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病毒性心肌炎的發(fā)病機(jī)理 （一）病毒的直接損傷作用 病毒感染心肌細(xì)胞可直接導(dǎo)致細(xì)胞死亡和代謝功能的喪失。病毒進(jìn)入機(jī)體后在心肌細(xì)胞內(nèi)大量增殖，感染的病毒量愈大，在心肌細(xì)胞內(nèi)增殖得愈快、滴度愈高，心肌的壞死程度就愈嚴(yán)重。原位雜交顯示病毒核酸大量的集中于心肌壞死區(qū)。在病毒感染急性感染期，許多病原體在心肌中滴度很高，病毒擴(kuò)散可以引起病毒血癥，組織病理學(xué)診斷發(fā)現(xiàn)病毒感染后心肌細(xì)胞變性、壞死和周?chē)仔约?xì)胞浸潤(rùn)，呈散在的分布。病毒的持續(xù)感染也能導(dǎo)致心肌炎的慢性過(guò)程，實(shí)驗(yàn)性研究顯示，病毒核酸在病毒感染小鼠后90天以上仍可被檢測(cè)到，而病毒的持續(xù)感染往往與擴(kuò)張型心肌病存在著某種關(guān)系。 （二）機(jī)體免疫機(jī)制作用 特異性的免疫反應(yīng)在病毒性心肌炎的發(fā)病過(guò)程中起著非常重要的作用。病毒感染機(jī)體后，脾臟很快產(chǎn)生反應(yīng)性溶血細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞和病毒特異性溶血細(xì)胞性T淋巴細(xì)胞，兩種細(xì)胞通過(guò)自身免疫機(jī)制，吸附并溶解被感染的心肌細(xì)胞。心肌炎的嚴(yán)重程度及發(fā)展與T細(xì)胞介導(dǎo)的免疫反應(yīng)關(guān)系密切。心肌病變的高峰期，T細(xì)胞浸潤(rùn)亦達(dá)高峰期，外周血T細(xì)胞明顯下降，同時(shí)伴有心肌的嚴(yán)重?fù)p傷。 自身免疫機(jī)制在心肌炎病理過(guò)程中的作用已有許多臨床和實(shí)驗(yàn)室證據(jù)，在病毒性心肌炎患者血清中檢測(cè)到抗心肌抗體的存在，雖然這些抗體與骨骼肌有交叉反應(yīng)。也有研究發(fā)現(xiàn)，機(jī)體自身抗體出現(xiàn)時(shí)病毒已消失，認(rèn)為與病毒的誘導(dǎo)無(wú)關(guān)，而與宿主的基因控制有密切關(guān)系。近年來(lái)發(fā)現(xiàn)病毒性心肌炎患兒中存在抗心肌線(xiàn)粒體抗體和抗心磷脂抗體，陽(yáng)性率在50％－60％，同時(shí)認(rèn)為它們的滴度可反映病毒性心肌炎的病情輕重和治療效果。 非特異性免疫反應(yīng)在病毒性心肌炎的心肌損傷中所起的作用有限。有關(guān)巨噬細(xì)胞、NK細(xì)胞等的作用報(bào)道不一，既有二者活性增高的報(bào)道，也有活性下降的報(bào)道。 （三）柯薩奇病毒 – 腺病毒受體（CAR） 由炎癥介質(zhì)誘導(dǎo)的CAR在心肌細(xì)胞之間的接觸、粘附中起重要作用，與心肌損傷有關(guān)。在實(shí)驗(yàn)性自身免疫性心肌炎中，隨著心肌炎的發(fā)展，在心肌中檢測(cè)到大量的CAR，而慢性階段CAR表達(dá)降低。CAR的表達(dá)要早于炎性細(xì)胞浸潤(rùn)。肌球蛋白自身的免疫機(jī)制可以激活CAR表達(dá)，CAR的表達(dá)增加使靶細(xì)胞更容易提取病毒，同時(shí)CAR參與細(xì)胞與細(xì)胞間的通訊，進(jìn)一步加強(qiáng)免疫細(xì)胞與心肌細(xì)胞的作用。 （四）細(xì)胞凋亡（apoptosis） 研究發(fā)現(xiàn)心肌細(xì)胞凋亡率與心肌細(xì)胞壞死率是一致的，且與心肌內(nèi)病毒滴度相一致。心肌細(xì)胞凋亡是心肌細(xì)胞主動(dòng)死亡過(guò)程，使被病毒感染的心肌細(xì)胞死亡和病毒核酸降解，抑制病毒復(fù)制。但這過(guò)程使得心臟的功能被減弱，在病毒性心肌炎和擴(kuò)張型心肌病中病毒導(dǎo)致細(xì)胞凋亡可能是機(jī)體抗病毒的自然機(jī)制，亦可能是免疫系統(tǒng)無(wú)意義的機(jī)制之一。 （五）自由基 在病毒和殺傷性T細(xì)胞破壞心肌細(xì)胞的過(guò)程中，氧自由基大量產(chǎn)生，它對(duì)未感染的心肌細(xì)胞有明顯的毒性作用，這種非特異性自由基損傷心肌細(xì)胞的作用往往被忽視，實(shí)際上自由基總是伴隨著細(xì)胞損傷而產(chǎn)生。另外，氧自由基增高程度與肌酸激酶心肌同功酶（CK-MB）的增高程度有關(guān)。 （六）細(xì)胞因子 病毒性心肌炎的發(fā)病和許多細(xì)胞因子有關(guān)，比如白介素（IL）1、2、6、10、12，腫瘤壞死因子a(TNF-α)、干擾素γ、降鈣素基因相關(guān)肽等。細(xì)胞因子的作用具有兩面性，有的可保護(hù)實(shí)驗(yàn)性小鼠對(duì)病毒的感染程度，但也有使心肌炎加重的報(bào)道。細(xì)胞因子還可刺激誘導(dǎo)型-氧化氮合酶(iNOS)增高，過(guò)高的氧化氮可損害心肌收縮力，并通過(guò)細(xì)胞凋亡產(chǎn)生毒性作用。 （七）遺傳因素 人群中個(gè)體對(duì)柯薩奇病毒的易患性不同。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中不同品系的小鼠對(duì)柯薩奇B組病毒的感染存在著顯著差異，且不同遺傳背景的感染小鼠心肌病變程度也有明顯差別。已有研究顯示，年齡也是影響病毒性心肌炎的重要因素，隨著年齡的增長(zhǎng)心肌基因的表達(dá)也有改變，對(duì)柯薩奇病毒的易感性降低。 總之，隨著病毒性心肌炎的實(shí)驗(yàn)研究不斷深入，對(duì)其發(fā)病機(jī)制有了突破性的進(jìn)展，但是仍有許多問(wèn)題有待進(jìn)一步解決。比如：心肌炎發(fā)病時(shí)，相關(guān)基因的調(diào)控還不十分清楚；病毒感染時(shí)如何啟動(dòng)細(xì)胞凋亡基因、自身抗體的產(chǎn)生機(jī)制；什么情況下發(fā)生病毒持續(xù)感染，持續(xù)感染導(dǎo)致擴(kuò)張型心臟病的分子機(jī)制等等。 [ 本帖最后由 別看資料 于 2009-4-18 15:46 編輯 ] |
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