四逆湯是治少陰病陽虛寒化證的。少陰病的陽氣為一身陽氣之總司。陽氣有腐熟水谷，蒸化輸布水液的作用。少陰陽虛，不能腐熟水谷，不能氣化津液，因而或見下利清谷，或致寒飲停聚于膈上，使人干嘔欲吐而又無物吐出，陽虛不達四末，故手足發(fā)涼，甚則出現(xiàn)四肢厥逆等證。《傷寒論》第281條說：“少陰之為病，脈微細，但欲寐也”。所以，少陰病人往往出現(xiàn)精神不振的欲寐而又不能熟寐的“但欲寐”之證。夫六經(jīng)為病，惟少陰病證最難辨。仲景所述少陰病的脈微細，但欲寐，小便數(shù)而白，背惡寒．四肢厥冷等證，此皆人之易知而易辨。其所準者是，雖有惡寒，甚者反不覺寒，或但喜厚衣近火，問之則不言怕寒，殊不知厚衣近火即怕寒也。也有善瞌睡而精神不振者，實即“但欲寐”之漸，稍不留心，也極易造成誤診、漏診，故臨床切不可疏忽大意。 四逆湯由生附子、干姜、炙甘草組成。方中的生附子溫少陰以回陽，干姜溫中以散寒，炙甘草和中補虛，三藥配伍，共奏回陽救逆之功。因其可治四肢厥逆，故名之以四逆湯。四肢厥逆，乃因真陽衰微，陰邪勢盛，陽氣不充于四肢，陰陽不相順接而致。 羅××，男，50歲。夏日天熱，汗出頗多，自覺躁熱而渴。夜又行房，口渴更甚。乃瓢飲涼水甚多。未幾，覺小腹窘痛，陰莖也向里抽縮，手足發(fā)涼。自覺病情嚴重，乃邀余診。切其脈沉而弱，視其舌淡嫩而苔白。此乃少陰陽虛而復(fù)受陰寒之重證。 處方：附子12克干姜1O克 炙甘草10克 小荷香6克草澄茄6克 服一劑則痛止而病安。 二、四逆加人參湯 四逆湯治陽虛陰盛而見惡寒、脈微、下利為甚之證。若因下利津液內(nèi)竭，無物可下，而下利自止的，則以四逆加人參湯治療為宜。四逆加人參湯由炙甘草、生附子、干姜、人參四藥組成。方用四逆湯補陽虛以勝陰寒，加人參生津益氣，以補下后之虛。正如魏荔彤所云：“于溫中之中，佐以補虛生津之品，凡病后亡血津枯者，皆可用也，不止霍亂，不止傷寒吐下后也”。 曹德裕男婦，二月初病傷寒八九日，請羅治之，脈得沉細而微，四肢逆冷，自利腹痛，目不欲閉，兩手常抱腋下，昏嗜臥，口舌干燥。乃曰：前醫(yī)留白虎加人參場一帖可服否？羅日：白虎雖云治口燥舌干，若執(zhí)此一句亦未然。今此證不可用白虎者有三：《傷寒論》云：立夏以前，處暑以后，不可妄用，一也；太陽證，無汗而渴者，不可用，二也，況病人陰證悉具，其時春氣尚寒，不可用，三也。仲景云，下利清谷，急當救里，宜四逆湯。遂以四逆湯五兩，加人參一兩，生姜十余片，連須蔥白九莖，水五大盞，同煎至三盞，去渣分三服，一日服之，至夜利止，手足溫，翌日大汗而解。繼以理中湯數(shù)服而愈。 引自《名醫(yī)類案》 1962年，我曾就《傷寒論》中的理論和實踐的有關(guān)問題，拜訪過山西省中醫(yī)研究所所長李漢卿先生，李老認為在臨床用四逆湯時，不論是否“亡血”，都應(yīng)以加人參為好。因人參大補元氣而能加強四逆湯的治療功效，所以，比單純用四逆湯為優(yōu)。謹錄其說以供參考。 三、通脈四逆湯通脈四逆湯，治少陰病陽虛寒證，不利清谷，手足厥逆，脈微欲絕等證。由于陰寒內(nèi)盛，而拒陽于外，又可出現(xiàn)里寒外熱的身反不惡寒，面色赤的“格陽”、“戴陽”證。凡少陰陰證，人皆可識，及至反常，則易混淆診斷?！秱鶗氛f：“如身不發(fā)熱，手足厥冷，好靜沉默，不渴，泄利腹痛，脈沉細，人共知為陰證矣。至于發(fā)熱面赤，煩躁不安，揭去衣被，飲冷脈大，人皆不識，認為陽證，誤投寒藥，死者多矣。必須憑脈下藥至為切當，不問浮沉大小，但指下無力，按至筋骨全無者，必有伏陰，不可與涼藥，脈雖洪大，按之無力者，重按全無，便是陰證”。以脈辨陰陽證之真?zhèn)危湔f大可借鑒。 通脈四逆湯的藥物與四逆湯相同，惟劑量則比四逆湯為大。如生附子用大者一枚，干姜的劑量也增加了一倍。另外通脈四逆湯還附有加減之法，如“面色赤者，加蔥九莖；腹中痛者，去蔥，加芍藥二兩；嘔者，加生姜二兩；咽痛者，去芍藥，加桔梗一兩；利止脈不出者，去桔梗加人參二兩”。從其加減之法，可見本證之“面色赤”，則應(yīng)加蔥白，而“脈微欲絕”，則又應(yīng)加人參。方中雖未涉及，據(jù)理而推，亦所必然矣。 徐國楨傷寒六七日，身熱目赤，索水到前，置而不飲，異常大躁，將門牖大啟，身臥地上，展轉(zhuǎn)不快，更求入井。一醫(yī)洶洶急以承氣與服。余診其脈洪大無倫，重按無力。余曰：陽欲暴脫，外顯假熱，內(nèi)有真寒，以姜附投之，尚恐不能勝回陽之任，況敢以純陰之藥，重劫其陽乎？觀其得水不欲咽，情已大露。豈水尚不能咽，而反可咽大黃、芒硝乎？天氣懊熱，必有大雨，此證頃刻一身大汗，不可救矣。于是以附子、干姜各五錢，人參三錢，甘草二錢，煎成冷服。服后寒戰(zhàn)嘎齒有聲，以重棉和頭復(fù)之，縮手不肯與診，陽微之狀始著，再與前藥一劑，微汗熱退而安。 引自《寓意草》 四、通脈四逆加豬膽汁湯通脈四逆加豬膽汁湯，治療“吐已下斷，汗出而厥，四肢拘急不解，脈微欲絕”的陰陽兩虛之證。此證原為少陰寒證，因吐利交作不止，最后反體液大傷，而至吐無可吐而自止，下無可下而自斷，津液匱乏之情，已一目了然。故單用通脈四逆湯，則達不到既扶陽而又滋液之目的。仲景于此時巧妙地在原方加上豬膽汁半合，于扶陽之中，而加入沃陰增液之品，妙在以有情之物，不假造作而直補人之體液，故能藥后即效，而遠非草木之藥所能及。吳人駒說：“汗出而厥，陽微欲絕，而四肢拘急，全然不解，又兼無血以柔其筋，脈微欲絕，固為陽之欲亡，亦兼陰氣虧損，故用通脈四逆以回陽，而加豬膽汁以益陰，庶幾將絕之陰，不致為陽藥所劫奪也”。吳氏之說，不但說出了“亡血，之治，又說出了“將絕之陰，不致為陽藥所劫奪”的兩層意義。 據(jù)友人談，程門雪先生治因食蟹為病而吐利交作，以致足脛筋脈拘急不伸者，先生每用通脈四逆加豬膽汁湯治療。凡有豬膽汁者，則多可獲救。如一時無膽汁而服通脈四逆湯者，則療效很不理想。由此看來，豬膽汁這味藥是決不能缺少的。如果沒有豬膽汁，亦可用羊膽汁代替使用。 五、白通湯白通湯治療少陰病下利，脈微而沉伏之證。此證乃是寒邪直中少陰，陰盛抑陽，以致陽氣既不能固其內(nèi)，又不能通于脈，而處于既虛且抑的狀態(tài)，而比一般寒證為甚。故以白通湯扶陽破陰。 白通湯由蔥白、生附子、干姜組成。方中干姜、附子溫經(jīng)回陽以散寒，蔥白辛滑性熱，能通陽氣破陰寒，用于溫陽劑中，可疏通被郁之陽氣，故名曰“白通湯”。 錢璜說：“蓋白通湯，即四逆湯，而以蔥易甘草。甘草所以緩陰氣之急，和姜附，面調(diào)護中州。蔥則辛滑行氣，可以通行陽氣，而解散寒邪，二者相較，一緩一速，故其治也頗有緩急之殊也”。 林×× , 60歲。因食冷物病瀉，每日四五次。腹中冷痛幽幽，脈沉而伏，極不易辨，而手足亦厥冷。先給四逆湯方，服后腹痛似少減，而脈仍如故，瀉亦未止。因思仲景有“少陰病，下利，白通湯主之”之說，想正為此證而設(shè)。 處方：附子15克 干姜1克 蔥白5莖服一劑，即脈起手溫，再服一劑，則瀉止而病愈。 徐水縣某女，患“雷諾氏病”，十指青紫，冷痛如冰，前醫(yī)用當歸四逆湯等效不顯。切其脈極沉，而舌質(zhì)亦淡。 處方：附子10克，干姜6克，蔥白4莖。服一劑而手指冷痛見緩，又服一劑而痛見止。然咽喉因之腫疼，因此不敢再用白通湯以治指端冷痛。因而停藥。對該方遠期療效，尚待觀察。 六、白通加豬膽汁湯白通加豬膽汁湯治療服白通湯后，不但未奏效，反見下利不止，厥逆無脈，干嘔而煩等證。這種現(xiàn)象一方面說明陰寒太盛，對大熱之藥拒而不受，并更加激發(fā)寒邪而變本加厲，另一方面也說明下利之后，不僅陽氣受傷，而且陰液也耗損。白通湯只能扶陽不能育陰，陰不復(fù)則脈不出，陰不斂陽，虛熱浮于上，故干嘔而煩?；谏鲜鰞蓚€原因，本證的治療就不是單純的溫熱回陽劑所能勝任，而應(yīng)于白通湯中加入人尿和豬膽汁，扶陽中且育陰，用苦咸寒反佐，使同氣相求，引陽藥直入陰中。 白通加豬膽汁湯，即白通湯加人尿、豬膽汁。人尿（一般用童便）咸寒益陰，豬膽汁苦寒滋液兼清虛熱。兩藥皆取之有情之品，既能續(xù)已竭之陰、滋將涸之液，又能借其性寒反佐，引陽藥直入陰分，使陰陽不發(fā)生格拒，這就是 “甚者從之”治法的具休運用。 必須注意的是，服白通加豬膽汁湯以后，若脈從無到有，從弱到強，說明正氣逐漸恢復(fù)，陰邪逐漸消退，為向愈之象，即“脈續(xù)者生”；若脈暴然而出，或見浮散而大，或見急促無根，則是無根之陽暴脫的征象，預(yù)后多不良，因而仲景說：“脈暴出者死”。 喻嘉言曾說：“寒中少陰，行其嚴令，埋沒真陽，肌膚凍裂無汗，而喪神守，急用附子、干姜，加蔥白以散寒，加豬膽汁，引入陰分，然恐為藥力不勝，熨蔥灼艾，外內(nèi)協(xié)攻，乃足破其堅凝，少緩須臾，必無及矣，此一難也。若其人真陽素擾，腠理素疏，陰盛于內(nèi)。必逼其陽亡于外，魄汗淋滴，脊項強硬，用附子、干姜、豬膽汁，即不可加蔥及熨灼，恐助其散，令氣隨汗脫，而陽無由內(nèi)返也。宜撲止其汗，陡進前藥，隨加固護腠理，不爾，恐其陽復(fù)越，此二難也。用附子、干姜以勝陰復(fù)陽者，取飛騎突入重圍，搴旗樹幟，使既散之陽望而爭趨頃之復(fù)合耳。不知此義者，加增藥味，和合成湯，反牽制其雄入之勢，必至迂緩無功，此三難也”。喻氏“溫補不可少緩”之說，頗能道出治陰寒病的關(guān)鍵，實有參考價值。 七、干姜附子湯干姜附子湯，治療太陽病，下之后，復(fù)發(fā)汗，而使表里陽氣受傷，陽氣傷則陰氣盛。陽主晝，陰主夜，也就是白天陽氣旺盛，夜晚陰氣旺盛。此證在自晝陽旺之時，因陽能與陰邪相爭，故“晝?nèi)諢┰瓴坏妹摺保蝗胍龟幨?，陽虛無力與陰邪交爭，故“夜而安靜”。陽虛陰盛，病入三陰，故不見少陽病的喜嘔，陽明病的口渴，以及太陽病的頭痛、脈浮等表證。脈見沉微：脈沉主里，微主陽虛。此證是“脈沉微，身無大熱”而見微熱，反映了陽虛陰盛，格陽于外。證情危重，當急救回陽，用干姜附子湯。 干姜附子湯用干姜、附子大辛大熱之劑，以復(fù)脾腎之陽。附子生用，取其力更猛。與四逆湯比較，本方不用甘草之戀緩，有利于使姜附迅速發(fā)揮消陰回陽的作用。此方要求煎湯一次頓服，使藥力集中，收效更快。 本方治療陰寒盛的陰躁證有效。所謂陰躁證，每見手足厥冷、脈沉微，坐立不安，而四膠躁動為甚。此證如不急溫，則有亡陽的危險。然煩為陽，躁為陰，如見但躁不煩，則為有陰無陽的反映，有陰無陽，人豈能生耶？此證為“晝?nèi)諢┰瓴坏明耄苟察o”，是煩、躁同時并在，陽尚能與陰爭，故病雖重但不主死。 八、茯苓四逆湯 茯苓四逆湯，治療由于汗、下誤施，而使陰陽俱虛，水火陰陽不能互相交濟，以致陽不得陰則煩，陰不得陽則躁。本證的煩躁不分晝夜，故與陽虛陰盛的干姜附子湯證有別，也不同于陰虛陽亢的煩躁證。治療用獲等四逆湯，扶陽兼以救陰，凡陽虛而陰液不繼者，多取此法。 茯苓四逆湯由茯苓、人參、生附子、炙甘草，干姜組成。方中用四逆湯以扶足少陰之陽，用人參、獲荃以扶手少陰之陰，陰陽雙補，則水火既濟，陰陽相交，而病可愈矣。 段××，素體衰弱，形體消瘦，患病一年余，久治不愈。證見兩目欲脫，煩躁欲死，以頭沖墻，高聲呼煩。家屬訴初起微煩頭痛，屢經(jīng)診治，因其煩躁，均用寒涼清熱之劑，多劑無效，病反增劇。面色青黑，精神極憊，氣喘不足以息，急汗如油而涼，四肢厥逆，脈沉細欲絕。擬方如下：茯苓一兩，高麗參一兩，炮附子一兩，炮干姜一兩，甘草一兩。急煎服之。服后煩躁自止，后減其量，繼服十余劑而愈． 引自《中醫(yī)雜志》 1965 年第1 期 九、附子湯附子湯是治療少陰病，得之一二日，不發(fā)熱而見背部惡寒等證的。背為陽之府，背部惡寒是陽氣衰，陰氣盛的征象。寒邪入里，病發(fā)于陰，陽虛而陰盛，故口不渴，而“口中和”。四肢為諸陽之本，陽虛不達四肢，所以手足發(fā)涼。陽虛陰盛，寒邪凝滯，故見身疼，骨節(jié)疼痛。 太陽傷寒，見發(fā)熱、惡寒，無汗、身疼、骨節(jié)疼痛，脈必浮，屬麻黃湯證；若見無熱、手足寒、身疼、骨節(jié)疼痛，脈不浮而沉，則屬少陰陽虛寒證。治療可先用炙法通陽，然后以附子湯溫陽益氣，固本培元。 附子湯由炮附子、茯苓、人參、白術(shù)，芍藥組成。方中用附子溫腎以扶真陽之本，用人參大補元氣，獲冬、白術(shù)配附子可溫化寒濕之凝滯，又可佐人參健脾益氣。芍藥斂陰和血，既可緩身痛，又可制溫熱不傷陰。本方脾腎雙補，先天后天兼顧，為扶陽固本的代表方。 仲景用附子方法淺析 仲景治外感熱病、內(nèi)傷雜病善用附子?！秱摗酚酶阶又?0首，《金匱要略》含附子者多達24方。陳修園云：“本經(jīng)謂氣味辛溫有大毒七字，仲景即于此，悟出附子大功用?！敝倬斑\用附子方法頗妙。包括炮制、劑量、配伍、煎煮及服法等。本文擬對此淺析如下。 1回陽生用，與干姜為伍 仲景用附子回陽救逆必用生者，與干姜作伍?；仃柧饶娲矸剿哪鏈八哪鏈訙p之四逆加人參湯、茯苓四物湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁湯、白通湯、白通加豬膽汁湯、干姜附子湯，這些方劑的適應(yīng)證均為陽衰陰盛，方以附子生用，配干姜為主，取其回陽救逆之功。附子生散性烈善走，伸發(fā)陽氣，表散寒邪，與干姜相配，生附祛外寒，干姜暖內(nèi)寒，一走一守，通力合作，誠非它藥之力所及。喻昌闡曰：“用附子、干姜以勝陰復(fù)陽，取飛騎突入重圍，搴旗樹幟，使既散之陽望而爭趨，頃之復(fù)去耳”。 2制附子毒，以甘草為主 仲景方中用附子配甘草者有18首，惟用附子而不伍甘草者有13首，其中后者中又缺乏姜及蜜制者僅6首，其中還包括1首外用方。由此可見，仲景用附子常離不開甘草之佐使。甘草甘平，具甘緩之性，與峻劑相合起緩和作用，解附子之毒。誠如《本草正義》所云：“附子之性急，得甘草而后緩；附子之性毒，得甘草而后解?！爆F(xiàn)代有實驗證明，甘草或干姜與附子同煎，可降低附子之毒性。 3附子劑量，須“雙因”制宜 附子劑量單位大多以“枚”者，如桂枝附子湯標明“三枚(炮去皮，破八片)”；有用“兩”者，如黃土湯用附子三兩；也有標“分”者，如薏苡附子敗醬散用附子二分。仲景附子用量依據(jù)病者體質(zhì)、病情緩急靈活運用，所謂“因人”、“因病”制宜。如桂枝加附子湯等方用于表陽虛以炮附子一枚；桂枝附子等湯方治風寒濕痹證者用炮附子三枚。四逆湯后有注云“強人可大附子一枚”，則體現(xiàn)為因人制宜。湯劑用一枚是常規(guī)劑量，有19方，占湯劑67.8%。 4附子為方，講究煎服法 4.1煎藥時間早期的煎藥計時方法，是以水量多少煎取藥汁若干規(guī)定煎藥時間的長短，仲景也是采用這種方法?？v觀附子方的煎煮時間可以得出以下結(jié)論：1.生附子煎藥時間比制附子長，如桂枝加附子湯方用制附子一枚，以水七升，煮取三升；四逆湯生附子一枚，以水三升，煮取一升二合。2.附子量大，煎煮時間亦長，如同樣是溫通經(jīng)絡(luò)、溫散寒濕以療風寒濕痹證的桂枝附子湯和甘草附子湯，前者附子三枚，以水六升，煮取二升；后者附子二枚，以水六升，煮取三升。3.生附子兼配干姜、甘草，則煎煮時間比單伍干姜者短，如干姜附子湯、白通湯、白通加豬膽汁均單含干姜，要比兼伍姜草的茯苓四逆湯、四逆湯、通脈四逆加人參湯、通脈四逆湯、通脈四逆加豬膽汁花時間長，緣由甘草之緩和藥性、解藥毒之故。可見附子組方的煎藥時間取決于附子劑量大小，炮制與否以及佐姜、草等因素。芍藥甘草附子湯則是例外，該方用制附子一枚，煎藥時間較長，可能為治陰陽兩虛之證減附子燥烈之需。 4.2附子先煎如通脈四逆加豬膽汁湯和白通四逆加豬膽汁湯均是先煎附子等藥，去滓納膽汁分溫再服，旨在膽汁咸寒苦降，引陽入陰，使熱藥不致為陰寒所格拒，以利回陽救逆。 4.3附子分煮在《傷寒論》中，附子瀉心湯一方漬藥汁與煮藥汁相合的煎煮法，這是仲景運用附子的又一特色。該方大黃、黃連、黃芩三味寒藥以麻沸湯二升漬之須臾，絞去滓，別煮附子取汁，兩者相合與服。因兩種藥性味不同，煮煎時間要求不同時，故采用之。 4.4散劑再煎散劑一般以水送服，但仲景以附子組方的散劑也有要求煎服者，如《金匱要略》薏苡附子敗醬散取本散方寸匕，以水二升，煎減半，頓服。為何附子散劑欲再煎服用?《圣惠方》載：“治腸癰皮肉狀如蛇皮及如錯，小腹堅，心腹急方”，用敗醬二兩、附子半兩，切苡仁二兩半共搗，粗羅為散劑，每服三錢，以水中盞入生姜半分，煎至六分，去渣溫服。該法使用生姜水煎散劑便是解附子毒、減附子燥烈最好的說明。 4.5米湯煎服《金匱要略》中附子粳米湯方后云：“以水八升，煮米熟，湯成，去滓，溫服一升，日三服。”主治脾胃虛寒，水濕內(nèi)停的腹?jié)M痛證，用米湯煎服一則扶益脾胃，一則為之解毒。此亦為仲景運用附子特色之一。 4.6服藥方法根據(jù)患者體質(zhì)強弱而強調(diào)服藥方法。如《傷寒論》去桂加白術(shù)湯方后云：“煮取兩升，去滓，分溫三服。虛弱家及產(chǎn)婦，宜減服之?！比缃饏T九痛丸，的服法強調(diào)強人初服三丸，日三服，弱者二丸。 三服、再服為常規(guī)服法。仲景凡用附子方，服法以日三服，分溫三服為多，居18首；日二服，分溫再服者為11方。即仲景以附子組方者一般1日1劑，1日3服。特別指出的是《金匱》方栝蔞瞿麥丸不僅提出飲服二丸，日三服的服法，并且強調(diào)若不知，增加藥量至七八丸，以小便利，腹中溫為知。 對病重且急證，仲景用附子方采用頓服法。如干姜附子湯治下后復(fù)汗致陽氣大傷，陰寒內(nèi)盛，虛陽外擾，晝?nèi)諢┰?，病情發(fā)展迅速，常為虛脫之先兆，需采用頓服，集中藥力，單刀直入，急救回陽，免生他變。 5煉蜜為丸，以制附子毒 如仲景九痛丸治九種心痛，將附子、生狼牙、巴豆、人參、干姜、吳茱萸為末，煉蜜為丸，酒下，以蜜制附，制約附子之毒性，延長其藥效。生姜在《傷寒論》中的運用與意義 生姜在《傷寒論》中的運用與意義 生姜始載于《名醫(yī)別錄》，是典型的藥食同源植物，本為尋常之物，然仲景卻有非常之用。而醫(yī)者常似覺生姜為可有可無之物，其實不然。仲景非常重視生姜的運用，在被后世譽為“醫(yī)方之祖”的古代經(jīng)典醫(yī)學著作《傷寒論》,全書載方用生姜者達37首之多，若運用得法,能提高療效，故其應(yīng)用規(guī)律值得研究，筆者就此利用《傷寒論》中相關(guān)條文以及結(jié)合現(xiàn)代藥理研究成果作一淺析?！ ∫?、 功效分析 1．解表祛邪 調(diào)和營衛(wèi)對于外感邪氣、營衛(wèi)不和者，仲景必用生姜配合大棗以調(diào)和營衛(wèi)，如桂枝湯、柴胡桂枝湯等。清代周巖曰：“生姜味辛色黃，由陽明入衛(wèi)。大棗味干色赤，由太陰入營。其能入營，由于甘中有辛，惟甘守之用多，得生姜乃不至過守。生姜辛通之用多，得大棗乃不至過通。二物并用，所以為和營衛(wèi)之主劑?！闭f明了生姜在外感雜病中發(fā)揮著重要作用。桂枝湯用于治療風寒客于肌表、營衛(wèi)不和的太陽表虛中風證，方中生姜性味辛散,能散在表在上之邪，既助桂枝袪邪解表，以治衛(wèi)強，又與大棗相合，助營陰生化，以治營弱，姜棗合用還能扶脾和胃,脾胃乃營衛(wèi)生化之本,胃氣充則衛(wèi)氣足,衛(wèi)氣流動以固護周身，有利祛邪外出，且大棗與甘草有甘緩氣壅之偏，得生姜之辛通走散而緩之，故有散邪而不傷正之優(yōu)點，此正合《內(nèi)經(jīng)》“風淫于內(nèi)，以甘緩之，以辛散之”之旨，《本草發(fā)揮》：成聊攝云：“姜、棗味辛、甘，固能發(fā)散，而又不特專于發(fā)散之用，以脾主為胃行其津液，姜、棗之用，專行脾之津液，而和榮衛(wèi)者也?！鼻宕愋迗@《本草經(jīng)讀》也云：“生姜與大棗同用者，取其辛以和脾胃，得棗之甘以養(yǎng)心營，合之能兼調(diào)營衛(wèi)也。”清代傷寒名家柯琴贊桂枝湯乃“仲景群方之冠，為滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方也”?？梢钥闯鼋?、棗、草配伍意義甚大，故醫(yī)者切不可盲目地將其去掉，而桂枝湯及其類方，都少不了這類配伍。 ?。玻椭兄箛I 化飲降逆生姜入脾、胃經(jīng)，能和中止嘔，從唐代起被譽為“嘔家圣藥”，可隨證加減用于寒、熱、虛、實各證所引起的嘔吐。其性微溫，對寒邪犯胃、中焦虛寒、痰飲中阻、內(nèi)有水氣者用之最宜，如生姜瀉心湯、旋覆代赭湯、真武湯等，有的將生姜作為主藥，不可替用或棄用。“傷寒汗出解之后，胃中不和，心下痞硬，干噫食臭，脅下有水氣，腹中雷鳴下利者，生姜瀉心湯主之?！北咀C病機為中氣虛弱,外邪乘機入侵,導致氣機結(jié)滯，脾胃失常，故選擇并重用生姜，則為取其健胃降逆，宣散水氣而消痞滿之意,中焦為決瀆之官，脾胃為氣機升降之樞，用生姜“溫中”則中焦陽氣得復(fù)，配以甘草、人參、大棗調(diào)和脾胃,脾胃健運又除痰飲之源，使氣機升降有序，藥學著作《湯液本草》云：“辛以散之，嘔為氣不散也，此藥能行陽而散氣?！贝朔街倬皩⑸鳛橹魉?，涵義深刻。另真武湯證見“此為有水氣”，水濕之邪有凝聚之性，故治療濕邪為患之病，除制水、利水外，若配伍辛散之品，可收事半功倍之效，故在此仲景以附子佐生姜取辛散水氣化飲之意。旋覆代赭湯主治胃虛痰阻、氣逆不降之證，方中生姜獨重，一為和胃降逆,增其止嘔之效,二為宣散水氣以助祛痰之功，三合參棗草以復(fù)中虛氣弱之效，一箭三雕，可見仲景煞費苦心所在。 ?。常∑⒑臀? 和中防變《藥性解》按：“生姜辛入肺，肺氣通暢，主宰能靈，故能通神明，神明通則一身之氣皆為我使，而亦勝矣。一身之氣勝，則中焦之元氣定，而脾胃出納之令行，邪氣不能容矣?！敝嗅t(yī)治病很重視健脾養(yǎng)胃，保護胃氣，許多疾病的防治，均有賴于脾胃的健運，脾胃的盛衰對疾病之轉(zhuǎn)歸與預(yù)后有著決定性的意義，并且藥物功效的發(fā)揮離不開胃氣的推動?！ ≈委焸皞魅肷訇柕拇矸絼┦恰靶〔窈鷾?，少陽為三陽之樞，邪犯少陽，邪則徘徊于半表半里之間，未有定處，往來無常，其邪增可內(nèi)傳陽明而入里，若正復(fù)可祛邪外達太陽而出表。方中生姜借其辛散之功，助柴胡散表邪，同時又助半夏和胃止嘔，合大棗調(diào)和營衛(wèi)，振興中陽，益氣健脾，俾正氣旺盛，則邪無內(nèi)向之機，將病邪控制在少陽，進而疏邪外解，《名醫(yī)方論》謂：“人參能補久虛，滋肺金以融木，甘草和之，而更加姜棗助少陽生氣，使邪無內(nèi)向也?！憋@然用姜、棗、參、草不僅僅為和解少陽而設(shè)。治療中焦虛寒，肝脾不和證的小建中湯，中焦虛寒，肝木乘土，故腹中拘急疼痛，故若得內(nèi)氣充實或可自解，此寓有“攘外必先安內(nèi)”之意。方以重用甘溫質(zhì)潤之飴糖為君，溫補中焦，緩急止痛，生姜溫胃，大棗補脾，合則升騰中焦生發(fā)之氣而行津液，配桂枝、芍藥而和營衛(wèi)，湯證非陰陽自虛，故以甘溫建中、補益脾氣法以調(diào)和營衛(wèi)，復(fù)建中陽，使中氣立，脾胃傳輸有權(quán)，氣血漸生，則陰陽可期平復(fù)。王子接《絳雪園古方選注》卷上：“建中者，建中氣也。名之曰小者，酸甘緩中，僅能建中焦營氣也……使以姜、棗助脾與胃行津液者，血脈中之柔陽，皆出于胃也?！贝笄帻垳C以生姜配合大棗培補中氣以資汗源，利于發(fā)汗散熱除煩，清代醫(yī)學大家柯琴《傷寒方論》說得更加明確：“仲景于太陽經(jīng)中，用石膏以清胃火，是預(yù)保陽明之先著，加姜棗以培中氣，又慮夫轉(zhuǎn)屬太陰矣?！笨梢姶笄帻埛街凶羲幨?、生姜、大棗，有著防傳陽明，固護太陰的重要作用?！ 《?、應(yīng)用討論《傷寒論》的精髓在于辨證施治，仲景在生姜的用法上也體現(xiàn)了這一指導思想。仲景制方，藥不在于多與雜，而求其精專，其論證言變多于言常，論治則靈活多樣，從生姜的配方應(yīng)用中即可窺見一斑。他時用生姜，時用干姜，時生姜、干姜同用，又根據(jù)臨床的需要采用不同的劑量，大則用半斤，小則用四片，既可用作君藥、臣藥，又可作為佐使藥，而醫(yī)者尤易忽視了生姜佐使的作用，常去之不用，仲景方之所以療效明顯，取效的關(guān)鍵不在君臣，全在合理配伍佐使藥。這些常被醫(yī)者忽視佐使之用，在臨證時合理辨證使用，常會取得意想不到的療效。但生姜走而不守，惟陰寒可溫中散寒不再專事汗解，故仲景治太陰臟寒用干姜之守中如理中丸，而不取生姜之走泄；四逆類因生姜性味不及，故用干姜、附子大辛大熱之品，以冀回陽救逆。如正氣虛、陰血不足的同時，仲景多選用大棗、甘草扶正，因慮其辛溫耗散，走而不守，誤傷正氣之弊，而一般也不用生姜辛溫助火，陰虛火旺或熱邪內(nèi)盛也忌用。故處方應(yīng)依證立法，依法選方用藥，藥隨證轉(zhuǎn)，全憑“觀其脈證，知犯何逆，隨證治之”?！ ≈倬伴_創(chuàng)臨床用生姜的先河，為后人所推崇，仲景妙用生姜,其意義深奧，故應(yīng)深入了解生姜在方劑配伍中之運用與意義來指導臨床，提高臨床組方、配伍技巧。仲景對藥物的選擇應(yīng)用出神入化,實為后學之典范，值得我們反復(fù)學習研究與應(yīng)用。 早用生姜賽人參 晚上服用如砒霜 在了解這個問題之前先要說明兩個問題,一,不是白天而是早上,二是要了解一下這三味藥的藥性以及功能:生姜性味 辛、微溫功用 為芳香性辛辣健胃藥，有溫暖、興奮、發(fā)汗、止嘔、解毒等作用按中醫(yī)理論，生姜是助陽之品具有活血、祛寒、除濕、發(fā)汗等功能，此外還有健胃止嘔、辟腥臭、消水腫之功效。其味辛，性溫，無毒。升也，陽也。故醫(yī)家和民諺稱“家備小姜，小病不慌”，還有“冬吃蘿卜夏吃姜，不勞醫(yī)生開藥方”的說法。人參具有大補元氣、復(fù)脈固脫、補脾益肺、生津、安神等功效。砒霜，即三氧化二砷俗名稱砒霜或信石,三氧化二砷的純品為白色結(jié)晶性粉末有巨毒. 這三味藥只要是學過中醫(yī)的人都會知道它的作用,但是卻不知道為什么是早服生姜賽人參晚上服用如砒霜的道理.其實說穿了也就是一個陰陽氣血變化的問題.我們看看自然界早晨太陽,陽氣開始生長,人體的氣機也開始活動起來.只不過這時陽氣還很弱,這時喝上一碗生姜湯,其藥性助氣血運行,營衛(wèi)二氣這時借助生姜的功能抵御外界的邪氣.而人體的陽氣也開始借助生姜的的藥性開始升發(fā),而人參的藥性以及功能是做不到這一點的,生姜的助陽就是調(diào)動人身的氣血幫助體內(nèi)的正氣,這是人參做不到的,因為人參的藥性以及功能是大補元氣、復(fù)脈固脫、補脾益肺、生津、安神等功效.它不能向生姜那樣做到活血、祛寒、除濕、發(fā)汗等功能.所以說早服生姜賽人參.但是到了中午以后,自然界的陽氣以是升到了頂峰,這個時候如果再服生姜湯只會使陽氣傷其津液,因為到了午時之后,陽氣開始下降,陰氣開始漸長,,天地之間的陽氣漸漸收斂,人體的氣血也是一樣,而到了晚上陽氣開始潛伏,如果這個時候服了生姜湯的話,就會使本以是潛伏起來的陽氣從新升騰起來.這就向是本已是晚上的天氣卻突然變成了白天,陰陽次序被打亂,自然就會出現(xiàn)問題.人身的氣血也是如此,晚上本是陽氣潛伏已養(yǎng)人之生機,但是卻因喝了生姜湯而使陽氣再次升騰,這就違反養(yǎng)生之道,所以才說晚上服用如砒霜.不過已上所說只是在正常的情況下而言,如果以是感染了傷寒之癥是可以晚上喝生姜湯的. 探張仲景用藥之秘 張仲景用藥之秘在量上，更與煎服法密不可分。 初讀“傷寒論”，“金匱要略”之時，總對其用量之大不解其意，細研之其煎藥服用法，方明大義。 以“金匱要略”書載第一方“栝簍桂枝湯”為例； 栝蔞根二兩、桂枝三兩、芍藥三兩、炙甘草二兩、生姜三兩，大棗十二枚 上六味以水九升，煮取三升，分溫三服，微取汗。汗不出，食頃，啜熱粥發(fā)之。 仲景用此方治療由于津液不足，致風邪化燥而成痙病。用栝蔞根滋養(yǎng)津液，合桂枝湯解肌祛邪，以舒緩筋脈。 “金匱要略”成書于東漢、公元25年---220年，東漢時期一兩合現(xiàn)今15.625克。按此計算該方的用量； 栝蔞根31克、桂枝46克、芍藥46克、炙甘草46克、生姜46克，大棗十二枚 仲景將此方藥一次性用水9升（合1800毫升，東漢時期一升約現(xiàn)在200毫升），煎取藥汁三升 （合600毫升），分三次溫服。（每次服用量為200毫升） 我們從中看到了真諦； 1、仲景組方藥味少，藥量大，用藥只煎一次，無再煎之說，看似量大，但分三次服用。 有報到藥物第一次煎取的有效成份約65%，二煎的有效成份約25%（個別藥物除外），一次性煎藥法充分體現(xiàn)了仲景治病是取藥物的四氣、五味，來調(diào)整人體的偏盛偏衰。藥性分寒、熱、溫、涼。味分酸、苦、甘、辛、咸。且有厚薄之分，升降浮沉，趨向不一。藥性、氣味在多次煎煮受熱的過程中必有轉(zhuǎn)化，而先祖仲景煎煮藥物只一次取藥汁，從而保證了組方用意不被破壞，又保證了藥物的有效成份。真是高人！ 試想一個很好的組方，兩次煎取藥汁合兌后分兩次服用，其有效成份與一次煎藥取汁的對比；1、兩次煎藥合兌后分兩次服用其每次服藥的有效成份是（65+25%）/2=45%，且存在對藥性、氣味發(fā)生改變的弊端，不利于對疾病的治療。 2、如果能在同藥量情況下保證只取頭煎服用二次，其效果是即保證了每次藥效的65%，又保證了藥物的藥性，氣味對疾病的調(diào)整。 2、仲景用藥量與煎藥用水量及煎取藥汁，服法總是據(jù)不同的實際病情而定。 體會；藥有個性之特長，方有合群之妙用。用藥的學問很深，上述不能明義，科學的煎藥，合理的服用是保證藥到病除的重要一環(huán)。需要我們進一步探討。從張仲景方劑配伍規(guī)律談中醫(yī)不傳之秘在劑量林如祥辨證、立法、選方、用藥是是中醫(yī)診治疾病具體思維過程，也是中醫(yī)治療學最大的特點。 但是，在臨床工作中，不少醫(yī)者只強調(diào)辨證、立法、選方，對于用藥缺乏周密的思考，忽略了古方原來配伍和劑量比例的原則性，固此臨床效果往往不理想。這就提醒我們，在正確辨證立法的前提下，選方用藥，不僅要注意藥物之間君、臣、佐、使正確配伍，以及藥物之間剛?cè)嵯酀?，動靜相伍，升降相因，氣藥和味藥之間相須配伍原則，更要注意藥物之間劑量的比例。做到處方用藥，藥味精專，用量精當。著名中醫(yī)岳美中說：“中醫(yī)治病的巧處在分量上。用量的大小要因人因病而定，以適合病人的體質(zhì)和病情為宜”。在中醫(yī)方劑中，如果藥物之間用量比例改變過大，它的主要作用也會隨之改變，治療對象就不同，方名也不同。如厚樸三物湯、厚樸大黃湯、小承氣湯均由大黃、枳實、厚樸三味組成，但用量不同；主治和治療的目的也不同；故方名也改變。同時，治療時間有今昔，地理有南北；人體體質(zhì)有陰陽強弱，藥有剛?cè)嵘蹈〕?；邪氣有盛衰；歲運有初終?？傊?，醫(yī)者必須在中醫(yī)整體觀，天人合一觀，恒動觀的理論指導下，配伍用藥，決定劑量?！坝盟幦缬帽?，只要周密地考慮藥物之間配伍以及劑量比例，那么制方遣藥，進退有法，轉(zhuǎn)靈多變，用量獨出心裁，方劑就成為有制之師。 怎樣才能正確掌握方劑的劑量，微到量依證定，這就涉及到古方的學習、繼承和運用的問題。古方是前人給我們留下的寶貴遺產(chǎn)，它的配伍和劑量都有其嚴密性和科學性。 張元素說：“仲景之藥為萬世法”。張仲景《傷寒論》乃中醫(yī)學的“方書之祖”。《傷寒論》方劑，無論以配方理論，臨床實踐方面，都具有相當高的成就，既體現(xiàn)了中醫(yī)基本理論在方劑中具體應(yīng)用，也蘊存著許多科學內(nèi)涵。著名的中醫(yī)專家岳美中教授，就十分強調(diào)古方的學習和運用，并認為運用古方在辨證正確的前提下，應(yīng)按照仲景《傷寒論》方劑原來劑量配伍應(yīng)用。他說：“有人研究五苓散的利尿作用，發(fā)現(xiàn)按仲景原方劑量，利尿效果最佳；若各藥等量投入，利尿效果反而明顯地減低，所以他在《岳美中醫(yī)話集》中說：“我們在學習古方時，不但要牢記方內(nèi)的藥物，而且應(yīng)當牢記藥物的劑量，各藥之間的比例關(guān)系，以及煎服法等，只有這樣，才能真正學到方劑的妙處，再加上臨床認證準確，投之取效方捷。 《傷寒論》方劑配伍規(guī)律告訴我們，在遣藥配伍時，方劑中各藥之劑量，依證當重則重，當輕則輕。組成方劑的藥物相同，劑量不同；那么功效和主治也就不同。桂枝湯是“群方之冠”，在《傷寒論》中占有相當重要的地位。張仲景以桂枝湯為基礎(chǔ)，通過劑量的變化以及加減藥物，而衍變成桂枝湯類方。不僅可以運用于治療外感熱病，也可以運用于治療內(nèi)傷雜病。在外感病中，幾乎六經(jīng)每一經(jīng)的經(jīng)表之證，都有用到桂枝湯的機會。在內(nèi)傷雜病中如腹痛、虛勞里急、奔豚、喘等病，通過桂枝的劑量之改變，或加芍藥、飴糖、龍骨、牡蠣、厚樸、杏子等，其法中之法，精妙無比。為什么桂枝湯有如此神通廣大呢?其奧妙在哪里? 1 張仲景通過劑量的改變而派生他方 桂枝湯乃滋陰和陽，調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗之總方。桂枝辛溫發(fā)散通陽，芍藥酸寒收斂和營，兩者均用三兩，收散之力相當，于發(fā)汗中有斂汗之旨，于和營中有解衛(wèi)之功，主治傷寒表虛及衛(wèi)不和諸證。如原方中桂枝增至五兩，即成桂枝加桂湯，治療汗多損傷心陽，陽虛陰乘。寒氣上沖之奔豚，加桂以溫通心陽，平?jīng)_降逆。 桂枝湯中，桂枝和白芍的用量相等，就有和營解肌的作用；桂枝加芍藥湯中，白芍用量比桂枝的用量多一倍，就成為治太陽病誤下，轉(zhuǎn)屬太陰，因而腹?jié)M時痛的方子；小建中湯，白芍比桂枝的用量多一倍，又配用飴糖，就由桂枝湯調(diào)和營衛(wèi)，解肌發(fā)汗作用變成小建中湯補虛溫中，益陰和陽作用。 四逆湯和通脈四逆湯均由附子、干姜、炙甘草組成，兩方姜附用量大小不同，所主病證輕重有別。四逆湯由生附子一枚，干姜一兩半，炙甘草二兩組成；強人可用大附子一枚，干姜三兩，主治陽虛陰盛之四肢厥逆，惡寒倦臥，下利清谷，嘔吐腹痛，脈沉遲或微細之癥。通脈四逆湯由生附子大者一枚，干姜三兩(強人可四兩)，炙甘草二兩組成，主治里寒極盛、逼陽于外之手足厥逆，下利清谷，身反不惡寒，面赤，脈微細欲絕之癥；陰盛陽衰程度比四逆湯證更為嚴重；故加大干姜、附子用量，以破陰回陽，通陽復(fù)脈，故名通脈四逆湯。 2 張仲景依證定量，通過改變劑量而擴大方劑不同效應(yīng) 證是立法組方的依據(jù)，也是用藥劑量的依據(jù)，通過調(diào)節(jié)劑量，可增強對個體治療的針對性，使之更切合病情。甘草干姜湯與芍藥甘摹湯中獨重甘草用量，以顯其復(fù)中焦陽氣的功能。麻黃在麻黃湯中為君藥，用量達三兩，比桂枝多一兩，二者相配共奏開腠發(fā)汗，祛風散寒之效，治療衛(wèi)陽被遏，營陰郁滯之傷寒表證。若表證更為嚴重，衛(wèi)陽郊甚而助里熱，則麻黃用量比麻黃湯加倍，配桂枝開泄腠理散表寒，配石膏以發(fā)越在里之郁熱，組成大青龍湯。又如石膏之用量，在白虎湯、白虎加人參湯中用至一斤，且加知母六兩，非此則不能息燎原之火，治療陽明病大熱、大渴、大汗、脈洪大之癥。在麻杏石甘湯中，石膏用量為半斤；且無涼藥相助因其僅是肺熱壅盛，熱勢較上癥為輕，故用量亦減。桂枝二越婢一湯石膏用二十兩，麻黃升麻湯中僅用六銖，為白虎湯石膏用量的六十分之一。足見張仲景掌握劑量是量依證定，精細嚴格。 3 張仲景依據(jù)病證輕重及體質(zhì)強弱，掌握猛劑用量 藥證雖相應(yīng)，還應(yīng)當根據(jù)病人稟賦之強弱，陰陽之偏盛，年齡之長幼，性別之男女以斟酌劑量，如四逆湯，體質(zhì)強耐藥者，附子用大者，干姜用量加倍。又如十棗湯中的大戟、芫花、甘遂用量極小。且在服法上，仲景叮嚀，強人服一錢匕，羸人服半錢。又如桂枝附子湯等風濕方，方后注“附子三枚，恐多也。虛弱家及產(chǎn)婦宜減之。”(《傷寒論》174條)而某些方劑中麻黃、細辛、附子的用量特重，這些都體現(xiàn)了證不同而量有異。 歷代醫(yī)家?guī)煼◤堉倬暗呐湮橐?guī)律，創(chuàng)出千古不朽的名方。 陽和湯乃王洪緒《外科證治全生集》中治療陰疽名方，世有陰疽活命丹之稱，方由在大熟地一兩，鹿角膠三錢，白芥子三錢，肉桂一錢，甘草一錢，麻黃五分，炮姜炭五分組成。大熟地為君藥以滋補血液，故用量最重，鹿角膠為臣以填補精血，以肉桂清除寒凝之氣，取甘草通經(jīng)脈利血氣之義為佐藥，用麻黃表散之性以開腠理為反佐藥，更使白芥子消除皮里膜外之痰，吸收炎牲滲出物，全方君、臣、佐、使，調(diào)劑得宜，故取效甚大。本方配伍周密，用量精當，熟地為滋膩靜藥，用量一兩；麻黃為發(fā)散動藥，用量五分；大量熟地得小量麻黃，則補血而不膩，小量麻黃得大量熟地，則通絡(luò)而不發(fā)表，一守一走，相反適以相成。方中白芥子、肉桂、炮姜之量，均比熟地、鹿角膠少，體用之間斟酌得當，可謂有制之師。 近代名醫(yī)張錫純，制方可謂園機活潑，匠心獨運。他所制方中，動藥和靜藥比例得當，升降相因，氣藥和味藥相須配伍，如治心病的定心湯，方由龍眼肉一兩、棗仁五錢、萸肉五錢、柏子仁四錢、龍骨四錢、牡蠣四錢、乳香一錢、沒藥一錢，治心虛怔忡。方中龍跟肉一兩以補心血，棗仁、柏子仁補心氣用量五錢，更用龍骨入肝以安魂，牡蠣入肺以定魄。且二藥與萸肉并用，大能收斂心氣之耗散，并三焦之氣化亦因之團聚。若用藥一味補斂，實恐于舒縮啟閉運動有所妨礙；故又少加乳香、沒藥之流通氣血者以調(diào)和之。張錫純所制之方，用之效捷，為臨床醫(yī)者所喜用，實為后學之師法。 從上論證，藥物的用量對臨床療效有很大的關(guān)系。歷代醫(yī)家都十分重視方劑中的藥物劑量比例，重視配伍藥物之間劑量比例，不僅在理論上具有重要的意義。同時在實踐中也證明，對于提高臨床療效具有舉足輕重妁作用，這從歷代醫(yī)家醫(yī)案中不難得出結(jié)論。 求木之長者必固其根本，欲流之遠者必涌其源泉。要想揭開中醫(yī)方劑劑量之秘，就必須認真學習古醫(yī)書。古代名醫(yī)處方用藥，都是以藥味精專，用量精當為度。關(guān)于學習古醫(yī)書的方法，王琦先生在《經(jīng)方研究五論》一文中總結(jié)說：“重基礎(chǔ)，融會貫通；求背誦，了然胸中；明法度，變化有宗；相比較，分析異同；審病機，觸類旁通；善綜合，方證參用；重實踐，不斷研究?！敝挥芯ü裴t(yī)書，從中獲得處方用藥的規(guī)律，那么，我們在臨證實踐中選方用藥就會左右逢源，也就會達到海闊天空，“憑魚躍，……任鳥飛”的境地；也只有精通古醫(yī)書，我們在臨床工作中，就不會盲目開方，開大方；也只有精通古醫(yī)書，我們處方用藥，就會藥味精專，用量精當。臨床效果就會“藥中肯綮，如鼓應(yīng)桴” 。 四逆湯類方的運用 廣州中醫(yī)藥大學 林安鐘1 四逆湯常用類方 四逆湯類計有九方。每方皆有附子，用治少陰病陽虛寒化證。少陰寒證，驗之于脈，則脈沉而緩，或微細如絲，而按之無神。若驗之于舌，或白苔而潤，或無苔而燥，此證口淡而不渴，或渴不欲飲，或欲飲熱湯，反映了少陽陽虛不能化生津液，治療當用四逆湯扶陽以勝陰。少陰寒盛之極，則有格陽之變，而見反常之象，往往使人難以辨認。如陰寒內(nèi)盛而發(fā)熱而赤，煩躁不安，其人欲摘去衣被，口渴欲飲冰水等證，此乃陰盛格陽之假熱，凡陰盛格陽之證，如身熱、煩躁、面赤等象，只要細心察其脈證，其中必有真?zhèn)沃?，貴在細心。治療之法，若證見脈微，肢厥、面赤神昏、下利者為虛陽上脫的危證，需用白通湯通陽止利以救脫。服藥后，下利仍不止，進而厥逆無脈，干嘔心煩者，是陽虛陰不繼，胃陽將竭，宜急用白通湯加童便，豬膽汁滋養(yǎng)胃液以止嘔，藥宜冷服，以防擠拒吐出。若下利，肢厥身熱反不惡寒，脈微欲絕，是虛陽外越的重證，宜用通脈四逆湯急挽將竭之胃氣。如少陰病陽虛于下，鎮(zhèn)水無權(quán)，則水氣無制，而泛濫成災(zāi)，如水在上則見咳逆，水在中則見嘔吐，水在下則見小便不利而大便泄瀉，同時還可伴見頭眩、心悸、筋惕肉目閏，振振欲擗地等證，治療則用真武湯扶陽驅(qū)寒，鎮(zhèn)水消陰。此外復(fù)有少陰病而脾腎陽氣皆虛，元氣不得充養(yǎng)，出現(xiàn)背部惡寒，而口中不燥，或脈微肢厥而骨節(jié)疼痛等證者，治療則用附子湯扶陽培元，溫寒消陰以祛邪。以上所述，實為四逆類治療之大略。 四逆湯類的組方用藥，觀其變化也有一定規(guī)律可循，四逆湯由附子（生用一枚）、干姜（一兩半）、炙甘草（二兩）所組成，該方加人參，則名“四逆加人參湯”；去甘草加蔥白，名“白通湯”，白通湯再加人尿、豬膽汁名“白通加豬膽汁湯”；四逆湯倍干姜名“通脈四逆湯”，通脈四逆加豬膽汁，名“通脈四逆加豬膽汁湯”；四逆湯去甘草加苓、術(shù)、芍，并把干姜易生姜則成“真武湯”；而真武湯去生參加人參則成“附子湯”矣。其常用方劑有四逆湯、真武湯和附子湯。 2 現(xiàn)代研究 據(jù)報道，四逆湯中的附子、甘草，國內(nèi)外近年研究取得了很大的進展，但四逆湯復(fù)方的藥理作用研究則報道較少。四逆湯的適應(yīng)證是里虛寒證，該湯能調(diào)節(jié)和改善機體的機能和代謝狀態(tài)。 四逆湯有改善心血管功能，增強血流循環(huán)作用，這點與附子湯關(guān)系比較密切。有人認為附子的強心作用與其所含的鈣有密切關(guān)系。有人從附子中提取一種配糖體發(fā)現(xiàn)它有強心作用。臨床上將提取物制成注射液治13例心力衰竭病人均收到滿意效果，也有說干姜有直接興奮心臟的作用。 四逆湯能升高血壓，早被南開醫(yī)院搶救休克的臨床實踐和動物實驗所證明，休克是機體內(nèi)環(huán)境恒定被破壞，微循環(huán)出現(xiàn)障礙，厥逆脈緩，四逆湯能治休克，除強心外，對微循環(huán)也有調(diào)節(jié)作用。有人提出，從四逆湯的治療效果來看附子，其作用于有五：①調(diào)整血液分配的內(nèi)外失調(diào)，尤其是對調(diào)節(jié)外表貧血，內(nèi)部瘀血方面；②調(diào)整血液分配的上下失調(diào)；③制止繼發(fā)性重復(fù)的出汗；④止血；⑤隨著制止體液的減少，使衰弱狀態(tài)的血行得以恢復(fù)。 四逆湯能改善心血管功能，不單是附子的作用，是協(xié)同作用的結(jié)果，動物實驗表明，四逆湯中附子使蛙心的收縮力增強。干姜、炙甘草無明顯作用，但附子加炙甘草比單用附子更能增強心肌收縮力；附子加干姜具有短暫的心肌收縮力，三者合用，先產(chǎn)生收縮力短暫降低，然后逐漸增強，比單用附子效果更好。 近幾年，國內(nèi)外對附子有效成分和四逆湯復(fù)方均有一些動物實驗研究報告，有的研究四逆湯復(fù)方，經(jīng)動物實驗證明，該方對動物在體和離體心都有較強的收縮作用，可使心律增加，有鈣樣作用。也有認為附子生用具有較強的藥理活性，炮制后其藥理活性減至閾值以下，因此對炮制后能減其毒性和保持藥效提出懷疑。四逆湯有調(diào)節(jié)體溫的作用于，三陰經(jīng)病之陽衰，寒邪內(nèi)盛，驅(qū)陽于外，其熱雖外感之熱的延續(xù)，但證已轉(zhuǎn)虛，其熱可達39-40℃。而麻疹逆證，體溫卻可下降到360C。臨床上前者用四逆湯可熱退癥消，后者用之則體溫上升，這充分表現(xiàn)四逆湯對體溫是雙向調(diào)節(jié)作用。四逆湯可緩解平滑肌的痙攣，而且有較強的鎮(zhèn)痛作用，對腹瀉、腹痛、胃痛都有收效。 關(guān)于附子用量問題，國內(nèi)外都積累了豐富的經(jīng)驗。因其有毒，所以對其用量應(yīng)很慎重，據(jù)研究，在四逆湯中，附子配干姜和甘草，后二者與附子共煎，可使附子毒性大為減低，此種降低乃因熟附片中生物鹼在其同煎的過種中發(fā)生了化學變化的結(jié)果。附子與干姜配伍，其強心、升壓作用明顯，毒性下降。 真武湯的復(fù)方藥理研究目前尚缺報道，但其中單味藥的研究報道較多。如白術(shù)具有明顯而持久的利尿作用，對不麻醉的狗靜脈注射煎劑0.05-0.25g/kg，尿量增加可達幾倍以上，并在用藥5小時后仍高于正常，它不僅增加水的排泄，也促進電解質(zhì)特別是鈉的排出，同時也不影響垂體后葉素的抗利尿作用。真武湯的利水作用是復(fù)方藥理作用于的結(jié)果，推測它的利尿作用可能與它調(diào)節(jié)滲透壓有關(guān)，而且該方用于陽虛而無水腫的病人，則不顯其利尿作用。說明它的調(diào)節(jié)作用是雙向的。 真武湯有強心作用，所以它對心力衰竭有效，其強心利尿作用與附子有關(guān)。但不是唯一的。離體蛙心灌注實驗證明，赤芍也有增強心肌收費力的成分，赤芍與附子配伍，似能更增強該方的強心效果。 真武湯有明顯的增強和調(diào)節(jié)胃腸功能的作用，而且這種調(diào)整也是雙向的。比如臨床上它既可治下利，又可治某些便秘。此外，真武湯還有明顯的止痛作用，效果比較可靠，這可能與附子、芍藥有關(guān)。 真武湯能治某些眩暈和美尼爾氏征，這可能與該湯有調(diào)節(jié)神經(jīng)系統(tǒng)功能有關(guān)。有人提出真武湯可能具有調(diào)節(jié)腎上腺皮質(zhì)功能，調(diào)整醛固酮的代謝，維持內(nèi)耳的內(nèi)環(huán)境恒定，調(diào)整內(nèi)耳功能，目前尚不清楚。據(jù)近年研究，陽虛病人血漿環(huán)核苷酸CAMP較正常人明顯增高（P<0.01），表明陽虛與血漿camp有關(guān)。真武湯之溫陽利水，有否調(diào)整camp> 3 臨床運用 3.1 四逆湯 四逆湯在《傷寒》、《金匱》方劑中共見11處，見于《傷寒》9處，《金匱》２處。 3.1.1 治心血管疾病 用四逆湯治療心臟病而有休克者，屢見有功，若證見脈伏多汗者，必加人參。天津南開醫(yī)院在治療急性心肌梗塞105例的臨床報告中指出，四逆湯注射劑有強心升壓作用，特別對改善微循環(huán)，有明顯效果。該院還報道用四逆湯注射靜脈給藥，治1例肺心病、中毒性休克病人，給藥前血壓90/60mmHg，給藥后20分鐘血壓升到100/60mmHg，持續(xù)2～3小時，同時心跳有力。有人以附子、人參、干姜、麥冬針劑治療各類心衰及休克17例，用藥后15例收縮壓有不同程度的上升。30～60分鐘作用最大，可維持2小時左右，繼續(xù)用藥，血壓保持穩(wěn)定。同時報道，此針劑尚能增強心肌收縮力，調(diào)整心率，改善末梢循環(huán)，于用藥30分鐘后見效。 3.1.2 治消化系統(tǒng)疾病 本方可用于治療伴有肢冷的泄瀉、痢疾等證，有人報道用本方加黃連治療小兒泄瀉70例，其中53例均經(jīng)過服用中西藥無效而改用此方，結(jié)果痊愈58例，好轉(zhuǎn)8例，無效4例，因而認為本方適用于大便稀薄，體溫增高不甚明顯（微熱），肢冷，舌苔白，脈微弱者。如果是大便臭穢的食積泄瀉，有膿血且里急后重的痢疾和實熱泄瀉，均不宜服用本方。有人報道用四逆湯加減治療胃下垂7例，其根據(jù)是胃下垂病人多屬虛寒性的，四逆湯有“鼓腎陽，溫中寒”之功，故可用此方隨證加減施治，治療的天數(shù)從14至43天不等，治療后腹痛，腹脹，噯氣等癥候均顯著減輕或消失。腹部壓痛以及X線所見的胃張力和胃大彎位置也有改善。 3.1.3 治其他疾病 有人報道主證為高熱，四肢厥冷，陣發(fā)性小腹痛，白血球超過一萬，曾用過青、鏈霉素治療效果不佳的16例患者，全部用四逆湯加味治愈，說明本方在某種情況下有退熱作用。有人報道2例麻疹逆證，體溫降至35℃（肛溫），用四逆湯加味后，能使之體溫上升，麻疹出透。此外，日本學者還報道用四逆湯治慢性關(guān)節(jié)炎、腹痛、眩暈、便秘和白塞氏病等有效。 3.2 真武湯 真武湯見于《傷寒論》中二處，原文82條及316條皆有論述。仲景用于太陽病發(fā)汗過多，陽氣大虛，寒水內(nèi)動，水氣上逆，見“心下悸，頭眩，身目閏動，振振欲擗地者”；及少陽病陽虛不能制水，致“腹痛，小便不利，四肢沉重疼痛”或見咳嗽、嘔吐、下利等癥者。目前多用于慢性充血性心力衰竭，慢性腎炎，慢性腸炎，證見水腫而脾腎陽虛者，對低血壓，美尼爾氏綜合征屬腎虛水停者，亦有一定的療效。茲介紹如下： 3.2.1 治循環(huán)系統(tǒng)疾病 真武湯是治療心力衰竭的有效方劑，有人指出，風濕性心臟瓣膜病并發(fā)心力衰竭屬于痰飲范疇。該病并發(fā)心力衰竭試用真武湯和苓桂術(shù)甘湯，能使水腫很快消退，血液循環(huán)隨之改善，凡心力衰竭屬于心腎陽虛，腎水凌心型者，往往獲良好效果。洋地黃效果不明顯者，配合服或改服此方往往獲效。但真武湯也有它的局限性，由于它溫陽鎮(zhèn)水之功較強，而益氣養(yǎng)陰之力不足，故對氣陰兩虛的肺心病、心力衰竭等效果較差，臨床上可采用生脈散加味。有人治療高血壓性心臟病并發(fā)心力衰，心房纖顫，用真武湯加黃芪、丹參，心悸、氣短好轉(zhuǎn)。用本方加減服用15劑，癥狀和體征基本消失，血壓亦由180/130mmHg降為140/90mmHg。有人認為，目前中藥對心力衰竭的治療，在改善自覺癥狀方面效果明顯，但在控制心率方面效果不如自覺癥狀方面顯著。 3.2.2 治泌尿系統(tǒng)疾病 真武湯治療水腫，凡屬肝腎陽虛衰而水氣泛濫或脾腎陽虛浮腫者，皆可用之而奏效。如慢性腎炎高度浮腫、畏寒、面色無華、納呆、腹脹、小便不利、脈沉細無力者，常用真武湯加味而見功，浮腫可迅速消退，但尿蛋白消退不明顯；用過激素的病人真武湯的時間延長，甚者效果不著。有人以真武湯加黨參、肉桂治浮腫，附子用量可達60g但見證真陽衰極，土不制水者，總之脾腎陽虛之水腫，真武湯多被采用而奏效。 3.2.3 治消化系統(tǒng)疾病 真武湯治胃腸疾病是多方面的，如胃炎、胃下垂、胃及十二指腸潰瘍、腹瀉、便秘等等。日本人用真武湯加人參治療10例屬陽虛的胃腸疾病，有胃下垂、胃痛、十二指腸潰瘍、萎縮性胃炎等。10例病人均用此方治療收效顯著。有人認為本方的應(yīng)用，以胃腸疾患為主，雖然病名不同，但均屬陽虛證，即現(xiàn)代醫(yī)學稱為無力型體質(zhì)者，真武湯治療下利是以新陳代謝機能減退，水停胃腸，一般多有小便不利，眩暈，心悸亢進，四肢沉重、浮腫，大便多為水樣，不伴有里急后重，對五更瀉的習慣性下利多奏效。據(jù)介紹，以真武湯治療慢性胃腸疾病有便秘者也效，但需重用芍芍，因芍藥可以通便。 3.2.4 治其它疾病 如寒飲上逆的肺氣腫、支氣管炎，癥見喘咳的痰者也可應(yīng)用。有人報告真武湯可治盜汗。盜汗屬陰虛，但久則必使真陽大損，形成陰陽俱虛之證，故用真武湯回陽止汗，臨床可根據(jù)癥狀酌加龍骨、牡蠣、浮小麥、麻黃根、五味子之流，使陰陽兼顧，疏斂并進，則盜汗可愈。有人用真武湯治美尼爾氏征，病人突然眩暈，嘔吐，眼球震顫，最后殘留聽力障礙，耳鳴，據(jù)報告，此湯治41例內(nèi)耳眩暈征，伴聽力障礙，甚至身目閏動之病人，若見口干、咽干、苔薄黃者，加知母、澤瀉，其療效是治愈35例，好轉(zhuǎn)6例，此外真武湯還可治陽虛挾濕的白帶和改善腸結(jié)核的某些癥狀。 真武湯去生姜加人參，倍用術(shù)附名附子湯，治陽氣衰微，較真武湯證重者，術(shù)附合用又善治風濕疼痛。若兼有肝寒胃痛者與吳茱萸湯同用，兼有水停中脘者與苓桂術(shù)甘湯合用，其收效也著。 4 按語 四逆湯是治療三陰寒證的主方。如太陰病之腹痛下利，完谷不化，少陰病之惡寒身倦，脈微但欲寐，厥陰病之表熱里寒，手足厥冷，此外也有在三陽階段誤治，而使陽氣大虛，或素體陽虛，復(fù)感外邪的少陰傷寒?？傊?，凡疾病發(fā)展到心腎陽虛而出現(xiàn)全身陽氣不足，陰寒內(nèi)盛的嚴重階段，都可用之以回陽救逆。 本方能興奮心肌，升高血壓，促進血液循環(huán)，并增強胃腸功能，故常用本方配合治療心肌梗塞，心源性休克，大汗出或大吐瀉后陽氣虛衰等證，但附子含有烏頭鹼，如果服用劑量過大，煎煮時間又短，或?qū)λ幬镞^于敏感，則可使人導致中毒。為了安全起見，用附子入藥時，需慢火久煎，方能減低毒性。 大凡陽盛則動風，陰盛則動水，此乃病之常，若水寒之邪由下而上，從內(nèi)之外，或表或里，或上或下，證屬腎陽虛不能鎮(zhèn)水，而水寒之邪得以泛濫者，可用真武湯扶陽以消陰，驅(qū)寒而鎮(zhèn)水。方中芍藥除有監(jiān)附子之悍以外，又有利尿去水之效?？肌渡褶r(nóng)本草》，芍藥有“利不便”之說，亦不可不知。本方對肺源性心臟病，風濕性心臟病繼發(fā)心力衰竭的肢體浮腫有可靠療效。 附子湯與真武湯僅一藥之差，該方參附合用以峻補元陽之虛；術(shù)附合用，以去寒濕之邪，加芍以監(jiān)附子之悍。乃為正虛寒盛，身痛背寒之治法。背惡寒為少陰陽虛的險兆，臨證可急用灸法以救陽氣，然后再用湯劑方為上策。 |
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