來源：醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道

權威醫(yī)學學術刊物《TheLancet》曾這樣寫道：人類可以打贏降血糖的戰(zhàn)役，卻可能輸?shù)粽鞣悄虿〉膽?zhàn)爭?！吨袊?型糖尿病防治指南》同樣指出，單一降糖遠遠滿足不了當前針對2型糖尿?。═2DM）的防治需要。今天，讓我們從血脂的角度出發(fā)，談談科學降脂的這些事兒。

日前，解放軍總醫(yī)院內(nèi)分泌科主任醫(yī)師陸菊明教授在于浙江上虞召開的第七屆“肥胖與糖尿病論壇”中作出了題為《2015中國成人糖尿病患者降低膽固醇治療專家建議》（以下簡稱《建議》）的報告，就上述問題詳細闡明了自己的觀點，主要反饋在以下幾個方面。

陸菊明教授發(fā)表演講

一、糖尿病降脂治療，美國的“月亮”比中國“圓”

2014年《新英格蘭醫(yī)學雜志》上的一篇研究顯示，在1990~2010二十年間，美國本土糖尿病患者急性心肌梗死、卒中、高血糖危象死亡的發(fā)生率均下降五成以上^[1]。同時，血脂的控制改善更為明顯，二十年間達標率增加了20.8%。美國用20年的實例證明，心血管并發(fā)癥的大幅度降低的確與糖尿病綜合危險因素的管理尤其是血脂管理的改進有關。我們再來看看中國的數(shù)據(jù)：2011年3B研究納入中國25817例T2DM患者交叉、多中心觀察研究顯示，80%的T2DM患者合并有心腦血管高危風險，遠落后于同期大洋彼岸的美國。國內(nèi)T2DM患者LDL-C的達標率只有43%，他汀的使用率不到20%^[2]。

在以上的比較中，我們看到了中美在血脂管理方面的差距。據(jù)此，我們可以毫不夸張地說，降糖與降脂兩手都要抓，兩手都要硬！可惜目前對血脂水平的監(jiān)測還未能引起國內(nèi)大部分基層醫(yī)生的重視，以致我國T2DM患者的血脂控制不夠理想。

因此，我們急需提高對中國糖尿病患者的血脂管理水平，相應的血脂檢查也十分必要。陸教授建議，血脂檢查應注意以下4點：

⑴ 常規(guī)進行TC、TG、LDL-C和HDL-C四項檢查；

⑵ 如果患者血脂譜正常且有多重心血管風險因素，每3個月檢測血脂譜一次；

⑶ 對于血脂譜異常的T2DM患者：

Ⅰ 進行生活方式的干預，6~8周后檢測血脂水平；

Ⅱ 調(diào)脂藥物治療，初始干預4周后應檢測血脂水平，若仍未達標，則調(diào)整治療方案，4周后復查；

Ⅲ 血脂水平控制達標的糖尿病患者，每半年監(jiān)測一次；

⑷ 對于合并一個或一個以上心血管危險因素的T2DM患者建議進行早期大血管病變的無創(chuàng)性檢查，以便能夠早期發(fā)現(xiàn)T2DM患者大血管病變及其風險，進行及時、有效的臨床干預治療。

二、LDL-C是戰(zhàn)斗在血脂監(jiān)測第一線的小天使

分析表明，T2DM患者LDL-C每降低1mmol/L，大血管事件風險下降約20%^[3]。陸教授結(jié)合中國臨床實踐，認為LDL-C的控制目標應為：

⑴ 二級預防控制目標為LDL-C＜1.8mmol/L；

當基線膽固醇濃度特別高，不能達到目標值時，基線LDL-C水平降幅應≥50%；

⑵ 一級預防控制目標：

單純糖尿病患者（無冠心病、缺血性卒中/短暫性腦缺血發(fā)作、外周血管疾病等病史或無心血管危險因素）：LDL-C＜2.6mmol/L；

糖尿病合并一個或多個心血管危險因素的患者（早發(fā)心血管疾病家族史、吸煙、高血壓、血脂紊亂或蛋白尿）：LDL-C＜2.0mmol/L。

三、重要的藥品說三遍：他汀、他汀、他?。?/strong>

近年，國內(nèi)外指南不斷建議幾乎所有的糖尿病患者均需使用他汀，《中國2型糖尿病防治指南》也強調(diào)了他汀類藥物使用的必要性。陸教授在《建議》中同樣指出，如無禁忌證和不耐受，患者需長期堅持他汀治療使LDL-C維持于目標值以下。

只是在臨床實踐當中，基層醫(yī)生可能會忌憚他汀類藥物新發(fā)展糖尿病的風險而處于觀望狀態(tài)。陸教授明確指出，他汀類藥物對心血管疾病的總體益處與新發(fā)展糖尿病之比為9：1，對心血管疾病的保護作用遠大于新增糖尿病風險，可搭配口服降糖藥聯(lián)合使用。此外，所有他汀類藥物均可引起肝酶增高，若輕度肝酶增高＜3倍ULN不是治療禁忌證，無需停藥，也不會導致與肌病無關的急性腎功能衰竭或腎功能不全。

他汀使用的范圍包括：

⑴ 所有年齡段的糖尿病伴ASCVD患者，使用他汀；

⑵ 年齡大于等于40歲并有一個或多個心血管疾病危險因素者，使用他??；

⑶ 低風險患者，LDL-C＞2.6mmol/L，或具有多個心血管危險因素，考慮使用他汀。

常用他汀類藥物及其降低LDL-C降幅

四、糖尿病合并特殊人群的用藥

⑴ 老年糖尿病合并ASCVD患者：應在生活方式干預的基礎上及早開始他汀類藥物治療，從小劑量起始逐步加量；

⑵ 甲狀腺功能減退的患者：先針對糖尿病患者的甲狀腺功能減退進行治療后再進行血脂治療（此類患者易發(fā)生肌肉等不良反應，給予中等/低劑量的他汀，并關注患者的肌肉安全）；

⑶ 糖尿病合并慢性腎臟?。–KD）患者：輕至中度腎功能不全患者無需調(diào)整辛伐他汀、氟伐他汀、阿托伐他汀、瑞舒伐他汀、普伐他汀和洛伐他汀等他汀的藥物用量；重度腎功能不全（如eGFR＜30ml/min·1.73m²）時需減量或禁用。

陸教授希望，通過此次專家建議的制定推動糖尿病血脂管理的規(guī)范化進程，促進中國降膽固醇治療證據(jù)的積累，降低我國糖尿病患者ASCVD致死致殘率，為人民群眾的生命安全作出貢獻。

參考文獻：

[1]GreggEW，et al.N Engl j Med.2014Apr17;370(16):1514-23

[2]JiL,et al.Am J Med.2013;126(10);925.e11-22.

[3]CTTCollaboration Lancet 2010;376(9753):1670-1681.

（本文為“醫(yī)學界內(nèi)分泌頻道”原創(chuàng)文章，轉(zhuǎn)載須經(jīng)授權并注明作者來源）