小柴胡湯是古今臨床運用頻率極高的一首方劑，其所主病證稱之為柴胡證，而柴胡證又被近賢視為是《傷寒論》的一個特區(qū)。那么這個特區(qū)的范圍究有多大亦即小柴胡湯的篇目次第、功效主治等舊況到底是個啥樣這對初學(xué)者來說，恐怕還很難能系統(tǒng)回答，反倒極易先入為主地被現(xiàn)今教材所載“小柴胡湯的功效是和解少陽，主治少陽半表半里證”的說法而印定眼目。實際上，現(xiàn)行教材的這些說法只是道出了小柴胡湯功效主治的主要方面，若詳審宋本《傷寒論》有關(guān)小柴胡湯的本來面貌，可以發(fā)現(xiàn)柴胡證并非少陽病所獨有，小柴胡湯的功效也非僅和解和陽一端，而是其證治范圍極為廣泛。爰就宋本《傷寒論》有關(guān)小柴胡湯的證治情況歸納分析如下，庶能更好地掌握其運用規(guī)律。

1　少陽病樞機不利

這是小柴胡湯最善主治的一個方面。宋本《傷寒論》中，涉及小柴胡湯證治的條文共有17條，大部分見于相關(guān)篇章(太陽篇共11條，陽明篇共3條，厥陰篇和差后勞復(fù)病篇各1條)，而少陽病篇的10條原文中僅有266條一條涉及。該條云：“本太陽病不解，傳入少陽者，脅下硬滿，干嘔不能食，往來寒熱，尚未吐下，脈沉緊者，與小柴胡湯。”顯然，僅此一條就把小柴胡湯說成是少陽病的主方似嫌不夠，于是喻嘉言《尚論篇》又將太陽篇中涉及小柴胡湯的條文悉歸于少陽病篇討論，嗣后不少醫(yī)家乃至現(xiàn)行《傷寒論》教材亦照效仿，從而擴充了少陽病篇的內(nèi)容。至今，人們對少陽病所形成的共識，均認(rèn)為其見癥是在266條所述的基礎(chǔ)上再加上96條的“四大本證”和263條的“三提綱證”。皆知，少陽在三陽之中主樞，因此可以說，少陽病的病機實質(zhì)就是“樞機不利”，而小柴胡湯的功效正是“和解樞機”，故小柴胡湯理當(dāng)可治“少陽病樞機不利”。可以這樣講，小柴胡湯為運轉(zhuǎn)三陽樞機的主方，四逆散為運轉(zhuǎn)三陰樞機之主方，它與四逆散相呼應(yīng)，構(gòu)成了《傷寒論》中運轉(zhuǎn)三陽、三陰樞機的兩大法門。其應(yīng)用之效，已廣為后人所驗。

2太陽與少陽合病以少陽為主

《傷寒論》96條云：“傷寒五六日，中風(fēng)，往來寒熱，胸脅苦滿，嘿嘿不欲飲食，必?zé)┫矅I……小柴胡湯主之。”本條原出于宋本太陽病篇。因其位居太陽病篇，說明邪未完全傳入少陽(明標(biāo)“傳入少陽”四字者是266條)，故仲景渾冠“傷寒五六日或中風(fēng)五六日”以示仍有太陽病的存在；又因其在見癥上完全是少陽病的表現(xiàn)，故可認(rèn)為本條實際上是太陽與少陽合病而以少陽為主，病邪是由寒化熱，病臟在肝膽脾胃而以膽胃為主，病性屬半虛半實。夫邪在太陽則寒，深入少陽則熱，往復(fù)出入手太少，故見往來寒熱；胸脅乃肝膽之經(jīng)所過，邪臻此域，故胸脅苦滿；肝膽脾胃區(qū)主消化，邪入少陽膽腑，礙及親緣之脾胃，故食常嘿嘿且喜嘔也；膽熱

上擾，心自煩亂。至于本條中有“七或然證”和方注中有“七加減”，那是因于凡十一臟取決于膽，且三焦內(nèi)連腑臟，外通皮腠，主持諸氣，通調(diào)水道，故太陽與少陽合病以少陽為主的病變，癥象繁多，無有定式。

3　太陽與陽明合病熱結(jié)尚淺之“陽微結(jié)”

宋本《傷寒論》太陽病篇條148條云：“傷寒五六日，頭汗出，微惡寒，手足冷，心下滿，口不欲食，大便硬，脈細(xì)者，此為陽微結(jié)，必有表，復(fù)有里也……可與小柴胡湯。設(shè)不了了者，得屎而解。”本條無明顯少陽見癥，故非少陽柴胡證可知。“傷寒五六日”而仍“微惡寒”，說明太陽表證尚存，不言發(fā)熱者，當(dāng)是省文；而“頭汗出”、“手足冷”、心下滿，口不欲食，大便硬”等證，則是陽明里熱或上蒸或郁閉或礙胃所致。這種太陽表證未盡得解、陽明熱結(jié)尚屬輕淺的表里同病之證，即稱為“陽微結(jié)”。“陽微結(jié)”乃是與陰明腑實燥熱之“純陽結(jié)”相對而言。仲景用小柴胡湯治“陽微結(jié)”之證，說明小柴胡湯具有通便效能，對此歷代醫(yī)家也屢有論及，如《金匱發(fā)微》、《傷寒論方解》及陳亦人《傷寒論求是》等，均有明確指出。如果“陽微結(jié)”證服小柴胡湯后仍“不了了”，說明里熱尚未刈除，自當(dāng)微通其便，故云“得屎而解”。但究用何方使其得尿仲景沒有明言，竊為小柴胡湯中加入芒硝或徑用大柴胡湯似可。但無論怎樣講，這里有一個原則必須恪遵，即“純陽結(jié)”可以苦寒攻下，“陽微結(jié)”只可和解達邪而不可用下。

4　少陽與陽明合病勢各參半

《傷寒論》229條云：“陽明病，發(fā)潮熱，大便溏，小便自可，胸脅滿不去者，與小柴胡湯。”230條云：“陽明病，脅下硬滿，不大便而嘔，舌上白胎者，可與小柴胡湯……。”此兩條，宋本《傷寒論》皆在陽明病篇，今教材移于少陽病篇。觀此兩條，“潮熱”和“不大便”足證病已深入陽明，但又云“大便溏”、“小便自可”及“舌上白胎”，說明陽明熱實并不是太甚；而“胸脅滿不去”及“脅下硬滿”，則是少陽樞機不利之明征；故可認(rèn)為這兩條是少陽與陽明合病且勢各參半的一種情況。治用小柴胡湯者，旨在使“上焦得通，津液得下，胃氣因和，身FDB6?然汗出而解。”

5　三陽合病

小柴胡湯不僅能夠治療太陽少陽合病、太陽陽明合病及少陽陽明合病，即或三陽合病亦可治之。如宋本《傷寒論》太陽病篇第99條云：“傷寒四五日，身熱惡風(fēng)，頸項強，脅下滿，手足溫而渴者，小柴胡湯主之。”本條“身熱惡風(fēng)頸項強”屬太陽表證，“脅下滿”為少陽半表半里證，“手足溫而渴”系陽明里證。對此三陽合病之證，仲景治從少陽而以和解為主，方用小柴胡湯使樞機運轉(zhuǎn)，上下宣通，內(nèi)外暢達，則三陽之邪自可得解。此正如方有執(zhí)所言：“夫以三陽俱見病，而獨從少陽以小柴胡湯為治者……(是)從少陽一于和而三善則得也。”至于三陽合病的妥當(dāng)用藥，錢天來氏明囑當(dāng)從小柴胡“加減例用之。太陽表征未除，宜去人參加桂枝；脅下滿，當(dāng)加牡蠣；渴則去半夏加栝蔞根為是。”誠哉斯言。

6　少陽-太陰合病以太陰腹痛為主

宋本《傷寒論》第100條云：“傷寒，陽脈澀，陰脈弦，法當(dāng)腹中急痛，先與小建中湯；不瘥者，小柴胡湯主之。”本條是言少陽與太陰合病治當(dāng)先補后和之法。傷寒癥見“陽脈(浮取之脈)澀”和“腹中急痛”，是太陰虛寒，氣血不足；癥見“陰脈(沉取之脈)弦”，是病在少陽?？傆商幪摵瑲庋蛔?，復(fù)為少陽之邪所乘而致。似此太陰虛寒為本為主、少陽之邪為標(biāo)為次之少陽太陰合病證，仲景的施治步驟是先以小建中湯溫中補虛，建立中氣；之后若仍弦脈不除、腹痛未止，是為“不瘥”，說明少陽經(jīng)尚有留邪，此時當(dāng)以小柴胡湯和解之。由此可見，腹中痛亦小柴胡湯主治之一候，而少陽與太陽合病治當(dāng)先補后和，更是仲景神妙之法。需要指出的是，本條腹痛未止治用小柴胡湯，當(dāng)結(jié)合第96條少陽或然證兼腹痛之治法，即宜投用小柴胡湯去黃芩加芍藥。去黃芩者，免使太陰寒之又寒；加芍藥者，旨在緩急痛。前后一貫，理無二致。

7　厥陰轉(zhuǎn)出少陽之“嘔而發(fā)熱”

宋本《傷寒論》厥陰病篇第378條云：“嘔而發(fā)熱者，小柴胡湯主之。”本條為厥明病轉(zhuǎn)出少陽的證治。“喜嘔”是少陽病的主癥，且太陽病篇149條已有“嘔而發(fā)熱者，柴胡湯證具”的論述，故知本條嘔與發(fā)熱同見，是少陽有熱、膽胃氣逆所致，因而仍用和解少陽的小柴胡湯治療。此厥陰轉(zhuǎn)出少陽的證治機理，錢天來氏解釋得最為曉暢明快。他說：“邪在厥陰，唯恐其厥逆下利，若見嘔而發(fā)熱，是厥陰與少陽臟腑相連，乃臟邪還腑，自陰出陽，無陰邪變逆之患矣。故當(dāng)從少陽法治之，而以小柴胡湯和解其半里之邪也。”于此又知，“嘔而發(fā)熱”亦小柴胡湯主治之一途也。

8熱入血室之寒熱如瘧

宋本《傷寒論》太陽病篇第144條云：“婦人中風(fēng)，七八日續(xù)得寒熱，發(fā)作有時，經(jīng)水適斷者，此為熱入血室。其血必結(jié)，故使如瘧狀，發(fā)作有時，小柴胡湯主之。”這是婦人熱入血室寒熱如瘧的證治。熱入血室證的形成機理，是婦人經(jīng)水適來之時，血室空虛，邪熱乘虛而入，與血相搏，血結(jié)不行，即所謂“其血必結(jié)”。血室瘀結(jié)，氣血流行不暢，正邪分爭，故見寒熱發(fā)作如瘧狀。其治療，仲景仍以和解樞機、扶正祛邪為法，俾傳經(jīng)云邪得除，則寒熱自止，血結(jié)可散，方用小柴胡湯。審此證治，再知小柴胡湯尚可清熱散血，難怪尤在涇獨具慧眼地說：“熱邪與血獨結(jié)于血室者，血結(jié)亦能作寒熱，柴胡亦能去血結(jié)不獨和解之謂矣。”對于熱入血室之治，盡管仲景已明確提出用小柴胡湯，但據(jù)葉天士所云“入血猶恐耗血動血，直須涼血散血”。似乎錢天來氏之說較為允當(dāng)，他認(rèn)為在用小柴胡湯的基礎(chǔ)上再“量加血藥，如牛膝、桃仁、丹皮之類”，足資參考。

9　肝膽郁熱之發(fā)黃

宋本《傷寒論》陽明病篇第231條云：“陽明中風(fēng)……一身及目悉黃，小便難，有潮熱，時時噦，耳前后腫……與小柴胡湯。”本條雖名陽明中風(fēng)，實言三陽合病而以肝膽郁熱為主之發(fā)黃證治?！秱摗分螣嵝圆∵^程中的發(fā)黃與《金匱要略》所治黃疸病都用的是小柴胡湯，二者的致黃機理均是熱灼肝膽、膽汁外溢，故又可知小柴胡湯具有清肝利膽之功。事實上，現(xiàn)代國內(nèi)外大量研究認(rèn)為，小柴胡湯就是具有利膽保肝和促進損傷肝細(xì)胞恢復(fù)的作用，被公認(rèn)是一首治肝退黃的奇效良方。至于還能治“耳前后腫”，這與治264條之“兩耳無所聞，目赤”理同，均屬肝膽風(fēng)火上擾、清竅不利之實熱證，故仍宜使用清利肝膽之小柴胡湯。后世治療實熱性耳聾耳痛證多從少陽，包括龍膽瀉肝湯在內(nèi)，想來也恐怕是借鑒了此兩條精神。

10　傷寒差后更發(fā)熱宋本《傷寒論》辨陰陽易差后勞復(fù)病篇第394條云：“傷寒差以后，更發(fā)熱，小柴胡湯主之。”傷寒差后，更見發(fā)熱，是體虛而邪猶未盡。治當(dāng)扶正祛邪，疏利和解，方用小柴胡湯，以參、棗、草扶正，柴、芩、夏祛邪。由于本方善治半虛半實之證，具有扶正祛邪及和解運樞的特點，故今仍常用于病后低熱、藥后仍熱、發(fā)熱待查及寒熱疑似之證。驗案鑿鑿，此不一一。

綜上10方面之撮，小柴胡湯治證之廣泛性足見一斑。奈今人無視宋本《傷寒論》小柴胡湯證治條文的篇目次第，率將分見于各篇的條文移至少陽篇中，因而竭力呼喊出小柴胡湯是和解少陽、主治少陽病的惟一方劑的偏頗口號，白白的冤枉了小柴胡的功效主治。這種集約作法和局限說法，實際上是將小柴胡湯活潑靈透的化機和主治變成了死板的教條，汩沒了仲景原著所蘊含的奧義。事實上，通過拙文的解析之后可知，小柴胡湯可治十余個方面的病證，可謂功底無量。今人更將其擴用至數(shù)十種病證，日本漢方醫(yī)亦對其極為看重，現(xiàn)代制藥工業(yè)還將其制成沖散、口服液及針劑等劑型，足見本方的重要性和應(yīng)用前景洵非它方可比。人謂賀龍一把菜刀起家，我說某種程度上中醫(yī)能游刃于一首小柴胡湯也可起家。