站在前人肩膀上并更深入一步
——久咳醫(yī)案與玄參潤痰湯介紹
雨某，女，36歲。
2009年10月12日初診。
主訴：咳嗽2個半月。
病史：8月1日感冒咳嗽，伴發(fā)熱，經治熱退，但咳嗽一直不愈。咽癢劇咳，咳聲連連，咳得面紅耳赤，要把痰咳出乃舒，痰少，色白略黃，呈小塊狀。勞累后咳嗽更甚。平時乏力，脾氣急，易脫發(fā)，睡眠欠馨，納可，大便2天到3天1次，月經前后偏頭痛，工作壓力大時也會頭痛。近來口干喜飲，8月底去旅游后足后跟痛至今未愈。月經周期28-30天，經期7天，量中，前5天色鮮紅，后2天色深，血塊較多，末次月經10月5日，尚未凈。舌淡紅，有齒印，脈細弦。平時說話較多。
處方：桑葉9g，枇杷葉（包煎）9 g，石膏15 g，生熟地（各）15 g，玄參90 g，蟬衣12 g，僵蠶12 g，天麥冬（各）15g，阿膠（烊化）9 g，木蝴蝶12 g，生甘草9 g，桔梗9 g，南北沙參（各）9 g，棗仁30，7劑。
2009年10月19日二診：服藥兩三天后咳嗽大減，痰除，近2天咳嗽基本已除?，F大便1天1~2次，眠安，精神振。又訴，最近兩年每晚盜汗。舌淡紅，有齒印，脈細弦。
處方：初診方，改玄參60g，加五味子9g、浮小麥30g，7劑。
按語：咽癢劇咳，痰少，要把痰咳出乃舒，這是燥咳的典型表現，也是目前的主要矛盾和患者最迫切需要解決的問題。素體寐艱乏力，便干脫發(fā)，性急頭痛，舌有齒印，脈細弦，此屬氣陰不足，血分虧虛，而肝陽易亢，其中陰血虛少為體質的主要方面。這是患者之本，但并非目前最需要解決的問題。然而，因為標與本兩者并不矛盾，故可以標本同治。
立方以清燥救肺湯加減為主，養(yǎng)陰清燥，潤肺止咳，配伍自擬玄參利咽湯、玄參潤痰湯利咽潤痰，以解除患者的劇烈咳嗽。方中玄參、生熟地、天麥冬，配伍阿膠、南北沙參、棗仁，滋陰養(yǎng)血，增水行舟，養(yǎng)肝安神，兼顧患者體質。標本同治，奏效頗捷。
清燥救肺湯雖曰是治療燥咳的名方，可是很多醫(yī)生都不會用此方。我學醫(yī)、從醫(yī)近二十年，曾跟十幾位較為有名的老師抄方，從未見有用清燥救肺湯者，我自己也不會用此方。不會用的原因在哪里？關鍵在不知用此方的指征。直到閱讀了張文選教授的《溫病方證與雜病辨治》，回想起曾讀過的潘華信先生所著《未刻本葉天士醫(yī)案發(fā)微》也談過類似觀點，方才恍然大悟。
《溫病方證與雜病辨治》介紹了印會河教授的經驗和張先生自己的案例。印老認為燥熱咳喘的特點是，咳喘無痰，或咳吐白色泡沫，質輕而粘，甚難咳出，?？饶孢B聲，狀似頓咳，咽喉干痛，甚則引起干嘔或咳血。他指出，咳吐白色泡沫，難以咳出，質輕而粘者，是“肺熱葉焦”所致，比干咳無痰更為燥熱。張文選教授進一步引用清代陳士鐸《辨證錄》的論述，咳吐白沫是肺燥咳喘的特征性表現。
毫無疑問，我之會用清燥救肺湯，全在于學習了印老與張文選教授的經驗。但我通過之后的實踐與思考，認為印老所謂燥熱咳嗽，病因在于局部的燥，或是咽燥致咳，或是燥痰致咳，前者干咳，后者有粘痰難咯。用“燥”來命名較妥，不必加“熱”字。燥痰，確實多是白色泡沫，但也可是塊狀的白痰；小青龍湯證的痰，也可有白色泡沫，或白色較為稀薄的痰，所以這不是辨別的關鍵，關鍵乃在于是否容易咯出：難者為燥，易者為濕。
咽燥咳嗽，我用自擬玄參利咽湯。
燥痰咳嗽，我初也用清燥救肺湯，后自擬玄參潤痰湯治療。
為何要自擬一方？因為喻嘉言創(chuàng)制的清燥救肺湯，雖然很有意義和價值，為治咳開辟了一新法門。但我在后來的運用中，感覺此方的方義似乎還有些模糊不清，用藥還有些不夠專一有力。而且，其要義在于治法，而不在具體方藥，故完全可以訂一治療靶向更明確，用藥思路更清晰的方劑來。
因此，立玄參潤痰湯，用玄參、生地、熟地、南沙參、北沙參、當歸潤痰，稀釋痰液，為排痰創(chuàng)造條件；用玄參、天冬、麥冬潤痰，且利咽；用桔梗、甘草排出痰液；必要時可加麻黃，取其宣肺之功。
此方為何方名用“潤痰”二字，而不說是“潤肺”呢？
因為“潤肺”是古人成說，其意義究竟在哪里？或許還要打個彎、兜個圈子才能說清楚，不如“潤痰”二字直截了當，說出了治療的目標和靶向。
因為我們要潤的就是燥痰，而不是其他?？人员臼侨梭w自我保護的一種機制，正是因為痰燥，所以難咯，所以才要拼命地咯出痰來，把痰咯出來咳才停止，而本身痰量不多，所以要潤痰，使痰易出。
而醫(yī)治本案患者時，正在思考創(chuàng)立玄參潤痰湯時，故清燥救肺湯與玄參潤痰湯同時在用。
又按：此案曾請學生試寫按語。一位學生說：“……大便二三天一次等提示燥熱傷肺陰，肺與大腸相表里，故大便秘結”，這種認識是有問題的，因為患者大便問題是素有的，與這次咳嗽無關，也就是說與燥熱無關，與肺與大腸的關系無關。又說：“患者咳嗽開始臨近立秋，而如今正值秋季，氣候干燥。以辨證為主，氣候因素為輔，考慮為溫燥傷肺之咳嗽”，學生會有這樣的認識，與三因制宜正逐漸成為一種教條有關。似乎發(fā)生在秋天的咳嗽，就是秋燥咳嗽。其實燥咳會發(fā)生在任何季節(jié)，與氣候可能有一定關系，但又不完全相關。
關鍵點總結：咽燥咳嗽·燥痰咳嗽·清燥救肺湯、玄參利咽湯、玄參潤痰湯運用·印會河、張文選、潘華信·三因制宜不應成為教條
