9劑，諸癥消失。繼以滋陰清熱、益腎補(bǔ)虛之法調(diào)治善后。

                經(jīng)方治療水腫二則  作者：毛德西

一、水腫（糖尿病腎?。?/p>

方選真武湯合五苓散增減

治驗(yàn)：張某，男，46歲。1995年9月就診?；颊哂?992年體檢時(shí)發(fā)現(xiàn)糖尿病，經(jīng)口服降糖藥，血糖控制在6.8～9.0mmol/L，其后未予注意，飲食不加控制，藥物亦未按醫(yī)囑服用。于1995年6月出現(xiàn)雙下肢浮腫，繼之顏面浮腫，住省某醫(yī)院，診為糖尿病腎病，經(jīng)治療半月余，未見效果，遂轉(zhuǎn)入簡易病房，邀中醫(yī)診治，曾服導(dǎo)水茯苓湯、濟(jì)生腎氣湯、十棗湯等，有小效，但浮腫仍很嚴(yán)重，下肢按之沒指，每日用速尿800mg，尿量不及1000ml，大便2～3日1次，量不多。

刻診：患者面目浮腫，不能平臥，坐于床邊，兩足下垂；面色無華，精神萎靡，語音低微；脈象沉細(xì)，似有似無；舌質(zhì)淡黯，苔白滑。捫之手足涼而不溫，呈現(xiàn)一派氣虛濕寒之象。尿常規(guī)：PRO(++)，GLU(++)。綜合辨證，顯系脾腎虛寒，陽氣式微。

治以溫腎壯陽，健脾利水。

選真武湯合五苓散增減治之：炮附子15g（先煎1小時(shí)），生白術(shù)30g，茯苓30g，生白芍15g，澤瀉15g，豬苓15g，桂枝10g，淡干姜10g，生甘草6g，水煎服。服6劑，尿量增之1500ml左右。

二診：上方附子增至30g，加牛膝15g，并停用速尿。

三診：上方服用6劑，尿量增至2000ml左右，大便每日1次，面目及下肢浮腫有明顯消退，精神狀態(tài)亦有好轉(zhuǎn)。上方繼服15劑，浮腫消退。尿常規(guī)：PRO（±），GLU（-）?；颊咭蠡毓世镎{(diào)養(yǎng)，繼服上方，兩日1劑，并加服金匱腎氣丸（水丸），每次5粒，1日3次。

四診：一月后，患者前來復(fù)查，面色亦有紅潤，四肢轉(zhuǎn)溫，脈象亦有起色，尿常規(guī)：未見異常。改用金水寶膠囊，每次2粒，1日3次；與金匱腎氣丸同服。半年后隨訪，未再出現(xiàn)異常，生活可以自理。

按語：糖尿病腎病，是糖尿病最常見的并發(fā)癥，歸屬于中醫(yī)“腎消”、“虛勞”、“水腫”等范疇。此例陽虛證候明顯，附子當(dāng)為溫陽扶衰的主要藥物，以前所服方藥雖用附子，但量少且更換方藥頻繁，使附子未能發(fā)揮正常作用。真武湯為溫腎壯陽的首選方劑，所用附子量大，毒性亦大，為使發(fā)揮正常作用，要注意三個(gè)問題，一是必須是炮制過的制附子；二是要先煎一個(gè)小時(shí)，再納它藥；三是要與干姜、甘草配伍，即含四逆湯方義。這樣就可以增強(qiáng)附子的功效，而其毒性會明顯減低。

二、水腫（喉癌術(shù)后）

方選當(dāng)歸芍藥散與五苓散、五皮飲加減。

治驗(yàn)：李某，男，61歲，于2008年4月就診。病人患喉癌術(shù)1年余，其癌灶已轉(zhuǎn)移左耳后，因下肢浮腫月余來診。

刻診：患者由家屬攙扶，舉步蹣跚，面色萎黃，精神委頓，不能說話，病情由兒女代述：雙下肢浮腫，按之沒指，足面腫甚，曾用安體舒通、雙氫克尿塞等藥物治療，浮腫未見消退，特求中醫(yī)會診。舌質(zhì)紫黯，舌苔白膩；脈象沉細(xì)無力。脈證合參，并考慮病情之進(jìn)展，顯系血瘀阻滯，水濕蘊(yùn)結(jié)所致。

用活血利水與滲濕利尿的方法合而治之。

方選當(dāng)歸芍藥散（《金匱要略》）與五苓散（《傷寒論》）、五皮飲（《和劑局方》）加減。

方藥：當(dāng)歸10g，赤芍30g，川芎6g，生白術(shù)15g，茯苓皮30g，澤瀉15g，冬瓜皮30g，陳皮10g，豬苓15g，桂枝6g，益母草30g，澤蘭15g，大腹皮15g，地骨皮15g，生姜皮10g，半枝蓮15g，生甘草6g。水煎服。

復(fù)診：服藥7劑，雙下肢浮腫消退，足面浮腫亦明顯減輕，患者感到肢體輕松，行走亦較便利。后改用活血化瘀、消腫解毒方藥，以治療其癌塊病灶。

按語：此例浮腫與一般浮腫不同。一般浮腫多為脾腎兩虛，水濕內(nèi)聚所致。而此例浮腫以“毒”為盛，此“毒”乃指血瘀、濕阻、水聚等多種因素，特別是血分瘀滯導(dǎo)致水濕不行是主要毒素。所以，在治療上要重視活血利水，只有血路通了，絡(luò)脈通了，過多的水濕才能排除體外?；钛拇矸絼┦钱?dāng)歸芍藥散，活血利水的代表藥物是益母草、澤蘭，而兼有解毒作用的是半枝蓮 。當(dāng)然還有其他藥物，如半邊蓮、七葉一枝花、馬鞭草等，但其效果和安全性都不如前者。如果沒有入血分的藥物，而只是行氣利水的藥物，猶如隔靴搔癢，不濟(jì)于事。