急危重癥疑難病經驗專輯
危重痢疾六則   五、重癥痢疾疑癌變
李可

       1978年冬治平遙縣王金海，男，23歲，患痢經年不愈。其病始于平遙洪水成災之際，時患者參與救災搶險警戒，在水中浸泡26晝夜。洪水退后，勞倦內傷，復加寒濕郁久化熱成痢。住院3月，日見加重。后轉至270醫(yī)院查出直腸息肉，手術切除堅硬、灰黑色之贅生物4枚，活檢不能排除癌變。接受化療2個療程，服抗癌中藥百余劑，病情迅速惡化，嘔逆不能進食，痢下日夜無度，體重銳減10公斤，形容枯瘦，眼眶塌陷。旋又赴省一、二、三院及西安陸軍醫(yī)院再查，發(fā)現直腸部又有多個大小不等之贅生物長出，因重度貧血(血色素6克)無法再行手術，囑其返家調養(yǎng)。刻診患者臥床不起，兩目無神，時時思睡，喘汗不止，躁擾不寧，心動震衣，宗氣外泄，人極瘦弱而雙顴艷若桃花，膝冷如冰，口舌糜爛。脈見浮洪，重按則如游絲。病情危重，奄奄一息，又見真陽浮越，恐有陰陽離決之變，亟亟回陽救脫為要：
       紅參(另燉)、附子、生龍牡粉、炙草各30克，山萸肉120克，赤石脂30克，真油桂1.5克(沖)。
       因有假熱在上，恐格拒不受，仿古人熱藥冷服，偷渡上焦之法，囑家屬文火煎取濃汁600毫升，冷透，分3次服，2小時1次。服1劑，險象盡退，安然入睡。
       次日診之，汗斂喘定。唯痢下無度，所下多膿血及腐臭黑水、脂膜之類，因10多分鐘即痢下1次，乃墊多層衛(wèi)生紙于身下，日用紙6包許。且因化療損傷過甚，胃氣逆亂，升降乖常，頻頻嘔逆。以二棱針刺舌下金津、玉液，擠出黑血后嘔減。為擬一方，師法張錫純氏燮理湯意變通：
       1.生山藥120克，紅參、赤石脂、生山楂肉、三七各30克，共研細粉，開水沖，入紅白糖1匙，每次10克，緩緩服下，日進藥5～6次；
       2.山萸肉100克，西洋參10克，煎湯代茶飲之；
       3.鴉膽子仁60粒，每日以白糖水分3次送服。
       12月12日三診：4日內服盡散劑1料，下痢減為每日10次左右，腹痛后重大減，知饑索食。至此，脈大之象始斂，變?yōu)槲⒓?，尚屬有神。胃氣漸復，向愈佳兆。乃再疏原方1料與服。
       12月16日四診：已能起床，1日夜痢下2、3次，不再腹痛后重。食納如常，令其停藥將養(yǎng)。每日蒸食鮮山藥半斤，與30克山楂粉和勻加紅白糖適量佐餐，半月后痢止，體重恢復到病前水平，氣血漸旺，面色紅潤，基本康復。
       不料又生突變，自1979年2月起，每隔月余即暴痢1次，稍加調治即愈，但其周期性發(fā)作不能根治，用蒲老休息痢驗方亦無效。苦苦思索，不得其要。燈下夜讀，于《醫(yī)門法律·痢疾門》見喻氏對外感夾濕型痢疾，用“逆流挽舟法”屢起大癥，大受啟迪。因思寒濕外襲，乃此癥之來路，患者屢屢訴說肩背沉困，便是太陽表氣閉阻之明證。初治失表，過用攻下，致邪深陷入里，遂成痼疾。喻氏云：“邪從里陷，仍當使邪由里而出表。”“以故，下痢必從汗解，先解其外，后安其內，”“外邪但從里去，不死不休(!)故雖百日之遠，仍用逆挽之法，引邪出之于外，死證可活，危證可安。經治千人，成效歷歷可記。”患者證情與喻氏所論相合。其周期性發(fā)病，便是新感引動伏邪，正虛無力鼓邪外達。若再攻下，便是“外邪但從里去，不死不休！”病機既明，自當因勢利導，用逆挽之法，引深陷入里之邪從表透出。唯其久痢陰分已傷，加生山藥100克，煎湯代水煮藥，熱服取微汗：
       紅參(另燉)、羌活、獨活、前胡、柴胡、川芎、枳殼、桔梗、炙草各10克，云苓15克(此即逆挽主方活人敗毒散)，薄荷5克后下，鮮生姜3片，2劑。
       上方服后，周身得微汗，其多年之偏頭不汗亦愈，每飯時頭面肩背亦得微汗，伏邪盡透，痢止，其肩背如壓一石磨之沉困感從此消失，經年久痢競獲治愈，赴山醫(yī)二院復查，全消化道造影，直腸鏡檢，息肉亦巳消失。追訪10年未發(fā)。
       拙按：敗毒散又名人參敗毒散，原出宋代《和劑局方》，當時傷寒家朱肱收入《南陽活人書》內，成為一首著名的益氣解表方劑，至清代喻嘉言氏著《醫(yī)門法律》又轉引入暑、熱、濕三氣門，成為中國醫(yī)學史上第一首以解表法治痢之方。在痢疾的治療上另出樞機，獨辟蹊徑。并創(chuàng)立“逆流挽舟法”，借重方中人參之大力，扶正益氣，治療外感夾濕型痢疾以及過用苦寒攻下，致表邪內陷而成的誤治壞病，皆有卓效，茲舉2例：其一，靈石武警中隊家屬趙霞，39歲。1983年5月2日經水適來，患外感，惡寒發(fā)熱無汗，頭重如裹如蒙，周身骨節(jié)酸痛，胸悶干噦。本屬表寒夾濕，醫(yī)者不察，以為夏病多熱，又加省內正有出血熱流行，未予疏解，逕投清熱解毒套方(二花、連翹、板藍根、生地、元參……)2劑，致生變證：服頭煎后經斷，服二煎后腹痛如絞，次日變痢，白凍夾少許血液，日下4～5行，里急后重，寒熱如瘧，脈沉緊而舌有白苔。斷為風寒夾濕，經水適來，誤服寒涼陰柔之劑，致邪入血室，外感之邪由表深陷入里變痢，法當引邪外透出表，于人參致毒散加黑芥穗透發(fā)入血之邪，服藥1劑，得微汗，衛(wèi)邪出表，經通，痢止。其二，吳秀琴，女，41歲，政府干部?；剂?2日不愈，曾輸液4日，服白頭翁湯3劑、潔古芍藥湯5劑不效。反增嘔逆噤口，脘痛嘔酸，脈沉緊，苔白厚膩。迫向病史，知患者半月前曾患重感冒，惡寒無汗，周身關節(jié)、肌肉酸疼，嘔逆頭眩，明是寒濕外襲，濕濁中阻，而醫(yī)者誤作伏暑，投銀翹湯大劑，俟后變痢，又迭進清熱解毒治痢套方，終致臥床不起。此癥標本俱寒，誤投寒涼，損傷正氣，致外邪深陷入里，敗癥已成。姑用逆挽法扶正托透，投人參敗毒散，更加附子、干姜振衰頹之腎陽，日夜連服2劑，3小時1次。服第1次，頭部見微汗，服第2次遍身見潤汗。深陷入里之邪，得以外透，其癥遂愈。次日到病家探訪，唯覺殆惰思睡而已，調理而安。