張錫純,號壽甫,晚清著名醫(yī)學家,匯通學派的代表人物,所著《醫(yī)學衷中參西錄》醫(yī)論嚴謹,用藥精良?，F(xiàn)就其中治療泄瀉方藥特色淺析如下

1 重養(yǎng)陰護陰,巧用車前淮山

《內經》云“濕勝則濡瀉”,《難經》謂“濕多成五泄”。故前人有“無濕不成瀉”之說。治療上,濕邪不祛則泄瀉難止。而“淡能滲濕”,以甘淡之品利水滲濕,分清別濁頗為歷代醫(yī)家所推崇?！端貑?湯液醴醪論》曰“開鬼門,潔凈府”;《傷寒論》159條有:“復利不止者,當利其小便”;成無己《注解傷寒論?辨太陽病脈證并治下》釋為:“下焦主分清濁,下利者,水谷不分也,若服澀劑而利不止,當利小便,以分其氣”;《景岳全書?泄瀉》中明確提出:“治瀉不利小水,非其治也”,意即吳瑭所謂“利小便所以實大便”。

李中梓在《醫(yī)宗必讀》中將淡滲法列為治瀉“九法”之首。但張氏強調不可忽視瀉必傷陰的病機,一 味利濕化濕只會加重陰傷。所以治法上,他強調護陰而利濕止瀉,用藥獨重車前子與淮山藥。張氏認為與其它利濕藥相比,車前子不但能利濕止瀉,更能滋陰?！睹t(yī)類案》中即有車前子“利水道,不動真氣,水道利,清濁分,谷藏自止矣”。而“山藥之性,能滋陰又能利濕,能潤滑又能收澀,是以能補肺補腎兼補脾胃。在上能清,在下能固,利小便而止大便”?！岸幗灾瓭{稠粘,作粥服之,尤能留戀腸胃,是以效也”。但兩藥又各有偏重:車前子以利為主,滋陰為輔,性猛烈;山藥以補為主,淡利為輔,性平和。如所治鄰村黃姓媼,大便滑瀉,百藥不效。予生車前子兩半,煮稠粥,頓服之,一服即愈。又獨創(chuàng)“薯蕷粥”一方,僅用單味懷山藥一斤軋細過羅煮成稠粥治療陰虛久瀉者?！按蟊慊拐?多因小便不利,而山藥能滋補腎經,使腎陰足,

而小便自利,大便自無溏泄之患”。此即“腎主二便”。單刀直入,功專力宏。對于“陰虛腎燥,元精枯涸之小便不利,大便滑泄者”,若拘泥于“分利小水”之法,勢必重損陰精,禍乃踵至。張氏對此另擬“薯蕷苤苜湯”。方取生山藥滋補腎陰,侯腎陰足,小便當自利,大便亦無溏瀉之患;車前子利小水,兼以滋陰。兩藥相伍,利水不傷陰,止泄不礙邪,珠聯(lián)璧合。

泄瀉于秋多見上焦燥熱,下焦滑瀉之癥?！扒迤湓餆?則滑瀉愈甚;補其滑瀉,其燥熱亦必愈甚”,治療頗為棘手。張氏認為,山藥多液而滋陰,滑石通利而性涼,對于此上燥下泄癥,“山藥與滑石并用,一補大便,一利小便”,擬滋陰清燥湯。方以生山藥滋陰為君,臣以滑石清燥熱,佐以生白芍滋陰血“能調肝,又善利小便”;生甘草緩急和中,與山藥協(xié)力滋補脾陰,斡旋中宮,則上清下滋,小便利,泄瀉止。如治天津錢姓幼男,于孟秋得溫熱兼泄瀉,形狀瘦弱已極。周身灼熱,飲食少許則惡心欲嘔。小便不利,大便晝夜十余次,多系稀水,臥不能動,哭泣無聲,脈數(shù)無力,指紋淡紅,已透氣關。處滋陰清燥湯煎湯一大盅,分次徐徐溫服下,連服二劑,熱退瀉止,小便亦利,可進飲食

對于暑熱乘襲州都,而兼小水不利;暑必挾濕,濕性下趨而三焦決瀆無權,終致水土相亂乃作之泄瀉,加味天水散治之。“用天水散以清溽暑之熱。而甘草分量三倍原方,其至濃之味,與滑石之至淡者相濟,又能清陰虛之熱。又重用山藥之大滋真陰,大固元氣者,以參贊之”。

2 脾胃陰陽俱重,腎瀉喜用硫黃

泄瀉屬脾胃病,而論治脾胃之名家,當推李東垣與葉天士。李氏擅升補脾陽,用藥多取剛燥;葉氏善滋養(yǎng)胃陰,用藥輒喜柔潤。張氏兼采兩家之長,創(chuàng)扶中湯“治泄瀉久不止”。他認為:“久泄患者,氣血懼虛,身體羸弱,將成勞瘵之候,必調理脾胃,重建中土”。藥以生山藥一兩合炒于術,淮山滋脾胃之陰,白術溫燥扶脾之陽;龍眼肉味甘補脾,氣香能醒脾;又能補益心血,俾母旺自能蔭子也。綜觀全方,燥潤兼施,剛柔互濟,各展其長

方書中稱硫黃有毒,一般較少用于內服,而張氏非常推崇硫黃溫腎之功,稱之為“溫補下焦第一良藥”?！侗静菥V目》中有“硫黃秉純陽之精,賦大熱之性,能補命門真火不足。且其性雖熱,而疏利大腸又與燥澀者不同,蓋亦救危妙藥也”;“主虛寒久痢滑瀉霍亂”。張氏認為硫黃“其功勝桂附。凡因腎陽虛衰致沉寒痼冷之病,一般溫陽藥不效者,即可慮用硫黃”,且喜用生硫黃———“惟徑用生者系愚之創(chuàng)見”?！胺坪弥炝螯S,猶不若徑服生者,其效更捷。蓋硫黃制熟則力減,少服無效,多服又有燥渴之弊,服生硫黃少許,即有效而又無他弊也”。如命火虛衰,脾土當弱,不得腐熟水谷見“黎明腹疼泄瀉”,溫補脾腎當選四神丸。然“此藥病輕者可愈。病重者服之,間或不愈,以其補火之力猶微也。故加花椒、硫黃之大補元陽以助之”,名為加味四神丸。此非畫蛇添足之舉。如他治一孺子三歲失乳,頻頻滑瀉,米谷不化,瘦弱異常,使嚼服生硫黃如綠豆粒大兩塊,當日滑瀉即愈。又服數(shù)日,飲食加多,肌肉頓長。后服數(shù)月,嚴冬在外嬉戲,面有紅色亦不畏寒。張氏還很講究生硫黃服法:“無論病在上在下,皆宜食前嚼服,服后即以飯壓之,若不能嚼服者,為末開水送服亦可,且其力最長,即一日服一次,其熱亦可晝夜不歇”。

3 制劑疏方靈活

其一,重視飲食療法,藥食同源。對泄瀉日久“腸滑不固者”,贏弱已甚,胃氣戕傷,脾氣下陷,用“薯蕷粥”治之,恐力薄勢孤,“遂俾用雞子黃數(shù)枚煮熟,取其黃捏碎,調粥中服之”,易名“薯蕷雞子黃粥”。雞子黃為血肉有情之品,滋脾胃之陰,潤澤腸胃,升清降濁而增固澀之力。

其二,重視劑型的選擇,除常用湯劑外,多用粥劑、餅劑及丸劑。對于粥劑,張氏深有體會:“憶二十年前,歲誡津門,偶患泄瀉,飲食下咽覺與胃腑不和,須臾腸中作響而瀉。濃煎甘草湯調赤石脂末,服之不效,乃用粳米慢火煮爛熟作粥,盡量食之,頓覺腸胃舒和,中不作響,泄瀉遂愈”。他認為藥物熬煮成粥后,粘稠之力更大,有留戀腸胃之功,非湯劑所能勝。故每用山藥煮成稠粥,調以白砂糖,甜而不苦,于泄瀉患兒最為契合。對哺乳嬰兒,則用山藥煮汁喂之,治療泄瀉伴胃中不適者,效果較好。治脾胃寒濕泄瀉,張氏創(chuàng)制益脾餅。脾為太陰濕土,喜燥惡濕,以健脾燥濕之姜、術與面粉揉制烘烤制成干餅,一則增強燥濕溫中之力,二則方便易為患者接受。丸劑則便于長期服用,通過守方鞏固而取效

最后,遣藥精當,擅于變通,力求效驗。如前述之“益脾餅”,實脫胎于仲景“理中丸”。方用白術“健脾胃,消痰水,止泄瀉”;干姜“驅寒除濕”;棗肉甘溫益氣,“強健脾胃、固腸止瀉”;尤妙加雞內金一味,“益能運化藥力以消積,無積亦可行術、棗之壅”。藥僅四味,共奏健脾化濕,溫中散寒之功,而止瀉之力較“理中”則更勝一籌。

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