MRI診斷MS的標(biāo)準(zhǔn),具體如下：

1.腦MRI(1)1個(gè)釓造影劑增強(qiáng)病灶或9個(gè)T2加權(quán)像上的高信號(hào)病灶;(2)至少1個(gè)幕下病灶;(3)至少1個(gè)鄰近皮質(zhì)的病灶,如皮層下U形纖維受累;(4)至少3個(gè)腦室旁病灶。所有病灶直徑應(yīng)大于3 mm。上述4項(xiàng)中至少有3項(xiàng)存在可診斷MS。計(jì)數(shù)時(shí)1個(gè)脊髓病灶可計(jì)為1個(gè)腦部病灶。

2.脊髓MRI脊髓MS病灶在T2加權(quán)像上呈高信號(hào),一般無水腫或伴輕微水腫(有例外)。病灶直徑應(yīng)大于3 mm,但長度應(yīng)小于2個(gè)椎體,橫斷面上病灶僅累及部分脊髓而不是全部脊髓。在腦部MRI掃描未發(fā)現(xiàn)病灶的情況下,如脊髓內(nèi)見到2個(gè)以上時(shí)間或位置有明確分離的病灶,亦可考慮MS的診斷。

斑塊是MS獨(dú)特的病理和影像表現(xiàn)。MS的基本病理改變是中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)出現(xiàn)多處炎性脫髓鞘性膠質(zhì)斑塊。在MRI影像上,MS斑塊表現(xiàn)為不均等的低T1信號(hào)、高T2信號(hào)病灶,多呈類圓形,可相互融合,大小差異很大。多數(shù)無灶周水腫和占位效應(yīng)(急性期可出現(xiàn)輕度水腫和占位效應(yīng))。病灶的新舊程度不一,在時(shí)間上和空間上均具有多發(fā)和相互分離的顯著特點(diǎn)。

MS病灶位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)的白質(zhì)部分,可累及大腦、腦干、小腦、脊髓和視神經(jīng)等多個(gè)部位。但病灶并非完全隨機(jī)分布,而是具有一定的組合特點(diǎn),同時(shí)亞洲與西方的MS患者在部位上有一定差別。中國和日本人以脊髓和視神經(jīng)受累多見,小腦受累較少;而西方人以脊髓、腦干和小腦受累多見。典型的MS腦內(nèi)病灶表現(xiàn)為側(cè)腦室周圍的異常高T2信號(hào),沿血管長軸呈手指狀放射分布,與胼胝體和側(cè)腦室呈直角關(guān)系,故稱直角脫髓鞘征。MS脊髓內(nèi)病灶的特點(diǎn)是不超過2個(gè)脊髓節(jié)段、部分脊髓受累和不對(duì)稱損傷,但存在例外。

與成人MS相比,兒童MS有以下特點(diǎn):

1.出現(xiàn)不可逆的皮質(zhì)萎縮較少見。

2.MRI所見與病程不完全相關(guān),有時(shí)MRI顯示病變嚴(yán)重,在成人往往與惡性病程相關(guān),而在兒童卻為良性病程。

3.兒童首次發(fā)作的MS與急性播散性腦脊髓炎(ADEM)、多態(tài)性播散性腦脊髓炎(MDEM)往往很難鑒別,有學(xué)者認(rèn)為完全無法在首次檢查時(shí)鑒別[3]。

4.兒童MS有較高的復(fù)發(fā)傾向(60%會(huì)在第1次發(fā)病后1年內(nèi)復(fù)發(fā))。

鑒于上述特點(diǎn),所有兒童確診和疑似MS病例均應(yīng)進(jìn)行MRI隨訪,間隔為3～5個(gè)月?？捎靡韵翸RI技術(shù)檢測(cè)。

1.T2加權(quán)像和液體衰減反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像(fluid attenuated inversion recovery,FLAIR)及短TI反轉(zhuǎn)恢復(fù)成像(short tau inversion recovery,STIR)序列目前臨床常用的T2加權(quán)成像使用快速自旋回波(fast spin echo,FSE)掃描序列。圖像具有良好的信噪比,解剖結(jié)構(gòu)顯示清晰,可敏感地發(fā)現(xiàn)病灶,是診斷MS必不可少的常規(guī)掃描序列。在這種圖像上,MS斑塊由于T2時(shí)間常數(shù)比正常白質(zhì)延長而呈高信號(hào)。根據(jù)實(shí)驗(yàn)研究,MS的各期病變,從早期炎癥水腫、脫髓鞘,到晚期的髓鞘再生及修復(fù)失敗等,在T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為高信號(hào)病灶,很難把各期病變準(zhǔn)確區(qū)分開,所以T2加權(quán)像通常只能用來評(píng)估斑塊的空間分布和確定病灶的數(shù)量,缺乏特異性。有學(xué)者使用T2衰減曲線分析來研究MS病變,為特異性研究帶來了希望。MS壞死軟化灶和硬化斑在T2加權(quán)像上均表現(xiàn)為高信號(hào),但強(qiáng)度有所不同。軟化灶境界清楚,信號(hào)強(qiáng)度接近腦脊液。硬化斑境界欠清,信號(hào)強(qiáng)度介于正常腦組織與腦脊液之間。由于腦室內(nèi)的腦脊液高信號(hào)的影響,腦室旁的微小病變可能很難辨認(rèn)。這類病灶需用質(zhì)子加權(quán)像和序列幫助確認(rèn)。質(zhì)子加權(quán)像與T2加權(quán)像可在1個(gè)掃描中同時(shí)獲得。由于腦脊液的自由水信號(hào)強(qiáng)度在質(zhì)子加權(quán)像上比T2加權(quán)像上要低,所以腦室旁的微小病灶在質(zhì)子像上可以得到比T2加權(quán)像更好的顯示,但在FLAIR像上顯示更加清楚。FLAIR是在FSE T2加權(quán)像的基礎(chǔ)上加了一個(gè)抑制自由水高信號(hào)的脈沖。在FLAIR像上,包括腦脊液在內(nèi)的所有自由水信號(hào)都被抑制,這樣以來,原來在T2加權(quán)像上的高信號(hào)MS斑塊與正常白質(zhì)的對(duì)比變得更加顯著和突出,非常有助于辨認(rèn)在T2加權(quán)像上易遺漏的微小病灶。使用該序列對(duì)MS病人進(jìn)行薄層矢狀位掃描,發(fā)現(xiàn)在常規(guī)FSET2像上無法發(fā)現(xiàn)的胼胝體下條紋,認(rèn)為這是腦室周圍脫髓鞘改變的早期影像學(xué)特征。根據(jù)MS斑塊的計(jì)數(shù)研究,FLAIR像可以顯示更多的位于雙側(cè)大腦半球的MS斑塊,而對(duì)于后顱窩和脊髓的病灶,FLAIR的顯示還不如常規(guī)的FSET2加權(quán)像。另有報(bào)告顯示,STIR序列對(duì)于顯示脊髓的MS斑塊和視神經(jīng)炎有非常好的效果。STIR是一種抑制脂肪信號(hào)的T2加權(quán)掃描序列。使用這種掃描序列進(jìn)行冠狀位掃描可以有效抑制視神經(jīng)周圍的脂肪信號(hào),而使視神經(jīng)炎更易辨認(rèn)。

2.T1加權(quán)像和增強(qiáng)MRI掃描識(shí)別和判斷MS斑塊的部位、范圍、數(shù)量和活動(dòng)性是M RI診斷的主要任務(wù)。MRI表現(xiàn)與相關(guān)的病理變化見表1。就平掃而言,T1加權(quán)像的診斷價(jià)值有限,要比T2加權(quán)像小得多。在不注射造影劑的情況下,T1加權(quán)像能夠提供的關(guān)于病灶的信息很少。只在出現(xiàn)不可逆的皮質(zhì)萎縮時(shí),可在平掃的T1加權(quán)像上見到較具特征的“黑洞”(black holes)征象。但如果就增強(qiáng)掃描而言,T1加權(quán)像的重要性是不可替代的。有大量研究表明,在判斷MS病灶的活動(dòng)性方面,增強(qiáng)掃描是最敏感的影像方法。增強(qiáng)掃描可以證實(shí)MS病變?cè)缙诔霈F(xiàn)的血腦脊液屏障開放,判斷病灶的活動(dòng)性,提高病灶的檢出率。有研究顯示,三倍劑量(0.3 mmol/kg)延遲掃描時(shí)T1圖像的信噪比最高(9.99),發(fā)現(xiàn)的病變最多(95%)。三倍劑量即刻掃描時(shí)圖像的信噪比為6.47,病變檢出率為83%;標(biāo)準(zhǔn)劑量(0.1 mmol/kg)延遲掃描時(shí)信噪比為5.24,病變檢出率為68%,標(biāo)準(zhǔn)劑量即刻掃描信噪比為3.4,病變檢出率為43%。但三倍劑量延遲掃描會(huì)增加檢查的時(shí)間和費(fèi)用,亦可出現(xiàn)假陽性病灶。所以在臨床實(shí)踐中未廣泛使用。一般說來,環(huán)形增強(qiáng)的病變提示陳舊性病變的再次活動(dòng),而結(jié)節(jié)性增強(qiáng)的病變提示新發(fā)的病變。多數(shù)學(xué)者認(rèn)為,FS T T2加權(quán)像+FLAIR+T1增強(qiáng)掃描可以最敏感、最準(zhǔn)確地評(píng)價(jià)MS病灶的活動(dòng)性。在藥物治療過程中,使用系列的M RI隨訪,觀察T2加權(quán)像上病灶的大小、數(shù)目和T1增強(qiáng)病灶數(shù)目的變化,已成為評(píng)價(jià)療效的通用方法和重要指標(biāo)。

在中樞神經(jīng)系統(tǒng)的病變中,有很多疾病都可以出現(xiàn)腦內(nèi)和脊髓內(nèi)的多灶性長T2高信號(hào)病灶。需要根據(jù)臨床和病灶的信號(hào)特點(diǎn)進(jìn)行鑒別。

1.血管性脫髓鞘病變鑒別要點(diǎn)是病人年齡和脊髓有無病灶。缺血性脫髓鞘病變常見于50歲以上人群或有高血壓等危險(xiǎn)因素的年輕人,無脊髓受累。與MS病灶相比,腦部缺血性病灶相對(duì)要小一些,分布更隨機(jī)些,多在皮層下部位和深部白質(zhì)部位,雙側(cè)較對(duì)稱,同時(shí)缺血性病變常出現(xiàn)基底核血管間隙增寬或腔隙性梗死,而MS較少出現(xiàn)基底核區(qū)域的病變,更多見胼胝體受累。

2.炎性病變ADEM在臨床和影像上均與急性首次發(fā)作的MS極其相似,就單個(gè)病灶來說幾乎無法鑒別。大腦半球和小腦腳的病灶在ADEM相對(duì)較多見。Dale等比較了28例ADEM、7例MDEM和13例MS兒童,發(fā)現(xiàn)單側(cè)視神經(jīng)炎和腦室旁病灶較多見于MS,而灰質(zhì)受累較多見于ADEM。最重要的鑒別方法是M RI隨訪,ADEM和MDEM患兒都不應(yīng)有新病灶出現(xiàn),只有MS患兒隨訪時(shí)可見到有新病灶出現(xiàn)。神經(jīng)結(jié)節(jié)病也可出現(xiàn)多發(fā)的中樞神經(jīng)系統(tǒng)病灶,結(jié)節(jié)病的病灶位置多在皮層及皮層下區(qū)。因結(jié)節(jié)病有肉芽腫性腦膜炎存在,所以增強(qiáng)掃描如發(fā)現(xiàn)有腦膜增強(qiáng)則支持結(jié)節(jié)病的診斷。進(jìn)行性多灶性白質(zhì)腦病也是在白質(zhì)中出現(xiàn)多發(fā)的長T2高信號(hào)病灶。但該病的病灶即使很大也無水腫和占位效應(yīng),注射造影劑后不會(huì)增強(qiáng),據(jù)此可與MS進(jìn)行鑒別。

3.腫瘤性病變轉(zhuǎn)移瘤、神經(jīng)系統(tǒng)淋巴瘤甚至膠質(zhì)瘤都可因出現(xiàn)多發(fā)腦內(nèi)病灶而需與MS鑒別。但腫瘤性病變的嚴(yán)重水腫和占位效應(yīng)使得鑒別相對(duì)不很困難。

4.其他病變?cè)信R床報(bào)道2個(gè)多次緩解、復(fù)發(fā),貌似脊髓型MS的病例,手術(shù)證明分別為腸源性囊腫及血管畸型。對(duì)于MS的診斷,M RI是一項(xiàng)最有價(jià)值的影像學(xué)檢查方法。直角脫髓鞘是MS的典型影像特征。鑒別診斷有時(shí)很困難,需要MRI隨訪觀察有無新病灶出現(xiàn)。增強(qiáng)掃描可以顯示血腦脊液屏障的破壞,從而成為判斷病灶活動(dòng)性和免疫治療反應(yīng)的標(biāo)志。