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　　三才針法操作方法

　　程莘農指出，針刺手法是針灸臨床所必須掌握的基本技能，是針刺臨床獲效的關鍵因素，包括持針、進針、運針手法等。程氏“三才針法”包括動手探穴、指實腕虛持針法、三才進針法、震顫補瀉法和飛旋行氣法，幾個動作連貫操作，一氣呵成，快速有效。

　　1. 1動手探穴

　　程莘農指出，腧穴定位既是針刺操作的重要環(huán)節(jié)，又是提高針灸臨床療效的基本保證。古代雖給出了骨度折量、指寸定位、簡便取穴等腧穴定位方法，然而這些方法只是一種粗略的經驗定位，并不能完全定準穴位。正如《千金方》所云:“人有老少，體有長短，膚有肥瘦，皆須精悉商量，準而折之，又以肌肉紋理節(jié)解，縫會宛陷中乃以手按之，病者快然，如此仔細安詳，用心者乃能得而?！贝送猓蜓w表定位會因體位改變而改變。如足三里穴雖定位為膝下三寸，脛骨外緣，然下肢伸直和屈膝取之時不能合一，其他諸多穴位也會如此。

　　現(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，各種腧穴定位方法之間存在較大的差異性，如自身對照各部位的骨度分寸與各種手指同身寸，符合率僅在0%一12.5 %，各種手指同身寸如拇指同身寸、中指同身寸、一夫法各組之間的符合率在0%一11.75% (P <0. 001)，提示各組均不相關。

　　因此，程莘農強調腧穴的定位不是一個簡單的過程，必須經過“經驗取穴”和“動手探穴”兩個步驟，即先據(jù)常規(guī)取穴法定出穴位的大概所在，然后施以循、摸、按、壓等手法以精確定位。現(xiàn)代穴位解剖學特征研究發(fā)現(xiàn)，穴位多在骨、肌或筋膜圍成的孔隙或隧道，那么探摸時手下感覺也會有相應變化，如程莘農針刺百會穴時，雖然標準定位為兩耳尖連線中點處，臨床中通過手下探摸多定位為中點偏后的孔隙處。如《靈樞·離合真邪》曰:“用針者，必先察其經絡之虛實，切而循之，按而彈之，視其應動者，乃后取之”《靈樞·背腧》亦曰:“按其處，立在中而痛解，乃其腧也?！?/span>

　　程莘農之所以重視探找穴位，因為他認為“診病之處即是治病之處”，穴位為身體的報警器，如果經絡、臟腑出現(xiàn)了問題，身體上特定的部位就會變得特別敏感。正如《針灸資生經》中所曰，“須按其穴疼痛處灸之方效，按其穴之酸疼處即是受病處。”因此臨證中他尤重視壓痛選穴法，即取壓痛點作為針灸治療點的方法，以內經中“以痛為腧”和“在分肉間痛而刺之”等刺法演變而來的。主要包括穴位與非穴位壓痛選穴兩種。穴位壓痛選穴既可用以診斷，也可用于治療，如闌尾炎常在天樞和闌尾穴處有壓痛，膽囊炎或膽結石在膽囊穴上有壓痛等等。所有這些壓痛點，又是有效的治療點。非穴位壓痛選穴，又稱阿是壓痛選穴，如扭傷、痹證、落枕等病，常用壓痛選穴法，可取得滿意的療效。

　　1.2指實腕虛持針法

　　程莘農強調，持針、進針、運針的指力是針刺手法的基本功，貫穿于整個針刺過程中，包括持針方法、進針時的用力方向、針刺角度、行針力度和頻率等，與療效直接相關。正如《靈樞·九針十二原》所曰:“持針之道，堅者為寶。”持針之手要指力實而腕力虛，以右手拇、食二指持針，中指指端靠近穴位，單手進針，為三才針法的動作基礎。進針時指力和腕力必須配合好，懸指，懸腕，懸肘，切循經絡，針隨手入。運針時要具有《內經》所說的“手如握虎”之力，運神于指，針刺病所，方能“伏如橫弩，起如發(fā)機”，收到良好的治療效果。

　　之所以有時同樣的處方用穴，別人未能治愈的疾病，在程莘農手下能夠取得療效，可能與指力有很大關系。他認為，指力是在理法方穴術基礎上影響療效的一個重要因素，只有持針、進針、運針的指力練就好，才能力貫針尖，絲絲入扣，恰中病機；能否順利進針并不取決于手指力量的大小，而是取決于手指力量是否作用在針尖上，用力方向是否與進針方向一致，即是否能夠做到力貫針尖，如果不能，力度越大，反而越容易彎針?，F(xiàn)代研究也發(fā)現(xiàn)，指力的強弱與針感有密切關系，進而影響療效。如曹文鐘等通過對5000人次的觀察發(fā)現(xiàn)，在一定條件下針感的強弱、出現(xiàn)頻率以及持續(xù)時間與指力的大小成正比，

　　小于平均值3. 16kg的指力則不會出現(xiàn)針感，并發(fā)現(xiàn)指力強度對甲皺微循環(huán)、肢體血流圖、ST段、腸蠕動均有影響。

　　1. 3三才進針法

　　程莘農指出，臨床要以病人為本，不僅重視疾病，更要關心病人。在患者體位、針具選擇、進針方法、針刺深淺等方面，既要確保療效，又要注意患者能否接受，尤其是初次被針灸的人，進針的快慢、是否疼痛等因素，直接影響針灸的療效。他在長期的醫(yī)療教學實踐中，在借鑒傳統(tǒng)三才刺法的基礎上，總結出了一種易學、易教、病人痛苦小的進針法，取名為“三才進針法”。

　　三才，取意天、人、地三才，即進針分淺、中、深三個層次操作，先針1一2分深，通過皮膚的淺部，為天才，再刺5一6分深，到達肌肉為人才，三刺2 -4分深，進入筋肉之間為地才。

　　“三才法”首見于《針灸大全·金針賦》:“初針，刺至皮內，乃曰'天才’；少停進針，刺入肉內，是曰'人才’；又停進針，刺至筋骨之間，名曰'地才”’?？梢钥闯霭讶梭w穴位分為天、人、地三部，以皮內為“天”，肉內為“人”，筋肉之間為“地”，即淺層、中層和深層三層，分層針刺。

　　這種按穴位分層進行針刺的方法，是在《靈樞》“三刺法”基礎上提出的。《靈樞·官針》載:'所謂三刺則谷氣出者，先淺刺絕皮，以出陽邪；再刺則陰邪出者。少益深，絕皮致肌肉，未入分肉間也；己入分肉之間，則谷氣出。故《刺法》曰:始刺淺之，以逐邪氣而來血氣；后刺深之，以致陰氣之邪，最后刺極深之，以下谷氣，此之謂也”《靈樞·終始》載:“凡刺之屬。三刺至谷氣……故一刺則陽邪出，再刺則陰邪出，三刺則谷氣至，谷氣至而止。所謂谷氣至者，已補而實，已瀉而虛，故以知谷氣也。”說明在針刺過程中應分三部操作，“一刺”通過皮膚為腧穴淺層；“再刺”到達肌肉為腧穴中層；'三刺”進針至分肉之間，分肉即肌肉間隙的深層組織，為腧穴深層。如此分層操作則可祛除邪氣、扶助正氣、調和陰陽營衛(wèi)，使針刺取得應有的感應，即“谷氣至”。

　　程莘農指出，三才進針法之“快”主要體現(xiàn)在第一階段，即快速刺透皮膚，因皮膚層神經末梢十分豐富，進針太慢則容易造成較長時間的疼痛，患者不易接受，所以進針透過皮膚時要用較快的動作。之后輕徐而入進入肌層，體會針感，稍有阻礙為針至血管或肌健，提針至皮下，改變針尖方向或角度進針至有針感。這樣病人就少有痛苦及血腫形成，惟有酸、脹、麻、困之得氣的舒適感。三才進針法輕巧迅速簡

　　捷，由淺入深，逐層深入，得氣迅速，一則可減少患者的疼痛，二則可調引氣機之升降，為實施其他各種補瀉手法打好基礎，同時使初學者便于掌握應用，深受患者和學生好評，吸引了不少國內外學者前來學習。

　　1. 4震顫補瀉法

　　程莘農認為，針刺得氣后，依據(jù)病性及患者體質，施以適當?shù)难a瀉手法，亦是針刺取效的重中之重；針刺補瀉的效果是客觀存在的，手法作為實現(xiàn)方式也是客觀存在的。然從《黃帝內經》到《針灸大成》，各種補瀉手法層出不窮，如燒山火、透天涼、青龍擺尾、白虎搖頭、蒼龜探穴、赤鳳迎源、餓馬搖鈴、龍虎交戰(zhàn)、陽中隱陰、陰中隱陽等。這些補瀉手法雖豐富了針灸學，但因理論晦澀，在一定程度上給針刺手法理論造成疑惑；且不易操作和體驗，使后學在臨床操作中也難以把握，實不利針灸之傳揚。

　　程莘農指出，手法作為實現(xiàn)目的的方法是多樣的，而其指導原則只有一個，師古而不泥古，師其原則而不拘泥于其具體方法。他在古代傳統(tǒng)補瀉手法操作要點的基礎上，形成了一種將高頻率的提插與捻轉相結合的手法—震顫催氣法，即手持針，做小幅度快速的提插捻轉略加振顫，使一次得氣率達到了80%以上。得氣后還加用“飛旋行氣法”，即用拇、食兩指邊提插、邊捻轉，每捻1次，手指離針柄1次，結合一捻一放兩指展開，狀如飛鳥展翅，反復數(shù)次以促進針感擴散走動。并結合現(xiàn)代醫(yī)學知識，從神經反射理論將針刺手法簡化為重刺激和輕刺激兩類。捻轉一圓周為強刺激(瀉法)，捻轉半圓周即為中刺激(平補平瀉)，捻轉不到半圓周即為弱刺激(補法)；提插lcm者為強刺激(瀉法)，0. 5 cm者即為中刺激(平補平瀉法)，0. 2cm者即為弱刺激(補法)。捻轉、提插法可以單用，亦可聯(lián)合使用。

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　　對三才針法使用要點的思考

　　程莘農指出針刺是一種從外入內的刺激療法，其取效的關鍵是“得氣”，即“得效之要，在于得氣”。三才針法雖看上去操作簡單，臨床應用需要注意很多才能做到針下得氣。得氣的獲得除與針刺部位、

　　針具選擇、進針方法以及患者病情、體質狀況有關外，更取決于提插、捻轉和振顫3種手法的配合，通過速度快慢、幅度大小和時間長短來體現(xiàn)補瀉手法以及獲得“針感”。做捻轉手法時，要做到捻轉的角度大小可以隨意掌握，來去的角度力求一致，速度快慢均勻，在捻轉中也可配合提插；做提插手法時，要做到提插幅度上下一致，頻率快慢一致，同時也可以配合捻轉，這樣才能得心應手、運用自如。

　　2. 1辨證確定三才針刺深淺

　　程莘農認為針刺淺深問題，是毫針刺法的重要技術指標之一，直接決定療效。應用三才進針手法時，針刺的深淺應根據(jù)腧穴所在部位的不同組織來分層，三才進針只是將腧穴深度做相對的劃分，如1. 5寸深的腧穴，即以0. 5寸處為天部(上1/3) ）1寸處(中1 /3)為人部，1. 5寸處(下1 /3）為地部。如在某些部位不適宜深刺時，又如何加以運用?程莘農指出運用時當深則深、當淺則淺，并非對每一穴位的刺針深度必須達到三部。病有表里、寒熱、虛實、陰陽之分，刺有淺深之異，在表者淺刺，在里者深刺。正如《醫(yī)學入門》載:“凡除寒熱病宜于天部行氣，經絡病宜于人部行氣，麻痹疼痛宜于地部行氣。”

　　程莘農認為，決定針刺淺深的因素是多方面的，病情是決定針刺淺深的關鍵，腧穴所在部位是決定針刺淺深的基礎，患者年齡、體質是決定針刺淺深的重要條件。在掌握針刺淺深時要因病、因穴、因人制宜，否則就會產生深則邪氣從之入，淺則邪氣不瀉的后果。如治療外感表證時刺風池宜淺，進針7 —12mm即可，治中風言語蹇澀之里證則需深刺風池，可直刺達20一30mm；寒性胃痛刺中脘進針深，而熱性胃痛則淺刺之。此外，針刺淺深還應與所取腧穴相對應，隨腧穴所在部位不同而異，腹腰、四肢內側等陰部腧穴刺之宜深，頭面、胸背、四肢外側等陽部腧穴刺之宜淺。

　　2. 2靈活掌握針刺方向，氣至病所

　　歷代針灸醫(yī)家創(chuàng)立了循、攝、彈、搖、搓、捻等等手法來候氣、導氣。程莘農認為為尋求較好的感應，除應用上述手法外還應采取適當?shù)尼槾谭较颍@是導針下之氣運行的一種行之有效的手法。由于腧穴不僅能夠主治鄰近組織、器官的病癥，即“腧穴所在，主治所在”，還能主治其所屬經脈或與其交會的其他經脈疾病，即“經脈所通，主治所及”。

　　掌握不同針刺方向，不僅是為了適合在不同腧穴部位針刺，也是構成導氣、補瀉手法的主要組成部分，特別是在針刺某些腧穴時，只有通過不同的方向針刺才能較好地發(fā)揮其治療作用。如合谷穴主治范圍有本經病候的頭痛、鼻帆、齒痛、半身不遂、指攣、臂痛、口歪斜，又有表里經肺經病候的發(fā)熱惡寒、咳嗽、咽喉腫痛等病證，如針治指攣、臂痛等本經病候時應采用直刺法向食指方向斜刺，如治咳嗽、咽痛等肺經病候，則應向掌心方向直刺；若針治牙痛、面癱時要以針尖向上，順著手陽明大腸經循行方向進行小幅度旋捻，使針感上行至患側面部，患側面部有酸脹感、發(fā)熱感、蟻行感等為“氣至病所”的針感。

　　程莘農“三才針法”雖源于古人但又有創(chuàng)新，三才一體得氣為先，手法獨特，療效顯著?？磥順銓崯o華，卻是千錘百煉，熔各種手法于一爐之作，它具有同一穴處的多靶點、多層次治療的特點，通過對皮部、經絡、經筋分層刺激，祛除稽留在不同層次組織中的邪氣，調節(jié)衛(wèi)氣營血和皮絡筋肉骨等組織結構，以疏通氣血達到重點刺激、整體治療、協(xié)同增效的目的。強調得氣之時病人有針感，醫(yī)生手下也應該有得氣感，重視針刺深淺、補瀉、方向對得氣的影響，這些理論和經驗對針灸學術的發(fā)展起到了至關重要的作用。

　　本文選自：《中國中醫(yī)基礎醫(yī)學雜志》2013年9月第19卷第9期。