肺栓塞是內(nèi)源性或外源性栓子堵塞肺動脈或其分支引起肺循環(huán)障礙的臨床病理生理綜合征。

　　根據(jù)栓子類型，肺栓塞可被分為肺血栓栓塞、脂肪栓塞、羊水栓塞和空氣栓塞。其中，臨床上與抗凝相關的討論重點是肺血栓栓塞，肺血栓栓塞和深靜脈血栓形成結(jié)合在一起，稱為血栓栓塞癥，目前的主要治療方式是抗凝治療和溶栓治療。

　　肺栓塞會導致右室負荷的加重，進而導致室壁擴張，右室氧需增大，可能會引起室壁缺血，此時心電圖可表現(xiàn)為胸前導聯(lián)、右心前導聯(lián)或V1、V3導聯(lián)的T波倒置，因此可能就會誤診為心肌缺血。另外可引起左室充盈降低，導致泵血減少，臨床上患者表現(xiàn)為低血壓、暈厥等癥狀，甚至由于右室壓增加導致房間隔分流。

　　肺栓塞的流行病學特點可概括為“三高一有效”?！叭摺狈謩e是高發(fā)病率、高死亡率、高誤診率及漏診率；“一有效”是指治療有效。在美國每400~1500例就診患者中就有1例被診斷為肺栓塞，且發(fā)病率隨年齡增加，國內(nèi)外發(fā)病高峰均在40~70歲。肺栓塞的30天全因死亡率約8%。誤診率及漏診率可高達70%以上。但治療是有效的，未經(jīng)治療死亡率約30%，治療后可降至2%~8%。

　　急性肺栓塞缺乏特異性臨床表現(xiàn)，對其識別主要來自患者主訴。呼吸困難最常見，約占80%~90%，不足20%的患者可能出現(xiàn)典型的呼吸困難 胸痛 咯血的肺梗死三聯(lián)征。即便是出現(xiàn)肺梗死三聯(lián)征，呼吸困難、咯血和暈厥在確診和未確診患者中并沒有明顯差別。

　　肺栓塞患者的體征主要包括肺動脈高壓及右心衰竭（頸靜脈充盈或波動、右心抬舉樣搏動、奔馬律、心律失常等）和下肢靜脈血栓形成（腫脹、壓痛、色素沉著、靜脈曲張等）。但在急診嘈雜混亂的環(huán)境中對患者的體征進行檢查比較困難，唯一的提示可能是下肢靜脈血栓，急診醫(yī)生更多面臨的是呼吸困難的鑒別診斷問題，因此，急診科能早期診斷急性肺栓塞的重要原因是醫(yī)生能夠想到這種疾病。所以，病史和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗很重要，要及時對患者進行評分。

　　肺栓塞的檢查手段包括D-二聚體、血氣分析、心電圖、超聲心動圖、CT肺動脈造影（CTPA）、胸部X線、肺核素通氣/灌注掃描及肺動脈造影。

　　D-二聚體檢測敏感性高，但特異性差。指南及專家共識更強調(diào)其排除價值，當＜500 μg/L時可除外急性肺栓塞。需注意的是，年齡>50歲的患者，界值應相應調(diào)整為年齡×10 μg/L，年齡調(diào)整后的D-二聚體界值在不同年齡范圍均較常規(guī)界值特異度顯著增加。D-二聚體除了具有排除價值外，其還有識別價值，有研究表明，D-二聚體含量＞500 μg/L應考慮肺栓塞可能性，這對主動脈夾層患者更有意義。

　　肺栓塞患者的血氣分析提示其出現(xiàn)低氧血癥、低碳酸血癥及肺泡動脈氧分壓差升高。若高流量吸氧后，氧分壓仍無法達到60 mm Hg的患者，應考慮肺栓塞可能。受血栓大小、梗阻程度及時間、基礎病影響，20%的患者血氣可正常。對于COPD患者，二氧化碳分壓較基礎水平下降5 mm Hg時，即使絕對值高，也要想到肺栓塞可能。診斷中，聯(lián)合檢測、綜合考慮，可增加診斷敏感性，不能因單項或聯(lián)合檢測指標正常即除外肺栓塞。

　　肺栓塞的典型心電圖為右室負荷過重表現(xiàn)，包括S1Q3T3(僅見于20%的患者），Ⅰ導聯(lián)新發(fā)S波，胸前導聯(lián)V1-4 T波倒置，完全或不完全右束支傳導阻滯。心電圖表現(xiàn)通常與肺栓塞嚴重程度相關。

　　超聲心動圖較便捷，直接征象可看到血栓，間接征象是肺動脈壓增高，右室增大，室間隔受擠壓向左側(cè)移動等。

　　CTPA診斷敏感性為83%，特異性為96%，是無創(chuàng)檢查的首選，能發(fā)現(xiàn)亞段以上肺動脈內(nèi)栓子。直接征象可見充盈缺損，間接征象有楔形密度增高影、肺不張、肺動脈擴張、遠端肺血管分支減少及消失。局限性是不能鑒別充盈物質(zhì)的性質(zhì)。由于急診大部分是中高危患者，CTPA在此失去其診斷意義。

　　肺動脈造影診斷敏感性為98%，特異性為95%，但在急診不常用。

　　肺栓塞治療包括一般治療、溶栓治療、抗凝治療、介入治療、肺動脈血栓摘除術及下腔靜脈濾網(wǎng)，這里主要討論溶栓治療。

　　出現(xiàn)休克或低血壓的重癥肺栓塞患者，可直接溶栓治療。對于沒有出現(xiàn)休克和低血壓的患者，需進行PESI評分評估。2014年指南對中高危急性肺栓塞溶栓治療的推薦等級為ⅠB。但急性肺栓塞需溶栓患者常同時合并溶栓禁忌證，高危肺栓塞危及生命時，溶栓的絕對禁忌證可變?yōu)橄鄬勺C。對于高危合并溶栓禁忌證的患者，外科治療可行肺動脈血栓切除術，這種治療方案也適用于經(jīng)溶栓治療后仍不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（Ⅰ，C）；介入治療可經(jīng)導管碎栓、血栓清除及局部溶栓，也適用于經(jīng)溶栓治療后仍不穩(wěn)定的高危肺栓塞患者（Ⅱa，C）。高危肺栓塞患者往往病情兇險，血液動力學不穩(wěn)定，行CTPA檢查風險極高，超聲檢查發(fā)現(xiàn)右室負荷增加或直接發(fā)現(xiàn)栓子，在缺乏放射影像學直接證據(jù)前，可以溶栓治療。

　　中危急性肺栓塞治療方案選擇時需考慮溶栓獲益和出血風險。PEITHO研究發(fā)現(xiàn)，溶栓顯著降低全因死亡或血液動力學失代償，但也明顯增加了出血和卒中的風險。一項納入15項臨床試驗2057例患者溶栓聯(lián)合抗凝治療和單獨抗凝治療的meta分析表明，溶栓減少急性肺栓塞患者的全因死亡率，降低再發(fā)肺栓塞的發(fā)生率；溶栓與顱內(nèi)出血及主要出血事件高度相關；對于中危肺栓塞患者，溶栓治療者有較低的死亡率及更多的主要出血事件。因此，血液動力學穩(wěn)定的中高危肺栓塞患者可考慮溶栓治療，但應格外慎重。

　　急性肺栓塞臨床表現(xiàn)無特異性，急診科對其早期診斷的關鍵在于有急性肺栓塞的診斷意識；急診急性肺栓塞患者易患因素少、合并內(nèi)科基礎病多，診治更為艱難。