黃仕沛老師柴胡桂枝干姜湯治療腎上腺惡性腫瘤高熱不退

                           —從黃煌教授“人工證”引發(fā)的聯(lián)想

       2012年4月21-24日，黃仕沛老師偕我往井岡山參加“第十一期全國(guó)經(jīng)方（仲景脈學(xué)）臨床運(yùn)用高級(jí)研修班”。得聆黃煌教授講“方證應(yīng)用----大柴胡湯”一課。句句緊貼臨床，精彩動(dòng)聽(tīng)，獲益良多。其中黃煌教授提及有時(shí)臨床可制造“人工證”，并引述前人醫(yī)案，先以油膩食物，誘發(fā)膽結(jié)石患者疼痛發(fā)作，而成“心下急”的大柴胡湯證，再隨證治之。聽(tīng)后頓時(shí)令我為之一振，浮想聯(lián)翩。仲景書(shū)中常見(jiàn)發(fā)汗后、下之后、吐之后出現(xiàn)新的方證，隨之而用新的方藥而愈。難怪徐靈胎謂：“不知此書(shū)，非仲景依經(jīng)立方之書(shū)，乃救誤之書(shū)也?！奔热徽`治可出現(xiàn)新的方證，人工制造固然也可。如現(xiàn)代醫(yī)學(xué)實(shí)驗(yàn)亦常用藥物制作小白鼠“人工模型”。又猛然想到黃仕沛老師新近所治一例腎上腺惡性腫瘤高熱不退，有異曲同工之妙。故錄之于后，聊供同好玩賞。 

      腎上腺惡性腫瘤高熱不退案

    2012年4月2日晚，病房劉主任來(lái)電，邀黃師往診她同學(xué)之母，六十七歲，月前體檢發(fā)現(xiàn)右側(cè)腎上腺腫瘤，遂自汕頭來(lái)珠江醫(yī)院準(zhǔn)備作手術(shù)切除，術(shù)前常規(guī)作“擴(kuò)容”治療后，當(dāng)時(shí)安排了過(guò)兩天手術(shù)。誰(shuí)料即開(kāi)始發(fā)燒，徘徊于40度之間，用了諸多抗生素、退熱藥、冰敷、冰氈，體溫不降，持續(xù)至今已第十四天，血象、肝腎功能均正常。

      次晨黃師與劉主任往面診：高熱面赤、唇紅。自覺(jué)發(fā)熱以胸腹部為甚，四肢并不灼熱，精神尚好，大便量少，腹稍脹，無(wú)按痛。舌紅苔少，兩側(cè)舌邊潰瘍，口稍干，脈弦滑數(shù)，無(wú)惡寒，無(wú)汗。予大劑大柴胡合三黃瀉心湯：柴胡45克、黃芩20克、白芍15克、黃連10克、枳實(shí)25克、法夏25克、大黃25克（后下）、生姜10克、甘草30克、石膏120克（布包煎）。兩劑。以水五碗先煮柴胡至三碗，去滓，再納他藥續(xù)煎，大黃后下。

    4月4日來(lái)電，發(fā)熱37.8℃，胸悶已舒，大便未下，舌爛已減，黃師料其煎藥不得其法。囑大黃后下煎3-5分鐘便可。

    4月5日往診，高熱已不復(fù)再，在38℃左右，大便一次，量不多，胸悶、舌潰瘍均已減，脈仍弦滑而數(shù)。按上方大黃減為15克、去芍藥加厚樸20克、大棗12克。兩劑。

    4月7日復(fù)診，熱勢(shì)己穩(wěn)，38℃，胸悶腹脹己除，二便通調(diào)，精神可，囑試撤去“冰床”。以小柴胡湯加石膏。處方：柴胡45克、黃芩20克、法夏25克、黨參30克、大棗12克、甘草12克、生姜10克、生石膏120克。四劑。

    4月11日，家屬說(shuō)撤去“冰床”后體溫又稍有升高，故仍繼續(xù)用之。但不若初時(shí)用“冰床”體溫仍是40℃左右。大便通暢偏溏。舌色如常，苔薄白，脈弦細(xì)數(shù)（心率96次/分）。擬柴胡桂枝干姜湯：柴胡30克、黃芩20克、桂枝15克、干姜10克、花粉30克、甘草20克、牡蠣30克。

    4月18日，來(lái)電說(shuō)，昨日開(kāi)始體溫正常，冰床已轍。囑繼續(xù)以柴胡桂枝干姜湯。

    4月20日，黃師偕我與劉主任赴井岡山參加“第十一期全國(guó)經(jīng)方臨床運(yùn)用高級(jí)研修班”途中。致電患者之子。謂體溫穩(wěn)定，主管醫(yī)生認(rèn)為趁體溫正常盡早進(jìn)行手術(shù)。仍服柴桂干姜湯。

    4月25日傍晚，患者之子來(lái)電，稱(chēng)手術(shù)剛完成，一切順利。術(shù)前一直服柴桂干姜湯，體溫穩(wěn)定。

       思考：

       1.此證之初，高熱面赤無(wú)汗，胸滿(mǎn)腹脹，大便不通，胸腹灼熱而四肢不熱。具大柴胡湯證。又兼口舌生瘡故合瀉心湯。次日胸滿(mǎn)即除，大便卻未預(yù)期而下，料是大黃25克體積較大，待煎透時(shí)已經(jīng)過(guò)火，雖重猶輕，過(guò)猶不及也。故再?lài)谄浜笙麓簏S，無(wú)須久煎。次日得大便一次。7日復(fù)診即減為15克、大便通調(diào)矣。

       2.柴胡桂枝干姜湯為又一首千古奇方。原較為孤僻，不若大小柴胡湯之膾炙人口。經(jīng)當(dāng)代多位經(jīng)方大師論及，至注目者漸多?！秱摗?47條曰：“傷寒五六日，已發(fā)汗而復(fù)下之，胸脅滿(mǎn)微結(jié)，小便不利，渴而不嘔，但頭汗出，往來(lái)寒熱，心煩者，此為未解也。柴胡桂枝干姜湯主之。”當(dāng)時(shí)劉渡舟詢(xún)及陳慎吾為什么說(shuō)此方是少陽(yáng)病見(jiàn)陰證轉(zhuǎn)機(jī)？什么是陰證轉(zhuǎn)機(jī)？陳老卻顧左右而言他。劉渡舟據(jù)此悟此方證乃“既有少陽(yáng)熱象，又見(jiàn)太陰寒證?！碧幒C故當(dāng)有大便溏薄。進(jìn)而悟出此方“與大柴胡湯遙相對(duì)應(yīng)，一治實(shí)熱，一治虛寒?！焙Ｋt從《皇漢醫(yī)學(xué)》之說(shuō)，“結(jié)”即含悸、氣上沖之意。也是從臨床中來(lái)，也是仲景用桂枝之定例。故黃仕沛老師則綜合三家之言（《黃仕沛經(jīng)方亦步亦趨錄》已曾述及）。此例用此方時(shí)既有便溏又有心率稍快便是也。黃師近年以此方治肝炎、類(lèi)風(fēng)濕等免疫系統(tǒng)方面疾病每能取效。聯(lián)想到此案惡性腫瘤 ，不明原因發(fā)熱不退，顯與免疫功能紊亂有關(guān)。先以大柴胡湯瀉后便溏，便宜柴胡桂姜湯。雖非誤治，但亦是＂已發(fā)汗而復(fù)下之＂所致。兩方果是對(duì)偶而立。

      3.黃煌教授所謂可制作“人工證”。忽然聯(lián)想起此例，柴胡桂姜湯可調(diào)節(jié)免疫功能，但無(wú)便溏則無(wú)使用此方之機(jī)會(huì)。初期大柴胡湯證用大柴胡湯，熱勢(shì)已去，大便微溏，豈非乃天賜之機(jī)會(huì)？雖憑直覺(jué)使用此方，與黃煌教授所言暗合也。

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