血液透析(Hemodialysis)，簡(jiǎn)稱(chēng)血透，通俗的說(shuō)法也稱(chēng)之為人工腎、洗腎，是血液凈化技術(shù)的一種。利用半透膜原理，通過(guò)擴(kuò)散、對(duì)流體內(nèi)各種有害以及多余的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)移出體外，達(dá)到凈化血液、糾正水電解質(zhì)及酸堿平衡的目的。

根據(jù)治療方法的不同，分為間歇性血液透析治療和連續(xù)性血液透析治療。除了應(yīng)用于慢性腎衰替代治療外，還廣泛應(yīng)用于不同原因引起的急性腎衰、多器官功能衰竭、嚴(yán)重外傷、急性壞死性胰腺炎、高鉀血癥、高鈉血癥、急性酒精中毒等。對(duì)減輕患者癥狀，延長(zhǎng)生存期均有一定意義，也是搶救急、慢性腎功能衰竭的有效措施之一。

1、歷史學(xué)家稱(chēng)最早的透析是在古羅馬皇帝的浴池。在那里四周用大理石鑄造，池水沸騰充滿蒸汽，那些患尿毒癥的人們?cè)谠〕乩锿ㄟ^(guò)出汗和蒸氣浴使體內(nèi)的毒素和水分清除到池水中。在人們尋求有效的透析方法的過(guò)程中，由于毒素和水分地逐漸堆積，無(wú)數(shù)的尿毒癥病人死亡了。通常他們會(huì)靜悄悄地死在家里，有人稱(chēng)之為“dropsy”(浮腫而死)。

2、從1850年開(kāi)始，人們尋求清除毒素和水分的研究有了一定進(jìn)展。1854年，蘇格蘭的化學(xué)家ThomasGraham利用牛的膀胱膜做為過(guò)濾分子的膜。在以后的近一個(gè)世紀(jì)里，科學(xué)家們遍尋可以作為半透膜使用的能夠過(guò)濾水分和毒素同時(shí)又不容易破壞的材料。煙絲和纖維素膜一直應(yīng)用到現(xiàn)在。

3、1943年，被公認(rèn)為現(xiàn)代透析機(jī)之父的荷蘭Groningen大學(xué)的年輕醫(yī)生WilliamKolff。為了得到制造透析器必須的材料，他冒著生命危險(xiǎn)偽造文書(shū)，制造了第一個(gè)現(xiàn)代鼓膜透析機(jī)。在其后的10年里，這個(gè)技術(shù)一直被作為全球的臨床標(biāo)準(zhǔn)。Kloff的透析機(jī)非常簡(jiǎn)陋，他應(yīng)用的是一個(gè)巨大的木條制成的旋轉(zhuǎn)的鼓膜，纏繞了30~40米醋酸纖維素膜，然后放到一個(gè)巨大的透析液缸里。

4、20世紀(jì)60年代，華盛頓的Georgetown大學(xué)醫(yī)院的GeorgeSchreiner醫(yī)生開(kāi)始為腎衰竭病人提供長(zhǎng)期的透析治療。另一方面，戰(zhàn)爭(zhēng)也使透析治療在20世紀(jì)50年代有了很大的發(fā)展。當(dāng)時(shí)，美國(guó)當(dāng)局參加了朝鮮戰(zhàn)爭(zhēng)，戰(zhàn)士的醫(yī)療問(wèn)題使美國(guó)官員大傷腦筋。很多士兵在身體主要器官受傷后常繼發(fā)腎衰竭，85%的人因此而致死，而戰(zhàn)爭(zhēng)的總體死亡率只有5%。為了解決這個(gè)問(wèn)題，當(dāng)局要求在前線使用30分鐘的透析治療。結(jié)果證明透析治療大大降低了死亡率，這進(jìn)一步證明了新型透析機(jī)的效果。這次在朝鮮戰(zhàn)場(chǎng)上的成功使透析治療在和平年代得到了廣泛使用。

5、20世紀(jì)60年代初，GeorgeSchreine醫(yī)生的戰(zhàn)地診室成為第一個(gè)為慢性腎衰竭病人提供中心透析的地方。他的動(dòng)靜脈分流裝置使血液持續(xù)流出體外循環(huán)往復(fù)，使長(zhǎng)時(shí)間透析成為可能。纖維素膜的產(chǎn)生更促進(jìn)了透析治療在全世界開(kāi)展。

血液透析是指溶質(zhì)通過(guò)半透膜，從高濃度溶液向低濃度方向運(yùn)動(dòng)。血液透析包括溶質(zhì)的移動(dòng)和水的移動(dòng)，即血液和透析液在透析器內(nèi)借半透膜接觸和濃度梯度進(jìn)行物質(zhì)交換，使血液中的代謝廢物和過(guò)多的電解質(zhì)向透析液移動(dòng)，透析液中的鈣離子、堿基 等向血液中移動(dòng)。如果把白蛋白 和尿素 的混合液放入透析器中，管外用水浸泡，這時(shí)透析器管內(nèi)的尿素就會(huì)通過(guò)人工腎膜孔移向管外的水中，白蛋白分子較大，不能通過(guò)膜孔。這種小分子物質(zhì)能通過(guò)而大分子物質(zhì)不能通過(guò)半透膜的物質(zhì)移動(dòng)現(xiàn)象稱(chēng)為彌散。臨床上用彌散現(xiàn)象 來(lái)分離純化血液使之達(dá)到凈化目的的方法即為血液透析的基本原理。血液透析所使用的半透膜厚度為10-20微米，膜上的孔徑平均為3納米，所以只允許分子量為1.5萬(wàn)以下的小分子和部分中分子物質(zhì)通過(guò)，而分子量大于3.5萬(wàn)的大分子物質(zhì)不能通過(guò)。因此，蛋白質(zhì)、致熱源、病毒、細(xì)菌以及血細(xì)胞等都是不可透出的;尿的成分中大部分是水，要想用人工腎替代腎臟就必須從血液中排出大量的水分，人工腎只能利用滲透壓和超濾壓來(lái)達(dá)到清除過(guò)多的水分之目的?，F(xiàn)在所使用的人工腎即血液透析裝置都具備上述這些功能，從而對(duì)血液的質(zhì)和量進(jìn)行調(diào)節(jié)，使之近于生理狀態(tài)。

透析開(kāi)始時(shí)，將患者的血液經(jīng)血管通路導(dǎo)入動(dòng)脈管道、去泡器，到達(dá)透析器。血液和透析液借助于透析器內(nèi)的半透膜進(jìn)行逆流交換，交換后的透析液進(jìn)入廢液槽被棄去，而被“凈化”的血液經(jīng)過(guò)去泡器、靜脈管道從靜脈血管通路重新輸入患者體內(nèi)，以達(dá)到“清洗”的目的。

血液透析根據(jù)其治療方法的不同，分為兩大類(lèi):間歇性血液透析治療和連續(xù)性血液透析治療。

間歇性血液透析治療方法又分為三種:常規(guī)血液透析(HD, Hemodialysis)、血液濾過(guò) (HF, Hemofiltration)、血液透析濾過(guò) (HDF, Hemodialfiltration)。

連續(xù)性血液透析治療又叫連續(xù)性腎臟替代治療(CRRT, Continuous Renal Replacement Therapy)，但隨著該技術(shù)的不斷發(fā)展，臨床應(yīng)用范圍越來(lái)越廣，已從連續(xù)性腎臟替代治療擴(kuò)展到連續(xù)性血液凈化治療(CBP, Continuous Blood Purification)。

透析前的具體準(zhǔn)備工作包括以下方面:

(1)控制血壓:高血壓本身可以破壞腎臟功能，慢性腎衰時(shí)，控制高血壓有助于腎功能的保護(hù)。在開(kāi)始血液透析之前控制高血壓可以推遲腎衰竭的到來(lái)和減少心血管并發(fā)癥的發(fā)生。透析本身的超濾作用和排除鈉，也有良好的降壓作用。

(2)思想準(zhǔn)備:醫(yī)生需及早對(duì)病人及其家屬做好思想工作，以幫助病人及家屬早下決心，其好處有:

①使病人了解血液透析原理，在實(shí)際進(jìn)行透析時(shí)能更好地合作;

②能更好地選擇時(shí)期，在出現(xiàn)尿毒癥癥狀和失去工作能力之前即開(kāi)始透析，減少尿毒癥的并發(fā)癥和避免病人處于臨終狀態(tài);

⑧有充分時(shí)間為病人準(zhǔn)備好血管通路。

(3)透析器的準(zhǔn)備:檢查包裝是否破裂，透析器本身有無(wú)破損。使用新型號(hào)透析器前要詳細(xì)閱讀說(shuō)明書(shū)，了解消毒方法、膜材料、預(yù)充血量、超濾率、最大耐受壓力、小分子和中分子物質(zhì)清除率、殘余血量以及重復(fù)使用性能等。

血液透析過(guò)程中，肝素為臨床常用抗凝劑，可防止血液在透析器等體外管道中凝集。肝素靜脈注射后5分鐘可產(chǎn)生全身抗凝作用，4~6小時(shí)排盡。在血透中用法有三種:

1、全身肝素化:于透析開(kāi)始前10分鐘首次注入肝素0.5mg/kg，然后每小時(shí)補(bǔ)充8~10ml，再于透析結(jié)束前30~60分鐘停止給肝素，使體內(nèi)凝血時(shí)間維持在45~60分鐘(試管法凝血時(shí)間)。此法最常用，適于無(wú)明顯出血傾向患者，若發(fā)生明顯出血傾向時(shí)可用魚(yú)精蛋白30~50ml緩緩注入以中和肝素。

1、透析前的護(hù)理:透析治療是一非生理性狀態(tài)，患者在此階段會(huì)產(chǎn)生心理不平衡，一是認(rèn)為病情惡化，二是對(duì)血透本身的恐懼，對(duì)預(yù)后失去信心，故此階段內(nèi)心理護(hù)理顯得尤為重要，應(yīng)鼓勵(lì)患者戰(zhàn)勝這種心理的不安和痛楚，并向患者本人和家屬充分解釋血透治療的原理及效果，必要時(shí)請(qǐng)接受透析治療療程較長(zhǎng)、效果較好的患者幫助解釋?zhuān)匀〉貌∪嗣芮信浜?。盡管透析可維持患者的生命，但堅(jiān)持長(zhǎng)期透析治療的患者仍會(huì)逐漸意識(shí)到自己的身體狀況，會(huì)因其他原因而產(chǎn)生一些危機(jī)，而護(hù)士就應(yīng)該是患者焦慮、憤怒、或恐懼友好的承擔(dān)者，并且是患者及其家屬的支持者。 護(hù)士必須熟悉每位患者的特點(diǎn)，制定不同的護(hù)理計(jì)劃?；颊叩娘嬍场⑼肝龇桨讣坝盟?，形成一個(gè)相關(guān)的整體。如當(dāng)飲食變動(dòng)時(shí)，透析方案也應(yīng)作相應(yīng)的變動(dòng)。每次透析前要測(cè)體重、脈搏、血壓、體溫、呼吸。抽血查K+、Na+、Cl-、血尿素氮、血肌酐、CO2CP，凝血酶原活動(dòng)度，血紅蛋白等，以了解患者心、肺、肝、腎功能狀態(tài)及貧血、感染、出凝血情況。如患者血紅蛋白〈50g/L應(yīng)輸血。血壓偏低可靜脈輸注右旋糖酐或輸血，糾正低血壓后，再行血透;透析前應(yīng)檢查透析器各部件的運(yùn)輸是否正常。

2、透析時(shí)的監(jiān)護(hù):

(2)透析中應(yīng)密切觀察血流量、靜脈壓、有無(wú)血液分層、血液及透析液顏色，如發(fā)生分層、凝血，提示肝素用量不足，一般加大肝素劑量即可。透析液顏色變紅說(shuō)明發(fā)生了破膜應(yīng)立即停透并更換裝置。

3、透析后監(jiān)護(hù):透析后須測(cè)體溫、呼吸、脈搏、血壓、體重。抽血查肌酐、尿素氮、K+、Na+、Cl-、CO2CP必要時(shí)查Ca2+、P3-以決定透析效果，有無(wú)電解質(zhì)紊亂，并做相應(yīng)調(diào)整，同時(shí)為下一次制定透析方案做準(zhǔn)備。在兩次透析間隔期準(zhǔn)確記錄液體的出入量是極其重要的，據(jù)此可使患者有適當(dāng)?shù)囊后w攝入而又不致于過(guò)度增加液體負(fù)荷而發(fā)生充血性心力衰竭。透析治療開(kāi)始后患者往往有一錯(cuò)誤認(rèn)識(shí)，即血透可完全滿足患者清除代謝產(chǎn)物的需要，故不加限制地進(jìn)食和飲水。因此當(dāng)患者進(jìn)入規(guī)律性透析時(shí)應(yīng)考慮到其腎功能狀況，透析次數(shù)及間隔時(shí)間的長(zhǎng)短和透析液的組成等來(lái)制定適合患者狀況的食譜。予以低鹽低鉀高維生素適量蛋白和充足熱量的飲食。規(guī)定血透患者應(yīng)給予蛋白質(zhì)每日每公斤體重1g左右，其中優(yōu)質(zhì)蛋白質(zhì)要占50%以上，熱量35kcal/kg體重才能滿足機(jī)體活動(dòng)和治療的需要，蔬菜及水果應(yīng)有一定限量以避免攝入過(guò)多鉀，但應(yīng)補(bǔ)充維生素B1、B6、葉酸等。

盡管患者頻繁透析，仍需限制液體的入量。對(duì)無(wú)尿患者一般規(guī)定每日入液量約為1000ml。體重變化是推測(cè)患者能 否遵守所需食譜的一個(gè)相當(dāng)精確的指標(biāo)，患者應(yīng)在每24小時(shí)內(nèi)體重增加不超過(guò)0.5kg，體重增加過(guò)多提示飲水過(guò)多或體內(nèi)有過(guò)多液體潴留。

血透的病人用藥很多，而藥物大部分經(jīng)肝或腎臟排泄，所以應(yīng)避免使用腎毒性藥物。在透析中還應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作技術(shù)，預(yù)防感染。做好透前、透后機(jī)器、器械及透析器的消毒;保持內(nèi)、外瘺局部清潔、干燥;非透析人員接送患者應(yīng)戴口罩、帽子。

4、動(dòng)靜脈瘺的護(hù)理

(1)應(yīng)向患者講明瘺管的位置、重要性、可能出現(xiàn)的并發(fā)癥和如何保護(hù)，出現(xiàn)問(wèn)題時(shí)要通知醫(yī)護(hù)人員及時(shí)處理。局部要保持清潔，做各種活動(dòng)時(shí)均應(yīng)小心、衣著勿過(guò)緊，外瘺管勿扭曲、受壓、脫開(kāi)，注意瘺管處有無(wú)滲血、出血。護(hù)士也應(yīng)經(jīng)常檢查硅膠管和連接部的松緊情況，不合作的病人以?shī)A板固定，防止因接管脫落而引起大出血。有滲血時(shí)及時(shí)更換敷料，如遇管子脫落，可用無(wú)菌止血鉗夾住滑出端或扎上止血帶并加壓包扎，及時(shí)請(qǐng)外科處理。

(2)注意勿在瘺管所在肢體上輸液、測(cè)血壓等，以防止阻塞。在平時(shí)護(hù)理過(guò)程中，應(yīng)經(jīng)常聽(tīng)診血管雜音，觀察硅膠管的色澤。若顏色深淺不一、血清分離、波動(dòng)消失，溫度低均提示外瘺阻塞。應(yīng)立即用肝素加生理鹽水沖管或用尿激酶10000u溶解于10ml生理鹽水中緩慢注入瘺管內(nèi)，反復(fù)抽吸，每次注入量不大于3ml。靜脈端阻塞處理時(shí) 應(yīng)十分慎重，以防栓子從靜脈端進(jìn)入體內(nèi)而發(fā)生栓塞。

(3)要保持造瘺口局部清潔干凈。如有膿性分泌物或局部紅、腫應(yīng)及時(shí)處理，定時(shí)局部消毒、換藥，積極控制感染擴(kuò)散，防止發(fā)生敗血癥，同時(shí)應(yīng)做血培養(yǎng)。

(4)內(nèi)瘺管每次透析均需穿刺，兩穿刺點(diǎn)間距離應(yīng)在10mm左右，每次穿刺時(shí)應(yīng)避開(kāi)明顯的疤痕，可選擇靠近前一次穿刺點(diǎn)的部位，拔針后應(yīng)壓迫穿刺點(diǎn)20分鐘以上，以免出血。

透析是治療急、慢性腎功能衰竭和某些急性藥物、毒物中毒的有效方法，其適應(yīng)癥有以下幾方面:

(1)無(wú)尿或少尿2天(48h)以上，伴有高血壓、水中毒、肺水腫、腦水腫之一者;

(2)BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl)或每日升高＞10.7mmol/L(30mg/dl);

(3)Scr≥530.4μmol/L;

(4)高鉀血癥，K≥6.5mmol/L;

(5)代謝性酸中毒 ，CO2-CP≤13mmol/L，糾正無(wú)效。

2、慢性腎功能衰竭:Scr≥884μmol/L(10mg/dl);BUN≥35.7mmol/L(100mg/dl);Ccr≤5mL/min。并伴有下列情況者:

(1)出現(xiàn)心力衰竭或尿毒癥性心包炎;

(2)難以控制的高磷血癥，臨床及X線檢查發(fā)現(xiàn)軟組織鈣化;

(3)嚴(yán)重的電解質(zhì)紊亂或代謝性酸中毒，如K+≥6.5mmol/L，CO2-CP≤13mmol/L;

(4)明顯的水鈉潴留，如高度浮腫和較高的血壓;

(5)嚴(yán)重的尿毒癥癥狀，如惡心、嘔吐、乏力等。

3、急性藥物或毒物中毒:毒物能夠通過(guò)透析膜而被析出且毒物劑量不大與毒物作用速度不太快的可進(jìn)行透析，應(yīng)爭(zhēng)取在服毒后8~16小時(shí)以?xún)?nèi)進(jìn)行，以下情況應(yīng)行緊急透析:

(1)經(jīng)常規(guī)方法處理后，病情仍惡化，如出現(xiàn)昏迷，反射遲鈍或消失，呼吸暫停，難治性低血壓等;

(2)已知進(jìn)入體內(nèi)的毒物或測(cè)知血液中毒物濃度已達(dá)致死劑量;

(2)正常排泄毒物的臟器因有原發(fā)疾病或已受毒物損害而功能明顯減退;

(4)合并肺部或其他感染。

4、其他:

(1)難治性充血性心力衰竭和急性肺水腫 的急救;

(2)肝膽疾病，如肝功能衰竭、肝硬化頑固性腹水 、完全性梗阻性黃疸患者的術(shù)前準(zhǔn)備;

(3)水電解質(zhì)紊亂，如各種原因稀釋性低鈉血癥與高鉀血癥;

(4)精神分裂癥;

(5)牛皮癬。

1、透析反應(yīng):透析時(shí)患者熱源反應(yīng)常始于透析后50~75分鐘，患者畏寒不適、體溫升高，頭暈、頭痛、惡心、嘔吐;部分患者透前緊張。所以除對(duì)癥處理外應(yīng)注意心理護(hù)理;在剛開(kāi)始透析時(shí)透析時(shí)間宜短，逐漸過(guò)渡，第一次2小時(shí)左右，后逐漸延長(zhǎng)，經(jīng)1~2周誘導(dǎo)，可進(jìn)入規(guī)律透析。

2、透析失衡綜合征:可發(fā)生在透析結(jié)束前或透析后。主要癥狀有頭痛、煩躁不安、惡心、嘔吐、血壓升高，嚴(yán)重者可出現(xiàn)視力模糊，震顛，甚至抽搐，昏迷而導(dǎo)致死亡。其病因尚未完全明了，初步認(rèn)為是血透后患者血中代謝產(chǎn)物下降速度快，而肌酐、尿素氮等通過(guò)血腦屏障較緩慢，導(dǎo)致滲透壓的不同，引起腦水腫，顱壓升高，以及血液與腦脊液氫離子濃度差等引起的一系列中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀。其護(hù)理措施首先是安慰病人使之平靜，臥床休息;其次建立靜脈通路，靜脈滴注葡萄糖、右旋糖酐、新鮮血液等;再者予對(duì)癥處理，如降顱壓等。

3、心血管并發(fā)癥:血透患者心血管主要并發(fā)癥有心律失常、心包炎、心包填塞、心力衰竭、高血壓、腦出血等。病人還可出現(xiàn)透析相關(guān)性低血壓，可補(bǔ)充生理鹽水、白蛋白、血漿等。

血液透析的副作用主要有低血壓、痙攣、惡心、嘔吐、發(fā)熱，透析后的女性病人99%以上會(huì)喪失生育的能力;大多數(shù)患者在血液透析后尿量逐漸減少，有些患者可無(wú)尿。透析本身是“人工腎”，采用透析放棄其他治療，病變的腎臟仍然繼續(xù)惡化，直至完全喪失功能，導(dǎo)致停止透析后仍然無(wú)尿，表明腎臟已經(jīng)壞死，這是其他治療方法已經(jīng)無(wú)效，這樣就需要終身透析維持或者換腎。

而在腎臟壞死前，采用降濁還原療法，根據(jù)對(duì)采用該療法三個(gè)療程以上的患者電話回訪，大部分尿毒癥患者沒(méi)有透析，原來(lái)透析的已經(jīng)終止透析，靠中藥控制穩(wěn)定住病情不發(fā)展，肌酐、尿素氮穩(wěn)定下降，尿量增加，尿毒癥所產(chǎn)生的各種癥狀大大減輕。

透析的直接副作用是導(dǎo)致貧血，然后醫(yī)生會(huì)加“促紅”，但血壓會(huì)升高，得靠服用降壓藥維持，最后促紅無(wú)法用，只好輸血，須做終身透析或者換腎。換腎一般并不切除原有的腎臟，而是健康腎臟“安裝”到尿毒癥患者的體內(nèi)，代替病變腎臟的工作。但可能排異反應(yīng)，個(gè)體生命存活期不長(zhǎng)。

1、老年高危，不合作的嬰幼兒;

2、由嚴(yán)重心肌病變導(dǎo)致的嚴(yán)重心衰或肺水腫;

3、大手術(shù)后三天內(nèi)，胃腸道嚴(yán)重活動(dòng)性出血;

4、惡性腫瘤晚期導(dǎo)致腎功能衰竭;

5、腎病患者存在低血壓或嚴(yán)重感染性休克;

6、非容量依賴(lài)性高血壓;

7、顱內(nèi)出血或顱高壓;

8、腎病患者同時(shí)并發(fā)有心功能不全或嚴(yán)重心律失常而不能耐受體外循環(huán)。

9、患者本身存有未經(jīng)控制的嚴(yán)重糖尿病。

10、腦血管意外。