喙突在喙肩弓和肩上懸吊復(fù)合體（SSSC）中起關(guān)鍵作用。喙突上附有三塊肌肉，肱二頭肌短頭、喙肱肌和胸小肌，每一塊肌肉都參與上臂的屈曲、內(nèi)收及旋后運動及對肩胛骨的穩(wěn)定。四條附著于喙突的韌帶，喙鎖韌帶（CCL）、肩胛上橫韌帶、喙肱韌帶和喙肩韌帶，提供肩胛骨的穩(wěn)定及限制遠端鎖骨的上移。

大多數(shù)沒有移位或少許移位的喙突骨折可以通過保守治療取得較好的效果。但是不穩(wěn)定的、嚴重移位的喙突骨折，或聯(lián)合有其它的肩帶損傷，會引起肩部不適及功能障礙。當患者選擇手術(shù)治療時，喙突需予正確復(fù)位及牢靠固定，以恢復(fù)喙肩弓及 SSSC。

明尼蘇達大學地區(qū)醫(yī)院骨科 Cole 博士對 2002 年 3 月至 2012 年 6 月，192 例肩胛骨骨折進行前瞻性的研究，其中有 22 例是要求手術(shù)治療的喙突骨折。隨訪 19 人（86%），隨訪時間 23.5 個月（12-72 個月），最終的平均和中值的 DASH 評分相應(yīng)是 12.3 和 7。16人（84%）恢復(fù)受傷前的工作；沒有感染及骨不連。相關(guān)文章發(fā)表在 JOT 雜志上。

手術(shù)適應(yīng)證

（1）骨折不愈合（骨折后 6 個月 X 片仍可見明顯骨折線、連續(xù) 3 個月沒有愈合跡象、影像發(fā)現(xiàn)骨折并伴有不緩解的觸痛；（2）影像顯示 1 cm 以上的骨折移位；（3）SSSC 多處大于 1 cm 的撕脫。對于要求正常肩部功能并希望盡快恢復(fù)工作及生活習慣的患者，手術(shù)指征更為明確。

另外，對于多發(fā)傷要求較好的肩關(guān)節(jié)功能以便于活動（如扶拐、行走等）的患者，也建議手術(shù)治療以提供穩(wěn)定的肩帶功能。

手術(shù)技術(shù)

喙突骨折包括尖、體、底部骨折，切口選擇前方的三角胸大肌間隙入路?；颊呷∩碁┮挝唬贾珒?nèi)收及輕度內(nèi)旋以保護臂叢神經(jīng)，肩后墊小墊子使肩（肩胛骨）向前突出。切口中點位于喙突上，與三角肌胸大肌窩的 Langer 氏線平行（圖1），這樣切口可以保證疤痕較淺并可同時延長成正規(guī)的三角胸大肌入路以處理前肩帶的附加損傷。

圖 1. 經(jīng) Langer 氏線的喙突切口

切開皮下組織進入鎖胸筋膜，觸摸喙突并切開筋膜（圖 2），擴大喙突遠端的三角肌和胸大肌的間隙，自喙突向鎖骨方向縱行切開胸小肌，以骨膜剝離器從喙突尖至喙突的額狀斜面做鈍性游離。

圖 2. 尸體標本上的喙突前入路 CC 是喙鎖韌帶；CA 是喙肩韌帶；CT 是聯(lián)合腱

依據(jù)骨折形態(tài)，顯露骨折部位或顯露至喙突底部向鎖骨下表面發(fā)出的短粗纖維束，這是喙鎖韌帶復(fù)合體，由內(nèi)側(cè)的錐狀束和外側(cè)的梯形束構(gòu)成。注意跗著于喙突上的喙肩韌帶、聯(lián)合腱和喙鎖韌帶（圖 3）。

圖 3. 喙突前入路示意圖。骨折及喙突附著的韌帶。如上述韌帶完整，在避免損傷韌帶的情況下顯露骨折斷端

時刻牢記喙突的鉤狀形態(tài)，自尖部向底部打入螺釘必然會打出骨質(zhì)。必須解剖出靠近喙突基底的額狀斜面，連同附著的軟組織一同抬起喙突直視下看到骨折線并予解剖復(fù)位。使用克氏針暫時復(fù)位固定，如果骨折不粉碎并通過基底部，使用一枚 3.5 mm 的拉力螺釘即可充分固定（圖4）。

圖 4. 如骨折不是粉碎性并且通過喙突基底部，2.7-3.5 mm 的拉力螺釘可以穩(wěn)定的固定骨折

螺釘長度為 30-45 mm，保持 15 度內(nèi)側(cè)成角和 30-40 度后側(cè)成角。打入另一枚螺釘（圖 5）或沿額狀斜面上使用 1/4 管狀鋼板來跨越骨折線固定可加強單釘固定的效果，并對骨折提供更好的旋轉(zhuǎn)穩(wěn)定性，以利于對抗上臂的牽拉及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力。

圖 5. A，CT 軸向位和（B）CT 三維重建顯示移位的喙突骨折并聯(lián)合有肩胛骨體部骨折。C－E 是肩部正位、Y 位及腋位 X 片顯示三枚皮質(zhì)骨釘固定骨折

喙突基底部骨折移位時，有時會因骨折線通過肩胛上切跡而損傷肩胛上神經(jīng)。肩胛上切跡緊鄰喙突基底部的內(nèi)側(cè)，復(fù)位及固定時需避免損傷肩胛上神經(jīng)。螺釘過度向內(nèi)成角時也會損傷該神經(jīng)。

骨折線向外延伸進入盂上窩或出現(xiàn)粉碎性的前盂骨折時，切口可向遠端延伸形成正規(guī)的三角胸大肌入路，沿肌間隙進入，保護頭靜脈。顯露前盂時切口可以向近端延伸至鎖骨，遠端延伸至三角肌止點。顯露出肩胛下肌后，肱骨保持中立位，在止點內(nèi) 1 cm 處切斷肩胛下肌。注意，旋肱前血管位于肩胛下肌的下界，血管下方是腋神經(jīng)。

觸膜盂唇邊緣，切開關(guān)節(jié)囊或通過骨折線沖洗關(guān)節(jié)并在關(guān)節(jié)外對關(guān)節(jié)面進行間接復(fù)位，復(fù)位后以克氏針暫時固定，根據(jù)骨塊形態(tài)及大小使用 2.0-3.5 mm 的拉力螺釘進行固定。縫合關(guān)節(jié)囊、肩胛下肌等組織。

如果是經(jīng)后側(cè) Judet 入路治療肩胛盂和/或肩胛頸/體骨折，可以對和盂上部分連接在一起的喙突骨折進行間接復(fù)位（圖 6）。

圖 6. A，CT 三維重建顯示移位的喙突骨折，骨折線進入肩胛盂關(guān)節(jié)面內(nèi)。B－D 顯示聯(lián)合使用鋼板及螺釘固定這型復(fù)雜骨折的術(shù)后 X 片

最終固定完成后，徹底沖洗傷口，逐層縫合?；贾珣业踔苿?。術(shù)后理療方案在術(shù)后第一個月立即行主、被動的 ROM 活動，第二個月是逐漸加大的力量訓練，第三個月是完全功能鍛煉。如果肩胛下肌曾被切斷，理療方案延遲三周進行。

有一些文章討論過保守治療后的喙突骨折骨不連或畸形愈合，并報道了喙突基底部骨折會引起的臂叢神經(jīng)或肩胛下神經(jīng)損傷。本文作者們發(fā)現(xiàn)所有的喙突骨折的患者都同時有最少一處的 SSSC 損傷。對于運動員或重體力勞動者的喙突骨折進行保守治療的臨床效果相當差，所以對于特定人群的喙突骨折行手術(shù)治療是必要以及必需的。

喙突的 ORIF 方法有很多，包括使用不吸收縫線固定細小骨塊以及用拉力螺釘固定大的骨塊等。Ogawa 等人在 36 名患者使用喙鎖間隙的上方切口，并用 AO 的踝關(guān)節(jié)螺釘進行固定，沒有出現(xiàn)骨不愈合等并發(fā)癥，他們建議使用 1 枚 AO 踝關(guān)節(jié)螺釘及墊片。本文作者們對大多數(shù)患者使用兩枚螺釘或中和鋼板來加強固定，額外的固定可使患者術(shù)后立即開始被動的功能鍛煉。

作者們的經(jīng)驗是，對于通過喙突體部或基底部的簡單骨折，使用通過 Langer 氏間隙的直接前入路可以很容易的顯露骨折部位并直視下解剖復(fù)位。對于延伸至盂上窩的骨折，盂肱關(guān)節(jié)的前入路可以很方便面的顯露及復(fù)位關(guān)節(jié)面，順便可以將跗著于關(guān)節(jié)骨塊上的喙突間接復(fù)位。根據(jù)骨塊大小、粉碎程度以及關(guān)節(jié)面受累情況，選擇拉力螺釘、支撐鋼板等適當?shù)膬?nèi)植物來確保充分的穩(wěn)定。

Nork 等人報道了他們使用肩后 Judet 入路，使用小的管狀或重建鋼板固定延伸至關(guān)節(jié)盂的喙突基底部骨折，沒有出現(xiàn)術(shù)后并發(fā)癥。但作者們更愿意使用前入路來固定此類骨折，因為 Langer 氏間隙的直接前入路相對簡單、能在直視下對喙突骨折行復(fù)位及固定。

喙突骨折并不常見且很少需要手術(shù)固定。但對滿足適應(yīng)征的患者行手術(shù)治療可以阻止骨不愈合引起的疼痛，特別對合并有同側(cè)鎖骨或肩胛骨骨折的患者，手術(shù)可以建立穩(wěn)定的肩帶并可以無痛和盡早的康復(fù)鍛煉。