欄目介紹
脈診是中醫(yī)原創(chuàng)診法，是我國(guó)古代醫(yī)學(xué)家長(zhǎng)期醫(yī)療實(shí)踐的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)。山東中醫(yī)藥大學(xué)齊向華教授重新構(gòu)架脈學(xué)理論體系，形成了“系統(tǒng)辨證脈學(xué)”，是對(duì)傳統(tǒng)脈學(xué)的進(jìn)一步發(fā)展。中醫(yī)傳承輔助平臺(tái)微信號(hào)與齊向華教授團(tuán)隊(duì)，聯(lián)合推出【向華說(shuō)脈】專(zhuān)欄，介紹齊向華及其團(tuán)隊(duì)的研究成果。本期為2015年第3期。

⊙作者：宋曉賓，齊向華 ⊙編輯：小余

1 診視大法

1.1 診法常以平旦 為何要把診脈的時(shí)間定在清晨平旦？《素問(wèn)·脈要精微論》中早已闡明“診法常以平旦，陰氣未動(dòng)，陽(yáng)氣未散，飲食未進(jìn)，經(jīng)脈調(diào)勻，氣血未亂，故乃可診有過(guò)之脈”黃元御在其注解中明確指出‘平旦經(jīng)絡(luò)調(diào)勻，氣血安靜，故可診有過(guò)之脈”由此可以看出，‘平旦”的時(shí)間點(diǎn)人們剛剛從睡眠中醒來(lái)，是機(jī)體完成一次陰陽(yáng)狀態(tài)轉(zhuǎn)換的起始，陰氣將退未退，陽(yáng)氣將散未散，氣血安靜，經(jīng)絡(luò)調(diào)暢，外界干擾甚少，故能準(zhǔn)確反映人體陰陽(yáng)兩種狀態(tài)的情況。所以，黃元御同古代醫(yī)家一樣，強(qiáng)調(diào)診脈必須以“平旦”為準(zhǔn)，但目前醫(yī)療條件均采用“平旦”的脈診不太現(xiàn)實(shí)，我們應(yīng)注意盡量保持“寧?kù)o”狀態(tài)，使陰陽(yáng)氣血保持在免受外界因素干擾的狀態(tài)，這是能診出病脈的首要條件。

1.2 持脈有道，虛靜為寶 從黃元御的《素靈微蘊(yùn)》、《傷寒說(shuō)意》、《四圣心源》等著作中，我們可以清楚的看到一個(gè)問(wèn)題，就是黃元御無(wú)論是說(shuō)理還是臨證均講求持脈當(dāng)以“虛靜”待之，虛靜是內(nèi)心的極度虛無(wú)，即道家所謂“無(wú)”的狀態(tài)，要忘卻一切事物，包括患者的癥狀、診脈的指示等，內(nèi)心更不可存在一定的脈象成見(jiàn)。心如明鏡，有什么則玄什么，一目了然。這也是歷代醫(yī)家診脈之必備要素。

1.3 四時(shí)五行納入脈中 脈以“象”言，參以天地四時(shí)五行，以表示其本質(zhì)含義。春生夏長(zhǎng)，秋收冬藏，四季輪替，生長(zhǎng)收藏，脈之升降浮沉備焉。木生、火長(zhǎng)、金收、水藏，土以運(yùn)之，五行運(yùn)轉(zhuǎn)，脈亦隨之，脈氣動(dòng)而無(wú)形，而顯“象”于升降浮沉之中，實(shí)則是一氣周流，隨春夏秋冬四季輪替而變幻其形，以表其勢(shì)，即萬(wàn)物生長(zhǎng)收藏之勢(shì)。可以說(shuō)，脈即是一個(gè)宇宙，一個(gè)生生不息的生命體‘象”始終貫穿黃元御脈學(xué)思想體系之中。

2 整體脈象特征與疾病

黃元御《四圣心源·卷三》中論述了大量的整體脈象特征，而且都成對(duì)出現(xiàn)，認(rèn)真的加以體會(huì)，能開(kāi)啟我們的脈象領(lǐng)悟之門(mén)。

2.1 整體脈象述要

2.1.1 臟腑脈象 五臟為陰，六腑為陽(yáng)，肝脈弦(欲升而沉之象)、心脈洪(升之極之象)、脾脈緩(柔和之象)、肺脈澀(欲降而浮之象)、腎脈沉(降之極之象)，此為五臟脈象總括，弦洪緩澀沉之象表現(xiàn)明顯的即為五臟之象，表現(xiàn)不明顯的即為六腑之象，五臟六腑互為表里，臟陰而腑陽(yáng)，六腑相對(duì)五臟而言，其脈氣表現(xiàn)的更加柔緩、浮顯一些。若要真正體會(huì)臟脈與腑脈的微妙差別，還需要大量的臨診感覺(jué)，正如王叔和所言“心中了了，指下難明”比如說(shuō)體會(huì)澀脈，古人作了許多描述，如“如雨沾沙’、‘輕刀刮竹’、‘病蠶食葉”等，其實(shí)他們描述的也是脈氣的那種象而已，即是脈氣欲收斂但又未收回時(shí)的那種狀態(tài)，即欲降而浮之象。若把心思用在體會(huì)“如雨沾沙’、‘輕刀刮竹’、“病蠶食葉”之象上，則永遠(yuǎn)難登脈學(xué)寶殿，因?yàn)槲覀儧](méi)有感受到古人當(dāng)時(shí)的那種感覺(jué)。

2.1.2 四時(shí)脈體 在開(kāi)篇時(shí)已講過(guò)，黃元御脈學(xué)的特色即是將四時(shí)五行納入脈象中，并運(yùn)用自如，解答了許多困惑。天地之氣，生長(zhǎng)于春夏，收藏于秋冬，人與天地同氣，陽(yáng)氣生長(zhǎng)，則脈氣浮升，陽(yáng)氣收藏，則脈氣沉降，所以春脈為升之象，夏脈為浮(升之極)之象，秋脈為降之象，冬脈為沉(降之極)之象，《素問(wèn)·脈要精微論》中言‘天地之變，陰陽(yáng)之應(yīng)，彼春之暖，為夏之暑，彼秋之忿，為冬之怒。四變之動(dòng)，脈與之上下，以春應(yīng)中規(guī)，夏應(yīng)中矩，秋應(yīng)中衡，冬應(yīng)中權(quán)”又言‘春日浮，如魚(yú)之游在波，夏日在膚，泛泛乎萬(wàn)物有余，秋日下膚，蟄蟲(chóng)將去，冬日在骨，蟄蟲(chóng)周密，君子居室”脈氣之升降浮沉，隨時(shí)變更。寸脈象陽(yáng)，本位脈當(dāng)浮。入秋冬，寸脈則有“欲沉”之意，尺脈象陰，本位脈當(dāng)沉，入春夏，尺脈則現(xiàn)“欲浮”之機(jī)。人之脈氣與四時(shí)五行之變更，冥冥之中似有暗合之機(jī)。

2.1.3 真臟脈義 平時(shí)我們常說(shuō)，脈當(dāng)以“胃氣”為寶，有“胃氣”則生，無(wú)“胃氣”則死。故五臟之脈必以“胃氣”為本，黃元御脈學(xué)思想體系中很能體現(xiàn)其重視“胃氣”的觀點(diǎn)。比如他在《四圣心源·真臟脈義》里說(shuō)‘脾胃者，四臟之母，母氣虧敗，四子失養(yǎng)，脈見(jiàn)真臟，則人死焉，故四臟之脈，必以胃氣為本”脾胃者，土也，土以載萬(wàn)物，土以育萬(wàn)物，土氣虧敗，萬(wàn)物凋零，人無(wú)胃氣，則神機(jī)化滅，氣立孤微。如同行尸而已。人有胃氣，則脈勢(shì)上必然有“緩”和“柔和”之象。肝脈弦心脈鉤肺脈毛腎脈石，弦鉤毛石而緩者，有胃氣也二弦鉤毛石而不緩(拘急不舒)者，無(wú)胃氣也，是謂真臟脈，真臟脈見(jiàn)，大勢(shì)已去矣!但在現(xiàn)實(shí)的臨床條件下，中醫(yī)只能在腫瘤科或急癥科中才能摸到這種脈象，在基層中很難體會(huì)。

2.1.4 浮沉大小 脈象之浮沉大小顯示了體內(nèi)一元之氣升降過(guò)程及有余不足之象，而黃元御提出浮沉大小并非同古人一樣，而是有自己獨(dú)到的見(jiàn)解，眾所周知，陽(yáng)浮而陰沉，其性如此，但黃元御認(rèn)為:陽(yáng)主降而陰主升，陽(yáng)體(心肺)雖浮，而內(nèi)含降意，則浮中帶沉，陰體(腎肝)雖沉而內(nèi)含升意，則沉中帶浮。沉而微浮則陰不下走，浮而微沉，則陽(yáng)不上升，即為水火既濟(jì)之勢(shì)，設(shè)想:寸脈但浮不沉則陽(yáng)氣上逆而不交于陰，尺脈但沉而不浮則陰氣下陷而不交于陽(yáng)，水火分離下寒上熱，能不病乎?同理，脈象之大小并非代表脈氣之盛衰，大者，有余之象，但同時(shí)又有不足之意，打個(gè)比方:脈猶如軟皮管，水流猶如脈氣，氣機(jī)郁結(jié)則水流滯緩，進(jìn)而奎阻，則皮管脹大，即脈象上是大脈，雖是有余之象，但實(shí)則是氣郁之象，氣郁者氣必虛，所以黃元御的脈法與眾不同，但卻是我們后輩學(xué)習(xí)的楷模，因?yàn)樗乃季S模式是辯證唯物的而不是直線機(jī)械式的，這才是中醫(yī)脈學(xué)之正道。

2.2 六對(duì)整體脈象述

2.2.1 浮沉 浮沉者，陰陽(yáng)之性。陽(yáng)性浮而陰性沉，呼出為陽(yáng)，心肝之氣，旨為陽(yáng)二吸入為陰，腎肝之氣，皆為陰。細(xì)分之，脈浮而有散大之象則為心本位脈，浮而有沉降之意，則為肺本位脈；沉而有穩(wěn)健堅(jiān)實(shí)之象則為腎本位脈；沉而有升浮之象(弦)則為肝本位脈，半沉半浮之間，四維之中者，是脾胃本位脈。正如《難經(jīng)·四難》所言：“浮而大散者，心也。浮而短澀者，肺也。沉而濡實(shí)者，腎也。沉而滑長(zhǎng)者，肝也二脾胃居中州，故其脈在中。”脈之浮沉雖細(xì)分如此，但從其本來(lái)含義上來(lái)看，浮沉可以表征陰陽(yáng)起伏之勢(shì)，但也僅是一個(gè)“勢(shì)”而已，并不能說(shuō)脈浮一定為陽(yáng)，脈沉一定為陰。脈浮顯示氣在表，但脈浮太過(guò)，過(guò)于本位上至魚(yú)際掌內(nèi)則又有陰濁乘犯之嫌，《難經(jīng)·三難》命之曰“溢”脈沉昭示氣在里，但脈沉太過(guò)，過(guò)于尺本位下及尺部以下，又有清陽(yáng)下陷之虞?！峨y經(jīng)·三難》命之曰“覆”由此可知，黃元御將脈之浮沉定位為“陰陽(yáng)之性”，即是說(shuō)明浮沉可以昭示陰陽(yáng)的一種走勢(shì)，陰陽(yáng)不可得見(jiàn)，脈象可以昭示。

2.2.2 遲數(shù) 遲數(shù)者，陰陽(yáng)之氣。遲代表脈氣的一種怠緩、滯后；數(shù)代表脈氣的一種急促、攻竄。脈之遲數(shù)可以表示脈氣的狀態(tài)，遲為陰而數(shù)為陽(yáng)，故遲數(shù)可以表征陰陽(yáng)的“氣”，即人體的“寒”與“熱”遲者為臟、為寒，數(shù)者為腑、為熱，此為常法，但遲不盡寒，數(shù)不盡熱，例如，患者素為內(nèi)熱體質(zhì)，加以情志刺激，郁滯氣機(jī)，氣機(jī)郁而不發(fā)，沉滯于內(nèi)，在脈上可以表現(xiàn)為一種沉遲而澀的脈象，此時(shí)患者體內(nèi)是內(nèi)熱郁滯、難以透發(fā)之象，若以脈沉遲便判為里寒，用藥豈不大錯(cuò)?同理，脈數(shù)亦并非盡是熱象，《傷寒論》中言“數(shù)為客熱，不能消谷，胃中虛冷故也”此數(shù)并非熱之氣，而是陽(yáng)明虛冷之象，所以，脈之遲數(shù)可以表征陰陽(yáng)之“氣”，即可以表征體內(nèi)之寒熱，但我們不可簡(jiǎn)單機(jī)械的理解為數(shù)即為熱，遲即為寒，還當(dāng)從脈之勢(shì)上體會(huì)是真熱還是假熱，方能領(lǐng)悟脈學(xué)要旨。

2.2.3 滑澀 滑澀者，陰陽(yáng)之體?；侵笐?yīng)指圓滑，如盤(pán)走珠，往來(lái)流利二澀是指往來(lái)的艱澀不暢，似輕刀刮竹，這是一般的理解。黃元御從氣的生長(zhǎng)收藏理解滑澀，可謂是千古第一人，他認(rèn)為:滑是生長(zhǎng)之象，澀是收藏之象，因?yàn)榛?，血盛而氣?澀者，氣盛而血虛，肝藏血而肺藏氣，故肝脈滑而肺脈澀。又肝木性升發(fā)，肺金性收斂，發(fā)則氣散，斂則氣聚。血為陰而抱陽(yáng)，氣為陽(yáng)而含陰，故脈滑“象”陰中抱陽(yáng)，脈澀“象”陽(yáng)中含陰，二者為陰陽(yáng)之體。黃元御又提出滑澀皆為陰陽(yáng)之偏，脈滑為陽(yáng)氣升長(zhǎng)至寸，脈澀為陽(yáng)氣收斂至尺，故寸應(yīng)滑而尺應(yīng)澀，人體方能安康，寸變滑為澀，則為氣郁于上焦不得舒展，發(fā)為心痛、怔忡之癥：尺脈變澀為滑，則為下焦淤滯之癥，男子則為遺精、淋證，女子則為崩漏、經(jīng)郁之癥，此種脈象皆表示“艱于子嗣”。明·李中梓在《診家正眼》中說(shuō)‘寸澀心痛或?yàn)檎纭呋摿?，男子溺血，婦人經(jīng)郁”。

2.2.4 大小 大小者，陰陽(yáng)之象。大是指脈勢(shì)之盛，小是指脈勢(shì)之微。二者反映的均是陰陽(yáng)的“象”，陽(yáng)盛則脈大，陰盛則脈小，這是常法，寸過(guò)于大則表示上焦有熱，尺過(guò)于小則表示下焦有寒，但是，黃元御從反面看待脈的大小，給我們展現(xiàn)了大小的另一層含義，他說(shuō)“然有大不可以為陽(yáng)盛，而小不可以為陰盛者”黃元御引用《傷寒論·脈法》中的理論以闡明脈理，言簡(jiǎn)意賅，說(shuō)服力強(qiáng)《傷寒論·脈法》言‘脈弦而大，弦則為減，大則為乳，減則為寒，乳則為虛…婦人則半產(chǎn)漏下，男子則亡血失精”由此可以看出，脈大有時(shí)昭示著精氣外泄。臨寒論》中又言‘傷寒三日，脈浮數(shù)而微，病人身涼和者，此為欲解也”這里的脈微小顯示的是脈勢(shì)的小，是邪退正復(fù)的狀態(tài)，所以，脈之大小并非定指陽(yáng)盛陰盛，還須根據(jù)患者的病情及脈象的走勢(shì)加以輔助診斷。在此節(jié)中，黃元御還提出虛勞之人最忌脈象浮大，他說(shuō)“凡木火泄露則脈大，金水?dāng)坎貏t脈小，陽(yáng)泄則上熱下寒，陽(yáng)藏則上清下溫，勞傷虛損之脈最忌浮大，陽(yáng)根下斷，浮大無(wú)歸，則人死矣”由此可以印證《內(nèi)經(jīng)》所言“大則病進(jìn)，小則病退”是真知灼見(jiàn)。

2.2.5 長(zhǎng)短 長(zhǎng)短者，陰陽(yáng)之形。長(zhǎng)者為陽(yáng)，短者為陰。長(zhǎng)是指脈體的長(zhǎng)，古人用象形的摹寫(xiě)方法給人以啟發(fā)，用“迢迢”和長(zhǎng)桿來(lái)啟迪人們的內(nèi)心體會(huì)，長(zhǎng)脈的指感為尺寸兩端超出本位，有迢迢自若之感，短脈脈動(dòng)范圍不足本位，不能滿部，見(jiàn)于寸或尺部。黃元御認(rèn)為:陽(yáng)長(zhǎng)則脈長(zhǎng)，陰進(jìn)則脈短，肝心之脈代表陽(yáng)氣的生長(zhǎng)過(guò)程，為陽(yáng)；肺腎之脈代表陽(yáng)氣的收藏過(guò)程，為陰。故肝脈沉滑以長(zhǎng)，心脈浮滑以長(zhǎng)，肺脈浮澀而短，腎脈沉澀而短。雖然《內(nèi)經(jīng)》有“長(zhǎng)則氣治，短則氣病”之說(shuō)。但脈不宜過(guò)長(zhǎng)，過(guò)長(zhǎng)則木氣升發(fā)受阻，又木性升達(dá)，愈郁愈升，以致木氣上沖，形成長(zhǎng)脈，成為“百病之賊”的肝病之脈。木氣一過(guò)，則上克肺金，中克脾胃，下克胞宮，凡此種種，旨因木氣過(guò)盛而致。因此，我們可以通過(guò)脈象之長(zhǎng)短判斷木氣升發(fā)之勢(shì)，進(jìn)而預(yù)測(cè)疾病的好壞，達(dá)到見(jiàn)微知著的境界。正如《內(nèi)經(jīng)》所言“知其要者，一言而終，不知其要，流散無(wú)窮”

2.2.6 緩緊 緩緊者，陰陽(yáng)之情。緩者為陽(yáng)，緊者為陰。緩指脈氣的舒展而又柔和之象；緊指脈氣的聚斂、內(nèi)收之象。天地大宇宙，人體小宇宙，天地之氣的運(yùn)行與人體正氣的運(yùn)行并行不悖，人即安和。若人體悖逆于飲食起居、情志之常，則自身正氣逐漸衰退，邪氣漸長(zhǎng)，脈勢(shì)上也會(huì)相應(yīng)的顯現(xiàn)出來(lái)。正氣旺則脈勢(shì)緩，邪氣迫急則脈勢(shì)緊，絲毫不爽。黃元御還認(rèn)為緩為戊土之氣，緊為寒水之氣，戊土之氣沖和，則機(jī)體各司其職，寒水之氣偏盛，則體內(nèi)猶如冬天冰堅(jiān)地訴一般，疼痛、寒冷、泄瀉、宮冷諸癥乃生。此外，脈象的緩緊還昭示人體情志的狀態(tài)，心情愉悅則脈勢(shì)緩而柔和，心情緊張，思慮過(guò)度則脈勢(shì)緊迫。

3 結(jié)語(yǔ)

脈診是中醫(yī)特異的診斷方式之一，同時(shí)也是一門(mén)藝術(shù)，從脈診里可以透射出醫(yī)生水平的高低，心靈的巧拙，智慧的有無(wú)。黃元御作為中醫(yī)歷史上的一代名家，是一位脈學(xué)高手，其脈診與以往眾多醫(yī)家迥然不同，具有明顯的個(gè)人特色，將四時(shí)五行及“象”的思維引入脈學(xué)體系中，具有很高的臨床指導(dǎo)意義。筆者僅拾其點(diǎn)滴智慧，并參以個(gè)人心得，作成此篇，希望能對(duì)脈學(xué)有興趣的同道有所啟迪，共同發(fā)揚(yáng)中華這門(mén)獨(dú)特的技藝，以繼往圣之絕學(xué)，開(kāi)萬(wàn)世之太平!

參考文獻(xiàn)：略。