中風?。X梗死）中醫(yī)診療方案（試行）

一、診斷

（一）疾病診斷

1．中醫(yī)診斷：參照國家中醫(yī)藥管理局腦病急癥科研協(xié)作組起草制定的《中風病診斷療效評定標準》（試行，1995年）。

（1）主癥：偏癱，神識昏蒙，言語蹇澀或不語，偏身感覺異常，口舌歪斜。

（2）次癥：頭痛，眩暈，瞳神變化，飲水發(fā)嗆，目偏不瞬，共濟失調(diào)。

（3）起病方式：急性起病，發(fā)病前多有誘因，常有先兆癥狀。

（4）發(fā)病年齡：多在40歲以上。

具備2個主癥以上，或1個主癥、2個次癥，結(jié)合起病、誘因、先兆癥狀、年齡即可確診；不具備上述條件，結(jié)合影像檢查結(jié)果亦可確診。

2．西醫(yī)診斷：參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》。

（1）急性起病；

（2）局灶性神經(jīng)功能缺損，少數(shù)為全面神經(jīng)功能缺損；

（3）癥狀和體征持續(xù)數(shù)小時以上；

（4）腦CT或MRI排除腦出血和其他病變；

（5）腦CT或MRI有責任梗死病灶。 

（二）疾病分期

1．急性期：發(fā)病2周內(nèi)。

2．恢復期：發(fā)病2周至6個月。

3．后遺癥期：發(fā)病6個月以后。

（三）病類診斷

1．中臟腑：中風病有意識障礙者。

2．中經(jīng)絡：中風病無意識障礙者。

（四）證候診斷

1．中經(jīng)絡

（1）肝陽暴亢證：半身不遂，舌強語蹇，口舌歪斜，眩暈頭痛，面紅目赤，心煩易怒，口苦咽干，便秘尿黃。舌紅或絳，苔黃或燥，脈弦有力。

（2）風痰阻絡證：半身不遂，口舌歪斜，舌強言蹇，肢體麻木或手足拘急，頭暈目眩。舌苔白膩或黃膩，脈弦滑。

（3）痰熱腑實證：半身不遂，舌強不語，口舌歪斜，口粘痰多，腹脹便秘，午后面紅煩熱。舌紅，苔黃膩或灰黑，脈弦滑大。

（4）氣虛血瘀證：半身不遂，肢體軟弱，偏身麻木，舌歪語蹇，手足腫脹，面色淡白，氣短乏力，心悸自汗。舌質(zhì)暗淡，苔薄白或白膩，脈細緩或細澀。

（5）陰虛風動證：半身不遂，肢體麻木，舌強語蹇，心煩失眠，眩暈耳鳴，手足拘攣或蠕動。舌紅或暗淡，苔少或光剝，脈細弦或數(shù)。

2．中臟腑

（1）風火蔽竅證：突然昏倒，不省人事，兩目斜視或直視。面紅目赤，肢體強直，口噪，項強，兩手握緊拘急，甚則抽搐，角弓反張。舌紅或絳，苔黃而燥或焦黑，脈弦數(shù)。

（2）痰火閉竅證：突然昏倒，昏憒不語，躁擾不寧，肢體強直。痰多息促，兩目直視，鼻鼾身熱，大便秘結(jié)，舌紅，苔黃厚膩，脈滑數(shù)有力。

（3）痰濕蒙竅證：突然神昏嗜睡，半身不遂，肢體癱瘓不收。面色晦垢，痰涎涌盛，四肢逆冷。舌質(zhì)暗淡，苔白膩，脈沉滑或緩。

（4）元氣衰敗證：神昏，面色蒼白，瞳神散大，手撒肢逆，二便失禁，氣息短促，多汗膚涼。舌淡紫或萎縮，苔白膩，脈散或微。

二、治療方案

（一）針刺治療

1．治則：醒腦開竅針法為主，根據(jù)中風的不同癥狀，使用不同穴位配伍。

（1）中經(jīng)絡：醒腦開竅、滋補肝腎、疏通經(jīng)絡。

（2）中臟腑（閉證）：開竅啟閉。

（3）中臟腑（脫證）：回陽固脫、醒神開竅。

（4）中風并發(fā)癥：疏通經(jīng)絡、通關利竅。

2．配方

（1）中經(jīng)絡  

主穴I：內(nèi)關、水溝、三陰交；

主穴II：內(nèi)關、印堂、上星、百會、三陰交；

輔穴：極泉、尺澤、委中；

主方II主要作為主方I的替換穴位施用，更多用于中風恢復期。

操作：

主方I：先刺雙側(cè)內(nèi)關，直刺0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)提插的復式手法，施術1分鐘；水溝在鼻中隔下向上斜刺0.3寸，施雀啄手法，以眼球濕潤或流淚為度；三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)后緣進針1～1.5寸，針尖向后斜刺與皮膚呈45°角，施提插補法，至患側(cè)下肢抽動3次為度。

主方II：先刺雙側(cè)內(nèi)關，直刺0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)提插的復式手法，施術1分鐘；再刺印堂穴，向鼻根斜刺，進針0.3～0.5寸，采用輕雀啄手法（瀉法），以流淚或眼球濕潤為度；繼刺上星，選3寸毫針沿皮平刺透向百會，施用小幅度高頻率捻轉(zhuǎn)補法，即捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，捻轉(zhuǎn)頻率為120～160轉(zhuǎn)/分鐘，行手法1分鐘；三陰交沿脛骨內(nèi)側(cè)后緣進針1～1.5寸，針尖向后斜刺與皮膚呈45°角，施提插補法，至患側(cè)下肢抽動3次為度。

輔穴：極泉在原穴下1寸處，直刺1～1.5寸，施提插瀉法，以患側(cè)上肢抽動3次為度；尺澤屈肘成120°角直刺0.5～1寸，施提插瀉法，以患側(cè)前臂及食指抽動3次為度；委中仰臥位直腿抬高取穴，直刺0.5～1.5寸，施提插瀉法，以患側(cè)下肢3次抽動為度。

辨證加減：肝陽暴亢證，針刺加太沖、太溪，捻轉(zhuǎn)瀉法；風痰阻絡證，針刺加豐隆、合谷，提插瀉法；痰熱腑實證，針刺加行間、豐隆，捻轉(zhuǎn)瀉法；氣虛血瘀證，針刺加氣海、血海，氣海施捻轉(zhuǎn)補法，血海施提插瀉法；陰虛風動證，針刺加太溪、風池，提插補法。

（2）中臟腑（閉證）  內(nèi)關、水溝、十二井穴。

操作：內(nèi)關、水溝刺法同前；十二井穴以三棱針點刺出血。

（3）中臟腑（脫證）  內(nèi)關、水溝、氣海、關元、神闕、太沖、內(nèi)庭、氣舍。

操作：內(nèi)關、水溝刺法同前；氣海、關元、神闕用雷火針或隔鹽灸、隔姜灸、隔附子餅灸法，持續(xù)時間4～8小時，不以壯數(shù)為限；太沖、內(nèi)庭直刺0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)提插相結(jié)合的補法，施術1分鐘；氣舍直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)補法，連續(xù)運針持續(xù)1～3分鐘，待其恢復自主呼吸，而呼吸較弱，且有間歇時，繼續(xù)運針，也可加電針刺激，直至呼吸均勻。

（4）中風并發(fā)癥  

①改善椎基底動脈供血：風池、完骨、天柱。

操作：雙側(cè)風池、完骨、天柱，直刺1～1.5寸，均施用小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補法，即捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，捻轉(zhuǎn)頻率為120～160轉(zhuǎn)/分鐘，行手法 1分鐘。要求雙手操作，留針20～30分鐘。

②口眼歪斜：風池、太陽、頰車、迎香、地倉、下關、合谷。刺絡拔罐選下關、頰車、四白。

操作：風池針尖刺向結(jié)喉，進針1.5～2寸，施捻轉(zhuǎn)補法1分鐘；太陽沿顴骨弓內(nèi)緣進針3～3.5寸，透向頰車；迎香或地倉橫刺或斜刺0.5～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法；下關進針1.5寸，捻轉(zhuǎn)瀉法；地倉透向頰車3～3.5寸；地倉至頰車部1寸1針，深度0.3～0.5寸，施提插瀉法；合谷捻轉(zhuǎn)瀉法。刺絡拔罐，是在常規(guī)消毒后用三棱針點刺3～5點，用閃火法加罐，出血量5～10ml，隔日1次。

③吞咽障礙：風池、翳風、完骨，咽后壁點刺。

操作：雙側(cè)風池、翳風、完骨均向結(jié)喉方向斜刺，進針2～2.5寸，施小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補法，即捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，捻轉(zhuǎn)頻率為120～160轉(zhuǎn)/分鐘，行手法 1～3分鐘。要求雙手操作，留針20～30分鐘。咽后壁點刺放血。

④語言謇澀或舌強不語：上廉泉、金津、玉液點刺放血。

操作：上廉泉位于任脈走行線上，舌骨上緣至下頜之間1/2處，向舌根部斜刺，進針2寸，施用提插瀉法，以舌根部麻脹感為度；金津、玉液用三棱針點刺放血，以出血1～3ml為度。

⑤上肢不遂：風池、極泉、尺澤、肩髃、曲池、合谷、八邪、外關。

操作：風池直刺0.5～1寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘；極泉、尺澤刺法同前；合谷針刺方向先透向大指，繼透向三間處，施提插瀉法，以患側(cè)大指、次指抽動3次為度；八邪直刺0.5～1寸，施提插瀉法，以患側(cè)手指抽動為度；曲池屈肘取穴，直刺1～1.5寸，施提插瀉法，以麻脹感達肘關節(jié)為度；肩髃直刺1～1.5寸，施提插瀉法，以麻脹感達食指為度；外關直刺1～1.5寸，施提插瀉法。

⑥手指握固：合谷、八邪。

操作：合谷直刺1～1.5寸，刺向三間處，施提插瀉法，以患側(cè)食指伸直為度；八邪直刺0.5～1寸，施提插瀉法，以患側(cè)手指抽動為度。

⑦肩關節(jié)痛：肩髃、肩髎、肩貞、肩中俞、肩外俞，痛點阿是穴刺絡拔罐

操作：主要采用的是肩部經(jīng)筋圍刺，均直刺1～1.5寸，采用捻轉(zhuǎn)提插瀉法，每穴行手法 1分鐘；痛點刺絡拔罐，認真尋找肩部痛點，在痛點位置上用三棱針點刺 3～5 點，加用閃火罐，視其出血狀況。一般出血 5～10ml 即可。拔罐時間不宜超過5分鐘。

⑧下肢不遂：環(huán)跳、委中、三陰交、陽陵泉、昆侖。

操作：委中、三陰交針刺方法同前；環(huán)跳直刺2～3寸，以觸電感傳至足趾為度；陽陵泉直刺1～1.5寸，施提插瀉法，令觸電感傳至足趾為度，昆侖直刺0.5寸，捻轉(zhuǎn)瀉法。

⑨足內(nèi)翻：丘墟透照海。

操作：自丘墟穴進針向照海部位透刺，透刺應緩慢前進，從踝關節(jié)的諸骨縫隙間逐漸透過，進針為2～2.5寸，以照海穴部位見針尖蠕動即可，施用作用力方向的捻轉(zhuǎn)瀉法，即左側(cè)逆時針；右側(cè)順時針捻轉(zhuǎn)用力，針體自然退回，行手法30秒鐘，手法結(jié)束后，將針體提出1～1.5寸，留針30分鐘。

⑩視物障礙：天柱、睛明、球后。

操作：天柱直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)補法；睛明、球后直刺0.5～1寸，不施手法。

便秘：豐隆、左水道、左歸來、左外水道、左外歸來。

操作：先取雙側(cè)豐隆穴，直刺1～1.5寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法；左水道、左歸來、左外水道（左水道外開1.5寸）、左外歸來（左歸來外開1.5寸）均直刺1.5～3寸，施捻轉(zhuǎn)瀉法1分鐘。

癃閉：中極、秩邊透水道。

操作：中極直刺1.5～2寸，施提插瀉法，令脹感傳至會陰；秩邊直刺2.5～3寸，針尖方向透向水道，施提插瀉法，令脹感達前陰。

小便失控：關元、中極、曲骨。

操作：關元、中極直刺 1.5～2 寸，施用呼吸補法，行手法 1 分鐘，針后加溫針灸。以1.5cm長度艾條插入針柄，點燃至燃盡。曲骨直刺 1～1.5 寸，施用捻轉(zhuǎn)平補平瀉，行手法 1 分鐘。留針20～30分鐘。  

共濟障礙：風府或啞門、頸椎夾脊穴

操作：風府、啞門兩穴每次僅選其一，令患者坐位俯首（ 低頭），以2.5～3寸針，針向喉結(jié)。針體進入皮下后，以震顫手法逐漸進針，每次進針深度不得超過 0.5毫米，至患者出現(xiàn)全身抖動立即出針，不留針，嚴禁針體捻轉(zhuǎn)。每周僅針1～2次即可；頸椎夾脊穴直刺0.3～0.5寸，捻轉(zhuǎn)補法。

癥狀性癲癇：大陵、鳩尾

操作：取雙側(cè)大陵，于皮膚呈75°角，稍向掌心斜刺0.3～0.5寸，施作用力方向的捻轉(zhuǎn)瀉法，即左側(cè)逆時針，右側(cè)順時針捻轉(zhuǎn)用力，針體自然退回，行手法 1 分鐘，留針30分鐘。鳩尾施術前必須認真觸診，患者是否存在劍突下肝大。如果肝大，鳩尾穴應避免使用。施術時令患者雙手抱頭，將胸廓提起，吸氣時進針，直刺1寸，施用捻轉(zhuǎn)平補平瀉 30 秒鐘，不留針。

高血壓：人迎、合谷、太沖、曲池、足三里

操作：均取雙側(cè)，人迎直刺1～1.5寸，視針體隨動脈搏動而擺動，施用小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補法，即捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，捻轉(zhuǎn)頻率為120～160轉(zhuǎn)/分鐘，行手法1分鐘，留針30分鐘；合谷、太沖分別直刺0.8～1寸，施用作用力方向的捻轉(zhuǎn)瀉法，即左側(cè)逆時針，右側(cè)順時針捻轉(zhuǎn)用力，針體自然退回，行手法1分鐘，留針30分鐘；曲池曲肘90°取穴，曲池、足三里分別直刺1～1.5寸，施用作用力方向的捻轉(zhuǎn)補法，即左側(cè)順時針；右側(cè)逆時針捻轉(zhuǎn)用力，針體自然退回，行手法 1 分鐘，留針30分鐘。

血管性癡呆：百會、四神聰、四白、太沖

操作：百會、四神聰均向后斜刺0.3～0.5寸，施用捻轉(zhuǎn)平補平瀉，行手法 1分鐘，留針20～30分鐘；四白直刺0.8～1寸，施用小幅度、高頻率捻轉(zhuǎn)補法，即捻轉(zhuǎn)幅度小于90°，捻轉(zhuǎn)頻率為120～160轉(zhuǎn)/分鐘，行手法 1分鐘，留針20～30分鐘；太沖直刺0.8～1寸，施用作用力方向的捻轉(zhuǎn)瀉法，即左側(cè)逆時針，右側(cè)順時針捻轉(zhuǎn)用力，針體自然退回，行手法 1 分鐘，留針20～30分鐘。

3．療程：每日針刺2次，14天為1個療程，持續(xù)治療1～3個療程。

4．其他針法：根據(jù)患者病情，頭皮針等針法也可選用：

（1）“靳三針”針法

頭針：顳三針（病灶側(cè)）：耳尖直上入發(fā)際2寸處為顳I針，在其前后各旁開1寸分別為顳II針、顳III針；四神針：以百會為中心，向前、后、左、右各旁開1.5寸取穴。

①急性期

中經(jīng)絡~~體針：偏癱側(cè)上肢肩三針：肩I針：肩峰下凹陷中；肩II針、肩III針：肩I針的前后方向各旁開約2寸處；手三針：曲池、外關、合谷；足三針：足三里、三陰交、太沖。

中臟腑~~水溝、四關穴（合谷、太沖穴）、涌泉穴、百會、關元。

②恢復期

弛緩性偏癱~~體針：偏癱側(cè)上肢肩三針：肩I針：肩峰下凹陷中；肩II針、肩III針：肩I針的前后方向各旁開約2寸處；手三針：曲池、外關、合谷；足三針：足三里、三陰交、太沖。

痙攣性偏癱~~體針：上肢攣三針：極泉、尺澤、內(nèi)關；下肢攣三針：鼠蹊、陰陵泉、三陰交。

（2）“通督調(diào)神”針法

督脈穴位：水溝、神庭、百會、風府、至陽、腰陽關、命門等。

頭皮針：頂顳前斜線（運動區(qū)）、頂顳后斜線（感覺區(qū)）、頂前線（語言區(qū)）。

體針：上肢   肩髃、極泉、曲池、手三里、外關、合谷等。

      下肢   環(huán)跳、陽陵泉、足三里、豐隆、解溪、昆侖等。

（3）“頭穴透刺法”針法

①意識障礙較輕：選神庭透上星、雙太陽。

②精神癥狀：選神庭透上星、雙曲差透五處、雙本神。

③頭痛：選雙太陽透上關、雙風池。

④大小便障礙：選四神聰透百會。

⑤失語：選風府透啞門。

⑥面癱：選地倉透頰車、下關。

⑦吞咽困難：選廉泉、金津、玉液、海泉、風府、雙風池、雙翳風等。

⑧癱瘓：選百會穴透太陽穴。

⑨感覺障礙：選絡卻透承靈透懸厘。

⑩眼球運動障礙：選印堂、太陽。

（4）“賀氏三通”針法

強通法：多用于治療中風病急性期實證，多選取十二井穴、水溝、百會等，以宣泄實邪，強通經(jīng)絡，醒神開竅。

溫通法：包括火針和艾灸，多用于中風病脫證、虛弱患者急性期及恢復期，病勢急者多用火針，病勢緩者多用艾灸，以回陽救逆、溫散陰邪、溫通經(jīng)脈。

微通法：用于中風病恢復期以疏通經(jīng)脈，調(diào)攝氣血，促進肢體、語言等功能障礙的恢復。

（5）“頭針體針結(jié)合”針法

頭針：選病灶側(cè)（即偏癱肢體的對側(cè)）頭部頂中線、頂顳前斜線。

體針：選風池、肩髃、曲池、外關、合谷、內(nèi)關、環(huán)跳、陽陵泉、足三里、沖陽、昆侖、三陰交、委中、極泉。

5．治療設備：根據(jù)臨床病情需要，可選用：電子針療儀、多功能艾灸儀、特定電磁波治療儀及經(jīng)絡導平治療儀、數(shù)碼經(jīng)絡導平治療儀等。

（二）中藥治療

1．急性期：

（1）口服安宮牛黃丸、牛黃清心丸等中成藥。

（2）可靜點具有醒腦開竅作用的中藥注射液。

2．恢復期：

（1）①口服丹芪偏癱膠囊或其他同類中成藥。

     ②可靜點具有活血化瘀作用的中藥注射液。

（2）中藥湯劑。

①風痰阻絡證

治法：熄風化痰。

推薦方藥：半夏白術天麻湯加減。半夏、白術、天麻、茯苓、橘紅、姜竹茹、菖蒲、郁金、生大黃后下、元明粉沖服、厚樸、枳實等。

②氣虛血瘀證

治法：益氣活血。

推薦方藥：補陽還五湯加減。生黃芪、當歸、桃仁、紅花、地龍、炙水蛭、蜈蚣、全蝎等。

③痰熱腑實證

治法：化痰通腑。

推薦方藥：大承氣湯加減。生大黃后下、元明粉沖服、厚樸、枳實等。

④陰虛風動證

治法：滋陰熄風。

推薦方藥：鎮(zhèn)肝熄風湯加減。懷牛膝、生赭石、生龍骨、生牡蠣、生龜板、生杭芍、玄參、天冬、川楝子、生麥芽、茵陳、甘草等。

⑤肝陽上亢證

治法：平肝潛陽。

推薦方藥：天麻鉤藤飲加減。天麻、鉤藤后下、石決明、茺蔚子、梔子、黃芩、川牛膝、杜仲、益母草、桑寄生、夜交藤、茯神、珍珠母、炙龍骨、炙牡蠣等。

（三）中藥熏洗療法

中風病（腦梗死）常見肩~手綜合征、偏癱痙攣狀態(tài)、偏癱手部或同時見到癱側(cè)手、足部的腫脹，按之無凹陷，似腫非腫，似脹而非脹。辨證論治，使用活血通絡的中藥局部熏洗患肢，每日1次。

（四）推拿療法

依據(jù)辨證論治原則，根據(jù)肢體活動功能缺損程度和狀態(tài)進行中醫(yī)推拿治療，可使用不同手法以增加關節(jié)活動度、緩解疼痛、抑制痙攣和被動運動等。避免對痙攣組肌肉群的強刺激，是偏癱按摩中應注意的問題。按摩手法常用揉法、捏法，亦可配合其它手法如彈撥法、叩擊法、擦法等。

（五）康復訓練

康復訓練內(nèi)容包括良肢位設定、被動關節(jié)活動度維持訓練、體位變化適應性訓練、平衡反應誘發(fā)訓練、抑制痙攣訓練、語言康復訓練、吞咽功能訓練等多項內(nèi)容。

（六）基礎治療

參照《中國急性缺血性腦卒中診治指南2010》，進行吸氧與呼吸支持、心臟監(jiān)測與心臟病變處理、體溫控制、血壓控制、血糖控制營養(yǎng)支持等基礎治療。

（七）護理

基礎護理配合辨證護理。調(diào)攝情志、合理飲食、適當鍛煉以及體位選擇、口腔護理、呼吸道護理、皮膚護理、導管護理、血壓的調(diào)理與護理、并發(fā)癥的預防與護理等。

三、療效評價

（一）評價標準

1．中醫(yī)證候?qū)W評價：通過《中風病辨證診斷標準》，動態(tài)觀察中醫(yī)癥狀、證候的變化。

2．疾病病情缺損評價：通過美國國立衛(wèi)生院卒中量表評分（National Institutes of Health Stroke Scale NIHSS）評價神經(jīng)功能缺損程度；通過改良的Barthel指數(shù)（MBI）評價日常生活能力；通過改良Rankin量表評價病殘程度。

3．神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥評價：必要時針對患者出現(xiàn)的神經(jīng)功能缺損癥狀與并發(fā)癥進行評價，可通過實驗室檢查和相關量表進行評價。如通過簡短精神狀態(tài)量表（MMSE）評價認知功能，腦電圖評價癲癇，洼田飲水試驗評價吞咽功能等。

（二）評價方法

選擇不同時間點（入院當天、入院21天）分別對患者進行評價。采用具有中醫(yī)特色的中醫(yī)癥狀及體征評分以及目前常用的NIHSS量表、改良的Barthel指數(shù)量表、改良Rankin量表對患者進行評價。