淺談血常規(guī)正常值在血液內(nèi)科教學(xué)中的意義

---如何看血常規(guī)化驗(yàn)單...

北京朝陽醫(yī)院西院血液科 黃仲夏

在血液內(nèi)科實(shí)習(xí)中，不少醫(yī)學(xué)生感覺血液病太抽象，進(jìn)入血液科就如墜五里煙云，加之血液科實(shí)習(xí)時(shí)間短，往往時(shí)間一晃而過。

血液病最常見的癥狀主要是疾病影響紅細(xì)胞、白細(xì)胞和血小板三系細(xì)胞后引起貧血、感染和出血，單從癥狀進(jìn)行鑒別診斷較困難，故血液病的診斷較之其它內(nèi)科專業(yè)更依賴實(shí)驗(yàn)室。。在諸多實(shí)驗(yàn)室檢查中，血常規(guī)是血液科的人門檢查，更是各種血液病的窗口，是血液病的診斷和療效判定的重要依據(jù)。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院西院血液與腫瘤科黃仲夏

熟記血常規(guī)的正常值并了解其臨床意義非常重要。

一、紅細(xì)胞系統(tǒng)檢查：

（一）血紅蛋白（Hb）：

正常值：男性為12-16 g/L，女性為11-15g/L。血紅蛋白低于此值即為貧血，患者會(huì)出現(xiàn)頭暈、乏力、失眠多夢(mèng)等癥狀。貧血的種類有缺鐵性貧血、巨幼細(xì)胞性貧血、再生障礙性貧血等，須結(jié)合臨床表現(xiàn)和其它輔助檢查綜合診斷。

血紅蛋白過高也并非好征兆，當(dāng)多次檢查Hb在男性高于18 g/L，女性高于17g/L，在排除慢性缺氧、腫瘤等引起的紅細(xì)胞增多癥后，須考慮真性紅細(xì)胞增多癥（PE）的診斷。該病可合并腦血栓、高血壓，常將病人誤診為腦梗塞而收入神經(jīng)內(nèi)科病房。但患者結(jié)膜充血、口唇和顏面、手掌絳紅等特征表現(xiàn)有利于與腦血管病鑒別診斷。

（二）紅細(xì)胞平均體積（MCV）：

正常值：80-100fL。貧血患者若MCV低于或高于此值須考慮小細(xì)胞低色素性貧血（最常見的疾病為缺鐵性貧血）或巨幼細(xì)胞性貧血的診斷。

缺鐵性貧血和巨幼細(xì)胞性貧血是血液科最常見的良性貧血，經(jīng)規(guī)律治療貧血可在2-3周糾正。診斷時(shí)須注意其特殊發(fā)病人群，如缺鐵性貧血常見于胃炎、消化性潰瘍、痔瘡、子宮肌瘤或慢性失血病人，也見于生長(zhǎng)旺盛期兒童或孕婦；巨幼細(xì)胞性貧血見于偏食者（進(jìn)食蔬菜或肉蛋過少）或兒童、孕婦。這兩類貧血若發(fā)生于老年患者，須收入院詳細(xì)檢查排除惡性腫瘤的病因。查出病因后，須對(duì)這兩類貧血進(jìn)行病因治療。否則，貧血易復(fù)發(fā)。

（三）網(wǎng)織紅細(xì)胞百分比（RET%）:

正常值：0.5-1.5%。若患者RET增高合并貧血、黃疸，特別是間接膽紅素增高須警惕溶血性貧血的存在，需行進(jìn)一步的骨穿、酸溶血試驗(yàn)、抗人免疫球蛋白試驗(yàn)等檢查以進(jìn)一步明確是否有溶血性貧血的存在，其種類為陣發(fā)性睡眠性血紅蛋白尿或自身免疫性溶血性貧血。

若患者RET降低合并全血細(xì)胞減少，臨床查體肝脾淋巴結(jié)無腫大，需行骨穿、染色體、干細(xì)胞培養(yǎng)等檢查，以確診是否符合再生障礙性貧血的診斷。

二、白細(xì)胞數(shù)及百分比：

白細(xì)胞正常值：4.0-10.0×109/L,其中中性粒細(xì)胞占50-70%，淋巴細(xì)胞20-40%

，中值細(xì)胞10%左右。

當(dāng)白細(xì)胞數(shù)低于4.0×109/L,稱為白細(xì)胞減少癥；當(dāng)白細(xì)胞數(shù)低于0.5×109/L, 稱為粒細(xì)胞缺乏癥?；颊吒蟹α?，且易發(fā)生感染。正常人發(fā)生上呼吸道病毒感染時(shí)，也易合并白細(xì)胞減少。

當(dāng)白細(xì)胞數(shù)增高，且中性粒細(xì)胞比例大于70%，患者有發(fā)熱等癥狀，需考慮細(xì)菌感染的診斷。此時(shí)的白細(xì)胞數(shù)增高為機(jī)體對(duì)病原微生物感染的代償機(jī)制，而骨髓干細(xì)胞功能正常，可以發(fā)生類白血病反應(yīng)，但白細(xì)胞數(shù)一般不超過50×109/L,主要是中性粒細(xì)胞增高為主。感染嚴(yán)重時(shí)，可發(fā)生核左移，外周血出現(xiàn)少量的桿狀核粒細(xì)胞或晚幼粒細(xì)胞，與白血病不同。

當(dāng)白細(xì)胞數(shù)增高（少數(shù)正常或降低），分類中中值細(xì)胞高于正常，需行白細(xì)胞人工分類。若發(fā)現(xiàn)原始細(xì)胞或早期幼稚細(xì)胞百分比增高，需警惕骨髓增生異常綜合癥（MDS）或急性白血病的診斷，幼稚細(xì)胞百分比超過20%，結(jié)合急性病程、發(fā)熱、貧血、出血、肝脾淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)、骨髓染色體和免疫分型的檢查以明確急性白血病。

當(dāng)白細(xì)胞數(shù)增高，分類中中幼粒細(xì)胞和晚幼粒細(xì)胞增高為主，患者一般情況好，脾大明顯，需注意慢性粒細(xì)胞白血病的診斷；若當(dāng)白細(xì)胞數(shù)增高，分類中成熟淋巴細(xì)胞比例大于50%，患者一般情況好，淋巴結(jié)腫大，脾大明顯，需注意慢性淋巴細(xì)胞白血病的診斷

二、血小板：

正常值：100-400×109/L。低于100×109/L，稱為血小板減少癥。當(dāng)血小板低于20×109/L時(shí)，患者易出現(xiàn)內(nèi)臟出血，應(yīng)臥床休息，急診室留觀或收住院診治。排除藥物、病毒感染等繼發(fā)因素、白血病、早期再生障礙性貧血的診斷外，若單純血小板減少，血紅蛋白、白細(xì)胞數(shù)正常，最常見的疾病為特發(fā)性血小板減少性紫癜的診斷，應(yīng)結(jié)合骨髓和血小板抗體等檢查明確診斷。

當(dāng)血小板高于400×109/L，稱為血小板增多癥。血小板高于800-1000×109/L時(shí)，需考慮特發(fā)性血小板增多癥的診斷。但要常規(guī)排除炎癥、缺鐵、腫瘤等繼發(fā)因素。

因此，血常規(guī)正常值非常重要，高于或低于正常值均會(huì)導(dǎo)致不同的血液病。對(duì)醫(yī)學(xué)生來說，熟記這些正常值并了解其臨床意義可擴(kuò)大視野，減少疾病的漏診和誤診，逐步積累臨床經(jīng)驗(yàn)。